LL. DE, ‘ne
, n’est mort qu'au
bout de deux mois; mais il faut remarquer que lin-
flammation du cerveau est survenue à la suite d'une
apoplexie, et que nous avons trouvé du pus autour du
caillot. La malade du n°8, après une chute sur Îa tête,
qui causa des accidens graves, fut sujette, pen- . dant deux mois, à des attaques d'épilepsie , etc. Mais elle ne vécut que quatre jours après l'apparition des symptômes d'inflammation du cerveau. Les premiers étaient dus à l'affection chronique de l’arachnoïde, Voyez aussi les observations de M. Cruveilhier (note, page 101),de M. Martin Solon (lettre 2,n° 10) et celles de M. Coindet (lettre 2,n°% 15 et 23). Dans les deux premières, les malades ont éprouvé pendant très-long-temps des symptômes d’inflammation chronique de l’arachnoïde; et, en effet, cette membrane était épaissie, couverte de granulations. Dans les deux dernières, l’inflammation du cerveau a été précédée, pendant plusieurs mois, de symptômes d'hydrocéphale chronique, et l'épanchement de sérosité était considérable.
Ce sont probablement des observations analogues qui ont fait regarder les ramollissemens comme des maladies lentes. Vous savez que le docteur Abercrombie les appelle des inflammations chroniques. Vous voyez cependant que, sur quarante et un malades, vingt-deux sont morts dans le premier septénaire , et dix-neuf seulement dans les deux autres : certes, ce n'est pas ici la marche des maladies chroniques. Au reste, le docteur Abercrombie est sur ce point en opposition avec lui-même, puisqu'il a très-bien fait observer que, parmi les cas d'hydrocéphale aiguë quil a rapportés, ceux qui étaient accompagnés de ramollissement de la substance cérébrale des ventricules, ont
présenté, dès le début, des symptômes plus graves,
(219 ) ont eu une marche plus rapide que les autres ; puisqu’enfin il attribue cette acuité plus grande de la ma ladie à l'inflammation de la substance cérébraie.
Ne croyez pas cependant que je prétende que Îles ramollissemens du cerveau soient toujours dus à une inflammation aiguë : je sais trop que la vérité ne se trouve jamais tout entière dans les opinions exclusives. D'ailleurs, rien n'est plus difficile que d'établir une ligne de démarcation tranchée entre les inflammations aiguës et chroniques. Aussi vous ai-je fait remarquer quelques cas, rares à la vérité, dans lesquels les symptômes avaient suivi une marche lente et graduée, s'étaient montrés avec une apparente bénignité , qui ne s'accorde pas avéc l'idée d'une inflammation aiguë. En comparant les ramollissemens du cerveau aux hépatisatious du poumon, je vous ai dit aussi que cette dernière altération était due tantôt à une inflammation aiguë, tantôt à une inflammation chronique, et quil en était de même des ramollissemens. Cependant, à en juger par le relevé précédent, la marche de la maladie est le plus souvent très-ra- pide, et alors elle est accompagnée de symptômes trèsintenses; quelquefois elle dure plus long-temps et se développe lentement. Mais, dans l'un et l’autre cas, vous concevez également bien pourquoi ces ramollissemens contenaient si rarement du pus. Quand l'inflammation a été violente, la mort est arrivée promptement; quand les malades ont vécu plus long-Ltemps, l'inflammation s'est développée lentement, et dans
( 220 ) les deux cas la suppuration na pas eu le temps de #'etablir.
$. V. L'âge de la plupart de nos malades mérite aussi quelque attention. Le relevé des observations m'a
donne le résultat suivant :
De 10 à 20 ans, 1. | L.I,n. 0.
Déabalsc: 2 (és molsds n39, 106641754140
De3oà4o, 4. |L.I,n.19.—L.Il,n.3,0.4,etn. 20.
De 4o à 50, 4 | L.I,n.19.— L.IT,n.8,11et10.
L.I,n.1,7, 8, 13, 15, 16. — L. II, pages io1 et 104, n. 6, 14.
De 6o à 70! 6. KE HE 1, 10, 12 éLi4. D, il, Nr
De 50 à 60, 10. {
De 50 à 80, Se ll, n.3 et. LIL m-12:7 Au-delà de 80, 2. | L. II, n. 4,8, (.3.
Enfin, parmi ces malades, il en est dont l’âge n’est pas spécifié au Juste, mais qui etaient très-vieux. (/’oy. lettre 1°°, n° 6,18 et 20; lettre 2, n° 8,8, IV.)
Ainsi, sur quarante-trois, trente et un avaient plus de cinquante ans. Il faut encore ajouter que, chez la plupart de ceux de dix à quarante, l'inflammation du cerveau avait été précédée de percussion du crâne (lettre 1°, n° 9, lettre 2, n° 8), d'inflammation du plexus brachial (lettre 2, n° 3, $. IV), d'inflammation chronique de l’arachnoïde (lettre 2, n° 9, 10 et 18). Ainsi nous pouvons dire que la plupart des individus chez lesquels la maladie s'est développée spontané-
ment, étaient fort âgés.
Fa)
Je pense bien que les médecins qui regardent les ramollissemens du cerveau comme une dégénérescence particulière, ne manqueront pas d'en tirer cette conséquence : « Puisqu'on n'observe principalement ces ramollissemens que chez les vieillards, c'est donc une maladie propre à la vieillesse ; circonstance quientraine avec elle l'idée de faiblesse, d'asthénie, idée tout-à-fait opposée à celle d'inflammation. » Comme la vérité doit passer avant tout, j'ajouterai même à ce raisonnement spécieux que, dans les cas où nous avons trouvé du pus réuni en foyers, c'était chez des individus encore jeunes et robustes.
Mais nous n'avons trouvé que des ramollissemens semblables aux autres, accompagnés des mêmes symptômes chez ces malades, de dix-sept, vingt-trois, vingthuit ans, dont l'affection avait été produite par cause externe, ou accompagnée d'inflammation de l'arachnoide; et la différence des âges ne suffit pas pour detruire cette identité. D'un autre côté, la vieillesse et la faiblesse ne mettent pas à l'abri des inflammations ; seulement alors elles sont moins violentes , moins rapides dans leur marche; les malades y résistent avec
‘moins d'avantage. Mais pourquoi, à la suite de ces inflammations, trouve-t-on plutôt chez les vieillards des guine, soit avec infiltration de pus, et chez les jeunes gens une
ramollissemens , soit avec injection san
suppuration évidente ? C'est que, d'une part, l'inflammation marche moins rapidement vers la suppuration chez les vieillards, et que, de l'autre, ils succom-
bent.plus promptement, et cela, parce que leur con-
( man )
stitution est détériorée; en un mot, c'est parce qu'ils sont vieux. Les individus jeunes, robustes, sont exposés à des inflammations plus intenses, qui marchent avec plus de rapidité; mais ils résistent avec plus d’avantage, et succombent, sinon plus tard, au moins dans une période plus avancée de la maladie : voilà pourquoi l'on trouve plus souvent chez eux du pus réuni en foyers au milieu de la substance cérébrale ramollie , désorganisée. Cependant, lorsque l'inflammation, par sa violence, cause la mort dans les premiers Jours, on trouve chez eux les mêmes altérations que chez ceux dont la maladie était moins aigué, et qui ont vécu plus long-temps, parce que c’est, dans l'un comme dans l’autre cas, une inflammation qui n'a pu arriver jusqu'à produire un véritable abeëès.
$. VE Les causes prédisposantes et déterminantes des maladies sont en général très-difficiles à bien apprécier, et trop légèrement admises. Je ne m'arréterai qu'à celles qui paraissent avoir agi d'une manière évidente. Deux de nos malades (lettre 1°°, n°° 12 et 13 ) avaient un anévrisme du cœur, avec épaississement du ventricule gauche, dont la cause était un obstacle à la circulation, situé au-delà de l'origine des artères carotides, condition indispensable, comme nous l'avons vu (note de la page 44), pour que l’augmentation d’énergie du ventricule gauche puisse avoir de l'influence sur le cerveau. L’une de ces deux malades, quoique grêle, et d'une maigreur extrême, était habituellement sujette à de fortes et brusques congestions cérébrales, dont plusieurs furent assez violentes pour simuler de
véritables attaques d'apoplexie. Ce sont probablement des observations analogues qui ont fait dire que les individus gros, courts, pléthoriques, etc., n'étaient pas toujours ceux qui avaient une disposition plus marquée aux apoplexies. On ne soupçonne pas ordinairement pendant la vie l'existence des hypersarcoses, sans rétrécissement de lorifice aortique , parce qu'ils ne sont pas accompagnés des symptômes ordinaires des anévrismes du cœur. La seconde malade, au contraire, était forte, pléthorique, et d'une constitution qu'on peut regarder comme le type de celles qu'on a appelées apoplectiques. La menstruation était peu abondante, et s’établissait diffcilement. C'est peut - être cette difficulté de la menstruation qui était la cause première de cét état pléthorique habituel, et du développement anévrismatique de l'aorte et du cœur; car cette femme n'avait jamais était bien réglée, et c'était au retour des époques menstruelles qu'elle éprouvait les vertiges et lés étourdissemens les plus forts. À la fin , tout ce qu'elle voyait lui paraissait coloré en rouge ; elle nosait plus se baisser dans la crainte de tomber. Elle avait eu même une espèce d'attaque d'apoplexie. Aucun autre malade n'a éprouvé des symptômes précurseurs aussi prononcés et pendant aussi longtemps; mais aucun n'a réuni en même temps autant de causes prédisposantes d'affection cérébrale. Remarquez que ces symptômes précurseurs étaient ceux des apoplexies. Vous ne devez pas en être surpris aprés les rapports que vous avez vus exister entre
( 224 ) les ramollissemens avec injection sanguine et les apoplexies, (or. lettre 1°, n° 22,$. XVI et suivans.) Au reste, ce nest pas seulement aux congestions cérébrales que sont exposés les individus affectés d'anévrisme du cœur sans rétrécissement. Ils ont une disposition particulière aux hémorrhagies et aux inflammations qui contrastent quelquefois singulièrement avec leur constitution grêle et décolorée ; on est aussi surpris des heureux effets que produisent chez eux les évacuations sanguines.
Quatre autres avaient une constitution apoplectique bien caractérisée ( lettre 1°°, n° 16, lettre 2, n° 1, 2 et 7); et ce qui est fort remarquable, ils ont éprouvé des éblouissemens, des étourdissemens , et même des congestions assez fortes pour simuler des attaques d'apoplexie. Chez tous, l'invasion de la maladie a été brusque et foudroyante comme dans l’apoplexie. D'autres étaient d'un tempérament sanguin bilieux (lettre 1°, n% 10 et 15), sanguin nerveux (lettre 7” n° 8.) Le prêtre dont parle Morgagni (lettre 1°, n° 19) avait une constitution grêle, mais une figure très-rubiconde. Il est assez remarquable que chez les malades d'une constitution molle et lymphatique, l'inflammation du cerveau ait été précédée d'inflammation chronique de l'arachnoïde. ( Joy. lettre 1°, n° 8; lettre 2, n° 9, 10 et 18.)
Chez plusieurs, l'invasion de la maladie a été précédée de la suppression de quelque évacuation sanguime habituelle. L'un (n° 10, lettre 1°°) avait des hémorroïdes, qui coulèrent moins que de coutume,
et il tomba dans un état d'apoplexie, etc. La malade n° 10, lettre 2, eut une suppression de règles après ses couches. (’oy. aussi la malade n° 13.)
Les affections morales tristes paraissent avoir une grande influence sur le développement des affections cérébrales. La femme Vailbian, n° 8, let. 1°°, après avoir essuyé beaucoup de chagrins domestiques, perdit son mari, etc., et eut d'abord uneinflammation chronique de larachnoïde. La malade du n° 19, let. 2, se trouva absolument dans les mêmes circonstances. Les trois jeunes filles dont nous avons parlé { let. 2,
* 9, 10 et 17), ont éprouvé les anxiétés inséparables d'une grossesse illicite. Les deux premières ont eu aussi une inflammation chronique de l’arachnoïde. Le malade, n° 19, let, 1°, quoique Joyeux en apparence, était tourmenté par des chagrins qu'il dissimulait, Je suis convaincu que les affections morales sont bien plus souvent qu'on ne pense la cause des maladies cérébrales ; mais une foule de cireonstances s'opposent à ce que nous conraissions toute la vérité,
… Plusieurs de nos malades faisaient un usage immodéré de boissons fermentées (let. 2, n°7, et n° 14).
Nous ne connaîtrons non plus jamais au juste 4 est |’ influence de cette habitude pernicieuse sur la production des ‘affections cérébrales, parce que les individus qui abusent des liqueurs fortes, les femmes principalement, cherchent à dissimuler cette funeste passion.
D 2° Let. 15
Vous voyez que le nombre des cas dans lesquels nous avons pu reconnaître d'une manière évidente l'influence de causes prédisposantes, est fort restreint, et que ces causes sont précisément les mêmes que. celles qui prédisposent aux apoplexies , ou aux inflammations en général,
Quant aux causes determinantes, après l'action directe des agens extérieurs sur le crâne, et par suite sur le cerveau, il n'y en a peut-être pas de plus manifeste que la congestion cérébrale, produite par les efforts de vomissemens : mais nous y reviendrons en parlant du traitement. Nous savions que l'affection des nerfs avait une grande influerce sur le cerveati; mais aucuné observation n'a mis, je crois, cette vérité aussi bien en évidence que l'observation n° 3,$: IV, dans laquelle l'inflammation d’une partie du plexus brachial drott a été suivie d'inflammation et de suppuration de la partie postérieure de l'hémisphère gauche du cerveau. Ce fait n’est pas moins intéressant pour la physiologie que pour la pathologie.
S. VIE. Symptômes. On peut bien enthéorie envisager les maladies dans leur état de simplicité, les éturier iso lément; mais dans la pratique, rien n’est plus difficile à rencontrer qu'une maladie exempte de toute complication. Aussi, parmi les observations recueillies avec soin que vous avez lues, en est-ii très-pea dans lesquelles l'affection du cerveau n'ait été accompagnée
de quelque autre plus où moins grave, De là, des
(227) symptômes particuliers, qu'il est important de ne pas attribuer à l'affection cérébrale. Lorsque deux ou plusieurs maladies existent en même temps, il nen résulte pas seulement un mélange des symptômes propres à chacune; mais l'influence qu’elles exercent réciproquement lune sur l'autre, change quelquefois leur physionomie, au point de les rendre méconnaissables. Cherchons donc à distinguer parmi les symptômes observés ceux qui dépendent de l'inflammation da cerveau, de ceux qui étaient produits par quelque complication. Étudions l'influence des affections de cet organe sur celles des autres viscères.
$- VIE. La respiration ne paraît pas sensiblement influencée parles maladies du cerveau. Vous avez vu qu'elle était ordinairement calme, souvent lente et toujours régulière. Dans beaucoup d'observations, il n’en est pas question. Mais vous avez dû remarquer aussi que dans le plus grand nombre des cas, la veille on le jour de la mort, la respiration , jusqu'alors libre, s’est emburrassée, est devenue pénible, précipitée, enfin stertoreuse, C'est ce dont vous pourrez vous convaincre en parcourant les observations de la lettre première, n2,4,6,8,9,10,13, 14; celles de la lettre 2, n°2,7,9, 10, 18, etl'observation B., pag. 104. Dans jes autres, la respiration paraît avoir été facile ; jusqu'à la fin. "
La malade du n° r1, let. 1"°, éprouvait à la vérité
par accés, une grande difficulté dans li imspiration , avec
in.
( 228 ) menace de suffocation; mais cette espèce de strangulation commencait et cessait avec les contractions convulsives des muscles de la face et du cou. Il est évident par conséquent qu'elle était due à un état analogue des muscles du larynx.
La malade du n°8, lettre 1°°, avait la respiration difficile; mais, comme la poitrine n'a pas été ouverte, nous ne savons pas si la plèvre et le poumon étaient sains.
Ilest clair, d’après cela, que les inflammations du cerveau n'influent pas, au moins d'une manière prompte, sur les mouvemens de la respiration , même dans les cas où les deux côtés du corps sont paralysés. Nous aurons occasion de faire la même observation en parlant des apoplexies. J'en ai déjà fait mention dans ma thèse, en examinant les fonctions des différentes parties du système nerveux. (Observations pathologiques propres à éclairer quelques points de physiologie.) Si les muscles de la respiration ne partlicipent pas au moins pendant fort long-temps à la paralysie de ceux des membres, c'est certainement parce qu'ils ne reçoivent pas tous leurs nerfs de le moelle épinière. En effet, chaque nerf intercostal reçoit directement un ou plusieurs rameaux nerveux des gan: glionsdorsaux du grand sympathique ; et le d'aphragme reçoit du plexus coronaire des rameaux qui accompagnent les artères diaphragmatiques. C'est aussi parce que les muscles de la respiration. recoivent une partie de leurs nerfs du système nerveux des ganglions, qu'ils
sont en partie soustraits à l'empire de la volonte.
En supposant que vous n'admettiez pas cette explication anatomique, le fait est incontestable ; et puisque vous avez vu, par la longue série d'observations auxquelles je vous ai renvoyé , que la respiration n’a commencé à s'embarrasser que la veiile ou le jour de la mort, vous devez en conclure que ce symptôme est un des plus ficheux qu'on puisse observer dans les affections cérébrales, et qu'il annonce une mort prochaine.
$. IX. La circulation ne paraît pas non plus sensiblement influencée par linflammation du cerveau. Les altérations du pouls que nous avons remarquées dans beaucoup de cas , dépendaient de quelque autre cause, comme il est facile de le démontrer.
La malade du n° 8, lettre 1°, avait le pouls irrégulier, intermittent après trois pulsations ; mais la respiration était extrêmement difficile et lon n'a pas ouvert le poitrine. Anne Benoist, lettre 1°°, n° 13, avait le pouls tres faible et d'une irrégularité inexprimable. Les battemens du cœur étaient aussi irréguliers, mais d’une étendue et d'une énergie qui contrastaient avec l'extrême faiblesse du pouls. File avait un anévrisme du cœur et de l'aorte, avec rétrécissement de l'origine des artères sous-clavières. Chez tous les autres malades , excepté celui du n° 6, lettre 2, le trouble de la circulation était un symptôme febrile, et chez celui-là c'était le cervelet qui était affecté.
" Ici se présente une question assez importante : dans les cas assez rares où les malades ont eu de la fiévre,
était-elle produite par l'affection du cerveau, par celle de quelque autre organe, ou bien était-elle essentielle ?
La rareté de la fièvre, dans les observations que nous avons rapportées , peut déjà vous faire présumer qu'elle était indépendante de la maladie du cerveau. Mais cela ne suffit pas, il faut examiner les différens cas dans lesquels on l’a ubservée.
La malade du n°12, lettre 1°, est entrée à l'hôpital sans fièvre. Après l'administration de deux émétiques, d'un purgatif et des toniques sous toutes les formes, le pouls devint fréquent, concentré, la langue rouge, la peau brutante , etc.; à l'ouverture du corps, estomac fort rétréci , plisse sur lui-même, très-rouge..…. Méme ale tération des intestins greles.
La femme Mouton {lettre 1°°, n° 5) avait le pouls petit, faible, assez fréquent, variable d’un instant à l’autre. À l'ouverture du corps, estomac d'un rouge noirâtre dans les deux tiers de son étendue du côte du prlore, plissé sur lui-même et granuleux à sa surface muqueuse.
Madame Chabrol ( observ. A, page 101), ayant eu l'imprudence de manger après avoir pris des pilules purgatives, éprouva des vomissemens suivis de l’exaspération des symptômes cérébraux ; et, ce qui est trèsremarquable, pour la première fois , le pouls devint fréquent. Cependant le ventre était souple et indolent. Autop. cadav. : membrane muqueuse de l'estomac couverte de larges plaques ecchymosees, d’un rouge vif surtout vers l’orifice æsophagien.
La malade du n° 9, lettre 2e, avait tous les soirs une exacerbation fébrile. Après la mort, nous avons trouvé, outre une péritonite chronique , une inflam:mation légère de l'estomac et des ulcérations dans les intesiüns grêles.
La malade du n° 19, lettre 2°, avait le pouls trèsirrégulier, l'abdomen sensible à la pression , la langue
sèche, etc. , et une inflammation de ja membrane mu-
queuse gastro-intestinale. La femme Berthur (let. 1°°, n° 14), qui succomba avec tous les symptômes d'une fièvre adynamique, a présenté de même des traces d une inflammation de la membrane muqueuse gastro intestinale. Chez Jacoba Zanardi (lettre 1°°, n° 1) à la paralysie se joignit, dit Morgagni, une grande fièvre, dont il ne décrit pas les symptômes. La vessie était distendue par de l'urine ; sa face interne était parsemée de points rouges comme du sang. La membrane muqueuse de lurètre était très-injectée, surtout vers l'orifice postérieur, où ses vaisseaux étaient si distendus, qu'elle était noirâtre; en sorte qu'il était facile de voir que ces parties avaient non - seulement été enflammées , mais encore étaient sur le point de tomber en gangrène, ut facile intelligeres ea loca non modo inflammata, sed gangrenæ jam proxima. ( Morgagni , epist. 6, n° 5.)
M. Dan de la Vauterie, dans l'observ. n° 2, let. 17°, parle des symptômes de fièvre ataxique ; maïs il ne veut certainement pas indiquer, par ces expressions, un état fébrile, puisqu'il ajoute que le pouls était naturel,
re.
Le même auteur, dans l'observation n° 10, let, 1";
le docteur Abercrombie, dans celle du n° 5, même lettre; Jean Bauhin, n° r, $. V, lettre 2, et Phil. Salmuth, n° 4, $. IV, parlent aussi de fièvre; mais sans en décrire les symptômes; et, ce qu'il y a de plus fâcheux, ils n'ont examiné que le cerveau. Que peut-on conclure de ces quatre observations , dans lesquelles les symptômes n'ont pas été décrits, ni les médicamens indiqués, et où les viscères thoraciques et abdominaux n'ont pas été examinés? Absolument rien. Morgagni l'a dit, observationes non numerandæ sunt. sed perpendendæ. Les faits tronqués sont rarement de quelque utilité : ils peuvent être fort nuisibles; c’est sur eux que prennent racine toutes les vieilles erreurs. Lorsqu'ils sont en opposition avec un grand nombre d'autres qui ontété décrits avec une attention scrupuleuse par des observateurs différens, on peut, sans être accusé de prévention, n'en pas tenir compte. Je crois donc que, malgré ces quatre observations , vous pouvez admettre que les inflammations du cerveau n'ont pas d'influence directe sur la circulation; que la fièvre, quand il en existe, est indépendante de l'affection cérébrale. Dans les observations dont je viens de vous citer textuellement les passages, elle était évidemment due à l'inflammation de la membrane muqueuse, de l'estomac, des intestins ou de la vessie.
S. X. C'est ici le lieu d'examiner quelle est l'influence des affections cérébrales sur le développement des symptômes des maladies qui peuvent exister simultanément.
Il ne parait pas que la malade de Morgagni ait
offert lemoindre symptôme qui ait pu faire soupconner . linflammation violente qui existait dans la vessie et l'urètre. Celle de M. Cruveilhier (page 101) avait le ventre souple et indolent, quoique l'estomac fût très-enflammé. Dans les observations n° 7, 12 et 14, lettre 1°, n°9 et 19, lettre 2, il n'est pas question de sensibilité du ventre, quoiqu'il existât une inflammation de la membrane muqueuse gastro-intestinale. Les malades n° 9 et 10, lettre 2, quoique affectées de péritonite chronique, avaient l'abdomen à peine sensible. Celle du n° 18, lettre 2 , qui avait une pleurésie chronique , a vu cesser ses douleurs dès le moment que l'inflammation de l'arachnoïde est devenue très -intense. Celle du n° 11, lettre 2, avait une double pleuro - pneumonie, qui n'a été apparente par aucun symptôme extérieur. Enfin celle du n° 19, lettre 2, avait une gastrite : l'abdomen était tantôt indolent , tantôt douloureux ; et les symptômes cérébraux n'ont pas offert moins d'inconstance. A cette occasion, je vous ai dit que cette différence dans la sensibilité de l'abdomen avait tenu à l'état du cerveau dans le moment où l’on examinait la malade ; et cette assertion est confirmée par les faits que je viens de vous*rappeler. Ils vous prouvent que toutes les fois que les fonctions du cerveau sont troubiées, et qu'il existe en même temps une inflammation dans un autre organe, la perception de la douleur produite par cette inflammation diminue, et même cesse entièremeni.
Hippocrate avait déjà fait cette remarque, car il dit quelque part, lorsqu'un individu souffre
et ne se plaint pas, le cerveau est malade, mens ægrotat. Ce grand homme avait aussi constaté que, lorsqu'un travail s'opère en même temps dans deux organes différens, le plus énergique affaiblit l’autre ; et il a exprimé cette vérité de la manière la plus exacte dans l'aphorisme 46 , livre 2, qu'on a traduit par duobus doloribus simul obortis , etc. ‘Je crois avoir démontré (thèse citée) que cette traduction tronquait la pensée d'Hippocrate; et je suis confirmé dans cette opinion par les faits relatifs aux affections du cerveau, Ce n'est pas parce que la douleur de tête est plus forte, que celles du ventre, de la poitrine, ete., disparaissent ; car souvent il n'existe pas de céphalalgie. Ce n’est pas non plus parce que l'inflammation est plus forte, puisqu'un épanchement séreux ou sanguin peut produire le mème effet : c'est parce que la douleur étant le résultat d'une sensation percue par le cerveau, tout ce qui peut altérer ses fonctions fait disparaître ce symptôme de l'inflammation. Mais si cette dernière est grave, elle n'est point entravée dans son développement par l'affection cérébrale; tous les autres phénomènes persistent, parce qu'ils ne sont pas, comme la sensibilité, sous l'empire du cerveau : la maladie parcourt ses périodes d'une manière d'autant plus dangereuse, qu'elle est plus difficile à reconnaître; c'est elle qui cause la mort qu’on attribue ordinairement à l'affection du cerveau, Si l'on fait l'ouverture du corps avec quelque attention, on est surpris de trouver si peu de rapport entre les symptômes ob-
servés pendant la vie et Les altérations morbides ; et
ce mécompte jette de la défaveur sur la médecine et sur l'anatomie pathologique en particulier.
Il est donc de la plus grande importance, toutes les fois qu'on observe quelque symptôme qui indique une altération dans les fonctions du cerveau, de ne pas s’en laisser imposer par l'absence de la douleur. Il faut alors, interroger avec d'autant plus d'attention les autres phénomènes , qu'étant indépendans de la sensibilité et de la volonté, ils ne varient pas. Ainsi, dans une pleurésie, une pneumonie, le malade ’peut ne pas éprouver de douleur dans la poitrine ; mais la respiration est plus ou moins gêuée ; la percussion et l'auscultation médiate produisent toujours les mêmes phénomènes dans les mêmes circonstances. Ainsi, quoiquun malade ait l'abdomen souple, et ne manifesite aucune douleur , quand on comprime les régions épigastrique, ombilicale, iliaques droite et gauche, si la peau est brûlante et sèche, si la langue est rouge, le pouls fréquent, etc., vous reconnaîtrez, malgré l'absence de la sensibilité et de la contraction des muscles abdominaux , une inflammation de la membrane muqueuse gastro-intestinale ; si à ces symptômes se joint du dévoiement, vous jugerez que l'inflammation a son siége vers la valvule iléocœcale ou dans Je gros intestin. Ces symptômes propres sont d'autant plus précieux, que, par une sorte de compensation assez bizarre, si les altérations du cerveau masquent, pour ainsi dire, certaines inflammatons de l'estomac, en faisant disparaître la douleur,
1l arrive très-souvent aussi que certaines affections
cérébrales produisent sympathiquement des nausées, des vomissemens opiniâtres , qu'on pourrait regarder comme des symptômes d'une inflammation de l'estomac; mais alors la peau est fraiche, la langue blanche et humide, le pouls naturel; circonstances que j'ai eu soin de vous faire remarquer chez la femme Léger (lettre 2, n° 18). Aussi, après la mort, nous n'avons trouvé aucune rougeur dans l'estomac et les intestins, aucune altération du péritoine.
Ces considérations sur la perception de la douleur s'appliquent à toutes les inflammations compliquées
d'affection cérébrale, ainsi que vous l'avez vu par les observations précédentes.
C'est encore à la diminution de la sensibilité qu'il faut attribuer la Jistension de la vessie, et l'inflammation de sa membrane muqueuse qu'on observe si fréquemment dans les maladies du cerveau, et des méninges, qui sont accompagnées de stupeur, de somnolence, etc. Le malade ne fait aucun efiort pour expulser l'urine contenue dans sa vessie, parce qu'il ne perçoit pas l'impression qu'elle fait sur la membrane muqueuse : elle $y accumule par conséquent, et distend ses parois tant qu'elles peuvent prêter ; alors l'urine éprouvant plus de difficulté à les distendre d'avantage qu'à franchir le col de la vessie et l’urètre, s’écoule au dehors, dans la même proportion et avec la même vitesse qu'elle est sécrétée par les reins et apportée par les uretéres, c'est-àdire goutte à goutte; et comeme les malades sont habi-
tuellement mouillés par l'urine, on soupconne plu-
tôt une incontinence produite par la paralysie des sphincters, que l'espèce de rétention dont nous parlons.
Il résulte de ce séjour prolongé d’une grande quantité durine dans la vessie, qu'une partie est absorbée, comme le prouve l'odeur urineuse qu'acquiert souvent la transpiration; elle sy décompose en partie, comme le démontre son odeur fétide, et la prompte altération des sondes d'argent qu'on retire de la vessie violacées, noirâtres, en un mot combinées avec de l'hydrogène sulfuré, Après la mort, on trouve la membrane muqueuse de la vessie injectée, couverte de plaques ou de points comme sanguinolens : souvent le fond de la vessie est plein de mucosités purulentes. La fréquence de ces inflammations, les circonstances qui les accompagnent, ne me permettent pas de croire qu'elles soient purement accidentelles; ïl est infiniment probable quelles sont dues à l'impression prolongée d'une urine déjà en partie décomposée (Voy. l'Obs. n° 1, jet. a").
De quelque manière que vous expliquiez cette coïncidence remarquable, il est bien certain que cette rétention d'urine aggrave singulièrement la maladie par l'absorption qui s'opère, et que l'inflammation de la vessie n’est pas un accident moins fâcheux. Il ne faut donc jamais négliger dans les affections cérébrales d'explorer l’hypogastre, pour s'assurer si la vessie n'est pas distendue, surtout dans
les cas où l'on prétend que le malade a une incon-
tinence d'urine. C'est probablement à cette complication qu'était due l'odeur de souris qu'exhalaïient les malades des n°° 6 et 14,let. 1°. Je suis d'autant plus porté à le croire, que j'ai remarqué la même odeur chez plusieurs malades affectés de maladie des voies urinaires. |
C'est encore au défaut de perception des sensations quil faut attribuer la difficulté des vomissemens, toutes les fois que lecerveau est gravement affecté, comme dans les apoplexies et les ramollissemens, En effet, le vomissement n'est pas un acte entièrement involontaire; l'estomac à besoin d'être aidé, dans ses efforts, par le diaphragme et les muscles abdominaux. Leur action deit être :simultanée, et pour cela, il faut l'influence du cerveau. Mais comme l'émétique, lorsqu'il n'est pas vomi, produit, par son séjour dans l'estomac,une irritation de la membrane muqueuse , il sensuit que dans ce cas l'affection du cerveau influe ‘indirectement sur le développement de: linflammation, ainsi que nous le verrons bientôt. Il est probable que la constipation opiniâtre que nous avons observée chez plusieurs malades, dépendait aussi en partie de l'état du cerveau, car Ja défécation exige aussi le concours de la volonté.
$. XI. Les sympiômes précurseurs des ramollissemens du cerveau seraient d'autant plus inportans à connaître, que la maladie, arrivée à un certain degré, est presque toujours mortelle, Mais ils sont fort
obscurs, comme ‘tous les prodromes de maladies,
( 259 ) Voyons toutefois ce que les faits nous apprennent à cet égard.
Beaucoup d'observations manquent de renseignemens sur les circonstances qui ont précédé l'invasion de la maladie. Dans d'autres, il paraît qu'elle a été subite (voy. let. 1°°, n° 6, et 14, let. », n° 1, $. IVet V, et n° 6). Il est possible cependant que les malades aient éprouvé quelques avantcoureurs dont ils n'ont pas tenu compte. Beaucoup ont éprouvé pendant long-temps des congestions cérébrales, brusques, fortes et fréquentes, accompagnées d'étourdissemens { let. 1°, n° 26; let. 2 n° 7), d'obscurcissement de la vue, de faiblesse,
d'engourdissement d'un côté du corps ( let. 1"° (e)
12), de tintemens d'oreille, de pesanteurs
de tête avec embarras dans la parole, fourmille-
mens dans les membres (let, 2, n° », 11 et io D d'illusions d'optique avec coloration des objets en rouge (let. 1°, n° 13 ). Chez plusieurs, ces congestions cérébrales ont même été si fortes , qu'on à pensé qu'ils avaient eu de véritables attaques d'apoplexie (let, 1%, n% 19 cet 13; let. 2, n° 9), Il cest digne de remarque que les malades qui ont éprouvé les congestions cérébrales les plus fortes et les plus fréquentes, étaient précisément ceux qui avaient un anévrisme du cœur, ‘ensuite ceux qui avaient une constitution apoplectique bien caractérisée , et quenfin les autres avaient un tempérament sanguin, Sanguin-bilieux, ou sanguin-nerveux. Chez plusieurs malades, l'invasion de la maladie a été précédée
d'une altération remarquable dans les fonctions 1ntellectuelles. Les uns, quoique très âgés, étaient devenus impatiens, inquiets, moroses, irrascibles (let. 1°, n°% 4 et 19). Marchetti (let. 2, n° 4) était tombé dans une mélancolie ombrageuse. La malade du n°9, let. 2, avait le moral très exalté. Le maître vidangeur dont parle Morgagni (let. 2, n° 14), a éprouve tout à coup une terreur panique, les illusions d'optique les plus singulières, puis immédiatement après des convulsions , etc.
Plusieurs de nos malades ont éprouvé, peu de temps avant l'invasion de la maladie, des douleurs de tête, tantôt vagues (let. 1°°, n° r7), tantôt fixes, gravatives et accompagnées de vertiges (let, 1°°, no 10 ); tantôt violentes, accompagnées de convulsions et d'une grande sensibilité de la rétine (let. 1°, n°5), ou bien de faiblesse et de douleurs dans les membres (let. 1'°, n° 9). D'autres ont éprouvé pendant un an, deux ans, et même trente ans, des migraines, des douleurs fixes ou vagues, continues ou intermittentes, avec somnolence, stupeur, etc. Mais chez ces derniers malades, nous avons trouvé une inflammation chronique de larachnoïde( let. 1°, n° 8; lettre 2, page 101, n* 10 et 15), ou une ulcération de la dure-mère (lettre », n° 5), qui expliquent parfaitement l'ancienneté et la perséverance de la céphalalgie. Il ne faut donc pas confondre la céphalalgie qui débute tout à coup, précède de peu de temps l'invasion de la maladie du cerveau; qui même est déjà accompagnée de quelques-uns des
symptômes qui lui sont propres, comme l'engourdissement ou la douleur des membres, avec celle qui se dévelsppe lentement, disparaît pour revenir ensuite, et duie pendant des années. Cette dernière dépend de quelque affection chronique du cerveau, ou, Ce qui est plus commun, de l'arachnoïde, Sans cette distinction, on attribuerait ces symptômes au ramollissement du cerveau, qu'on regarderait alors comme une maladie chronique. Malheureusement on na pas encore étudié convenablement les inflammations chroniques de l'arachnoïde:; on n'a pas fait assez d'attention aux altérations de cette membrane : elles sont peut-être aussi peu connues que les ramollissemens du cerveau. Plusieurs de nos malades ont éprouvé pendant plus ou moins de temps des symptômes épileptiques, des mouvemens convulsifs, de l'embarras dans la parole, un affaiblissement de la vue, des engourdissemens, des fourmille- | mens, de la douleur dans les membres. Mais ces symptômes doivent être rapprochés de ceux qui caractérisent la maladie.
Vous voyez qu’on peut réduire les symptômes précurseurs des inflamraations du cerveau ) AUX congestions cérébrales plus ou moins fortes, plus ou moins fréquentes, à une exaltation des facultés intellectuelles, et à la céphalalgie, qui toutes annoncent une fluxion plus active de sang vers le cerveau. Ces symptômes peuvent, à la vérité, précéder une apoplexie où une inflammation de l'arachnoïde, Mais l'erreur est ici sans
2° Let, 16
conséquence , puisque l'indication à remplir est la même. |
$, XIL. Les symptômes d'inflammation du cerveau, que nous avons observés, peuvent tous être rapportés à deux états opposés : celui de spasme ou d'irritation, et celui de paralysie ou d'affaissement. Nous allons les examiner successivement, pour voir en quoi ceux de l'inflammation du cerveau ressemblent à ceux de l'apoplexie et de l'inflammation de l'arachnoïde , en quoi ils en diffèrent.
La céphalalgie est, comme nous l'avons vu , un des symptômes précurseurs les plus constans. Elle persiste encore pendant la première période de la maladie ; mais elle semble diminuer et disparaître même entièrement à mesure que les malades tombent dans l'assoupissement, perdent connaissance, etc. , parce que l'altération du cerveau ne lui permet plus de percevoir les sensations, ou parce que le malade ne peut les manifester au dehors. C'est ce dont vous pourrez vous cunvaincre en parcourant les observations de la lettre première, n%5, 8, 9, 10,17, 18 et 19; et celles de la seconde, p. 101, n°° 5 et 15.
Vous concevrez aussi pourquoi les individus atfectés d'inflammation chronique de l'arachnoïde ou d'ulcé: ration de la dure-mère, ont éprouvé pendant si long-temps. des douleurs de tête si violentes; pourquoi ils ont cessé de s'en plaindre , dès le moment où le cerveau a été gravement compromis. Cest sans
doute aussi pour la même raison que, dans un assez
grand nombre d'obseryations, il n’est pas question de céphalalgie , les malades n'ayant pu être observés qu'à une époque déjà assez avancée de la maladie. Vous remarquerez aussi que, quand la maladie a marché d'une manière intermittente , ce n'était que dans les momens de rémission que la céphalalgie était manifeste,
Aïnsi , par exemple, la malade du n° 6, let. r*, « ordinairement assoupie, semblait cependant se réxeiller de temps en temps; alors elle poussait quelques cris , recouvrait la connaissance, tirait sa langue , etc. Interrogée sur l'endroit où elle souffrait, elle cherchait à porter la main droite au côté droit de Ja tête. » C'était donc seulement dans les niomens lucides qu'elle percevait et manifestait la douleur. La malade du n° 7, let. 2, a éprouvé des accès de céplalalgie qui ont été aussi variables que les autres syinpidmes, Du douzième au dix huitième jour , elle parut guérie , « cependant elle se plaignait toujours de vives douleurs vers les tempes » ; le dix-septième, augmentation de la céphalalgie; le dix-huitième, coma profond, et depuis lors, plus de céphalalsie. L'observation du n° 14, let. 2, est encore plus remarquable : le malade avait perdu la parole et conservé l'intelligence ; il indiquait du geste une violente douleur de tête , et la maladie était bornée à la voûte à trois piliers et à la moelle allongée. Vous voyez quil eu est de la céphalalgie comme de la douleur dans les complications de pleurésie , paeumonie , péritonite , gas-
(245) tro-entérite, cystite, etc., dont nous avons parlé. Pour qu’elle se manifeste , il faut qu'elle puisse être perçue , et que le malade puisse exprimer ‘les sensations qu'il éprouve. Cependant quelquefois, quoiqu'il semble plongé dans un état de somnolence , il porte habituellement la main qui est libre vers la tête , et ordinairement vers le côté de la tête qui correspond au côté du corps non paralysé. ( Joy. let. 1° , n° 12.) Cela est d'autant plus important à noter, que la maladie occupant le côté du cerveau opposé à la paralysie, correspond, par conséquent, au côté sain du corps. Mais, à mesure que l'altiération du cerveau fait des progrès, les signes de douleur disparaissent. La céphalalgie n'est donc pas un symptôme aussi fâcheux que la stupear, le coma, la perte de l'intelligence, etc. Cependant , quelle que soit l'améïioration des autres symptômes , tant qu'elle persiste , le médecin doit être sur ses gardes ; parce qu'après une rémission de presque tous les accidens , il n'est pas rare de voir le nra- Jade mourir tout à coup.
Autant la céphalalvie est fréquente dans les inflammations du cerveau ( elle le paraîtrait encore davantage si nous pouvions toujours observer la maludie dès son début), autant elle est rare dans les apoplexies; et cela est tout simple : au moment où le sang s'épanche dans la substance cérébrale, il la désorganise, la comprime , et la prive de toutes ses fonctions, pour peu que lépanchement soit considérable ; au
lieu que dans l'inflammation , l'altération du cerveau
s'opère d'une manière lente et graduée. La désorganisation n'est pas ins‘antanée comme. dans l'apoplexie. C'est donc un signe qui peut aider à distinguer les hémorrhagies des inflammations du cerveau.
$. XII, Les fonctions intellectuelles sont ordinairement troublees dans les inflammations du cerveau. En parlant des symptômes précurseurs ;:je vous ai cité plusieurs observations, dans lesquelles les malades avaient montré pendant quelque temps de l'exaltation dans les idées, de. l'irascibilité. Mais ces symptômes ont disparu dès que les mouvemens convulsifs et la paralysie se sont montrés. Vous avez dû remarquer aussi que dans un si grand nombre d'observations , il est à peine question de délire. La malade du n° 10, let. 2 , a bien éprouvé un délire sourd; mais vous remarquerez qu'elle avait une inflammation chrouique de l’arachnoïde, passée à l'état aigu, que les symptômes de ramollissemens ne se sont montrés que dans les derniers jours , et qu'enfin c'était la protubérance annulaire qui était malade. Dans les observations n. 1, $. IV, et n. 5 de la let. 2, il est question de phrénésie ; mais chez le premier malade il existait unesuppuration de l'arachnoïde, ei inventa est menirx purulenta; et chez le second , une ulcération de la dure-mère, Danses autres observations , les fonctions intellectuelles étaient plutôt diminuées ou anéanties qu'exaltées. On regarde généralement le délire comme un symptôme des inflammations du cerveau : son absence pourrait vous faire douter de la nature inflammatoire des ramollisse-
mèns. Mais c'est au contraire une raisof de plus pour adopter cette Opinion, Car on $'est complétement trompé à cèt égard. Il me sera facile de vous prouver jusqu'à l'évidence qu'on n'observe jamais Île délire dans les énflammations du cerveau , exemptes de complication , que cé symptôme appartient specialement aux inflammations de l'arachnoïde; qu’on a été induit en erreur par les cas très-nombréux dans lesquels l'affection de l'arachnoïde avait précédé celle du cérveau. Je cenviens qu'il semblait naturel d’attribuer le délire à l’inflammation du cerveau plutôt qu'à celle de l'arachnoïde; mais, je le répète , on n'était pas moins dans l'erreur.
Ne croyez pas pour cela que je regarde larachnoïde comme le siése du délire; tout symptôme est l’altération d'une fonction, ét ne peut être produit que par l'organe qui exécuté cette fonction : mais je vous ai déjà dit que les affections de l'arachnoïde influaient sur les fonctions du cerveau, dé la même manière que les affections de la plèvre influent sur les fonctions du poumon. Il est impossible que l'arachnoïde soit enflammée , sans que là surface du cerveau, qui est en contact avec elle, en soit affectée; mais son tissu n’en étant point altéré, il résulte seulement de ce voisinage de l’exaltation, du trouble dans son action. Guand, au contraire, limflammation a son siége dans la subétancé même du cerveau , la congestion est trop violente, Son tissu en est trop promptement altéré, pour qu'il puisse conti-
nuér d'agir. Il y à paralysie des fonctions intellectuelles comme paralysie des mouvemens volontaires ; et ces deux symptômes se suivent d'une manière régulière , sauf quelques exceptions, dont la cause est palpable, comme vous allez le voir. Ceci vous explique pourquoi 1é$ recherches d'anatomie pathologique , faites sur les cerveaux dés aliénés, ont été jusqu'à présent si peu fructueuses ; pourquoi ceux, en général, chez lesquels on a trouvé des altérations de cet organe, étaient Morts däns un état dé démence, de stupidité. Je ne puistrop le répéter, jusqu'à présent on n'a pas attaché assez d'impottance aux altérations de larachnoïde; on nà pas assez tenu compte de son épaississement , de son opacité, des granulations développées à sa surface (r).
Chez presque tous les malades dont je vous ai rapporté les observations, lorsque lés membres étaient * complétement paralysés, les fonctions intélléctuellés étaient comme engourdies ; les réponsés léntes , tardives, émbarrassées, souvent contradictoires; là mémoire était chancelante où entièrement abolie; la figure avait perdu toute expression » et port#it l'em-
pr einte de la stupeur.
Je vous ai dit que l'intelligence s'affaiblissait dans
(1) M. le professeur R oyer-Collard , médecin à l'hospice de Chatebton: n'a confirmé dans cette oj ihion, ep n'apprenant, il y a quelques jours, que, chez presque tous les aliéués qu’il avait ouverts depuis plusieurs années, il avait remarque ces
mêmes altérations de l'arachnoïde.
la même proportion que la paralysie des membres augmentait, Cependant le malade du n° 6, lettre 2, après une espèce d'attaque d'apoplexie, recouvra presque aussitôt sa connaissance, et la conserva pleine et entière Jusqu'à Ja fin. La maladie avait son siége dans le cervelet. Il est fâcheux que , dans l'observation précédente ( n° 5), où la maladie était également bornée au cervelet, Paaw ne parle pas de l'état des fonctions intellectuelles. Le malade du n° 1, let. 2, avait une paralysie des deux moitiés du corps, et cependant il sentait bien sa position, puisqu'il témoignait du désespoir ; il n’a perdu connaissance qu'à l'agonie, Le ramollissement occupait la protubérance cérébrale. Le malade du n° 14, lettre 2° perdit la parole, mais conserva l'intelligence jusqu’à la fin de la maladie. La voûte à trois piliers, les cuisses, et le corps de Ja moelle allongée , étaient seuls ramollis. Ainsi, dans ces trois observations où les fonctions intellectuelles avaient conservé toute leur intégrité, | quoique les membres fussent paralysés, l'altération avait son siège hors des hémisphères du cerveau.
En résume , NOUS n'avons observé d’exaltation dans les fonctions intellectuelles qu'avant le début de la paralysie. Dans les observations où il est question de delire, de plrénésie, la maladie à commencé par une inflammation de l'arachnoïde ; la paralysie de lintelligence a suivi la même progression que celle des membres , excepté dans trois cas où la maladie n'affectait pas les hémisphères du cerveau.
$. XIV. Les symptômes qui dépendent de la lésion des fonctions du système musculaire, se présentent aussi sous deux aspects tout-à-fait opposés, avec augmentation ou diminution d'action, avec des phénomènes dirritation ou de prostration. Nous avons observé ces deux ordres de symptômes dans toutes leurs nuances, depuis les soubresauts des tendons jusqu'aux contractions convulsives, comme tétaniques ; depuis l'engourdissement des membres jusqu'à la résolution la plus complète. Les premiers existent également dans les inflammations de l'arachnoïde; les seconds appartiennent aussi aux apoplexies. Voyons cependant si, dans leur marche et leur association , nous ne trouverons pas des caractères propres à faire distinguer les inflammations du cerveau de ces deux maladies. |
Trois de nos malades éprouverent, avant la manifestation de la paralysie, des symptômes épileptiques, et tous les trois avaient une affection de l'arachnoïde. Le premier, lettre 2, n° 3, éprouva les spasmes les plus violens : ils durèrent pendant près de trois jours, sans la moindre interruption, et finirent par des soubresauts dans Îles tendons : c'est aussi celui chez lequel: linflammation de l'arachnoïde était plus intense, Marchetti (1. 2, n° 4) eut deux accès très-rapprochés, mais qui durèrent peu, et furent suivis d'un calme de 5 jours ; vous avez vu que l'inflammation de l'arachnoïde était moins intense que dans le cas précédent. Enfin, Marie Lucas (1. 2,
n° 8) conserva, après sa chute, une disposition aux acces d’épilépsie ; l'arichnoïde était seulement adhérenté à la dure-mère et au cerveau, dans une étendue peu considérable. L’altération de l'arachnoïde, dans ces trois cas, anhonçait une date ancienne, ainsi que je vous l'ai fait remarquér ; c’est donc à elle qu'il faut attribuer les symptômes épileptiques qui ont précédé ceux de ramollissemens ; et ils ont été continus ou intermittens, sont revenus à des époques plus ou moins rapprochées, suivant le degré d'intensité de l'inflammation. Le malade de Jean Bauhin (L2,n°r,$S.V)eutaussi des corivulsions, des accès d'épilepsie et une inflammation de l'arachnoïde ; mais MERE manque de détails ; ceile de Moïgigni, [ 1"°, n° 21, est encore plus incomplète.
Vailbain, n° 8, |. 1, éprouva pendant quelque temps de légers mouvemens convulsifs dans les bras, des soubresauts dans les tendons, puis uné paralysie du côté droit; et nous avons trouvé uné: doublé méningite chronique et un ramollissement à gauche. La malade du n° 12, 1. 2, avait une agitation singulière du bras non paralysé, et il existait aussi chez elle un ramollissement avec doublé méaingité. Le malade de M. Coindet, 1. 2, n° 15, éprouva uhñe espèce d'attaque d'apoplexié, avec paralysie d'un côté et mouvemens convulsifs dé l'autre. Il avait aussi une inflammation chronique dé l'arachnoïde ét un ramollissement du cerveau. Dans les observations, n° 1, $. IV, et n° 5, |. 2, où les
symptômes spasmodiques ont précédé ceux dé paralysié, il existait également une inflammation de l'arächnoïde. Vous voyez, par ces observations, que les contractions spasmodiques des muscles peuvent êtré produites par une inflammation de l'arachnoïde ; et nous verrons plus tard que les accès épileptiques , les contractions des meéitibrés, lés mouveémens Cunvulsifs, lés soubrésauts dès tendons sont Îles symptômés ordinaires des affections de cette membrane.
Jé dois vous répéter, au sujet dé ces symptômes, Cé qué je vous ai dit eñ parlant du délire; il ne fäut pas én conclure que l'arachnoïdé ait une influence directe sur les muscles. Mais il est impossible qu'elle soit énflammée sans que le cerveau, qui est en contact avec elle, y participe plus où moins de la même manière que le poumon participe plus où moins à linflimmation dé là plèvre qui le recouvre, lors mêmé qué son tissu nén paralt pas altéré. Le cérvéau est irrité par lé voisinage de cette inflimmation, ses fonctions sont exaltées et par suite celles du Système nerveux qui est sous sa dépendance , par conséquent aussl celles du systèine musculaire : dé là, les mouvémens convulsifs, étc.; mais, comme le tissu du cerveau ést intact, ces symptôinés spasmodiques lie sont ni accompagnés ni suivis de paralysie. Ainsi, quoiqu'on les observe quélquefois dans le début des inflammations du cèrveau, ils ne suffisent pas pour caractériser cette ma-
ladie.
Vous remarqnerez qu'au début de l’encéphalite le cerveau est encore dans les mêmes conditions que dans les cas d'inflammation de l’arachnoïde ; son tissu nest pas encore altéré : il n’est donc pas étonnant: que les syinptômes puissent être les mêmes. T'outefois , il serait déjà possible de les distinguer, en ce que la méningite étant le plus souvent générale, les phénomènes spasmodiques se manifestent ordinairement des deux côtés du corps, tandis qu'il en est rarement ainsi dans l'inflammation du cerveau. Au reste, on ne peut pas les confondre pendant long-temps, parce que dans le dernier cas ils ne tardent pas à être accompagnés de symptômes de paralysie; et même le plus souvent on observe dès le debut un singulier mélange de paralysie et de phénomènes spasmodiques.
$. XV. Le symptôme le plus constant et le plus remarquable que nous ayons rencontré, c'est une contraction permanente des muscles des membres qui, en raison de la prédominance des fléchisseurs sur les extenseurs, produit une flexion, pius ou moins considérable, de toutes les articulations. (Voyez épée niors S 20 vo Srr ip lettrenss p.104, n° 1,3, 7, 8, S. 1iE,,13, 14.) Il n'existe quelquefois qu'une simple rigidité; d'autres fois la contraction est portée au point que le poignet reste appliqué contre l'épaule, et le talon contre la fesse. (Voyez n° 6, let. 1°.) Quand on essaye
d'étendre les membres, on éprouve une résistance
qu'il est quelquefuis impossible de vaincre, et l'on produit souvent de vives douleurs, qui paraissent avoir leur siége dans les muscles. (Voyez let. 1, n° 10 etrr; let.2, n° 1.) Les tendons soulèvent alors la peau comme des cordes. Quelquefois cette roideur de membres est précédée, pendant peu de temps, de fourmillemens, de douleurs lancinantes
e 0 x os re, n° os let, 5; n°%*3"et"#),
et spontanées (let. 1 plus prononcées dans les membres supérieurs que dans les inférieurs. La roideur commence aussi toujours par les bras, et, à moins qu'elle ne soit portée au dernier degré, elle y est toujours plus marquée que dans les jambes. Quelquefois elle est bornée aux bras (let. 2, n° 8, $. IT, et n° 15), ou elle ne sétend à la jambe que fort long-temps après (let. 1°, n° 10 ).
Les muscles de la face participent ordinairement ‘à cet état spasmodique; alors la bouche est tirée du côté paralysé , ce qui est le contraire de ce qu'on observe dans les apoplexies : les paupières sont auelquefois fermées par la contraction du muscle orbiculaire , et non, comme dans les apoplexies, par la paralysie du SÉTAU de la paupière supérieure ; aussi sont-elles appliquées l'une contre l'autre d'une manière active; quand on veut les ouvrir, on éprouve de la résistance , et elles se referment aussitôt qu'on cesse de les écarter ( let. 1", n°%ret 13}. Quelquefois on observe un strabisme permanent de l'œil du côté affecté, ce qui indique que les muscles moteurs de l'œil
sont dans le même état que ceux des membres ( let. 1°, n° 19; let. 2, n° 13 ). Ces contractions permanentes des muscles peuvent être produites aussi par une méningite aiguë de l'arachnoïde; mais ce qui les distingue de celles qui sont produites par une inflammation du cerveau, c'est que ces dernières sont accompagnées de véritable paralysie. Ceci vous explique pourquoi, dans certains cas , les deux bras étaient fortement contractés, quoiqu'il n’existât de ramollissement que d'un côté. Mais lorsque l'observation a été recueillie avec soin, yous avez vu que le bras du côté opposé au ramollissement du cerveau avait plus ou moins perdu de sa sensibilité , tandis qu’elle était conservée dans l’autre; que le premier restait constamment immobile, tandis que lautre exécutait des. mouvemens volontaires. Cette coïncidence de contracton convulsive et de paralysie est danc un caractère distinctif ; et vous concevez facilement pourquoi il ny a point de paralysie quand l'arachnoïde seule est affectée , pourquoi elle existe quand c'est le cerveau : dans le premier cas, le cerveau n’est qu'irrité; dans le second, son tissu est déjà plus ou moins altéré.
La contraction permanente des muscles ne dure pas jusqu'à la fin de la maladie; elle est quelquefois remplacée par des mouvemens convalsifs avec alternaüve de flexion et d'extension qui ne durent qu'uninstant, et reviennent par accès de plus en plus éloignés. ( Foy. let. 2, n° 7 et 14.) Dans l'intervalle de ces ac-
cès , les membres sont paralysés et dans un état de résolution complète ; dautres fois, cette contraction di- minue pour faire place à la paralysie avec flaccidité des membres et perte totale de la sensibilité. ( Foy. let. 1", n° 6; let. 2, pag. 104, n% 1, 7 et 13.) Dans l'observation n° 6, let. 1°, la malade apportée à l'hôpital le quinzième jour seulement après l'invasion des premiers symptômes , avait le côté gauche paralysé, dans un état de flaccidité extrême, avec mobilité de toutes les articulations ; tandis que le côté droit , également paralysé, offrait une roideur tétanique portée au plus haut degré ; et vous avez vu que le ramollissement du cerveau était beaucoup plus étendu et plusavancé dans l'hémisphère droit que dans le gauche; que par conséquent la maladie était plus ancienne à droite. Vous avez vu chez le malade, n. 17, let. 1%, les membres des deux côtés paralysés, flisques et mobiles, tandis que la tête était renversée en arriére , les yeux fixes et divergens. Enfin, chez la femme Mouton , let. 1°, n. 7, nous n'avons observé d'autre symptôme de contraction musculaire que le renversement des yeux avec strabisme.
Ainsi, la contraction permanente des muscles, en diminuant d'intensité , peut devenir intermittente de la même manière que nous avons vu les symptômes épileptiques être continus ou intermittens, suivant le degré d'intensité de l'inflammation ; ce qui prouve que la distinction établie par Morgagni entre les con-
vulsions toniques ei les convulsions cloniques n'est pas
fondée : ce sont seulement des degrés différens. Et, règle générale , la contraction permanente diminue gmente , C'est-à-dire , à mesure que l'altération du cerveau fait
dans la même proportion que la paralysie au
des progrès.
$S. XVI. Cependant nous avons vu dans plusieurs cas la paralysie précéder de Jlong-temps la rigidité des membres, et celle-ci aller successivement en augmentant. Voyons si ces faits détruisent la règle générale et l'explication que nous en avons donnée ; et pour cela examinons-les en détail.
La nommée Mouton (let. r*,n. 7) perdit tout à coup l'usage de ia parole, et, neuf jours après, le mouvement et une partie de la sensibilité du côté droit : ensuite on observa un renversement des yeux , et du strabisme. A la surface de l'hémisphère gauche existaient deux épanchemens du volume d’un pois : la substance cérébrale environnante était réduite en bouillie, Ces. deux petits épanchemens n’étaient-ils pas la cause de ces deux attaques d'apoplexie dont les symptômes ont été peu intenses ? Le ramollissement n'était-il pas le résultat de l'inflammation consécutive développée autour des caillots ? 1l est clair qu'alors les symptômes d'inflammation n’ont pu se montrer qu'après ceux de paralysie.
Vailbain , let. 1°, n.8, après des symptômes de méningite chronique , dont je vous ai parlé , éprouva tout à coup une paralysie incomplète du côté droit;
huit jours après , douleurs violentes dans les membres paralysés , un peu de roideur dans les articulations ; trois jours après, roideur excessive. Espèce de caillot, du volume d’une noisette, à la surface de l'hémisphère gauche ; substance cérébrale environnante d'une mollesse diffluente. N’est-il pas évident que cette hémiplégie peu intense a été produite par ce petit caillot de sang, et que l'inflammation qui a produit le ramollissement de la substance cérébrale environnante , a été consécutive? D'après cela, est-il étonnant que les symptômes inflammatoires n'aient paru que le huitième jour, et qu'ils aient augmenté pendant les trois jours suivans ?
Le malade du no 12, let. 1°, avait, le jour de son entrée, le bras droit engourdi, les muscles un peu faibles, la bouche légèrement déviée à gauche ; le lendemain, paralysie complète des membres supérieurs droits , incomplète des inférieurs ; le quatrième jour, roideur du sterno-mastoïdien paralysé; le soir, commencemént de roideur dans le bras ; le cinquième, augmentation de la roideur , qui s'étend à la jambe ; le soir, écume sur les lèvres, etc. Au milieu du corps strié gauche, espèce d'infiltration de sang, ‘en forme de noyau , d'environ un pouce et demi ; substance cérébrale environnante d'autant plus ramollie qu'on l'examine plus‘ près de cette espèce de caillot. Vous voyez que la paralysie n'est pas survenue tout à coup, comme dans les apoplexies ordinaires: aussi le sang était plutôt infiltré qu'épanché dans la substance cé-
2° Let. | 179
rébrale. Les symptômes inflammatoires commencèrent à se manifester le quatrième jour, et augmentèrent de jour en jour : les traces de l'inflammation du cerveau étaient d'autant plus prononcées, que la substance cérébraleétait plus près du caillot. Ici, les symptômes ont traduit avec tant de fidélité, à l'extérieur, les phénomènes qui se passaient dans l'intérieur du cerveau , que nous pouvons suivre pas à pas la marche et la succession des:deux maladies.
Le malade du n° 11, lettre 1'%, avait une paralysie incomplète du côté droit. Le soir , on remarqua un peu de roideur dans les membres paralysés ; le lendemain, mouvemens convulsifs, irréguliers, intermittens ; le surlendemain , roideur tétanique du cou, A la surface de l’hémisphèregauche, deux caillots du volume d’une aveline; un peu plus loin , espèce de suppuration de la partie postérieure du ventricule du même côté. Vous voyez que les symptômes spasmodiques, précé-
dés de ceux de paralysie , ont suivi dans une progres-
sion croissante la même marche que nous leur avons vu suivre en sens inverse dans les cas d’inflammation simple.
Augrement (let. 1°°,n. 10 ) tombe dans un état d'apoplexie faible : rigidité des muscles fléchisseurs du bras paralysé, douleurs aiguës, etc. Au bout d'un mois, les mêmes symptômes s'étendent à la jambe. Cail: lot dans l'hémisphère du côté opposé, suppuration des parois du foyer.
Dans l'observation de M. Gombaut , page 104, la roideur du membre paralysé, d'abord peu considérable
( 259 ) augmenta pendant plusieurs jours. IL existait aussi une espèce de caillot autour duquel la substance cérébrale était désorganisée. IL est probable, d'après ce qui précède et d’après d’autres détails de la maladie , qu'avant d'entrer à l'hôpital, Armand avait d'abord ‘éprouvé de la paralysie sans roideur.
Vous voyez que, dans ces six observations, les symptômes ont suivi une marche tout-à-fait opposée à celle que nous avons observée dans les cas où l'inflammation da cerveau était primitive. La paralysie s'est montrée la première; elle est survenue tout à coup, quand il s'est fait un véritable épanchement de sang , et lentement , lorsque le sang s'est plutôt infiltré qu'épanché. Mais dans un cas comme dans l'autre, elle a existé seule pendant plus ou moins de temps, parce que la désorganisation du cerveau a précédé l'inflammation. Ensuite, les symptômes spasmodiques se sont mêlés à ceux de paralysie, à mesure que l'inflammation, produite par la présence du caillot, s'est développée, et ils ont augfnenté avec elle. Dans les encéphalites ordinaires , les symptômes d'irritation précèdent ceux de paralysie, parce que le tissu du cerveau n'est point encore altéré; ils se confondent lorsque cette vite commence ; et lorsque l'irritation est passée” et la désorganisation achevée, ‘il ne reste que la paralysie avec résolution, flaccidité, comme dans l'apoplexie. Vous voyez que la succession de ces deux ordres de symptômes nous permet non-seulement de distinguer Îles encéphalites des hémorrhagies cérébrales,
mais encore de reconnaître quand l'inflammation succède à l'épanchement.
Vous avez dû remarquer que, dans toutes ces observations , le caillot était peu considérable. Cette circonstance est très-importante sous plusieurs rapports. D'abord, il en est résulté que la paralysie a été incomplète ; et vous avez vu qu’elle a commencé par la langue et les bras, que les membres supérieurs étaient plus affectés que les inférieurs; qu’enfin la paralysie semble avoir débuté par les muscles, et ne s'être étendue à la peau que quand elle est devenue plus intense , puisque les malades avaient encore conservé de la sensibilité, lorsqu'ils étaient déjà privés de l'usage des membres. Nous reviendrons tout à l'heure sur cette dernière circonstance. Enfin, vous avez vu que les symptômes inflammatoires étaient aussi plus prononcés dans les membres supérieurs que dans les inférieurs.
Le peu d'étendue de l’épanchement sanguin vous explique aûssi pourquoi l'inflammation de la substance cérébrale environnante a pu se manifester au dehors par des symptômes spasmodiques aussi prononcés. Cet épanchement n'était pas assez considérable pour anéantir entièrement les fonctions de tout l'hémisphère affecté; et la preuve, c’est que, chez tous ces malades , la paralysie était incomplète. Vous concevez aussi très-facilement pourquoi, dans certaines apoplexies , les malades éprouvent, au bout d'un temps plus ou moins long, des fourmillemens,
des douleurs, des élancemens dans les membres
paralysés, quoiqu'ils n'aient pas recouvré la sensibilité; de la roideur , des mouvemens convulsifs dans les muscles, quoiqu'ils ne puissent se servir de leurs membres. Jusqu'à présent on n'a pas attaché d'importance à ces phénomènes , parce qu'ou les regardait comme des anomalies ; et on Îes regardait comme des anomalies, parce qu'on ne pouvait pas les expliquer. :
Depuis que M. Rochoux, dans son excellent ouvrage sur l'apoplexie, a fixé l'attention des observateurs sur les ramollissemens de la substance cérébrale qui environne le sang épanche, cette alteration mieux étudiée parait très-fréquente, je dirai presque constante; et cela doit être, car il est difficile de concevoir qu'un corps étranger séjourne pendant long-temps au milieu de la substance cérébrale, sans y déterminer une inflammation. Pour mon compie, je puis vous assurer que les seuls cas où, après avoir observé avec attention, je n'ai rien remarqué de semblable, étaient ceux où les malades étaient morts très - promptement. Mais sil en est ainsi, pourquoi les symptômes dont nous venons de parler, se montrent- ils si rarement à la suite ües apoplexies ? C'est qu'il arrive rarement que les épanchemens de sang soient aussi peu étendus qe chez ces six malades.
$. XVII. Plusieurs de nos malades ont éprouvé des altérnatives bien tranchées d’excitation et de collapsus , de mouvemens convulsifs et de paralysie avec flaccidité des membres (n°% 11, 13 et 14; let. 1°
n®get 14, let. 2.) L'alternative de ces deux ordres de symptômes est ici fort remarquable, parce que les inflammations de l’arachnoïde produisent aussi quelquefois des mouvemens convulsifs qui reviennent par accès plus ou moins longs, à des intervalles plus ou moins éloignés : mais entre ces accès, les membres ne sont pas paralysés, parce que le tissu du cerveau n'est pas altéré. Quelquefois les deux côtés du corps participent à ces accès convulsifs, après lesquels l’un des deux reste seul paralysé. Dans ce cas, il existe une inflammation de larachnoïde des deux côtés, et un ramollissement du côté opposé aux membres paralysés. ( Voy. l'obs. 9, let. 2.) Ces accès ont offert, chez plusieurs malades, de grandes variétés, dont l'examen des cadavres nous a expliqué la cause : mais voyons d'abord ce qu'ils ont eu de commun.
Ils ont été en général très-courts; les plus longs nont guère duré que quatre à cinq minutes; ils ont diminué d'intensité et de fréquence vers la fin de la maladie, et ont cessé tout-à-fait plus ou moins de temps avant la mort. Au moment de l'accès, la face était rouge, animée, injectée, l'œil vif et brillant; ce qui prouve qu'il s'opérait alors une congestion cérébrale énergique. Les muscles devenaient durs, les tendons saïllans sous la peau ; les membres et les doigts se fléchissaient et s’étendaient alternativement, et d'une manière brusque. La bouche, qui, avant l'accès, était tirée du côté opposé à la paralysie, se déviait alors du côté de la face qui était affecté de
convulsions. Les muscles moteurs des yeux ont cons-
tamment participé à ces accès; car pendant toute leur durée, et chez tous ces malades, les yeux étaient renversés, divergens et très-mobiles. Je vous ai fait remarquer que quand la contraction des : muscles était continue, le strabisme était permanent. Dans le moment de l'accès, les malades perdaient connaissance et la recouvraient après; puis, à mesure que les accès devenaient plus faibles, moins fréquens, et que la paralysie augmentait , les fonctions intellectuelles s'affaiblissaient.
Cette succession de symptômes que nous avons dejà remarqués en parlant des contractions permanentes, tient à ce que l'irritation diminue à mesure que la désorganisation augmente. Ces deux ordres de symptômes répondent aux deux périodes des inflammätions admises par les anciens et les modernes, sous les noms de période de crudité ou d'irritation, et de coction ou de suppuration. Vous savez, en effet, que la première est caractérisée par la douleur, l'afflux du sang, etc., et qu'au moment où la suppuration s'établit, c’est-àdire , où le tissu enflammé se désorganise , lirritation diminue, ete. Vous savez aussi que les inflammations marchent rarement d’une manière égale et continue ; les malades éprouvent alternativement des momens de relâche et d’exacerbation. [l n’y a donc rien dans ces symptômes et dans leur succession qui ne soit conforme à ce qu'on observe dans les autres inflammations. |
Je vous ai dit que ces accès avaient offert quelques différences, dont il était facile de se rendre compte.
( 264 ) | Déjà je vous ai expliqué pourquoi là malade du
9, let. 2, avait eu des convulsions de tout le Corps, et une paralysie d’un seul côté; pourquoi celle du n° 14, let. 1°°, avait éprouvé des mouvemens convulsifs , avec paralysie d’un côté, et une agitation remarquable de l'autre. Vous avez vu qu'il existait dans ces deux cas, outre un ramollissement , une double inflammation de l'arachnoïde, Chez le malade du n° 14, les symptômes ont été les mêmes des deux côtés, et la maladie occupait la moelle allongée.
La malade du n° 11, let. 1°
, a éprouvé les symptômes les plus compliqués et les plus bizarres, et cependant, dans l'examen que j'ai fait de cette observation, je vous ai fait voir qu’en les comparant les uns après les autres aux différentes altérations trouvées après la mort, il n’en était pas un seul dont on ne pût facilement trouver la cause. Je ne puis pas répéter ici ce parallèle. Je vous rappellerai seulement qu'ilexistait deux épanchemens de sang à la surface de l'arachnoïde, un autre dans l'un des hémisphères et deux ramollissemens.
La malade du n° 13, let. 1°*,a éprouvé dans ses accès des symptômes croisés, de manière que les membres du côté droit et les muscles de la face du côté gauche étaient en même temps agités de mouvemens convulsifs. La couche des nerfs optiques droite, une partie du corps strié gauche, et de la protubérance annulaire du même côté, étaient désorganisées.
Enfin, celle du n° 7, let. 2, a offert, pendant tout le cours de la maladie , une étonnante variation dans
( 265 ) les symptômes , d'ailleurs très-compliqués ; ils se sont succédés de la manière la plus irrégulière, et vous avez vu qu'il existait en même temps une inflammation de l’arachnoïde et deux ramollissemens, un dans chaque hémisphère , et qu'enfin le traitement avait été extrêmement variable.
Quoique je sois entré dans les détails les plus minutieux , à l'occasion de chacune de ces observations, j'ai cru devoir , en les rapprochant ici, vous en rappeler les principales circonstances ; pour vous convaincre que cette inconstance dans la marche de la maladie , cette complication , cette irrégularité bizarre des symptômes , ont été le résultat d'une succession d’exacerbations et de rémissions qu'on observe aussi dans les inflammations des autres organes, et decomplications , tantôt d'épanchement de sang, tantôt d'inflammation de l'arachnoïde, tantôt de plusieurs inflammations développées successivement dans différentes parties du cerveau.
$. XVIIL. Je ne vous ai parlé en particulier que des cas dans lesquels les accès avaient été très-caractérisés; mais , en général , il est rare que les symptômes de ramollissement suivent une marche régulière et continue, Le plus souvent les malades éprouvent des alternatives d'amélioration et de rechutes ; ils sont tantôt assoupis , tantôt agités; ils perdent et recouvrent la connaissance ; la paralysie diminue pendant quelques insians pour augmenter ensuite. ils éprouvent quelquefois une amélioration si remarquable, que le médecin les croit presque hors de danger. On ne remarque pas ces inégalités dans la marche
des apoplexies; et cela doit être, puisque les symptômes sont produits par un épanchement de sang qui nest pas susceptible de varier d’un instant à l’autre, comme la marche d'une inflammation. Ces symptômes, surtout les plus compliqués et les plus irréguliers, sont précisément ceux qu'on a regardés comme caractéristiques des fièvres ataxiques pernicieuses , etc. Aussi les observations que je vous ai citées en dernier lieu portaient-elles ce titre; aussi les malades ontils été traités en conséquence. |
$ XIX. MM. Montain (Traite de l’Apoplexie, 1811) admettent une apoplexie nerveuse sthenique , dont les caractères distinctifs sont des mouvemens convulsifs dans les muscles, des oscillations de la vue, une sor’e de roulement des yeux dans leur orbite, la contraction des rnuscles de la face , une paralysie d'un côté du corps et des mouvemens convulsifs de l'autre , ete. Gés syÿmptômes ressemblent tellement à ceux que nous venons d'examiner, qu'il est impossible de douter uñ instant de l'identité des apoplexies nerveuses sthéniques avec les inflammations du cerveau simples
ou compliquées (x).
(1) Hippocrate, dans le premier livre des épidémies, malade 13, parle d'une femme qui perdit tout à coup la parole. La main droite était paralysée , et cependant agitée de mouvevemens convulsifs : dextra manus languit cum convulsione , apoplectico modo. Cette observation est, pour les commentateurs, Île sujet de discussions intermimables. Ils admettent bien que la même main a été affectée de paralysie et de convulsions; mais Vallesius rie eroit pas que ces deux symptômes
( 267 ) $. XX. Quelquesheures après l'administration de la | noix vomique, on observe de la roideur dans les membres , des contractions spasmodiques , avec secousses brusques , etc. ; ces phénomènes ne durent pas ordinairement long-temps, et ne se renouvellent qu'après chaque administration du médicament; mais quelquefois ils finissent par persister d’une manière à peu près continue; Îles accidens s’aggravent ; et le malade meurt peu de temps après. J'ai vu deux cas
aient pu exister en même temps. Duret admet leur existence
simultanée ; mais il suppose que la paralysie avait son siége dans les nerfs, et les convulsions dans les muscles. Prosper Martian pense que la paralysie et les convulsions peuvent affecter simultanément les mêmes nerfs. Enfin Morgagni, sans rejeter l'opinion de Prosper Martian , la modifie , en supposant que quelques filets de nerfs, n'étant pas entièrément par alysés, ont pu trausmettre à quelques muscles des mouvemens convülsifs. On a encore iraaginé plusieurs autres hypothèses plus ou moins subtiles, pour expliquer ce singulier problème de la coïncidence, dans un même membre, de convulsions et de paralysie; mais il faut avouer qu'aucune n'est satisfaisante ; rien n’est cependant plus facile à concevoir, d'après ce qui précède. L'inflammation du cerveau produit des contractions convulsives dans les muselés ; mais elles sont involontaires. On ne peut pas dire qu'il y ait alors paralysie des muscles; il y a seulement perte de la volonté. En même temps la peau est insensible , c'est-à-dire, que le cerveau enflammé ne perçoit plus les impressions qui lui sont transmises par les nerfs. La contraction involontaire des muscles et l’insensibilité dela peau ne sont donc pas, dans ce cas, incompatibles. Mais leur existence simultanée ne peut se conceyoir que par un état inflammatoire du cerveau.
semblables , et chaque fois, à l'ouverture du corps, j'ai trouvé la substance cérébrale qui environnait le caillot, désorganisée, d'une mollesse diffluente, et cela dans une grande étendue. Ces rapprochemens vous indiquent assez quel est le mode d'action de la noix vomique , et doivent rendre circonspect dans son emploi.
$. XXI. La paralysie des muscles n'a pas toujours été précédée ou accompagnée de mouvemens convulsifs ; mais , dans ce cas, nous avons encore observé la même marche graduée et progressive que je vous ai fait remarquer dans les observations précédentes ; elle a même été en général beaucoup plus lente. Parmi ces malades , les uns ont commencé par perdre la vue, ont éprouvé de l'embarras dans la parole ( let. 1'°, n°15; let, 2, n° 11), un sentiment de pesanteur et d’engourdissement dans le côté du corps, qui, par la suite , a été paralysé. ( Obs. À, p. ror, let. 2, n° 2 et 11.) La bouche s'est déviée ; mais quelquefois on ne sen est aperçu que quand le malade contractait les muscles de la face ( p. 101 ). La langue s’est déviée en sortant de la bouche ; ensuite la paralysie a envahi successivement les membres supérieurs, puis les inférieurs. Enfin , lorsque la maladie a eu son siége dans la protubérance annulaire ( obs. n°% 11 et 12, let. 2 ), ou des deux côtés à la fois (p. ro1), ou quandelle a été si considérable, d’un côté, qu’elle dépassait la ligne médiane (let. 1°°, n° 18; let. 2, n° 2 ), elle a fini par affecter à peu près également les deux côtés du corps: les malades alors n'ont pas tardé à succomber. Ainsi,
lors même que la paralysie n’est ni précédée ni accompagnée de symptômes spasmodiques , sa marche lente et progressive suffit pour la faire distinguer de celle qui est produite par lhémorrhagie. Dans quelques cas, à la vérité , la maladie a débuté avec autant de promptitude qu'une apoplexie ; mais les symptômes spasmodiques ont été très-prononcés. Dans d’autres, enfin, la paralysie s'est manifestée tout à coup, sans être accompagnée de contraction musculaire ; mais, précisément dans tous ces cas, la maladie avait commencé par un épanchement de sang, comme vous l'avez vu dans les six observations que nous avons examinées dans le $. XVI.
Ainsi , lorsque le début de l'inflammation est tresrapide , il est possible de la distinguer de l'apoplexie par la présence des symptômes spasmodiques ; quand Ja paralysie n’est pas accompagnée de symptômes spasmodiques , elle marche avec plus de lenteur, et cette lenteur ne permet pas de la confondre avec celle qui est produite par l’hémorrhagie. Nous pouvons tirer de ce rapprochement une autre conséquence: c'est qu'en général plus l'inflammation est aiguë , plus les symptômes d'irritation sont prononcés ; et c'est ce qu'on observe dans toutes les inflammations.
Je vous ai fait voir (p. 299) l'analogie qui existait entre les ramollissemèns du cérveau et les hépatisations du poumon; et, puisqu'il arrive quelquefois que tout un poumon est désorganisé , infiltré de pus , sans que le malade ait éprouvé la moindre douleur dans la poi-
trine ( c'est ce que quelques médecins ont appelé
pneumonie latente }, une inflammation peut bien se développer lentement dans le cerveau , y produire la même altération qu'une inflammation aiguë , sans que la paralysie , qui en est le résultat , soit accompagnée des symptômes d'irritation que nous avons remarqués dans les autres cas. L'absence de ces symptômes ne prouve donc pas. que ces ramollissemens sont d’une autre nature que les premiers, qu'ils ont été produits par une autre cause que l’inflammation.
Ge sont probablement des observations semblables à ces dernières qui ont fait admettre à MM. Montain ( ouvrage cité) une apoplexie zerveuse asthénique.
Il paraït aussi que ce sont des faits analogues qui ont servi de type à la description que MM. Bayle et Cayol nous ont laissée des symptômes du ramollissement, dans l'excellent article Cancer, du Dictionnaire des Sciences medicales ( Voy. pag. 648 ). Comme cette description très-courte est la seule que je con: naisse, je la transcrirai pour que vous puissiez en. juger plus exactement.
« Le ramollissement du cerveau s'annonce ordinairement par une diminution notable des forces musculaires , et particulièrement des jambes ; les malades se laissent tomber au moment où ils y pensent le moins , parce que, disent-ils, les jambes leur manquent tout & coup ; d'autres ont une démarche chancelante, comme s'ils étaient ivres ; en même temps, diminution progressive des facultés intellectuelles, qui va jusquà l'idiotisme ; puis hémiplégie complète ou incomplète du côté opposé au ramollissement ;
( 271 ) nulle altération sensible de la nutrition ; bon appétit... Au bout d'un temps plus ou moins long , ces malades meurent d'apoplexie , de fièvre ataxique, ou de convulsions.
» Chez les enfans, le ramollissement de la substance cérébrale se manifeste quelquefois par des symptômes tout-à-fait semblables à ceux de l'hydrocéphale interne chronique. » |
Il paraîtrait, d'après cette description, que les membres inférieurs sont plus affectés que les supérieurs; et jusquà présent vous avez toujours vu que c'était exactement le contraire. Ge qui a certainement induit en erreur des observateurs aussi exacts que MM. Bayle et Cayol, c'est que les membres inférieurs supportant tout le poids du corps, la moindre diminution des forces musculaires devient trés - apparente par la chute du malade.
Vous concevez aussi comment il faut interpréter la mort de ces malades par une apoplezie, une fievre ataxique , où des convulsions ; pourquoi l'on observe quelquefois chez les enfans des symptômes d'hydrocéphale interne chronique.
$. XXII. Je me suis beaucoup étendu sur les symptômes qui dépendent de la lésion des fonctions musculaires, parce que ce sont les plus apparens, les plus caractéristiques. Il me restera peu de choses à dire de ceux qui dépendent de la sensibilité ou perception des sensations produites par les agens supérieurs. Quelques-uns de nos malades ont éprouvé, comme vous l'avez vu, dans le principe, des tintemens, des bour-
donnemens dans les oreilles; mais, à mesure que les fonctions intellectuelles se sont affaiblies , que la paralysie a fait des progrès, l'oreille est devenne paresseuse; les malades n'ont plus entendu que quand.on criait très-fort. D'autres ont éprouvé dans les premiers jours une telle sensibilité de la rétine, quelle ne pouvait supporter l'impression de la lumière. Plus tard, la pupille était contractée et immobile; enfin, dans les derniers instans, elle est restée dilatée.
L'état de la pupille mérite d'autant plus d'attention, que, dans presque toutes les observations de ramollissement où il en est fait mention, elle était contractée, tandis que dans les apoplexies elle est en général dilatée; et-vous avez dû remarquer qu'elle était resserrée précisément chez les malades qui éprouvaient des contractions musculaires ; que quand la maladie n'existait que d'un côté du corps, c'était l'œil de ce côté qui était affecté; que quand les symptômes convulsifs ne revenaient que par accès, c'était au moment de l'accès que la pupille était resserrée ; qu'enfin , à mesure que la paralysie faisait des progrès, la pupille devenait de plus en plus dilatée; et de même que les malades ne pouvaient se servir de leurs membres, quoique laction des muscles fût très-augmentée, de même ils avaient perdu la faculté de distinguer les corps extérieurs, quoique le resserrement de la pupille annoncât une augmentation de la sensibilité de la rétine. Vous voyez que ces phénomènes sont analogues, et tiennent à la même cause, l'exaltation morbide des fonctions du
cerveau,
Plusieurs de nos malades ont éprouvé dans les membres paralysés des douleurs aiguës, pongitives, lancinantes, qui augmentaient lorsqu'on touchait le membre, surtout lorsqu'on voulait l’étendre Hetariés n° 8, 9; let. 2, n° 9). Ces douleurs paraissaient avoir leur siége dans les muscles, d'autant plus que chez le malade n° 9, let. 2, la peau était tout-à-fait insensible. Ce symptôme, qu'on n'observe pas dans les apoplexies, est bon à noter, puisque, dans l'observation n° 9, let. 1°, il a été le seul phénomène spasmodique qu'on ait observé. La paralysie de la peau a suivi en général la même progression que celle des muscles , mais avec cette différence qu’elle a commencé plus tard, eta toujours paru moins intense, au moins pendant très-long-temps ; en sorte que les membres avaient déjà perdu entièrement la faculté de se mouvoir, lorsque la peau conservait encore toute sa sensibilité. Je vous ai fait remarquer aussi qu'elle avait souvent disparu au bras , tandis qu'elle existait encore à la jambe. Enfin, nous avons vu beaucoup de malades chez lesquels elle ne s'était entièrement éteinte dans ces parties qu'au moment de la mort. Le degré de sensibilité dont jouissent les membres est donc un excellent indicateur du degré d'intensité de la paralysie, et par conséquent de l'état plus ou moins avancé de la maladie. Il peut faire apprécier ses progrès. Sous ces rapports, il doit avoir une grande influence sur le pronostic. |
Depuis long-temps, on avait observé des cas dans lesquels un membre avait perdu le mouvement,
2° Let, 15
quoique la peau eût conservé la sensibilité. La plupart des auteurs qui ont parlé de ce phénomène, ont supposé que les nerfs qui se rendent à la peau et ceux qui vont aux muscles étaient d'une nature différente, et qu'ils pouvaient être affectés isolément ; mais cette explication ne peut être admise par ceux qui possèdent les plus simples notions d'anatomie. D'autres ont imaginé des hypothèses encore moins plausibles et qui ne méritent pas même d'être indiquées. Rien nest cependant plus facile à concevoir. Voici, en général, la marche que nous avons observée dans les symptômes : le bras commençait par être engourdi, faible, puis perdait tout-à-fait le mouvement; alors, quand on pinçait fortement la peau, le malade témoignait de la douleur, sans pouvoir retirer son bras; la maladie faisant des progrès, la jambe perdait aussi le mouvement, conservait la sensibilité, mais le bras la perdait en même temps; enfin, elle disparaissait aussi quelquefois à la jambe. Ainsi, : toutes les fois que la paralysie n'a porté que sur le système musculaire, c'est qu'elle était faible; ce qui se réduit à dire que la sensibilité persiste plus longtemps que la myotilité. Mais le mouvement volontaire d'un membre est le produit d’un acte spontané du cerveau. La perception de l'impression produite à l'extrémité d'un nerf est un acte indépendant de la volonté, qui n'exige pas par conséquent que le cerveau entre spontanément en action. Il est facile de concevoir que la partie du cerveau malade soit assez altérée pour ne pouvoir plus avoir une influence
active sur les nerfs qui en dépendent, et pas assez pour qu’elle ne puisse plus recevoir l'impression qui lui est communiquée par ces mêmes nerfs; et vous remarquerez que, précisément dans les cas dont nous avons parlé, l'altération du cerveau ne devait pas être considérable, puisque la paralysie était incomplète. Enfin, ce qui prouve la vérité de cette explication , c'est qu'on voit quelquefois des malades qui, ayant conservé la sensibilité, et ne pouvant pas mouvoir volontairement les membres paralysés lorsqu'on les y engage, les retirent cependant lorsqu'on pince fortement Ja peau. N'est-il pas évident que, dans ce cas, c’est la sensation qui a réveillé l'action du cerveau qui produit les mouvemens volantaires?
On observe quelquefois dans les apoplexies cette paralysie isolée des muscles , mais très - rarement, parce que, l'épanchement se faisant tout à coup, la substance cérébrale est trop altérée pour continuer à percevoir les impressions extérieures. Dans les inflammations, J'altération se faisant plus lentement, la paralysie ne se manifeste, pendant plus ou moins long-temps , que par l'absence des mouvemens volontaires : c'est donc encore un caractère qu'il est bon de noter.
Enfin , pour tenir compte de tout ce qui peut aider au diagnôstic des ramollissemens, je dois vous faire observer que chez un tiers à peu près de nos malades , la paralysie a successivement affecté les deux côtés du corps, parce que la maladie a occupé l'un et LFautre hémisphère ou la protubérance annu-
( 276 ) faire. Or, dans l'hémorrhagie, il est rare que les deux côtés du corps soient paralysés,. excepté dans les cas qu'on a désignés sous le nom d'apoplexie foudroyante. Lorsqu'il existe un épanchement, il peut bien augmenter, mais il est rare qu'il s'en fasse un second dans l'autre hémisphère.
Après avoir examiné toutes les circonstances qui peuvent aider à faire distinguer les inflammations du cerveau de celles de l’arachnoïde et des apoplexies, je dois vous rappeler que, parmi les observations que j'ai puisées dans les auteurs, il en est qui n'ont offert aucun des caractères propres à établir cette distinction. Mais tantôt les malades sont morts sans avoir pu être observés (let. 1°°, n° 19; let. 2, n° 4, $. HI); tantôt ils ne l'ont été que dans les derniers instans de leur existence (let. 1°, n° 16; let.2,n° 1,$. VII); d’autres fois, les symptômes ont été plutôt indiqués que décrits (lettre 1°, n% 18, 20 et 21; lettre 2, no 8, $. IV); enfin jai eu soin de vous faire remarquer que les symptômes spasmodiques précédaient ceux de paralysie, et cessaient souvent trèspromptement ; qu'ils ne se montraient quelquefois que par accès très - courts, peu intenses et séparées par d'assez longs intervalles. Or, vous savez combien il est difficile d'obtenir des renseignemens exacts sur ce qui a précédé l'arrivée du médecin, combien il est facile, quand on n'a pas l'habitude d'observer une maladie, de laisser échapper une foule de circonstances qu'on néglige, parce qu'on n'en connait pas l'importance, Quelques observations isolées ne pourraient
donc pas détruire des conséquences déduites d’un grand nombre de faits recueillis avec soin et par des observateurs différens. |
$. XXIIL. En résumé, les maladies du cerveau et celles des méninges ne peuvent se manifester à l'extérieur que par le dérangement des fonctions cérébrales, c'est-à-dire par des symptômes qui ont rapport à la perception des impressions produites par les agens extérieurs, à l'intelligence et aux mouvemens voloniaires. Les symptômes des inflammations du cerveau peuvent présenter deux caractères tout-à-fait opposés, ceux d'irritation et ceux de collapsus. De là, d'une part, l'exaltation des facultés intellectuelles, la céphalalgie, la sensibilité de la rétine, la contraction de la pupille, les douleurs des membres, la contraction continue ou intermittente des muscles ; de l’autre, la diminution de l'intelligence, la stupeur, la somnolence, la dureté de l'ouie, la perte de la vue, de la parole, la paralysie des muscles, l'insensibilité de la peau. Les premiers de ces symptômes s'observent aussi dans linflammation de l'arachnoïde, et les seconds dans lhémorrhagie cérébrale ; mais on ne les trouve réunis que dans les encéphalites. Dans le premier cas, il y à irritation du cerveau sans altération de son tissu : dans le second, il y a d'abord altération sanë irritation; et ce n’est que dans l’encéphalite qu'il peut y avoir successivement irritation et désorganisation du cerveau. Quand la paralysie précède les symptômes spasmodiques, c'est que l’altération de tissu précède l'inflammation , c'est-à-dire que la maladie a commencé par un épanchement de
( 278 ) sang. Enfin, quand les symptômes spasmodiques manquent , la marche lente et progressive de la paralysie peut ordinairement la faire distinguer de celle qui ést produite par une hémorrhagie.
En dernière analyse, voici les caractères distinctifs des symptômes des maladies du cérveau et de ses membranes qui se ressemblent le plus:
Dans l'inflammation des méninges ; syrptômes spasraodiques genéraux sans paralysie; dans lhémorrhagie cérébrale, paralysie subite sans symptômes spasmodiques ; dans l'inflammation de la substance cérébrale (abstraction faite du corps calleux; du septum et de la voûte à trois piliers ), paralysie précedee ou accompagnée de symptômes spasmodiques ; ou bien affaiblissement partiel, lent et progressif; marche souvent irreguliere, intermittente.
S. XXIV. Jusquà présent je n'ai parlé que des cas dans lesquels on a remarqué de la paralysie, et cependant, dans les observations n% 18, 19, 20, 21 et 22, lettre 2, il nest pas fait mention de ce symptôme : à quoi tient son absence dans ces cinq observations seulement ? Remarquez d'abord que, dans toutes les autres, la maladie avait son siége dans le cerveau, dans le cervelet, dans la protubérance annulaire ou la moelle, et que toutes ces parties communiquent directement avec la moelle épinière, comme le prouve la plus facile des préparations du cerveau. D'un autre côté, dans les cinq observations en question, l'altération ne s'étendait pas au-delà du corps calleux, du septum lucidum et de la voûte à trois piliers. Or, de chaque côté, le
corps calleux sé prolonge transversalement dans les deux hémisphères du cerveau par des fibres qui vont jusqu'aux Grconvolutions , en croisant la direetion de celles qui communiquent avec la moelle épinière. En avant et en arrière, le corps calleux se recourbe sur lui-même pour embrasser la double origine du pilier antérieur et les deux piliers postérieurs de la voûte, ainsi que le septum lucidum, qui sy perd sur la ligne médiane. Toutes ces parties sont donc renfermées entre la face inférieure et les deux replis du corps calleux , lequel ne communique qu'avec les hémisphères du cerveau. Ainsi , dans ces cinq observations, aucune des parties affectées m'avait de communication directe avec la moelle; et comme cette circonstance est exactement la même dans toutes, et que ce sont les seules dans lesquelles nous n'ayons pas observé de paralysie, il est évident que c'est à elle seule qu'il faut attribuer l'absence de ce symptôme. Mais, puisque ces parties ne communiquent pas avec la moelle, comment leur inflammation at-elle pu déterminer des convulsions ? De la même manière que les inflammations de l'arachnoïde : en produisant une irritation dans les parties voisines. Ainsi l'absence de paralysie, dans ces cas, s'explique par la disposition anatomique dés parties malades. Je ne puis examiner ici les autres symptômes de ces observations ; nous y reviendrons en traitant de l'hydrocéphale.
$. XXV. L'anatomie pathologique ne serait qu’une étude de pure curiosité, si elle se bornait à la description des altérations morbides ; il ne suffit pas
non plus de chercher les symptômes qui peuvent les faire reconnaitre pendant la vie ; il faut arriver à la cause de ces altérations, et surtout au meilleur mode de traitement possible : car cest, en dernière analyse , le but vers lequel doivent tendre tous nos efforts. Aussi, quoique j'aie attaché quelque importance à l'étude des symptômes propres à faire distinguer les ramollissemens du cerveau des hémorrhagies cérébrales et des inflammations des méninges , j'en ai attaché davantage à vous démontrer que ces ramollissemens étaient le résultat d’une inflammation ; parce que l’opinion quon se forme de la nature d'une maladie influe inévitablement sur la manière dont on la traite: le médecin le plus empyrique se forme toujours une idée quelconque de la maladie qu'il veut guérir, et de la manière d'agir des moyens qu'il met en usage pour y parvenir : seulement il est probable que celui qui la traitera avec plus de succès, sera celui qui en connaîtra mieux la cause , le siége et la nature. Cependant, comme le traitement qui parait le plus rationnel n'est pas toujours celui que confirme l’expérience, consultons directement les faits. D'ailleurs, suivant l'expression très-juste d'Hippocrate, naturam morborum ostendit curatio.
Malheureusement, parmi les observations qui ont été recueillies dans l'intention d'éclairer l'anatomie pathologique, il en est peu dans lesquelles le traitement soit indiqué dune manière convenable.
Celles de Morgagni et de M. Dan de la Vauterie en font à peine mention. Le docteur Abercrombie ne fat que l'indiquer en masse. Nous ne, pouvons
( 281 ) tirer parti que des observations dans lesquelles le | traitement est indiqué jour par jour, puisque ce sont les seules dans lesquelles nous pouvons en suivre les effets immédiats. Étudions d'abord quels ont été ceux de l’'émétique.
La malade du n° 9, lettre 2, n’offrait à son entrée à l'hôpital d’autres symptômes d'une disposition à quelque affection cérébrale, qu'une exaltation morale assez remarquable : un émétique fut prescrit pour quelque signe d'embarras gastrique, il produisit de longs et violens efforts de vomissemens, à la suite desquels elle éprouva des convulsions, et resta hémiplégique ; la mort survint trois jours après. Outre l'affection du cerveau, nous avons trouvé dans l'estomac et le commencement des intestins grêles des traces d'une inflammation récente de la membrane muqueuse.
La malade du n° 17, lettre 2, avait les traits altérés, l'œil inquiet , l'air étonné, comme stupide : l'état de la langue fit prescrire un émétique ; il produisit des efforts considérables, mais infructueux , de vomissemens, suivis bientôt de mouvemens convulsifs, de délire violent, de paralysie générale... ; la mort survint dans la nuit. L'estomac était distendu par une grande quantité de gaz.……, membrane muqueuse, depuis le cardia jusqu'à environ cinq pouces audessous , d’un rouge vif et comme boursoufflée ; même altération dans la même étendue vers le pylore, mais d'un brun foncé.
La malade de M. Avisard (1. 2, n° 1,$. VIL) était à l'agonie quand on l'apporta à l'hôpital; mais on sut qu'elle
avait pris plusieurs fois l’'émétique. L'estomac était contracté sur lui-même; la membrane muqueuse était, ainsi que celle du duodénum, couverte de plaques rouges.
Unéautre (lettre 2, n° 8, $. LIT) avait pris aussi plusieurs doses d'émétique, sans pouvoir obtenir d’évacuations ; l'estomac et les intestins , distendus par des gaz, offraient la même altération que dans le cas précédent.
Le malade n° 17, lettre 1°*°, prit, deux jours après son entrée ; quatre grains d'émétique.... ; le soir, augmentation de tous les symptômes...; mort la nuit suivante. On n'a point examiné l'estomac.
La malade de M. Cruveilhier (note, pag. 101), après avoir pris deux pilules purgatives, eut l'imprudence de manger des asperges et de boire du vin : aussitôt vomissemens , selles et urines involontaires, assoupissement, etc. Mort deux jours après. Membranèe muqueuse de l'estomac couverte de larges plaques ecchÿmosées, d'un rouge vif, surtout vers l’orifice œsophagien. J'assimile ce cas à ceux dans lesquels l'émétique a été adminirtré, parce que l'impression a été la même sur l'estomac, et que les efforts de vomissemens ont produit le même effet sur le cerveau.
Dans l'observation 15, let. 1°°, vous remarquerez que la malade ; après avoir pris quatre grains d’émétique, n'eut que quelques selles dans la journée; et le lendemain les symptômes cérébraux avaient augmenté.
La malade du n° 12, lettre 1°. n'avait qu'une paralysié incomplète du côté droit, sans aucun autre symptôme, lorsqu'on lui donna deux grains d'émé-
tique, qui produisirent des vomissemens abondans, Dans la journée, agitation considérable ; la malade veut sortir dé son lit. Le soir, face plus animée, Le lendemain, figure jaunätre (émét. deux grains, sulf. de soude 3 üij); face plus animée, exacerbation le soir. Troisième jour, roideur tétanique du muscle sterno-mastoidien paralysé, figure affaissée (décoct. de quinquina, eau de Rabel, extrait de quinquina }; agitation, face injectée, langue rouge, peau brülante, fièvre ; roideur du bras paralysé. Quatrième jour (même traitement), augmentation des symptômes spasmodiques, écume à la bouche. Mort deux jours après. L'estomac était fort rétréci, sa membrané muqueuse très-rouge et granuleuse à sa surface ; même altération de celle des intestins grêles. Je dois vous rappeler que cette femme avait dans l'hémisphère gauche un petit épanchement de sang autour duquel la substañce cérébrale était d'autant plus ramollie, qu'on l’examinait plus près du caillot. N'est-1l pas probable qu'avant l'administration de cet émétique et de cet éméto - catartique, elle n'avait qu'un léger épanchement, et que l'inflammation du cerveau, qui s'est développée autour du caillot, a été déterminéé par le traitement, sous l'influence duquel elle a augmenté de jour en Jour, comme le prouvent les symptômes? N'est-il pas probable que c'est ce même traitement qui a produit la gastro-entérite , dont les symptômes n'ont paru qu'après trois jours? Je vous ai rappelé en détail cette observation, parce qu'elle est une des plus concluantes que je connaisse, par les
rapports qui ont existé entre les causes et les effets. Ainsi, de ces huit malades, deux n'avaient que des symptômes précurseurs d'affection cérébrale, et de violens efforts de vomissemens ont été suivis de convulsions , de délire , etc., et d’une mort prompte: chez celle qui n'avait qu'une légère apoplexie, ils ont déterminé une inflammation autour du caillot: chez les autres, les symptômes cérébraux ont été sensiblement augmentés. Il faut attribuer ces funestes effets à la congestion qui s'est opérée vers la tête, dans les efforts qu'ont fait les malades pour vomir. Cette congestion se manifeste assez par la coloration des joues, et tient à la suspension des mouvemens de Ja respiration, Vous remarquerez aussi que la plupart de ces malades n'ont pas vomi, quoique quelquesuns aient pris jusqu'à quatre grains d'émétique. Je vous ai déjà expliqué la cause de cette difficulté du vomissement, dans les cas d'affection cérébrale ; maintenant vous en voyez les effets. L'expérience a démontré depuis long-temps qu'une grande quantité d'émétique introduite dans l'estomac pouvait ne pas produire d'accidens graves, pourvu qu'elle püût être vomie; c'est ainsi qu'il arrive (et j'en ai vu un grand nombre d'exemples dans les salles de l'Hôtel- Dieu) que des individus qui avaient pris jusqu'à dix-huit et vingt-quatre grains d'émétique pour sempoisonner, n’ont eu que deux ou trois vomisse mens sans en éprouver de suites graves. Mais il n’en est pas de même quand l’émétique, ne pouvant être vomi, reste en contact avec la membrane muqueuse de
l'estomac et des intestins. Si un grain d'émétique délayé dans une pinte d’eau et pris dans la journée , peut produire plusieurs selles, jugez de l'effet. que peuvent produire sur l'estomac quatre grains dissous dans un véhicule peu abondant; et soyez étonné après cela des inflammations qu'on trouve sur la membrane muqueuse, de la rougeur, de la sécheresse de la langue, etc.; en un mot, des fièvres adynamiques qui se manifestent si souvent sur la fin des affections cérébrales, et en particulier des apoplexies ; surtout si vous réfléchissez que quand on aperçoit cette rougeur, cette sécheresse de la langue , comme le ventre est souple, indolent, on administre les toniques les plus énergiques avec une grande sécurité.
Ainsi l'émétique, à la dose ordinaire et à plus forte raison à haute dose, augmente les affections cérébrales lorsqu'il produit des vomissemens , et provoque l'inflammation de lamembrane muqueuse gastrointestinale lorsqu'il n'est pas vomi.
Voyons maintenant quel a été l'effet du traitement tonique.
La malade du n° 11, lettre 1°°, avait, le jour de son entrée , une paralysie incomplète du côté droit, sans aucun symptôme spasmodique. (Déc. de café, arnica , acét. d'ammon., sirop de kk., 2 sang. derriere chaque ereiïlle. ) Le soir, roideur des membres paralysés quand on veut les étendre; dans la nuit, mouvemens convulsifs de la face et du cou, qui augmentent le matin. ( Valér., arnica , sirop de kk.,
24 grains de camphre. ) Aux autres symptômes se joint
( 286 ) s une roideur tétanique du cou. Notez que chez ce malade, comme chez la femme que je vous ai citée
en dernier lieu (1. 1°, n°
12), il existait dans l'hémisphère gauche deux petits caillots, et un peu plus loin une inflammation avec suppuration. Vous voyez que les mêmes causes ont produit des mêmes effets, car ce malade n'avait aussi, le jour de son entrée, qu'une apoplexie faible, et les symptômes d'inflagmation ont suivi de près l'administration des toniques.
La malade du n° 14,1. 1°, fut traitée par des sudorifiques, l’acétate d'ammoniaque, le sulfate de soude à dla dose de 3 ij, les lavemens purgatifs et le vin de quinquina. Au bout de quatre jours, ap- parition des symptômes adynamiques qui augmentent jusqu'à la mort, malgré le traitement tonique et dérivatif le plus énergique. A l'autopsie, la membrane muqueuse gastro -intestinale offrit des traces d'inflammation.
Voyez aussi l'observation n° 6, 1 1° : la malade prenait 18 grains de camphre et de l'extrait de quinquina; les symptômes ont toujours été en augmentant.
Enfin quelquefois on a employé alternativement ou simultanément les antiphlogistiques et les 10niques ou les stimulans. Dans l'observation 7, let. 2, par exemple, on a pratiqué plusieurs saignées, on a mis des sangsues ; mais on a donné en même temps une infusion d'arnica, avec un gros d'acétate d'ammoniaque; et je vous ai fait remarquer que chaque évacuation sanguine avait été suivie d'une amélioration notable qui durait de deux à quatre jours, après
(287) quoi les symptômes spasmodiques reparaissaient : une nouvelie saignée était suivie encore d'un calme momentané.
Chez la malade n° 19, let. 2, on a employé successivement les saignées, les bains, les affusions fraîches , auxquels on a joint ensuite le musc, les lavemens purgatifs et éthérés, la décoction de quinquina avec 25 gouttes d'éther, et vous avez vu que pendant les cinq premiers jours les symptômes avaient été successivement en diminuant, et qu'ensuite ils avaient augmenté et singulièrement varié.
Dans l'observation 14, let. 1°, les deux saignées qu'on pratiqua furent immédiatement snivies de bons effets. 11 en fut de même chez le malade du n° 16, let. 1"°: après chaque saignée, le malade exécuta de légers mouvemens; les pupilles reprirent un peu de mobilité. Les affusions fraîches produisirent aussi de bons effets chez le malade n° x, let. 2; mais je vous ai fait remarquer qu'il avait beaucoup de peine à se réchauffer. Toutefois ces dernières observations ne sont ni assez nombreuses, ni assez concluantes , pour que nous puissions en tirer des conséquences.
Après avoir examiné les effets immédiats du traitement employé chez les malades qui sont morts, il me reste à vous rapporter des observations dans lesquelles les malades, ayant offert les symptômes les plus caractéristiques de l'inflammation du cerveau, ont guéri. Je n'en connais qu’un petit nombre, et Je vous les citerai toutes.
1 288 ) no 25.
Engourdissement des membres dn côté droit, puis déviation de la bouche à gauche, diminution de la sensibilité, contraction permanente des muscles, surtout à droite; trismus, perte de l'intelligence , coma. En dix-huit heures, saignée de cinq poëlettes , soixante-quinze sangsues, plusieurs livres de glace sur la tête , huit sinapismes ; ensuite, continuation de la glace, amélioration successive. Convalescence
complète le cinquième jour.
Megnhyel, charbonnier, d'une constitution trèsvigoureuse, et grand buveur, avait à plusieurs reprises donné des signes d’aliénation mentale, et se plaignait depuis quelques jours d'un engourdissement des membres du côte droit, lorsque, le 18 octobre 1820 ,ilrentra, selon sa coutume, dans un état d'ivresse. Pendant la nuit il se plaignit de douleurs dans tout le corps , d'un grand frisson, et se releva pour boire beaucoup d'eau. Le matin on le trouva sans connaissance , et à quatre heures du soir il était dans l’état suivant : coma profond, bouche tirée à gauche, abolition de l'intelligence, diminution de la sensibilité, surtout à droite; contraction de tous les muscles, surtout de ceux du côté droit ; trismus, pouls très-plein, très-dur et point fréquent; une naturelle. ( Saignée de 5 poëlettes au moins et par une large incision , 26 sang. au côté gauche du cou, sinapismes.) Quelques heures après, 25 autres sangsues , glace sur la tête.
Le lendemain point de changement ; on applique encore 24 sangsues, et l'on continue l'emploi de Ja
( 289 ) glace et des sinapismes. Pendant l'application de la glace, le malade recouvre la sensibilité. Le soir, respiration embarrassée. ( Nouvelle application de glace, vésicat, aux cuisses. )
Troisième jour , retour de la sensibilité, de la vision et de l'intelligence ; persistance de la roideur des membres ; commencement des mouvemens volontaires. Nouvelle application de glace, pendant laquelle l'intelligence fait des progrès sensibles. ( Émétique deux grains.) Le soir , le malade commence à parler, et, quoique la parole soit très-gênée, il parvient à se faire comprendre ; la bouche n'est plus déviée. Dès ce moment le malade se refuse à tout traitement , et quatre hommes vigoureux ne peuvent parvenir à lui faire garder de la glace sur la tête.
Quatrième jour, raison presque complète, parole moins embarrassée, pour la première fois, pouls un peu fréquent, constipation opiniätre. ( Émétique, un grain; tartre soluble, demi-once. )
Cinquième jour , convalescence complète.
Huitième jour, le malade reprend ses travaux et son appétit.
Cette observation remarquable ma été communiquée par le docteur Deslandes ; qui a traité le malade. Vous y reconnaîtrez ce mélange de paralysie et de, symptômes spasmodiques , qui est, comme vous l'avez vu, le caractère le plus certain des inflammations du cerveau. Ici, les contractions musculaires étaient permanentes , parce que la maladie était très-aiguë. Dans l'observation suivante ,
2°. Let, 1ÿ
( 290 ) où les causes prédisposantes n'étaient pas les mêmes, elle a marché plus lentement, et les mouvemens
convulsifs ont éte intermittens.
Mouvemens convulsifs et paralysie du côté gauche de la face, puis du bras droit, déviation des lëvres et de la langue, succession irrégulière des symptômes. Dans l'espace de quatre jours, deux saignées du bras, deux du pied, el vingt-quatre
sangsues. Guérison le cinquième.
Fontenelles, âgé de 68 ans, d'une forte constitution, sonneur de cloches depuis que la faiblesse de sa vue ne lui permettait: plus d'être imprimeur, éprouva, dans les premiers jours de janvier 1818, de l’engourdissement dans le côte gauche de lu face, avec mouvemens convulsifs des muscles. Le 13 du même mois, descendant de chez lui, il perdit connaissance , tomba , et ne revint à lui que deux heures après ; alors le bras droit était engourdi, privé des mouvemens volontaires ; quoiqu'agité de temps en temps de mouvemens convulsifs.
Dans la journée , expectoration sanguinolente. À son entrée à l'Hôtel - Dieu, le 14, face injectée, yeux larmoyans, lèvres tirées à gauche, langue à droite , respiration difficile, accompagnée de douleurs vers flappendice xiphoïde ; thorax partout sonore, expectoration sanguinolente, vessie distendue, mais se vidant complétement lorsque les efforts du malade sont aidés d’une compression suffisante, exercée sur l'hypogastre. |
En pinçant le membre paralysé on y détermine des monvemens convulsifs, pendant lesquels la main s'ouvre et.se ferme avec une grande rapidité, (Saignée du bras. )
Le lendemain , même état. ( Saignée du pied, d'une poêlette environ ; tamarin, lavement émollient. ) Le soir, léger mouvement volontaire du bras, même état de la respiration. (Saignée du pied, de deux poêlettes ; quatre heures après, 12 sangsues Île long de la veine jugulaire gauche. )
Le troisième jour, pouls moins fort ; du reste, même état. ( Saignée du bras, 2 poëlettes. ) Le soir, mouvemens convulsifs de l’avant-bras, perte de la sensibilité, aphonie. ( Sinapismes aux pieds. )
Le quatrième jour, bégaiement léger, trouble dans les idées ; le membre paralysé avait recouvré
la sensibilité. ( 12 sangsues au côte gauche du cou.)
Le soir, figure pâle, mouvemens convulsifs des mus-
cles de la face, paralysie du sentiment et du mouvement du bras paralysé. ( Sinapismes aux genoux. )
Le cinquième jour, réponses justes, face tranquille, état de la poitrine plus satisfaisant; la sensibilité est revenue dans le bras droit, la face est colorée. (Deux bouillons, ) >
Le sixième jour, quelques mouvemens convulsifs du côté gauche de la face, persistance de la paralysie du mouvement du bras droit.
Le septième jour, le bras droit peut sortir du lit. |
| Le huitième, tous les symptômes ont disparu.
Le dixième, le malade sort de l'hôpital.
$. I. Je ne pourrais, sans m’exposer à des répétitions fastidieuses, entrer dans les détails des symptômes de cette maladie; vous ferez facilement à chacun d'eux l'application des considérations dans lesquelles nous venons d'entrer. Je dois seulement vous faire observer que leur croisement bizarre, leur marche inégale et leur succession irrégulière, ont donné
à l'ensemble de cette maladie l'aspect incohérent qui a
caractérisé celles qui ont été regardées comme des
fièvres ataxiques ou pernicieuses, et traitées comme telles.
Contraction permanente et insensibilité du côté droit du corps, roideur et agitation du côté gauche, déviation des lèvres. Le deuxième jour de la maladie, dans l’espace de douze heures, deux saignées très copieuses , vingt-quatre sangsues, appli-
cations fraîches sur la tête Le lendemain, convalescence complète.
Dans le commencement de janvier 1814, on apporta à l'Hôtel-Dieu, salle de la Crèche, n° 4, un homme d'environ 24 ans, Auvergnat, d'une forte constitution, qui, à ce que nous dit son frère, était arrivé à Paris depuis douze jours, et s'était amusé avec ses amis en attendant de l'ouvrage. La veille, il s'était plaint de maux de tête violens, et avait paru fort assoupi: on lui avait fait prendre du vin chaud et du sucre, La nuit avait été fort agitée. Le lendemain, il
