LETTRE DEUXIEME

Ramollissement du Cerveau avec infiltration de pus ou suppuration commençante.

IN o u s avons examiné, dans la lettre précédente, ani a paru le 18 septembre dernier , les ramollissemens du cerveau accompagnés d’injection vasculaire , d’infiltration et même d’épanchement de sang. Nous avons vu que c’était à ce liquide qu’il fallait attribuer la coloration plus ou moins foncée de la substance grise , et nous avons regardé cette injection sanguine comme une preuve d’iullammation aiguë terminée parla mort, pendant la première période ou état de crudité. En un mot c’est la présence du sang dans la substance cérébrale désorganisée qui a principalement fixé notre attention (q). Maintenant il nous reste à examiner le

(i) Je viens de recevoir de mon ami, le docteur Cruveilhier, auteur de V Essai sur C Si mitonne pathologique, etc., l’obseivation suivante , qui confirme tout ce que nous avons vu jusqu’à présent.

[ /] Madame Chabrol, boulanger e, f)g< :e d environ 5o ans, d’un embonpoint considérable, avait eu, depuis 3o ans, de violentes

rôle que joue le pus dans les ramollissemens du cerveau. Vous le verrez prendre la place du sang, s’infiltrer comme lui dans la substance cérébrale, se combiner en quelque sorte avec elle, lui cormnu-

migraines qui occupaient les arcades sourcilières, et quelques accès de rhumatisme chronique, lorsque, au commencement d’avril 1820, on s’aperçut qu’elle négligeait ses allaires. Autrefois active , intelligente , elle était devenue apathique et comme stupide , elle sentait scs jambes lléchir sous elle et avait une grande tendance an sommeil.

i2 sangsues à l’anus. Le 26 avril, trois semaines après l’invasion, M. Cruveilhier, appelé, trouva la malade dans l’état suivant : stupeur, pesanteur de tête, faiblesse des membres du côté gauche , réponses très-justes mais difficiles. Déviation de la commissure droite des lèvres à la moindre contraction des muscles faciaux. Déviation de la langue à droite , succession sans motifs de pleurs et de ris, pouls un peu concentré mais point fréquent. Cet état apoplectiforme n’en imposa pas à M. Cruveilhier; la marche îles symptômes lui lit soupçonner ou un épanchement séreux ou un ramollissement du cerveau. Il porta un pionostic fâcheux , et , n’osant insister sur les évacuations sanguines , il eut recours aux dérivatifs ( vésicat. au bras, émet, en lavage , 1 grains). Point d’évacuations alvincs, ni de vomissemens, assoupissement, respiration ronllante, déglutition difficile, hoquet.

Le lendemain et le surlendemain ( émét. 1 grain, phosph. de soude î once,dansunepinted’eau) vomissemens et selles. Lesdeux jours suivans même éméto-cathartiquc à moindre dose , point d’évacuations ; vésicatoire à la nuque , pédiluves sinapisés , frictions avec la teinture de cantharides et l’alcool de melisse, lavemens purgatifs. Amélioration sensible de tous les symptômes.

Ce mieux ne lut pas de longue durée; les membres du côte droit, qui jusqu’alors avaient été libres , perdirent le sentiment et le mouvement, le supérieur complètement, l'inférieur eu partie seulement. La langue s’embarrassa de nouveau ( infus. d’arnica melisse , pot. avec extr. de kk. et acet. d’ammon., lav. purg. V

niquer aussi sa couleur, changer celle de la substance grise, se réunir comme lui en masses assez considérables pour former des foyers distincts; et de même que nous n’avons pu trouver de ligne de

Le lendemain ( pii. avec extr. de coloq. , 2 grains résiné de jalap, 2 grains sirop de nerprun, quant, sutï.). Après la deuxième pilule la malade prend des asperges au vinaigre et du vin ; aussitôt vomissemens , selles et urines involontaires; assoupissement continuel, ronflement, hâiliemens, déglutition très-difficile. Pour la première fois le pouls dev ient frequent; cependant le ventre est souple, indolent, les facultés intellectuelles ne sont pas entièrement anéanties. Mais les symptômes augmentèrent encore pendant deux jours, et la mort arriva le 7 mai , un mois, au moins , après le développement des premiers symptômes, et 12 jours après l’apparition vie la paralysie.

Aulop. caditu. Le cilne a été scié circuîairement , mais la scie ayant entamé laduremère, et celle-ci étant très-adhérente aux os , le cerveau a suivi le mine et la tluremére (voyez la note de la préface , pag. 17, relative aux précautions à prendre pour ouvrir le crlne et examiner le cerveau ). Le cervelet et la protubérance annulaire sont seuls restés à leur place; une quantité assez considérable de sérosité s’est écoulée. Le cerveau a été divisé par tranches de sa convexité vers sa hase. On parvint jusqu’aux ventricules latéraux sans découvrir d’altérations, ils étaient médiocrement dilatés , la partie antérieure du plancher de ces ventricules était rugueuse au tact et a la vue , la voûte à trois piliers était, vlans cette partie, intimement unie aux corps cannelés. Le droit était ramolli , désorganisé clans une étendue peu considérable ; le gauche , et la couche des nerfs optiques du même côté présentaient la même altération dans la plus grande partie vie leur étendue. Point d’extravasation sanguine, mais injection vasculaire considérable des parties désorganisées , coloration hrunâtre-de ces mêmes parties ainsi que du centre de la protubérance cérébrale , désorganisée de la même manière.

Poitrine. Rien de remarquable.

démarcation bien tranchée , de la simple injection vasculaire à l’épanchement apoplectique , de même nous arriverons, par des nuances insensibles, de la plus légère coloration du cerveau par le pus, jus-

Abdomen. Membrane muqueuse de l'estomac couverte de larges plaques ecchymosées d’un rouge très-vif, surtout vers l’orifice œsophagien. La plus grande partie des intestins grêles, descendue dans la cavitédu bassin, contenait des vers. La trompe et l’ovaire du côté droit e'taient adhe'rens aux parties voisines par du tissu lamineux qui ne permettait pas à ces organes de pouvoir se rapprocher. L’ovaire gauche, qui avait conservé ses rapports naturels, était comme atrophie'; l’utérus avait moins de volume que de coutume. (La malade avait été stérile. )

Je ne puis entrer ici dans les détails qu’exigerait l’examen de cette observation intéressante; mais je ne puis m’empêcher de vous faire remarquer la justesse du diagnostic du docteur Cruveilhier, la coïncidence de cette ancienne et violente migraine avec les granulations de la surface de l’arachnoïde des ventricules ( voyez les obs. n°s9etio), et l’adhérence intime de la voûte à trois piliers avec les corps cannelés; le développement lent et gradue' de la paralysie , d’un côté d’abord , puis de l’autre après une amélioration momentane'e; le siège élu ramollissement dans la substance grise, l’injection sanguine et la coloration brunâtre dos pariies désorganisées. Comparez aussi le traitement et l’indigestion que s’estdonnée la malade avec l’état de la membrane muqueuse de l’estomac.

M. G ombault , e'iève interne à l’Hôtel-Dieu , vient de me communiquer aussi une observation analogue.

[/?] Armand Pierre, âgé de 58 ans, cultivateur, robuste, brun, sec, fut apporté à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, le ji septembre 1819. Céphalalgie, face animée, pupilles mobiles , décubitus en supination, assoupissement, membres roides , dans une position moyenne entre la flexion et 1 exension ; quelques ni ou venions dirigés par la volonté, mais brusques, irréguliers ; impapatience, inquiétude, réponses brèves et sèches, facultés intellec-

qu’aux abcès proprement dits. Seulement, pour procéder du connu à l’inconnu, de l’évident au douteux, je commencerai par les observations dans lesquelles le pus est déjà réuni dans quelques points

tuelles affaiblies. Cependant, on apprit de lui que , depuis trois semaines, et surtout le jour de son entrée, il avait éprouvé des maux de tète, de la pesanteur, du malaise, qui jusqu’alors ne l'avaient pas empêché de vaquer à ses occupations , (pédiluves). Le lendemain , roideur plus prononcée des membres , trouble plus considérable des fonctions intellectuelles, distorsion de la bouche (saignée du pied, pédiluves). Le soir, état comateux, sensibilité émoussée, respiration plus lente (i5 sang, au col, sinap. aux pieds).

Troisième jour, abolition complète de l’intelligence et des fonctions des sens, émission involontaire de l’ur inc , persistance de la roideur des membres ( sinap. , lav. purgat. , saignée du pied, qui ne donne pas de sang).

Quatrième jour , cessation de la roideur des membres soulevés et abandonnés à leur propre poids , ils retombent comme des niasses inertes. Cependant, la sensibilité n’y est pas entièrement éteinte, respiration stertoreuse , bouche couverte d’écume. Mort dans Ja nuit du quatrième au cinquième jour.

u4ulop. cad nv. V aisseaux de la tète peu gorgés de sang } arachnoïde saine à la surface du cerveau et dans les ventricules 5 piemère fortement injectée ; cerveau très-ferme, substance blanche de 1 hémisphère gauche comme sablée par une foule de petits poiuls rouges ; même état de la partie supérieure de l’hémisphère droit, à un pouce et demi de la surface, par conséquent dans la substance blanche aussi. A la partie inférieure du corps strié et de la couche des nerfs optiques du même côté, en dehors du ventricule latéral droit , la substance cérébrale était , dans l’étendue de deux pouces et demi environ, désorganisée, ramollie, pulpeuse, d'un rouge brunâtre j au centre , une espèce de caillot moins mou , plus rouge, semblait formé presque entièrement par

en masse assez considérable pour former de petits loyers distincts. Si j’ai suivi un ordre inverse dans la lettre précédente, c’est cpie je voulais vous montrer la grande affinité qui existe entre les inflammations et les hémorrhagies de la substance cérébrale, c’est que la présence du sang était bien plus facile à démontrer que celle du pus.

Du reste, je suivrai toujours la même marche dans l’exposition et l’analyse des observations particulières, et puisque vous n’êtes pas encore convaincu que l’altération qui nous occupe soit le résultat d’une inflammation, je continuerai à l’appeler ramollissement pour que vous puissiez apprécier, sans prévention, toutes les circonstances propres à déterminer votre jugement.

76 ans, paralysie avec roideur et contraction des membres du côte' gauche, amelioration sensible le quatrième jour, rechute le cinquième, mort le septième. — Deux ramollissemens dans la substance grise des lobes moyen et postérieur droits, l’un supérieurement, purijorme et mêlé de petits abcès, l'autre inferieurement, brunâtre et infiltré de sang. Inflammation de P arachnoïde bornée au même côte du cerveau .

Le 1" avril 1816, on apporta à l’Hôtel - Dieu

du sang. A la périphérie, point de limite tranchée entre les parties saines et celles qui sont désorganisées.

Vous trouverez encore dans la thèse de M. Deslandes , sur la phlegmasie des méningés, 1 1> 1 7, obs. (j, un exemple d inflammation chronique de l’arachnoïde, avec ramollissement et coloration en rouge brun de la couche optique droite.

un liommi: âgé de y6 ans, replet, fort, d’une constitution apoplectique. 11 avait été trouvé la veille , étendu dans sa chambre, sansconnaissance. Autrefois limonadier, et depuis peu de temps sans état, il avait toujours mené une vie fort régulière et n’avait jamais éprouvé de symptômes semblables. Examiné à la visite du soir, il est couché sur le dos. Les membres du côté gauche ont perdu le mouvement et le sentiment, mais ils sont, à demi- fléchis , roides et contractés , surtout quand on essaye (le les étendre. Les mouvemens des membres du coté droit sont libres et assez faciles. Le malade porte souvent la main à son nez comme pour prendre une prise de tabac. La bouche est entr ouverte , la langue sèche et noire, les yeux fermés , la respiration assez paisible , l’ouïe un peu dure, le pouls assez développé, mais point fréquent. Les fonctions intellectuelles ne sont pas entièrement abolies, (lavement purgatif ), évacuations abondantes. Le lendemain matin, même état flav. purgat., sinapismes aux pieds).

Le J avril peu de changement (affusions sur la tète à la température de t5 à iG degrés, et ensuite plus froides pendant 5 minutes). Après l'affusion , le malade ouvre facilement les yeux , entend mieux, donne des signes d’une intelligence moins obtuse, mais se réchauffe lentement; la figure est plus naturelle , le pouls a peu changé. Deux heures après l’affusion , nouveau lavement purgatif, nouveaux sinapismes aux jambes : dans la journée, le mieux se •soutient, le malade prend cki tabac avec la main

droite ; on le fait même chanter pour en avoir. La langue devient humide et reprend peu à peu sa couleur naturelle; le soir on renouvelle l'affusion froide, elle produit les mêmes effets que le matin , c’est-àdire, que l’intelligence et les sens sont plus éveillés, mais le malade se réchauffe difficilement.

Le 4? retour des aecidens, affaissement plus marqué que la veille au matin, engourdissement plus considérable de l’intelligence, pouls fréquent , bouche toujours humide : on cesse les affusions.

Le 6 avril , septième jour de la maladie , les yeux sont ternes ; mort vers midi.

Autop. cadav. Télé. L’adhérence du crâne avec la dure-mère étant très-intime, il s’écoule, dansles efforts qu’on fait pour les séparer, une grande quantité de sérosité. En renversant la dure-mère du côté droit , on remarque qu’elle adhère à l’arachnoïde par une couche mince de substance couenneuse facile à voir au moment où l’on sépare ces membranes , mais sans consistance et se rompant au plus léger tiraillement. L’arachnoïde, toujours du côté droit , est un. peu épaissie ; la pie-mère adhère dans une grande étendue des lobes moyen et postérieur avec la substance grise. Dans cet endroit le cerveau, d’un blancsale, est tellement diiïluent qu’il s’enlève avec les membranes et retombe en gouttes comme du pus épais. Vers la partie supérieure du lobe postérieur, ou trouve gros comme un pois de véritable pus, sur la nature duquel il est impossible d’élever le moindre doute ; vers la partie inférieure du lobe

moyen, on trouve infiltré plutôt qu’épanché dans la substance grise aussi une petite quantité de sang qui lui donne un aspect brunâtre 5 dans cet endroit les vaisseaux sont plus dilatés , comme gorgés de sang, et la substance cérébrale est au moins aussi molle que celle dont nous avons parlé. Le lobe antérieur et les autres points de cet hémisphère sont fermes et dans l’état ordinaire. Le ventricule latéral de ce côté (droit) contient une certaine quantité de sérosité, l’autre est sec.

Du côté gauche les membranes et la substance cérébrale sont partout dans l’état naturel. Les autres cavités n’ont pas été ouvertes.

§ I. Presque toutes les circonstances de cette observation sont remarquables sous quelques rapports. Les symptômes propres au ramollissement sont rarement aussi bien caractérisés. Ils se sont montrés à gauche, et c’était l’hémisphère droit du cerveau qui était malade: mais, il existait dans cet hémisphère deux altérations bien distinctes. Dans l’une , la substance grise des lobes moyen et postérieur avait pris l’aspect et la consistance du pus , on y trouva même un petit foyer purulent. Dans l’autre, la substance grise de la surface inférieure du même lobe moyen, était, au contraire, de couleur brunâtre , comme imprégnée de sang et environnée de vaisseaux très-dilatés. D’où vient celte différence? Pourquoi la première altération n’offrait-elle pas cette coloration particulière que nous avons jusqu'à présent toujours rencontrée dans la

substance grise, et qui existait en effet un peu plus loin dans la seconde?

Les premiers symptômes, après avoir presqu’enfièrement disparu , sont revenus tout-à-coup deux jours avant la mort, et il existait deux altérations bien distinctes-, il est donc infiniment probable que l’une des deux a été cause des premiers accidens, et l’autre des derniers. Et vous attribuerez nécessairement les symptômes les plus anciens à celle des deux altérations qui porte l’empreinte d’une date plus ancienne , c’cst-à-dire, à celle qui est accompagnée de suppuration , et les plus récens à celle que nous avons été conduits à regarder comme le résultat d’une inflammation aiguë arrêtée par la mort au moment de sa période d’irritation, de crudité. Cela est d’ailleurs conforme à tout ce que nous savons sur les inflammations.

Cette observation nous montre donc dans le même hémisphère, la même maladie, à deux époques différentes, ou deux degrés de l’inflammation du cerveau. Nous surprenons la nature au moment où la suppuration naissante commence à devenir évidente par la réunion du pus en petits foyers distincts , et nous arrivons ainsi à cet état intermédiaire aux altérations que nous avons examinées dans la lettre précédente et aux abcès dont nous nous occuperons dans la suivante, à cet état, dis-je, dans lequel le pus, déjà mêlé à la substance du cerveau, n’est pas encore réuni en masse assez considérable pour être visible.

Remarquez que , dans l’une de ces altérations , le pus infiltré dans la substance grise lui avait communiqué sa couleur, de la même manière que dans l’autre 1 infiltration du sang lui donnait un aspect brunâtre.

Vous avez vu également ces deux degrés de l’inflammation du cerveau bien caractérisés et isolés, dans l’observation n° 2, de la lettre première , où nous avons trouvé la substance grise de la partie antérieure de l’hémisphère gauche très-injectée , et la partie postérieure du ventricule du même côté détruite comme par suppuration , de manière à laisser une cavité , en forme de ventricule accidentel.

§ II. Vous voyez encore ici une complication d’inflammation de l’arachnoïde • mais celle-ci est surtout remarquable en ce qu’elle est évidemment due à l’affection du cerveau ; elle est bornée à l’hémisphère affecté , la membrane séreuse est épaissie vis-à-vis des points ramollis , elle adhère au cerveau par l’intermédiaire de la pie-mère, enfin le ventricule de ce côté contient seul de la sérosité. D’un autre côté, ce malade n’a présenté aucun symptôme particulier qui ait pu faire soupçonner une arachnitis; c’est qu’elle était légère, bornée au côté du cerveau désorganisé et postérieure à cette désorganisation.

§ III. L’effet immédiat des affusions froides a été très-marqué. C’est un moyen énergique, sur l’efficacité duquel il n’est pas possible d’élever le moin-

dre doute. Mais vous avez dû remarquer que it, malade avait de la peine à se réchauffer ; c’est un inconvénient très-grave, en ce qu’il en résulte souvent des inflammations dans d’autres organes, et en particulier dans ceux de la respiration. Aussi je regretterai toujours de n’avoir examiné ni la poitrine, ni l’abdomen.

§ IV. Théodore Cullado (Adversaria, 1. r , cap. ao, § 56 ) , en parlant de plusieurs malades affectés de phrénésie, qu’il avait vus, ajoute :•« Quorum unum memini me présente dissectum qui ex phrenitide notha et remissa incidit in paralysim et apoplexiam ex quibus periit : ei inventa est meninx purulenla et medullæ cerebri exterior pars vicina inflammata, partim ex rubro nigricans partim purulenla.

Malgré le laconisme vague de cette description , vous y démêlerez cependant des symptômes d inflammation des méninges (phrénésie), suivis, après une rémission , de ceux d’inflammation du cerveau (paralysie); vous y reconnaîtrez les deux états dont nous parlions , puisqu’une partie du cerveau était d’un rouge noirâtre , et que l’autre était déjà purulente.

§ V. Bonnet ( Sepulcret. anat. , 1. i, sec. 12, obs. 20 ) rapporte une observation de Jean Bauliin tout-à-fait semblable à celle de Collado. « Melancholicus juvenis paralysie t convulsione in febre laborans , epilepsice frequentes paroxismos patiebalur, etc... in latere dextro admodum turgebant vente lenuis meningis , multo sanguine nigro et con-

creto, ea pars nigricabat et apostema continebat in proxi nia ccrebri parte. »

A travers l’obscurité de cette description vous remarquerez cependant que la paralysie était accompagnée de convulsions et de fréquens accès d’épilepsie , que l’arachnoïde était enflammée et que la partie sous-jacente du cerveau était noirâtre et contenait un abcès. Les expressions de Bauhin sont tout-à-Lit équivalentes .à celles de Collado : partira ex rubro aigrie ans , parlim purulenta. C’était probablement , dans ces deux cas , la substance grise qui avait cette couleur foncée. II est encore infiniment probable, pour ne pas dire certain, que ce qu’on a appelé gangrène du cerveau, n’était autre chose qu’un ramollissement dont la couleur était, comme dans ces deux cas, extrêmement foncée.

§ VI. Vous avez vu, dans l’observation n° 9, de la première lettre, une affection tout-à-fait semblable chez le jeune homme qui, à la suite d’un coup reçu à la tempe, éprouva de la céphalalgie, une altération des facultés intellectuelles , des douleurs dans les membres , puis tout-à-eoup une paralysie de ceux du côté droit avec augmentation de la sensibilité : la surface interne du ventricule gauche était comme conluse t au-dessous et en avant la substance cérébrale était d’un rouge amaranthe , le centre de cette partie était ramolli à moitié réduit en pus. Piien de plus positif que ces expressions de M. Dan de la Vauterie ; elles n’ont pas besoin de commentaire.