LETTRE TROISIÈME

Abces recens.

Convarneu de la nécessité de grouper les maladies d'après la plus grande analogie des altérations pathologiques de chaque organe, j'ai cherché à déterminer quels étaient les caractères anatomiques, les symptômes distinctifs, et surtout quelle était la cause ou la nature de Faltération du cerveau désignée sous le nom de ramollissement. J'ai réuni dans la première Letire toutes les observations dans lesquelles cette désorganisation était accompagnée d'injection sanguine, de coloration plus ou moins rouge de la substance blanche, et plus ou moins foncée de la substance grise, d'infiltration ou d'épanchement de sang. J'ai rapproché dans la seconde les observations dans lesquelles la même altération présentait au contraire une décoloration particulière de la substance grise, une coloration jaunâtre, verdâtre de la substance blanche, ou une infiltration évidente, une collection plus où moins considérable de pus. J'ai été par-là conduit à rechercher la cause de ces différentes nuances de couleur, à étudier le rôle que joue le sang dans l'une de ces aïtérations, et le pus dans l'autre, à trouver enfin les points de contact de la première avec les hémorrhagies cérébrales, el les liaisons de la

ATe

seconde avec les abcès. Comparant ensuite ces altérations à celles que l'inflammation aiguë produit dans tous les tissus, je vous ai fait voir qu'elles ne différaient que par des circonstances dépendantes de l'organisation du cerveau; que les différentes nuances, depuis la plus simple injection vasculaire jusqu'à la suppuration la mieux caractérisée, correspondaient à des degrés plus ou moins avancés de l'inflammation, suivant l'époque à laquelle la mort est arrivée. L’analyse des symptômes observés pendant la vie, la comparaison des différens traitemens employés, leur influence sur la marche et la terminaison de la maladie, tout a confirmé les inductions fournies par l'anatomie pathologique.

Suivant toujours le même plan, et procédant de la même manière, il me reste à vous montrer les autres degrés de la suppuration du cerveau , depuis cet état dont vous avez déjà vu quelques exemples dans la Lettre précédente, où le pus réuni en petits foyers épars , et encore mêlé aux débris de la substance cérébrale désorganisée , jusqu’à celui où une membrane molle, mince, vasculaire, commence à s'organiser. autour du pus. Ces premiers rudimens de membrane nous conduisent aux abcès enkystés dont l'histoire fera le sujet de ia Lettre suivante. Dans toutes ces observations de suppuration, vous retrouverez les symptômes caractéristiques du ramollissement ; vous les verrez se succéder dans le même ordre, suivre la même marche, et présenter enfin, sous l'influence des mêmes complications, les mêmes phénomènes accessoires. Cette

identité entre les symptômes achèvera de vous démontrer l'identité de la cause qui les a produits.

Cependant, puisque vous regrettez que je n'aié pas cité un plus grand nombre d'exemples de ramollissemens produits par cause externe, que vous croyez plus propres à démontrer la nature inflammatoire de cette altération, je vous rapporterai quelques observations que j'ai cru devoir retrancher des deux Lettres précédentes, pour différens motifs que vous apprécierez. C'est par elles que Je commencerai.

Quant aux abcès , il eût été sans doute très avantageux pour l'étude des symptômes de commencer par les casles plas simples, pour arriver successivement aux plus compliqués; mais les exemples de suppuration du cerveau exempte de toute complication, sont très rares. Nous connaissons déjà lessymptômes de l'encéphalite, etil nous sera facile, dans l'analyse que nous en ferons, de faire la part des différenites complications. Jai donc préféré suivre, dans l’arrangement des faits, les différens degrés de développement des abcès.

( 326 ) NL

Enfoncement du crâne, céphalalgie, altération de la mémoire, etc.; délire, mouyemens convulsifs universels, par accès ; paraiysie progressive des membres gauches avec rigidité et douleur. Mort quatre jours après.— Inflammation de l’arachnoïde des deux côtés, et du cerveau à droite. (Ducrot, Essai sur la Céphalite, 1812, Obs. 2.)

M. A*%, âgé d'environ 60 ans, eut le crâne enfoncé à la région frontale gauche par une pierre lancée avec violence, perdit beaucoup de sang, et put cependant revenir chez lui. Le lendemain, céphalalgie pulsative, altération de la mémoire, réponses justes, parole assez libre, et cependant impossibilité de tirer la langue, pouls faible, accablement. (Émétique en la-

D leur de la peau, fréquence du pouls. Le quatrième,

vage. ) Troisième jour, déglutition difficile, soif, chaassoupissement, réponses toujours justes. (Large vésicatoire à la nuque. ) Cinquième jour, assoupissement plus profond, perte de la parole; le malade entend ce qu'on lui dit, mais ne répond que par des cris; déjections et urines involontaires, Sixième jour, assoupissement plus profond encore, mêmes symptômes. Septième jour, point de changement. Huitième jour, délire, perte de connaissance, mouvemens convulsifs du tronc et des membres, avec distorsion de la bouche et des yeux; renouvellement des accès tous les quarts d'heure. Dans l'intervalle, respiration difficile, ronflement , œil fixe, bouche béante. Le neuvième, à minuit, les convulsions cessent, l'assoupissement diminue et

Ja connaissance revient; mais altération de la mémoire et du jugement, léger délire, commencement de paralrsie des membres gauches. LÉ. dixieme, paralysie complète de ces membres, avec rigidité et légère douleur quand on essaie de les écarter du tronc ; aspect idiotique du visage, réponses peu Justes , illusions d'optique; une secousse convulsive pendant la nuit. Les jours suivans, même état. Le onzième , perte de connaissance, aphonie, immobilité et insensibilité générale; coma, respiration haute, difficile , etc. Mort à onze heures du soir.

Autop. cadav, Enfoncement de deux lignes de profondeur sur deux pouces de surface à la région frontale. À la partie interne et postérieure du lobe droit &u cerveau, inflammation d'un pouce et demi détendue de haut en bas, et d'un demi- -pouce dans les autres sens, touchant d'un côté au corps calleux, et de l'autre, à la fosse du cerveau. Cette inflammation était marquée par une rougeur très-vive et comme sablée de la substance cérébrale. On trouva en outre toute l'arachnoïde qui recouvre la convexité du cerveau , opaque, blanche , irès “épaisse , et enduite à la surface interne d'une légère couche de m atière albumineuse. à

$. I M. Ducrot, dans son excellente Disser-

tation (1), rapporte cette observation comme un

(1} Cette thèse est à peine connue; cependant elle renferme en deux feuilles d'impression plus d'idées neuyes et de notions

exactes sur l'inflammation du cerveau , qu'une foule d'ouvra-

exemple d'arachnoïdite, suivie de céphalite. Il attribue trés-judicieusement les premiers symptômes, tels que les cris, l'agitation, le délire, les mouvemens convulsifs périodiques, à l’inflammation de l'arachnoïde, et vous avez vu que cette membrane étaitvopaque, blanche, épaisse , par conséquent affectée depuis assez long-temps; que la maladie s'étendait également sur les deux hémisphères, et que les convulsions ont été générales. Il rapporte, au contraire , la paralysie développée, dans les derniers jours, d'une manière lente et progressive, accompagnée de rigidité et de douleur, l'aspect idiotique du visage, la diminution de l'intelligence, à l'inflammation du cerveau : supposition d'autant plus probable, que c'était l'hémisphère droit qui était affecté, et le côté gauche du corps qui était paralysé. Remarquez aussi que l'inflammation n’était encore caractérisée que par une rougeur itrès-vive et comme sablée de la substance cérébrale, et que les symptômes en question n'ont commencé à se manifester que quatre jours avant la mort.

$. IL. Rien de plus clair par conséquent que cette observation : nous y retrouvons les deux séries de symptômes des cas de ramollissemens précédés de méningite. Quant à l’altération du cerveau, elle est

ges volumineux qu’on cite tous les jours comme des autorités imposantes. Cet injuste oubli que je me fais un devoir de signaler, tient sans doute à ce que l’auteur n'a fondé ces considérations générales que sur deux ou trois faits qui lui sont propres.

semblable” à celle des observations de la Lettre 1°°; n®% 2,3 et 9, dans lesquelles la substance cérébrale désorganisée était rosée, rouge ou amaranthe , avec cette seule différence que M. Ducrot ne dit pas que la partie affectée ait été ramollie ; et c'est ce qui m'a empêché de rapporter alors cette observation. À cela près, toutes les autres circonstances sont semblables. Une chose même fort singulière, c'est que le malade du n° 9 avait été, comme celui-ci , frappé à la tête par une pierre, que la contusion avait eu lieu par contrecoup, et que le membre paralysé était également douloureux au toucher.

Le malade ayant éprouvé de la fièvre et une grande gène dans la respiration, 1l est fâcheux que M. Ducrot n'ait pas examiné les organes contenus dans la cavité de la poitrine et de l'abdomen.

&. IIL. Voici une autre observation que je n'ai pas voulu laisser dans la Lettre 1'°, parce quil nest pas non plus question de ramollissement de la substance cérébrale.

Un homme, âgé de soixante-huit ans, devenu imbécille, resta dans cet état pendant dix ans, fut ensuite placé à l'Hôtel-Dieu, y séjourna pendant quatorze ou quinze mois, et pendant tout ce temps, gardant constamment le lit, finit, dans cette longue inaction, par perdre l'usage de ses jambes. Un jour qu'il mangeait avec avidité les alimens qu’on lui avait apportés, il

fut pris tout à coup d’une espèce de suffocation, tomba à la renverse, et expira au bout de quelques minutes, après deux ou trois agitations convulsives du tronc.

A l'ouverture du corps on trouva les deux ventricules latéraux considérablement dilatés et remplis d’une sérosité transparente ; le droit en contenait environ quatre onces, et le gauche environ trois onces. Le corps cannelé gauche, qui faisait une saillie plus élevée que le droit, et toute la substance cérébrale environnante, étaient d'un rouge uniforme, assez foncé dans l'étendue de deux pouces en tous sens; il n y avait ouin dans le cerveau.

M. Dan de la Vauterie, qui rapporte cette observa-

aucun épanchement san

tion dans sa Dissertation (de l’Apoplexie, ete., 1807), la regarde comme un exemple d'inflammation. Le gonflement du corps cannelé devenu plus saillant et plus élevé que le droit, la rougeur uniforme, assez foncée et circonscrite, de la substance cérébrale, la promptitude de la mort après un mélange de sympiômes paralytiques et spasmodiques ; toutes ces circonstances annoncent assez le début d'une inflammation aigué, et l’état antérieur du malade explique assez la promptitude de la mort.

Il est clair que pour étudier successivement les différens degrés de l'inflammation du cerveau, il eût fallu rigoureusement ranger les observations d'après l'etat plus ou moins avancé de l'altératian, et celle - cl eût dû être placée la première; celle qui précède eût dû venir ensuite; maisnousne savions pas de quelle nature étaient les ramollissemens du cerveau ; pour le Savoir, nous devions les étudier isolément, sans rien préjuger sur leur cause, et il eûtété déplacé de commencer nos

recherches par des observations dans lesquelles le

trait caractéristique de l'altération, le ramollissement, manquait.

$. IV. J.-L. Petit, pour donner une idée des difficultés que présente quelquefois le diagnostic des épanchemens qui se forment sur le cerveau à la suite des percursions du crâne, rapporte une observation qui, tout incomplète qu DL est, mérite de trouver ici sa place.

Percussion du crâne, symptômes de fièvre maligne. Mort le quatrième jour.— 1nflammation de l’arachnoïde et du cerveau, ramollissement avec injection sanguine. (J. L. Pe-

it, Traité des Mal. chirurg., etc., page 97: )

Une servante s'étant heurté le front contre le manteau d’une cheminée, tomba et perdit connaissance; elle fut saignée deux fois, et n'éprouva d'autre accident qu'une bosse légère. Au bout de quinze jours, ayant passé deux ou trois heures à mettre une pièce de vin en bouteille, elle eut des frissons et dela fièvre qu'on attribua à la vapeur du vin et à Ja fraîcheur de la cave. Pendant la nuit, sommeil profond et agité, qui se prolonge dans la matinée, contre l'habitude de la malade, ordinairement.trés-alerte. |

J.-L. Petit, sans avoir connaissance du coup reçu à la tête, prescrivit une saignée du pied, et fit demander le médecin de la maison, qui renouyela la saignée

et traita la malade comme ayant une fièyre maligne;

LR]

( 332 ) « il est vrai qu'elle en avait tous les symptômes appa- » Tens. »

Le troisième jour, J.-L. Petit fut instruit des circonstances du coup , et soupçconna qu'il pouvait être la cause de la maladie, d'autant plus que l'assoupissement durait au même degré depuis trois Jours.

« Ayant, dit-il, fait part au médecin de mes ré- » flexions, il fut de mon avis; mais que faire? Ex- » cepté l'émétique, que lon n'aurait pas donné si l'on » avait été instruit, tout ce qu’on avait fait convenait » également pour la fièvre maligne et pour l'épanche- » ment. » Le front ne présentait ni rougeur, ni gonflement ; cependant la malade, quoique profondément assoupie , y portait souvent la main. Elle mourut dans la nuit.

« À l'ouverture du cadavre, on trouva sous l'endroit

CA

frappé un abcès du volume et de la forme d’une

grosse féve de marais, placé entre la dure-mère et » la pie-mère; le cerveau était rouge, enflarmme et.

presque sans consistance. »

$. I. La description de cette altération du cerveau est tout-à-fait semblable à celle des ramollissemens avec injection vasculaire que je vous citais à l’occasion de l'Observation n° r, puisque le cerveau était rouge et presque sans consistance. La contusion du crâne, la suppuration de l’arachnoïde, sont des circonstances qui ne permettent pas de douter que ce ramollissement ait été le résultat d’une inflamma-

tion, et cette inflammation était récente, puisque la

malade avait succombé le quatrième jour de la mala- die. Dans l'Observation n° r, les symptômes d'inflamma-

tion cérébrale n'ont commencé à se manifester que quatre jours avant la mort, et l'altération était tout-à-

fait semblable.

$. Il. Quant aux symptômes, il n’est pas possible

de les comparer à ceux des autres observations de ramollissement, puisqu'ils n'ont pas été décrits, et c'est pour cela que je n’ai pas rapporté cette observation dans la Lettre 1°. Il n’est peut-être pas inutile de remarquer que, s'ils n’ont pas été décrits, c'est parce que J.-L. Petit a considéré cette maladie exclusivement sous un point de vue chirurgical. Nous savons seulement que la malade a offert tous les symptômes apparens d’une fièvre maligne ; aussi, tant qu'on n'a pas eu connaissance du coup, la maladie a été confiée aux soins du médecin, et celui-ci l'a regardée comme une fièvre essentielle; dès le moment que cette circonstance a été connue , le chirurgien a soupconné une affection cérébrale, et la maladie est rentrée dans son domaine; mais dés-lors toute la question se réduisait pour lui à savoir s’il fallait trépaner, et dans quel endroit il fallait appliquer le trépan. Malheureusement il ne trouva ni rougeur ni gonflement à l'endroit qui avait été frappé, et il ne fit rien. à Ainsi la considération la moins importante, celle de la contusion, a fait attribuer les mêmes symptômes, tantôt à une maladie essentielle, tantôt à une affec-

tion organique ; la même maladie a été, tantôt médicalé, tantôt chirurgicale : on a cru devoir la traiter par des moyens différens. Jinsiste sur tous ces détails, parce que le cas de J. L. Petit n'est qu'un des nombreux exemples que je pourrais citer, de l'influence que la funeste séparation de la médecine et de la chirurgie a eue sur l'étude des maladies du cerveau. Les uns n’y ont vu que des symptômes qu'ils ont appelés fièvres , les autres n'y ont remarqué que des lésions traumatiques. Ne vous ai-je pas rapporté dans les deux Lettres précédentes plusieurs observations d'inflammations du cerveau, simples ou compliquées, qu'on avait désignées sous le nom de fièvres ataxiques , nerpeusés, étc. ? et la prévention n’a-t-elle pas été pousséé aù point qu'après l'ouverture du cadavre on a regardé la désorganisation du cerveau plutôt comme un effet de la fièvre essentielle que comme la cause des symptômes ? Jugez par-là de ce qui a dû arriver toutes les fois qu'on n'a pas examiné les organes malades ; et. rémarquez bien que quand les mêmes symptômes, les mêmes altérations, ont été observés à la suite d’une lésion extérieure, on n'a pas manqué de les attribuer à . une inflammation.

S. II. M. Ant. Petit rapporte (Gollect. d'Obs. cliniques , page 236) une observation analogue qui serait fort intéressante, si elle n'était surchargée de détails chirurgicaux, aux dépens de l'exposition des symptômes. Il est question d'un militaire, qui, ayant récu uné balle au front, eut du délire, des convulsions,

des soubresauts dans les tendons, de l'assoupissement, de la tendance à se couchér sur le côté gauche, etc. Après la mort, M. A. Petit trouva une inflammation dé la dure-mère, de l'arachnoïde et de la pié-mère : « Le cerveau , dit-il, était réduit en une pulpe rougeätre » dans le point corréspondant à l'escarre de la dure- » mère, à une profondeur de quelques lignes seu- » lément. »

Cette altération a tous les caractères des ramollissémens avec injection sanguine, et vous ne pouvéz douter qu’elle ne soit le résultat d'une inflimmation, puisqu'elle était circonscrite et située sous lescarre de la duré-mère, produite elle-même par le coup de feu. Mais les symptômes, quoique analogues à ceux qu'on observe dans ces cas compliqués, sont décrits d'une manière trop vague pour mériter notre attention.

Nos

Chute sur le côté gauche du crâne, perte de connaissance , gangrène de la plaie, fièvre; trente-quatrième jour, paralysie du côté droit, aphonie, convulsiotis des deux côtés. Mort six jours après. — Méningite avec suppuration à gauche, coloration brunâtre du cerveau dans le même point. (Morgagni, Æpist. 31, n° 11.)

Une femme “âgée de plus de quarante ans tomba du haut d’une échelle élevée, sur la partie latérale

et supérieure gauche du crâne; après cette chute,

elle resta pendant quelque temps comme morte, ensuite elle parut en parfaite santé, abstraction faite de la plaie des tégumens. Vers le quatorzième jour, la gangrène s'y manifesta et la fièvre survint; peu de jours après, l’une. et l'autre disparurent ; mais avant le trentième jour, la fièvre revint de nouveau avec frisson. Le trente-quatrième, la malade eut une attaque d'apoplexie, avec aphonie et perte de mouvement, mais non du sentiment, dans tout le côté droit du corps. Cependant ses mouvemens de tête indiquaient qu’elle comprenait ce qu'on disait. Des convulsions comme épileptiques agitaient de temps en temps toutes les parties du corps, et n'épargnaient pas plus le côté paralysé que le gauche; enfin elle mourut vers lé quarantième jour.

La table externe du crâne, dans le point correspondant à la contusion (à gauche , par conséquent), était fracturée, en demi cercle : la table interne était intacte. L'arachnoïde sous-jacente était sanieuse; dans le même endroit , le cerveau était d’un brun pâle; les ventricules étaient sains, ainsi que tout le côté droit du cerveau.

$. I. Vous voyez que la fièvre n’est survenue qu'au moment où la plaie s'est gangrènée. Les symptômes d'inflammation du cerveau n’ont commencé à se manifester que vingt jours après; ce n’est donc pas à l'affection cérébrale qu'on peut attribuer la fièvre. Ces symptômes , au reste, sont caractéristiques : aphonie, perte du mouvement, conservation de la sensibilité ; de temps en temps, accès convulsifs épileptiformes ,

auxquels participent les membres paralyses. Dans l'hémisphère opposé à la paralysie, vis-à-vis de la fracture, et sous l’arachnoïde en suppuration, le cerveau était d'un brun pâle. Morgagni ne dit pas que la substance cérébrale était ramollie ; et c'est ce qui m'a fait passer sous silence cette observation. Mais n'est-il pas évident que cette altération était de même nature que les ramollissemens , avec coloration plus ou moins foncée , que nous avons examinés dans la Lettre première ? Vous avez vu que nous n'avons rencontré cette coloration brunâtre que dans la substance grise; et dans l'observation de Morgagni, c'était certainement elle qui était affectée, puisqu'il est question de la portion du cerveau recouverte par l’arachnoïde sanieuse; vous ne pouvez pas douter non plus que cette altération ne soit le résultat d’une inflammation. Mais la malade n'étant morte que le quarantième jour, comment se faitil qu'on n'y ait pas trouvé la moindre trace de suppuration? Observez que les symptômes d'inflammation du cerveau ne se sont manifestés que le trentequatrième jour,que par conséquent la maladie n'a duré que six Jours.

S. IL. Les mouvemens convulsifs ont affecté les deux côtés du corps, et il existait une méningite bien manifeste. Il est infiniment probable qu'elle n'était pas exactement bornée à la portion d’arachnoïde qui correspondait à la fracture, quoique Morgagni, dans sa description trop laconique, n’ait tenu compte que de la sanie trouvée de ce côté.

3° Let, 29

Coup sur la tête à gauche; le onzième jour, convulsions épileptiques, .aphonie, mouvemens convulsifs dans ie côté gauche, paralysie à droite. Mort huit ] jours après. — Suppuraätion à la surface de l’arachnoïde du côté gauche, coloration brunätre du cerveau sous - jacent. (Morgagni, Epist. Sr, n° 2%.

Ün homme âgé de plus de 30 ans, revenant des champs, reçut sur le côté gauche de la suture lambdoïde un coup d'instrument contondant, tomba, mais se releva aussitôt, et se rendit à l'hôpital, dont il était éloigné de trois mille pas. La plaie prit d'abord une vilainé couleur; quelques jours après, il se forma dans son voisinage un abcès qui fut ouvert et promptement détergé. La plaie marchait vers sa guérison ; mais le maladé ayant commis plusieurs écarts de régime, eut d'abord quelques accès de fièvre, et, le onzième jour, fut pris tout à coup d’un violent accès de convulsion épileptique, après lequel il ne rè- | couvra pas la parole, quoiqu'il fit entendre qu'il comprenait bien ce quon lui disait. Ensuite on remarqua des mouvemens convulsifs dans le côté ganche du corps, tandis que le droit était paralysé. Quelquefois la face avait l'aspect du rire sardonique. Le pouls était cependant naturel; il devenait ensuite fréquent, plein et impétueux, et quelques jours après (le dix-neuvièmé) la mort arriva.

En séparant la peau du cräne, on trouva au-dessous et à gauche, dans plusieurs points même éloi-

gnés dé la plaie, du pus épanché; la surface de l'os temporal était altérée; les dents de la suture lambdoïde étaient désunies vis-à-vis de la plaie. La duremère avait une couleur cendrée, due au pus épanché entre élle et l’'arachnoïde. Une partie de ce pus adhérait à là surface de l'arachnoïdé comme de la colle épaisse ; le reste, évalué à une demi-once tout au plus, était liquide. La portion de cerveau recouverte par l'arachnoïde enduite de pus, était d’une couleur brunâtre, ad sublividum tinclinabat colorem , dans une éténdué de deux travers de doigt en longueur et en largeur , et d’un travers de doigt en profondeur. Les autres parties du cerveau étaient saines ; seulement on trouva un peu de sérosité dans les ventricules, à la base du cerveau ét au commencement du canal vertébral.

$. L Cette observation diffère si peu de la précédenté qu’elles semblent calquées lune sur Fautre ; la fièvre ne survint qu'après plusieurs écarts de régime ; elle devança de plusieurs jours l'apparition des symptômes d'affection cérébrale , et cessa quand ceux-ci $e manifestérent. [l est donc probable qu’elle était indépendante de cette affection, et l'on doit présumer qu'elle tenait à l’état des organes digéstifs. Le malade eut le onzième jour un violent accès dé convulsions épileptiques , c'est-à-dire , que toutes les parties du corps y participèrent ; ainsi, le côté droit, qui, par la suite, devint paralysé, n’en fut pas plus exempt que le gauche, par conséquent Îa

paralysie fut précédée de convulsions ; seulement elles cessèrent plus tôt que dans l'observation précédente, L'aphonie qui survint ensuite était le premier degré de la paralysie, qui bientôt s'étendit à tout le côté droit, Ainsi, elle se développa graduellement, et affecta le côté du corps opposé à l'altération du cerveau. Cette altération était évidemment semblable à celles que nous avons examinées dans la première Lettre. Quoique Morgagni ne parle pas de ramolbssement, elle était de couleur brunâtre, parce qu'elle avait son siége dans la substance grise des circonvolutions.

Cette observation vient donc avec les précédentes confirmer cette vérité, que les ramollissemens du cerveau avec injection sanguine, etc., sont le résultat d'inflammations aiguës, arrêtées par la mort dans leur première période. Si l'inflammation du cerveau n’avait pas encore produit de suppuration , c'est que le malade est mort six à sept jours après l'apparition des symptômes de paralysie.

$. IL. Quant aux convulsions qui ont persisté dans le côté gauche du corps, il est évident qu'elles étaient produites par l'inflammation de l'arachnoïide du côté droit ; il est vrai que Morgagni n’a trouvé du pus que du côté gauche; mais la sérosité qui existait dans les ventricules, à la base du cerveau et au commencement du canal vertébral, prouve assez que toutes les parties de l’arachnoïde ont participé plus où moins à l’inflammation.

Tous ces détails sont très-importans, comme vous

le verrez, parce que ce sont des observations semblables à celle-ci et à la précédente, qui ont fait admettre par un grand nombre de praticiens cette proposition, que les inflammations du cerveau produisent des convulsions dans le côté du corps qui répond à l'hémisphère affecté et de la paralysie du côte oppose.

$. IL. Vous trouverez , par exemple, dans Th. Salmuth (Cent. 1, Obs. 17), une observation semblable, pour laquelle la faculté de médecine de Leipsick fut consultée. |

Il s’agit d'une plaie pénétrante à travers los temporal, qui fut suivie de convulsions du côté de la plaie et de paralysie du côté opposé. Après la mort, qui arriva au bout de quelques semaines, On trouva sous la fracture environ une livre de pus entre le cerveau et l'arachnoide , etc. Il est évident quil ya eu, comme dans les observations précédentes, inflammation du cerveau et des méninges, ce qui explique les deux ordres de symptômes.

Cette observation tronquée a cependant servi de texte aux longues digressions de Bonet, sur le Cours des esprits animaux ( Sepul. anat. lib. 4, sect. 5, Obs. 3, $. 7). Elle a été souvent citée dans les discussions sans cesse renouvelées, au sujet des convulsions et de la paralysie, produites par l'inflammation du cerveau.

$. IV. Bonet ( Sepulcret. anat. lib. 4, sect. 3, Obs. 2 )rapporte encore une observation qui, autant

qu'on peut en juger par le peu de détais qu'elle renferme, paraît de même nature.

Un militaire blessé à la tempe droite n'éprouva pendant les sept premiers jours aucun accident qui annoncât du danger ; mais ayant fait des excès en vin et en femmes, s'étant mis en colère contre celui qui l'avait blessé, il eut de la fièvre des vomissemens bilieux, puis des convulsions, et mourut peu après dans un état apoplectique. La dure-mère était épaissie, enflammée , ainsi que l’arachnoïde ; cette dernière était couverte de pus; ël en existait aussi entre elle et le cerveau.

$. V. On trouve dans les Recueils d'observations chirurgicales un grand nombre d'exemples de convulsions du côté du corps, correspondant à la plaie du crâne, avec paralysie du côté opposé. (Voyez Percival Pott, Obs. 23, Marc-Antoine Petit, p. 239, les Mémoires de l’Acad. de Chirure. , etc.) Dans la plupart de ces observations, l'ouverture du corps n'a pas été faite, et dans le plus grand nombre de celles où elle a eu lieu, les altérations sont à peine décrites. : Ce sont ces faits tronqués qui ont enfanté et almenté jJusqu'aujourd hui plusieurs erreurs que nous examinerons plus tard. Pour juger de quel poids sont les autorités sur lesquelles s'appuient les auteurs, 1l faut remonter jusqu’à la source première des observations qu'ils citent.

Nid.

Coup à gauche: le septième jour délire, mouvemens conyulsifs : le douzième. paralysie du mouvement de la main droite; huit heures après, du pied droit ; le quatorzième, mort. — Suppuration des méninges et du cerveau à gauche. (Mor-

gagni, Epist. 51, n° 17)

Un jeune homme de 26 ans reçut à la partie interne du sourcil gauche un coup de pierre, qui le renversa ; mais il se releva aussitôt , et poursuivit vigoureusement son ennemi; après quoi, toujours plein d'énergie, il vint à l'hôpital de Sainte-Marie-de-la-Vie, où l'on eut bien de la peine à le retenir lorsqu'il fut pansé, tant il croyait sa plaie légère. Il avait alors une fièvre quarte, dont l'accès était attendu le jour même ; il vint en effet, mais la fièvre resta continue , avec augmentation de force et de développement du pouls, douleur de tête considérable. À dla fièvre se joignirent vers le septième Jour quelques mouvemens convulsifs et du délire. Vers le onzième il y eut dans la journée deux accès de fièvre , avec augmentation du froid. Enfin, le délire cessa, et fut remplacé par un état de somnolence s accompagné de secousses et de mouvemens convulsifs; et même ceux qui veïllaient le malade observèrent que plusieurs fois dans la nuit, la tête haute et les mains fortement contractées , il se soulevait dans son lit avec

des efforts incroyables , après lesquels il restait comme

anéanti, Deux jours avant la mort, la main droite perdit le mouvement, mais non entièrement le sentiment. Huit heures après, le pied du même côté commença aussi à se mouvoir plus difficilement ; enfin la respiration qui, depuis plusieurs jours, était laborieuse , le devint encore davantage, et le malade mourut le quatorzième jour.

En examinant la plaie extérieure, on trouva du côté gauche un petit abcès qui s’étendait en partie vers l'oreille entre les muscles et la peau. Vis-à-vis de la plaie, l'os était fendu , et la dure-mère correspondante légèrement endommagée ; la partie antérieure de la cavité du crâne du même côté ( c'est-à-dire à gauche ) était pleine de pus renfermé entre la duremère et l'arachnoïde ; la substance cérébrale sousjacente semblait s'être imprégnée de ce pus, car elle était de même couleur, mais à la surface seulement ; le reste était sain; on ne trouva de la sérosité quà la base du cerveau. Il existait dans le poumon des tubercules dont quelques-uns incisés renfermaient de la vraie sanie ; les autres non suppurés avaient la consistance d’un corps glandulenx.

$. [.. Vous voyez encore ici deux séries de symptômes correspondant aux altérations de l’arachnoïde et du cerveau. D'abord délire, somnolence, mouvemens convulsifs, ensuite paralysie du mouvement de la main, puis du pied; diminution de la sensibilité de la peau, etc. A l'ouverture du corps , suppuration de l'arachnoïde 'sérosité ramassée à Ja base du crâne,

( 345 ) décoloration de la substance grise placée sous la portion d'arachnoïde en suppuration.

Morgagni ne parle pas précisément de ramollissement; mais les expressions dont il se sert sont trés remarquables , en ce qu'elles prouvent que nous avons eu raison d'attribuer à une infiltration du pus la décoloration de la substance grise, dans les cas de ramollissement que nous avons examinés dans la lettre précédente. Quod pus subjecta cerebri substantia videbatur imbibisse , eo enim erat colore, sed superficie tenus. Mais vous ne croirez pas avec lui que le cerveau se soit laissé imbiber comme une éponge, du pus dont il était séparé par l'arachnoïde, Il est évident, d'après tout ce que nous avons vu jusqu'à présent , que cette infiltration du pus était produite par l'inflammation du cerveau lui-même.

$. IT. Vous remarquerez que cet homme avait une fièvre quarte , et portait dans le poumon des tubercules en suppuration ; qu'une inflammation aiguë des tésumens du crâne , etc., s'étant jomte à cette affection chronique, la fièvre est devenue continue. La gène de la respiration s'explique aussi d'une manière toute naturelle par l'état du poumon.

S. ILE. Marc-Ant. Petit trouva aussi, chez le nommé Cary ( Recueil d’obs. clin. , p.298), mort assez promptement, à la suite d’une fracture du crâne « le lobe antérieur gauche du cerveau presque réduit en une substance glutineuse , et pénétré par quelques parties osseuses , détachées du crâne. »

$. IV. Percival Pott observa la même altération dans un cas semblable ( Traité des plaies de tete, obs. 24). Sous la portion de cette membrane qui était putréfiée , il y avait un amas de matières entre elle et la pie-mère. Sous ce dernier abcès, le cerveau était considérablement décolore : » Under this latter abcess the brain was considerably discoloured.

Je ne vous rapporte de ces obseï vations que les ouvertures de cadavres, parce que le reste est consacré à des détails purement chirurgicaux, qui ont fait négliger la description des symptômes.

Coup de sabre au côté droit de la tête , paralysie du mouvement à gauche, délire, déviation de la bouche à droite. Mort le dix-septième jour. — Suppuraltion sous la dure-mère, ramollissement avec décoloration du cerveau, le tout à

droite. ( Miscellan.... Curios. dec. 1, an x, Ubs. de Reise-

lius.)

Le 22 octobre 1691, un individu reçut, dans une rixe , un coup de sabre au côté droit de da tête, tomba baigné dans son sang , eut une hémoirhagie, qui fut. arrêtée par le chirurgien du village, des vomissemens, ec.

Deux jours après, il perdit le mouvement du côté gauche | mais conserva un peu de sensibilite.

Le 25 , Reiselius, appelé, observa de plus que la commissure des lèvres du côté droit était relevée, la

parole embarrassée ; d'ailleurs point de douleurs , excepté à la plaie.

Le 27, douleur au côté gauche du cou , et bientôt à toute la tête.

Le 2 novembre , le malade est taciturne, commence à délirer ; les paupières sont fermées. (Saignée du bras. ) Immédiatement après, le malade ouvre les paupières, raisonne juste, et peut bientôt s'asseoir sur une chaise. | bre Lie 5, ilest en état d'écrire.

Le 6, contre l'attente générale, le malade est si mal, qu'on ne lève pas l’appareïil:-on soupconne quil a fait quelque écart de régime , sans pouvoir cependant en acquérir la certitude.

Le 5, visage rouge et tuméfié , respiration stertoreuse, parole embarrassée , pouls faible, intermittent et désordonné. Mort le 11 novembre, dix-septième jour de la maladie.

À l'ouverture du cadayre , on trouva une félure du crâne , avec fracture en étoile à chaque extrémité , séparation de plusieurs fragmens de la table interne, et injection des vaisseaux de la dure-mère. Sur lhémisphère droit du cerveau, la dure-mère et l'arachnoiïde avaient été déchirées ; leurs vaisseaux étaient gorgés de sang , surtout vers le front ; il s'écoula aussi de la sanie purulentè; le cerveau lui-même était pourri, mou, et d’une couleur plus pâle que dans l'hémisphère gauche ; ce dernier était sain , ferme et d’une belle cou-

leur vive. On ne trouva point de sang épanché.

$. [. La description de cette altération est d’une clarté et d’une précision admirables , surtout pour l'époque à laquelle elle a été écrite. Le contraste établi entre l'état des deux hémisphères est frappant de vérité. /psumque cerebrum putridum , flaccidum et pallidioris coloris quam sinistrum latus , quod sanum adhuc, duriusculum ; vividi, et quasi lucidi coloris erat. Ici, comme dans les observations du numéro précédent , tout concourt à prouver que ce ramollis sement et cette décoloration du cerveau étaient le résultat d’un commencement de suppuration.

Quant aux symptômes, ils sont exactement ceux que nous avons vus dans les mêmes circonstances : délire, paralysie du mouvement, conservation d’un peu de sensibilité , douleur dans le côté du cou paralysé , etc.

Vous avez dû remarquer que la saignée avait eu une influence prompte et puissante sur le délire et les autres symptômes fàcheux. |

M. Beauregard a consigné dans le Journal de Médecine de Vandermonde (année 1756, t. 1, p. 184), un exemple d'altération semblable, produite par la même cause.

N 7 À ” Plaie de tête : le dix-neuvième jour, convulsions. Mort subite.

— Ramollissemeut du cerveau avec odeur infecte.

Un grenadier vigoureux, affecté de plaie de tête fort simple , et traité convenablement, arriva sans accident jusqu'au dix-neuvième jour. À la visite du matin ,il avait manifesté un grand appétit ; lorsque tout à coupil fut pris de mouvemens convulsifs , perdit connaissance , et mourut au bout de deux heures dans des convulsions horribles, malgré plusieurs saignées. À l'ouverture du corps , M. Beauregard trouva ja substance du cerveau liquide, dissoute, et d'une odeur si infecte que son collègue se trouva mal.

$. L. Il paraît que, dans ce cas-ci, l'on n'a observé que des convulsions ; mais vous remarquerez que la paralysie produite par inflammation du cerveau ne se manifeste ordinairement qu'après les symptômes spasmodiques, et que le malade est mort au bout de deux heures. La cause de cette espèce de liquéfaction n’est pas douteuse, il est inutile de sy arrêter. ÿ

S. II. En résumé, dans toutes les observations que vous venez de lire, il est de la dernière évidence que ces altérations du cerveau étaient dues à une inflammation; on n'en a pas douté, parce qu'elles étaient survenues à la suite de causes externes, et vous avez vu qu'elles ressemblaient aux différens ramollissemens

que nous avons examinés dans les deux lettres précédentes, que les symptômes étaient les mêmes. Quant à la décoloration de la substance grise, il est clair aussi qu'elle était due à une véritable infiltration de pus, comme l'ont très-bien pensé les auteurs de plusieurs de ces observations ; seulement ïl n'ést pas exact dé la regarder cofñme uné espècé d'imprégnätion purémént passive , uné tran$sudation à trävérs l'arachnoïde , du pus qui la récouvrait , puisqu'on trouve Ja mémé altération sans suppuration de l'arachnoïde. |

$. IT. En vous parlant de cette infiltration du pus dans là substance cérébrale , je vous aï fait voir que dans tous les érganes où des abcès pouvaient se développér , le pus commençait par Sinfiltrer dans le tissu cellulaïre, avant de sé réunir en foyers distinets. Je ne reviendrai pas sur tout ce que je vous ai dit alors des hépatsations du poumon, etc. Mais je ne puis m'empêcher de vous citer le fait curieux qui me tombe Sous la main. Parmi les observations de plaies de têté de Ledran, je trouve, page 173, celle du nommé Cajols, mort à la Charité, dés suités d’un coup de bäton sur la tête, qui avait produit des actidéns graves , ét nécéssité l'application du trépan. Ledran dit qu'il rencontra une putréfaction de la duremére, de la faux, etc., le tout enduit d’une bouillie purülenté, etc. ; et il ajoute : « Je trouvaiï au fore nom- » bre dé pétites taches blanches, ét chacune d'elles » était un petit abcès. Dans la plupart de ces abcès

» le pus semblait être infiltré plutôt qu'épanché. » Ici, la couleur du pus tranchait sur celle du foie ; ét ren- daït très-âpparentes ces petites taches blanches; la dénsité du foie les fit reconnaître pour autant dé pétits abcès ; et cépéndant Ledran put remarquér qué le pus était plutôt infiltré qu'épanché. Supposez la mêmé altération placée au milieu de la substance blanche du cerveau : les circonstancés environnantes ayant changé, vous ne verrez là qu'un simple ramollissement sans injection sanguine, sans changement de couleur ; vous ne pourrez soupconner là présence du pus que par analogie, par inductio, éommé nous l’avons fait. Cette observation dé Ledran n'a d'autant plus frappé que ces petits abcès du foie se sont développés à la suite d’une plaie de tête , que les affections du cerveau coincident souvént avec celles du foie, et qu'il existe la plus grande analogie entre la structure de ces deux organes.

$. IV. Ceci me rappelle que j'ai trouvé dans certaines inflammations foudroyantes du foie, son tissu réduit en une espèce de sanie de couleur lie de vin, sans cohésion et diffluente. Quelquéfois jai rencontré en même temps dans dautres points du pus infiltré ou réuni én foyers, ce qui prouve que cést à une inflammation quil faut attribuer cette espèce de dissolütion qui permet à peine de manier le foie, sans que les doigts y pénètrent de toutes parts. Îl est impossible de ne pas être frappé de la

(: 85p419 ressemblance qui existe entre ces altérations et celles du cerveau.

L'observation de Ledran est encore remarquable en ce que l'inflammation du foie n'a pu être produite par une commotion de cet organe, puisque le malade n’a point fait de chute.

Le] N° Ô.

Chute sur la tête ; le septième jour, paralysie du bras gauche.

Mort le vingt-troisième. — Suppuration du cerveau et de l’arachnoide du côté droit. (Morgagni , Epist. br, n° 28.)

Un vieillard de 60 ans, tombant de haut, se frappa la tête vers l'angle de la suture lambdoïde; il perdit d'abord connaissance; ensuite, revenu à lui, il se plaignit de douleur vers la plaie; elle persista sans que le malade s’alitât, etc. Vers le septième jour, il eut une paralysie du bras gauche, dans lequel le mouvement revint un peu à la suite d'une saignée. Le malade mourut le vingt-troisième jour dans un état soporeux.

Lorsqu'on sciait le crâne, il sortit du pus de sa cavité, du côté de ia tempe droite; il n’y avait d'autre lésion des os qu'un écartement des sutures; le cerveau de ce côté offrait un zwlcère de deux travers de doigt de profondeur, creusé par la sanie, entre la dure-mère et l’arachnoïde; à la surface antérieure du lobe droit était une petite quantité de pus, dont étaient imprégnées les deux membranes. Dans les ventri-

cules et vers l'origine de la moelle il y avait un peu de sérosité limpide.

$. [. Quoique la description des symptômes soit extrêmement incomplète, puisque Morgagni nous laisse ignorer ce qui s’est passé du septième au vingttroisième jour où le malade est mort, vous voyez cependant que la paralysie a commencé par le bras gauche , et que la maladie existait dans l'hémisphère droit, qu’elle a diminué sous l'influence de la saignée, etc. L’altération n'est pas décrite d'une manière plus précise, mais je crois qu'il faut entendre par ulcération du cerveau creusée par de la sanie, un état de suppuration déjà plus avancé que dans les observations précédentes.

$. II. Le même auteur rapporte un peu plus loin (Epist. 51, n° 44) une observation semblable. Il s'agit d'un jeune homme qui, ayant reçu sur le temporal un coup d’instrument tranchant, eut quelques jours après du délire, et perdit l'usage de la main droite; cependant, quand on la piquait, il donnait des signes de douleur. Il mourut le quatorzième jour; la plaie pénétrait profndent dans l'hémisphère gauche du cerveau, qu’un épanchement de sérosité avait, dit Morgagni, corrodé jusqu'au ventricule; il y avait aussi de la sérosité semblable éparichée à la base du crâne. Le

Abstraction faite des qualités corrosives que Morgagni suppose ici très - gratuitement , comme dans beaucoup d’autres endroïts, à la sérosité épanchée

3° Let. 23

dans le crâne, cette observation ressemble tellement à la précédente, que je ne m'y arrêterai pas. Pour la même raison je m'abstiendrai de vous rapporter l'observation qui suit immédiatement celle-ci ( Epist. 51, | n° 44), et je passe à des faits plus détaillés et plus importans, par lesquels je reprendrai l'histoire des abcès du cerveau, précisément au point où j'en suis resté dans la Lettre précédente.

55 ans : chagrin profond , malaise, céphalalgie, fièvre, délire, paralysie du bras, puis de tout le côté gauche , avec contraction des muscles; agitation spasmodique du bras droit , etc. Mort le neuvième jour.— Injection considérable de l’arachnoïde et de la pie-mère; abcès mal circonscrit au milieu de l'hémisphère droit , avec ramollissement , etc. (Obs. commun.-par M. Jacquemin, élève interne à | Hôtel-Dieu.) Le nommé Juclant, âgé d'environ 55 ans, d'une

petite stature, d’une constitution pléthorique, ayant

perdu une rente qui faisait toute sa fortune, tomba dans un état continuel de tristesse et de malaise, suivi, au bout de six semaines environ, de maux de tête, de sueurs abondantes, de fièvre accompagnée d'exacerbation le soir. Douze jours après on sapercut qu'il délirait, quil parlait sans cesse, et presque toujours de l'objet de ses chagrins. Cinq ou six jours après, on remarqua qu'il ne pouvait plus se servir de son bras gauche. Il y avait trois Jours que cette paralysie avait commencé, lorsqu'on l’apporta à l'Hôtel- Dieu, le 13 janvier 1821.

La face était rouge, le pouls fort, peu fréquent, la maïn droite agitée de mouvemens continuels involontaires et comme convulsifs ; les membres du côté gauche avaient perdu le sentiment et le mou- vement; l'avant-bras était fléchi sur le bras ; lun et l'autre étaient appliqués contre les paroïs de la poitrine. Quand on demandait au malade sa main, il présentait toujours la droite; quand on la retenait et qu'on lui demandait l'autre, il lui faisait exécuter quelques légers mouvemens, mais sans pouvoir la détacher de la poitrine. Abandonné à lui-même, il ne cessait de parler , ou plutôt de rendre des sons inarticulés et sans suite; maïs quand on lui parlait, il répondait par quelque monosyilabe, et exécutait avec les parties non paralysées les mouvemens qu'on lui demandait. (Saignée, lavement, eau de veau avec tamarin. )

Le lendemain, même état. ( Nouvelle saignée peu copieuse. ) "

Quatrième jour, affaissement, accablement profond, déviation de la bouche à droite. Le malade ne parle plus, paraît ne plus entendre. ( Sinapismes , lavemens purgatifs. )

Sixième jour, pupille dilatée, insensibilité de tout le corps, respiration stertoreuse, peau froide. Mort neuf jours après l'apparition de la paralysie.

Autopsie cadavérique. Le crâne , d’une grande épaisseur, se sépare difficilement de la dure-mère , qui laisse suinter beaucoup de sang noir. L’arachnoïde et la

pie-mère sont partout très -injectées. Vers la partie moyenne de l'hémisphère droit, on rencontre un foyer contenant environ deux cuillerées de pus jaune verdâtre; ce foyer n’est séparé du ventricule latéral que par une couche de substance cérébrale de quelques lignes d'épaisseur ; sa paroi inférieure est brune et ramollie. La suppuration n’est pas contenue dans une cavité bien circonscrite; les parties voisines sont converties en une sorte de putrilage, de manière que le pus s'irradie comme dans des espèces de clapiers : on voit flotter au milieu du pus des espèces d'appendices de substance blanche, qui ne tiennent plus au reste de la masse que par un faible pédicule. Dans le reste de l'hémisphère, la substance cérébrale est d’une couleur grise foncée. Les ventricules contiennent peu de sérosité. On n’observe aucune autre altération remarquable.

$. [. Ici la transition observée dans le développement des symptômes a été si lente et si graduée, qu'il n'est pas facile de saisir l'époque précise où l'irritation des organes encéphaliques a fait place à l'inflam-. mation proprement dite; mais il n'est pas possible de méconnaitre l'influence de la cause morale qui a déterminé une congestion habituelle vers le cerveau et ses annexes. Nous avons déjà vu plusieurs exemples d'inflammation de l’arachnoïde et du cerveau, dont la cause probable était un chagrin prolongé (voyez L. 1"°, n°% 8 et 19; L. 2°,nŸ9, 10 et 17); et dans tous ces cas, je vous ai fait remarquer que la maladie avait

commencé par l'arachnoïde. Dans celui-ci vous voyez également qu'après six semaines d’une santé chancelante et quelques jours de fièvre, le premier symptôme remarquable qui se manifeste est le délire. La paralysie du bras gauche n'a commencé que six Jours après. Lors de l'entrée du malade à l'hôpital, cette paralysie s'était étendue au membre inférieur , et elle était caractérisée par la contraction considérable des muscles : ainsi la paralysie a suivi la même marche progressive, a été accompagnée des mêmes phénomènes spasmodiques que dans les cas de ramollissement. D'un autre côté, le délire, l'agitation spasmodique du bras droit, indiquaient assez qu il existait une inflammation simultanée de l'arachnoïde : vous remarquerez, quant au délire; qu'il a cessé lorsque la paralysie a fait des progrès, et que le malade a perdu tout-à-fait l'intelligence. Il n’était pas violent, et les mouvemens convulsifs du bras droit étaient peu prononcés; aussi l'inflimmation de l’arachnoïde n'était-elle pas accompagnée de suppuration, comme dans les cas où ces symptômes étaient très-saillans.

$. IL. Quant à l’altération du cerveau, elle est trèsremarquable, en ce qu'elle nous montre les differentes nuances que peut offrir la désorganisation de la substance cérébrale, par l'effet d'une inflammation aiguë.

La couleur brune de la paroi inférieure du foyer tient au voisinage des circonvolutions cérébrales, formées de substance grise, et nous rappelle les ob.

servations de la première Lettre. La cavité irrégu -

lière, encore mal circonscrite et comme putrilagineuse, qui renfermait le pus, nous rappelle les ramollissemens , avec commencement de suppuration , de la seconde; elle nous montre aussi comment s'achévent les abcès du cerveau. Nous avions vu jusqu’à présent des gouttelettes de pus, des petits foyers purulens plus ou moins nombreux, disséminés dans la substance cérébrale ramollie. Ici nous les voyons dans le moment où ils viennent de se réunir en un foyer commun ; la substance qui les séparait flotte dans le pus, mais tient encore au reste du cerveau par une espèce de pédicule. Voilà le premier rudiment d'un abcès récemment formé, dont la cavité n'a pas eu le temps de se circonscrire exactement. Le malade est mort neuf jours après l'apparition de la paralysie.