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Fracture du pariétal droit ; 55 jours après, céphalalgie, four-

millement , engourdissement, faiblesse, enfin paralysie du Apr e Q x É côté gauche, trismus; mouyvemens convulsifs à droite. Mort le lendemain dixième jour. — Inflammation de la dure-mère et de l’arachnoïde des deux côtés ; dans l’hemisphère droit deux foyers purulens entourés d'un ramollissement considérable.

Riom, âgé de 17 ans, d’un tempérament lymphatique ; tambour-maître , reçut à la bataille de Brienne un coup de feu au-dessous de la bosse pariétale droite, perdit connaissance pendant quelque temps,

fut ensuite pansé à la hâte, et dirigé sur Paris. Arrivé huit jours après, et placé aux Invalides, sa plaie était presque &icatrisée , mais il était tourmenté par une vive céphalalgie, des douleurs lancinantes dans la cicatrice, un assoupissement presque continuel. On incisa les tégumens, on appliqua une couronne de trépan, et l'on fit l'extraction de plusieurs fragmens d'os et d'une balle : il fut promptement soulagé, la plaie se ferma , et il sortit trois semaines après l'opération. Au bout de quinze jours, retour de la céphalalgie, frissons, fièvre ( pédiluves, diète ); point de changement. Pendant huit jours, somnolence presque habituelle, ‘espèce de fourmillement , état d'engourdissement des membres du côté gauche; parole embarrassée , légère constriction des mâchoires. Le malade entra à l'Hôtel-Dieu (5 juillet 1813 ): il ne pouvait alors presque rien tenir dans la main gauche ; sa démarche était lente, pénible, à cause de la faiblesse de la jambe gauche ; pouls lent et plein. ( Saignée, lavement purgatif, pédiluves sinapisés. )

. vi , paralysie complete du côté gauche.

Cicatrice enflammée, teudue, très- douloureuse , sensation d'empâtement, et de fluctuation obscure sous les tégumens. Une incision est pratiquée, les os sont mis à nu , les esquilles retirées ; la dure-mère est très-rouge, couverte de bourgeons charnus, et trèssensible au moindre attouchement. Elle est incisée crucialement : l'artère sphéno-épineuse donne une

grande quantité de sang : il ne sort point de pus de dessous la dure-mère. M. Dupuytren, soupconnant au toucher un abcès peu profondément situé dans la substance cérébrale, y plonge son bistouriavec lenteur jusqu'à neuf lignes environ de profondeur; une petite quantité de pus s'écoule le long de la lame : elle est enfoncée encore d’une ligne de plus et retirée. Il sort ensuite un peu plus d’une cuillerée ordinaire d’un pus grisâtre, un peu sanguinolent, et légèrement fétide. Après la sortie du pus, le malade, qui n'avait cessé de pousser des cris plaintifs, est surle-champ privé de la voix. Des mouvemens convuisifs assez forts se manifestent dans le côté non paralysé, l'autre reste immobile. ( Pansement ordinaire du trépan. ) Peu d’instans après, l'appareil est rempli de sang. On comprime l'artère sphéno-épineuse, en introduisant , par l'ouverture de l'os, l'extrémité d'un levier étroit, garni de charpie, au moyen duquel on applique la dure-mère contre la voûte du crâne, par un mouvement de bascule exercé sur l’autre extrémité. Augmentation des convulsions, dilatation des pupilles , injection et coloration vive de la conjonctive, ecchymose des paupières, qui s'étend jusqu'au front : et aux tempes. Le soir, convulsions moins fortes, pouls plus embarrassé, plus irrégulier. ( Saignée du : pied , lavement purgatif,) À minuit, cessation des convulsions, respiration plus embarrassée. Mort à une heure du matin.

Autopsie cadaverique. Tégumens du crâne qui en-

tourent la plaie infiltrés de sang ; félure du pariétal et du temporal étendue jusqu'à la base du crâne ; dure-mère très-rouge à la surface de tout l'hémisphère droit ; arachnoïde également très-rouge, mais seulement autour de la plaie ; à quelque distance, quelques gouttes de sang entre ces deux membranes : du côté gauche, rougeur moins vive, injection moins considérable de ces membranes que du côté droit.

Autour de l'incision pratiquée dans l'hémisphère droit, la substance cérébrale était ramollie, réduite en une espèce de putrilage, semblable, pour la consistance , à de la bouillie, d’une odeur très-fétide , d’une couleur jaune-grisâtre. On ne pouvait plus distinguer la substance grise des circonvolutions de la substance blanche du centre ovale. Le foyer qui contenait le pus, évacué par cette incision, avait son siége à la partie supérieure et externe du ventricule droit, dont il comprimait la partie supérieure ; il était de capacité à contenir une petite noix : la substance cérébrale environnante offrait partout la même altération que celle qui le recouvrait : à mesure quon l'examinait plus loin du foyer, elle reprenait sa couleur et sa densité ordinaires : au-dessous et un peu plus antérieurement , existait un autre abcès plus petit, offrant les mêmes altérations , et renfermant un pus semblable à celui qui était sorti par l'incision pratiquée au premier : le tissu de l'hémisphère gauche était fortement injecté.

Les détails de cette observation m'ont été commu-

niqués par M. Leroy, alors élève interne à l'Hôtel- Dieu.

$. L. Je ne m'arrêterai aux circonstances purement locales de cette plaie, que pour vous faire remarquer combien elles étaient propres à produire une inflammation du cerveau, Cependant, malgré tant de causes puissantes qui ont agi presque directement sur lui, malgré le jeune âge du sujet ( 17 ans), pendant cinquante-cinq jours il ne se manifesta pas le moindre phénomène qui pût faire craindre une affection cérébrale : là paralysie, qui se développa à cette époque, ne fut précédée ni de mouvemens convulsifs, ni de roideur permanente ; elle commenca par un /ourmillement, un engourdissement des membres du côté gauche, et ses progrès furent si lents, que, huit jours après , quand le malade entra à l'h6pital, il pouvait encore se promener: ainsi la jambe supportait encore tout le poids du corps; mais il ne pouvait presque plus rien tenir dans sa main : le membre supérieur était donc plus affecté que l'inférieur.

Vous reconnaissez ici la marche extrêmement lente et progressive de la paralysie , marche que je vous ai fait remarquer dans certains cas de ramollissement : aussi le seul phénomène spasmodique qui l'ait accompagné, a été une légère constriction des mâchoires. Cependant ici nous ne pouvons pas, comme dans les cas de ramollissement , douter de la nature inflarimatoire de la maladie, puisqu'il existait du pus. Je dirai plus, cette inflammation était aiguë , puisque ces abcès

s'étaient formés dans l’espace de dix jours. Pourquoi donc a-t-elle présenté cet aspect atorique, cette absence des symptômes d'irritation ? Probablement par la même raison qu’elle a eu tant de peine à se développer, c'est-à-dire parce que l'individu était d'un tempérament lymphatique ; cemme, dans les autres cas, c'était parce que les malades étaient très-âgés. Ces circonstances , que les anciens ont presque toujours négligées dans leurs observations particulières ; sont donc itrès-importantes à noter ; elles seules peuvent nous rendre compte des variétés que présente la même maladie chez des individus différens , ‘et rendre la médecine aussi positive que les autres sciences d'observation.

$. II. Les mouvemens convulsifs ne se sont manifestés qu'après l'opération, et la mort a eu lieu le lendemain ; aussi l’arachnoïde ne présentait-elle que des traces d'une inflammation toute récente, déterminée ou augmentée par cette opération, et par l'introduction d'un corps étranger sous la dure-mère, pour arrêter l’hémorrhagie; aussi le malade n'a-tl éprouvé ni délire, ni agitation, etc. Nous ne retrouvons ici que les symptômes de ramollissement exempts de complication. Le pouls était /ent et plein.

$. IL, Vous avez sans doute remarqué que les convulsions n’avaiént affecté que le côté du corps non paralysé; et cependant l’erachnoïde du côté opposé était moins rouge , moins injectée que celle qui recouvrait l'hémisphère du cerveau en suppuration. Il est

facile de concevoir pourquoi cette inflammation , assez légère, a déterminé des convulsions dans le côté du corps opposé, qui était sain, tandis que l'autre, plus intense, n'en a pas produit dans le côté du corps paralysé. Il est évident que cette différence tient à l’état du cerveau sous-jacent à larachnoïde. Elle prouve, comme je vous l'ai dit, que l'arachnoïde ne produit du délire et des convulsions que par son influence sur le cerveau avec lequel elle est en contact. Tout cela est si clair, que je ne m'y serais pas même arrêté, si des cas analogues (et ce sont les plus nombreux, à la suite des plaies de tête), observés superficiellement, n'avaient fait croire que ces convulsions du côté de l'hémisphère enflammé, et la paralysie du côté opposé, étaient produites par l'inflammation du cerveau.

$. IV. L'état de la suppuration est bien en rapport avec la durée de la maladie : la mort a eu lieu le dixième jour; aussi les deux abcès n'étaient-ils pas encore bien circonscrits ; l'altération de la substance cérébrale environnante était d'autant plus considérable, qu'on l'examinait plus près de la'cavité de l'abcès ; réduite en une espèce de putrilage semblable à de la bouillie, elle était imprégnée de pus, puisqu'elle avait la même couleur, et que la substance grise des circonvolutions ne pouvait plus être distinguée de l'autre : ainsi le pus était en partie réuni en foyer, en partie Infiltré dans la substance cérébraie.

$. V. On a généralement fait un précepte de prati-

quer une ponction au cerveau , lorsqu'il n'existe point d'épanchement sous la dure-mère, et que les symptômes et une espèce de tension, d'élasticité des circonvolutions, font soupconner l'existence d'un abcès superficiel. Je ne veux pas mettre en doute un seul instant la nécessité d'avoir recours à ce moyen exirême, dans le cas supposé; mais je dois vous prévenir qu'il faut très-peu compter sur le succès, lors même qu’on a rencontré le foyer de la manière la plus heureuse, et produit l'évacuation du pus. Je sais que les auteurs rapportent quelques exemples de guérison; mais malheureusement on ne cite guère les autres.

J'ai vu, cinq ou six fois, pratiquer cette opération dans les circonstances les a favorables # et tous les malades ont succombé. Je veux bien croire que l'influence des hôpitaux y soit pour quelque chose ; mais après l'évacuation du pus, comment borner les ravages de l'inflammation aux parties primitivement affectées ? Il ne faut donc pas se faire illusion sur le succès qu'on serait en droit d'en attendre, d'après l'assurance avec laquelle en parlent les auteurs, Quand on a rencontré l'abcès, on se félicite, on croit le malade sauvé ; mais on ne tarde pas à voir les symptômes reprendre une

nouvelle intensité, et l’on finit par avoir la douleur de le perdre. s