NAT
Ivresse : céphalalgie sourde , délire, symptômes d’apoplexie, roideur des membres , surtout à gauche, traitement stimulant; sixième jour, amélioration. Mort le septième. — Petit abcès dans l'hémisphère droit du cerveau ; épanchement de sang et de sérosité dans les ventricules. (Journ. univ. des
Sciences médic., février 1821, page 229; Obs. du docteur Kerckoffs.)
Hafliger ( Joseph}, d’une constitution robuste, d'un tempérament bilioso-lymphatique , fit, le 4 septembre, un excès de boisson. Le 5 au matin, il se plaignit d’une douleur de tête sourde, et eut bientôt un délire violent et continuel, avec un peu de fièvre. On ne découvrit à la tête aucune trace de plaie ni de contusion. Le 6, il entra à l'hôpital avec les symptômes suivans : prostration des forces , état de sétupeur et d'apoplexie, aphonie, roideur des extrémités; le côté gauche paraît plus affecté que le droit. Physionomie égarée, yeux larmoyans ,immobiles et insensibles à la lumière pupille dilatée , abdomen fortement tendu, respira-
tion gênée et très-difficile , peau tantôt sèche et tantôt couverte d’une sueur gluante et froide, pouls petit et irrégulier , langue légèrement chargée d’un enduit blanchâtre. ( Lavemens émoiliens, légère infusion de feuilles de séné, avec quelques gros de sulfate de magnésie. ) Une selle sèche et brülante, diminution de la tension du ventre, persistance des autres symptômes, |
Le 7, l'asthénie du système nerveux augmentant , on fit prendre au malade une assez forte infusion d’arnica, avec l'éther sulfurique et le laudanum , et on lv: appliqua des vésicatoires ambulans.
Le 8 etle 9, point de changement. (Forte infusion d'arnica, avec trois gros de carbonate d'ammcniaque, et un gros et demi de camphre ; frictions sur là tête avec une teinture de cantharides unie à l’onguent mercuriel, et sur le corps avec un liniment volatil, )
Le 10, on vit avec surprise que le malade commençait à parler, et que les symptômes se calmaient un peu; mais le délire fut violent, Même prescription que la veille; on permet du bouillon avec un peu de vin. ve
Le 11, à quatre heures du matin, tous les symptômes reprirent avec la plus grande intensité, et le trismus ne permit plus au malade d’avaler la moindre chose. Entre onze heures et midi, il mourut dans un état convulsif remarquable.
« A l'ouverture du cadavre , on trouva dans le lobe
droit du cerveau un abcès de la grandeur d'un œuf de poulette, contenant une matière purulente , visqueuse et d’une odeur fétide; on trouva un épanchement considérable de sérosité dans le sinus gauche , et un peu de sang coagulé dans le sinus droit; on trouva aussi le canal intestinal distendu par des gaz ; le duodénum, la portion transverse du colon et la face concave du foie, légèrement enflimmés ; la vésicule du fiel gorgée d'une bile gluante et noirâtre. »
ST. Cette observation est remarquable sous beaucoup de rapports. L'invasion de la maladie paraît avoir été déterminée par un excès de liqueurs alcooliques; et vous avez vu que l'abus des boissons fermentées était une des causes les plus fréquentes des ramollissemens du cerveau. |
Les premiers symptômes ont été une céphalalgie sourde, un délire violent et continuel, etc., et il existait dans les ventricules un épanchement considérable de sérosité et un peu de sang coagulé, indices non équivoques d’une inflammation de l'arachnoïde. Nous avons vu, en parlant des symptômes de ramollissement , que la céphalalgie diminuait à mesure que la paralysie , la stupeur, etc., faisaient des progrès, c'est-à-dire à mesuré que le cerveau, plus affecté, cessait de percevoir les sensations ou de pouvoir en transmettre la perception par des signes extérieurs. Nous avons fait la même remarque à l'occasion du délire, que nous avons regardé comme le résultat
d'une excitation ou d’une irritation du cerveau, compatible avec l'exercice de ses fonctions ; et nous avons vu que, dans l'inflammation aiguë de sa substance, elles étaient anéanties. Cependant, dans cette observation , le délire revint le 10 avec violence; mais je vous ferai remarquer que le malade avait en même temps recouvré l'usage de la parole, et que les autres symptômes étaient diminués. |
Je n’examinerai pas ici la cause de cette amélioration inespérée; il me suffit de vous faire remarquer que nous avons observé le même phénomène dans le plus grand nombre de cas où le pus était rassemblé en foyers plus ou moins distincts. Mais quelle qu'en soit la cause, toujours est-il fort remarquable que le retour du délire ait coïincidé avec le retour momentané des fonctions du cerveau, et que ce symptôme ait cessé de nouveau, quand les autres ont reparu. Cette circonstance, loin de détruire la vérité de nos assertions , la confirme donc, au contraire, de plus en plus.
$. IL. Il n’est pas question , dans tout le. cours de cette observation , de paralysie proprement. dite dans le côté du corps opposé à l’abcès du cerveau ; mais vous remarquerez que l'auteur parle de prostration des forces, d’un état d'apoplexie, accompagné de roideur; et il ajoute que le côté gauche paraissait plus affecté que le droit. Tout se borne, comme vous le voyez, à un défaut de précision dans l'exposition ou dans l'observation des symptômes.
Le malade a eu un peu de fièvre ; la peau était tantôt sèche, tantôt couverte d’une sueur froide, l'abdomen fortement tendu, etc,, et la membrane muqueuse gastro-intestinale était enflammée dans plusieurs points.
$. III. Le traitement suivi dans cette circonstance est bien propre à faire naïître de sérieuses réflexions sur les dangers de l’empirisme en médecine, et la nécessité de remonter, dans l'analyse des symptômes, jusqu'à l'affection de l'organe qui les produit , de la même manière qu on apprécie les formes et les dimensions d'un corps qu'on ne voit pas, par l'image que produit $on ombre : ici, comme danstant d’autres circonstances , c’est l'ombre de la maladie qu'on a combattue. Si les mêmes symptômes s'étaient manifestés à la suite d'un coup, d’une chute , etc., nul doute qu'on n'eût saigné copieusement ; mais on ne découvrit à la tête aucune trace de plaie , ni de contusion ; donc la maladie devait être essentielle. L’asthénie du système nerveux faisait des progrès; donc il fallait employer les médicamens sthéniques les plus énergiques. C'est ainsi que les mots influent sur les choses ; c’est ainsi que la vie d'un malade dépend d’un raisonnement vicieux ou
d’ 4 ù r un systéme errone.
ue N I 9:
Douleur dans le côté gauche de la tête et du cou ; fièvre violente; difficulté dans les mouvemens, délire intermittent , aphonie, paralysie.— Matière purulente à la base du crâne et dans les ventricules, communication du droit avec un
foyer purulent existant dans le corps strié. (Obs. de Valsalva. Voyez Morgagni, Epist. V, n°2.)
Un homme âgé de 33 ans, d'un tempérament sanguin, grêle, affecté de hernie, passionnément adonné au vin et au tabac, éprouva d'abord une douleur dans le côté gauche de la tête, surtout vers locciput, suivie bientôt de douleur et de faiblesse dans le même côté du cou. La fièvre fut d'abord violente, ensuite elle parut se calmer. Cependant le pouls devint non-seulement rare, mais encore faible et peu résistant; en même temps les forces diminuèrent au point que tous les mouvemens du corps étaient devenus difficiles; enfin, après un délire intermittent, le malade perdit l'usage de la voix et la faculté de se mouvoir jusqu'à la mort, qui survint après le quatorzième jour, d'une manière lente et progressive. à
En séparant le cerveau de la cavité du crâne, on remarqua à sa base un peu de matière purulente, qui ayant été abstergée, fut remplacée par d'autre, dès qu’on remua le cerveau. Elle venait certainement des ventricules par l'r/undibulum ; car le gauche, et surtout le droit, étaient remplis de matière semblable;
SG
Dans le corps strié de ce côté (droit), existait un trou avec lequel communiquait un ulcere sinueux, occupant le tiers de la substance qui formait la base de l'hémisphère droit; du côté gauche, le cerveau n'était point altéré.
$. I. Morgagni rapporte cette observation parmi les apoplexies ; et cependant il a soin de faire observer que, malgré la ressemblance apparente qu'on pourrait trouver entre cette altération du cerveau et les cavernes des apoplexies sanguines, ouvertes dans les ventricules , le sang, ne pouvant se transformer en pus, il faut admettre qu'un abcès s'est formé peu à peu dans le cerveau, et qu’ensuite le pus s’est frayé une voie à travers le corps strié, jusque dans le ventricule latéral, etc. Pourquoi donc Morgagni rapproche:til cette observation des apoplexies sanguines ? c'est que la maladie n'a pas été produite par cause externe, et quil ne traite des inflammations du cerveau qu'à l'occasion des plaies de tête. Cette manière d'envisager deux maladies identiques est encore un des résultats de la séparation établie entre la chirurgie et la médecine. Du reste, les symptômes rapportés par Morgagni sont ceux qu'on observe dans les cas analogues produits par cause externe, et il n'est pas possible de les confondre avec ceux d’une apoplexie sanguine. |
La paralysie a été précédée de céphalalgie (ce qui est assez remarquable, le malade rapportait la douleur au côté gauche de la tête, et l'abcès s’est trouvé
di
(4or )
dans l'hémisphère droit }). L'affaiblissement à commencé par le côté du cou, opposé à la:maladie; il a été accompagné de douleur les mouvemens sont devenus dificiles; après un délire intermittent, le malade perdit la parole et ensuite toute espèce de mouvement. Certes, la paralysie, produite par hémorrhagie cérébrale, est loin de présenter ces phénomènes et de marcher avec cette lenteur.
S. II. Ici le délire nes "est manifesté que.vers la fin de la maladie; mais remarquez que l'inflammation a commencé par le cerveau: L'abcès qui en est résulté
s'est ensuite ‘épanché dans les ventricules et à la base du crâne. il est évident que cet épanchement a déterminé l'inflammation de larachnoïde, en contact avec le pus, et qu’en même temps, et par l'effet de cette même rupture, le cervean soulagé a repris momentanément l'exercice de ses fonctiohs : voilà pourquoi le délire ne s’est manifesté qu’à cette époque. Ensuite la suppuration fournie par l'arachnoïde, se joignant à celle qui était sortie du cerveau, le délire a cessé, la paralÿsie a fait des progrès , et s’est étendue aux deux côtés du corps.
$. LIL. J. Scultet ( Armam. chirurg. Obs 15 ) rapporte aussi une observation d'abcès du cerveau, produit par cause externe, et ouvert dans le ventricule droit qu il avait rempli sh pus. Les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux qui ont été observés par Morgagni ; ne mais. ils manquent de détails, et Scultet n ayant pas vu la malade, ne parle que d’après
5 Let. Sa | 26
le récit des assistans : voilà pourquoi je ne fais que
vous l'indiquer.
Il n’en est pas de même de l'observation suivante de M. Chizeau de Nantes (Jonrnal de Sédillot, t. 6, p. 285). Je vous la rapporterai dans tous ses détails, parce que, malgré les nombreuses complications qu'elle présente, comme elle à été recueillie avec soin, nous pourrons en analyser toutes les circonstances.
A quatre mois et demi, rhume, malaise , vomissemens , en suite altération de la vision., dilatation, immobilité de la pupille, fréquens accès de convulsions de tous les muscles ; quinze jours après, paralysie du bras et de la paupière gauche, hoquet.— Inflammation je membranes du cerveau , suppuration de l'hémisphère droit , affection de l'estomac, des intestins gréles et de la vessie.
Un enfant très-sain en apparence, et né d'une mère très-sensible, tant au physique qu'au moral , n'avait ressenti jusqu'au quatrième mois que de légères indis positions attribuées au manque de lait de la mère.
Sevré à cette époque, et nourri de lait coupé avec de la décoction d'orge mondé et de riz, il eut, quinze jours ‘après, un rhume , du malaise, des vomissemens dé bouillie mêlée de glaire et de matière écumeuse, un sommeil interrompu. {Changement de nourriture, sirop d'ipécacuanha.) Point d'amélioration ; bientôt l'enfant perdit sa gaîté naturelle, et l'œil son éclat ordinaire; ses paupièrés se fermaient de temps en temps ; il semblait ne plus fixer comme à l'ordinaire
( 4oë ).
les objets qui l'environnaient; la pupille était dilatée et immobile. Tout son être était devenu moins sensible; les convulsions des yeux, de la face et des membres, se répétaient souvent. ( Boissons antispasmodiques, vin coupé.) Quinze jours après, légère enflure au bras et à la main gauche, qui génait singulièrement* le mouvement de. ces parties. L'œil du même côté était moins ouvert, la vue paraissait confuse ; l'enfant ne pouvait plus téter; hoquet trèsfatigant, pour lequel on applique sur la région de l'estomac un petit vésicatoire qui produit une exaspération momentanée. (Sirop béchique, lav. émolliens. ) Après six semaines de langueur, mort à l'âge de neuf mois et demi. | :
* Quand on sépara le crâne, il s’écoula un verre d'eau limpide ; l'hémisphère gauche et le ventricule de ce côté étaient sains ; du côté droit , les méninges étaient épaissies et phlogosées; la substance corticale était plus ferme et marquée çà et là de points, comme 1l arrive aux parties affectées d'inflammation. Mais plus profondément, tout cet hémisphère n'était qu'un foyer purulent, sans odeur, et ne conservait ‘plus aucune trace de son organisation ; la tente du cervelet paraissait aussi phlogosée. Le bas-ventre présentait aussi quelques altérations ; l'estomac et les intestins grêles étaient | 2e les gros intestins, au contraire, étaient distendus, ainsi que la vessie, qui contenait beaucoup d'urine; il n'y avait pas de traces de contusion aux parois du crâne.
:$. 1. Cette observation n'est pas moins remarquable comme: exemple rare d'inflammation spontanée du cerveau, à une époque aussi voisine de la.naïssance, qu'intéressante dans ses détails.
Les premiers symptômes: qui se RSR sont ceux d'une affection de la membrane muqueuse du poumon et des voies digestives. « L’estomac et les intestins grêles étaient rétrécis. » [l est fâcheux qu’on ne les ait pas ouverts, car cet état de constriction est -ordinairement la suite d'une irritation chronique ; le sommeil devient interrompu, perte de la gaité, trouble dans la vision, etc... ; mouvemens convulsifs des yeux, de la face et des membres, revenant par accès. Ainsi ces convulsions, comme cellès que mous avons vuès Jusqu'à présent produites par l'inflammation de l'arachnoides VAT les deux moiïtiés du ‘corps, et n'étaient point accompagnées de paralysie. «Les méninges duc côté droit étaient épaissies et phlogosées. » Get épaississement annonce ‘ässez l'ancienneté de l'inflammation, et les détails dé l'autopsie prouvent qu'elle n'était pas bornée: au côté droit, puisqu'il s'écoula un-verre de: sérosité quand on sépara le crâne, et que « la tente du .cervelet paraissait aussi phlogosée. » Quinze Jours après l'apparition de ces mouvemens convulsifs , « légère enflure au bras et à la main dans. gênait singulièrement le mouvement de ces parties. » [ci il est évident que l’auteur se trompe sur la cause de.eette
perte de mouvement; ce qui prouvé que c'était une
( 405 ) véritable paralysie: produite par linflammation du: cerveau, c'est que « l'œil du même Côté était aussi moins ouvert; » Cest qu'enfin l'aboès occupait lhemisphère drôit du cerveau, et que ces symptômes existaient à gauche.
$. IL. Vous avez peut-être remarqué que la substance corticale qui recouvrait f'abcès était plus ferme qu'à l'ordinaire, tandis que nous avons vu, dans d’autres cas, la substance cérébrale environnante , ramollie et comme diffluente : : mais rappelez - vous qu alors la mort a été tres prompte , tandis qu'ici elle. est survenue six semaines ou deux mois seulement après l'apparition de la paralysie. Gette augmentation de densité est donc une suite nécessaire des changemens qui s opérent avec le temps dans les ds de cerveau qui environnent le pus.
$. IIE. Enfin vous avez remarqué que la vessie contenait beaucoup d'urine; cette circonstance doit vous rappeler les explications dans lesquelles nous sommes entrés au sujet des rétentions d'urine qui surviennent dans les affections cérébrales.
Ainsi, malgré les difficultés que présente toujours. dans un âge aussi tendre, étude des symptômes malgré la manière dont quelques-uns ont été envisagés par l'auteur, vous voyez combien ils sont en harmonie avec les altérations pathologiques ; combien toutes les parties de cette observation s'accordent avec. ce que nous avons observé chez les adultes.
Certes, il est satisfaisant de voir que, malgré la diffé-
( 406 ) rence des âges, malgré les opinions particulières de chaque observateur, tous les faits se ressemblent quand ° tr “11° . , .
ils sont recueillis avec soin et rendus avec les détails
convenables. is
65 ans : paralysie du mouvement du côté droit, conservation de la sensibilité ; boissons émétisées, dévoiément , fièvre ; dix-septième jour, noix vomique, roideur passagère des membres paralysés; rechute, symptômes adynamiques. Mort le cinquante-troisième jour.— Vaste abcès dans l’hémisphère gauche , commencement de kyste, inflammation de l'estomac et des intestins gréles. (Observ. communiquée
par M. le docteur Thibert.)
Souchet, voiturier, âgé de 66 ans, d'un tempérament mixte, d'une constitution peu robuste, fort adonné aux boissons spiritueuses , em prend jusqu'à l'ivresse le 12 avril 1819, et se couche. Au milieu de la nuit, il se réveille, pousse un cmi, et tombe dans la ruelle; il présente les symptômes suivans : Paralysie complète du mouvement dans tout le côté droit du corps, diminution considérable des fonctions intellectuelles, parole inintelligible , quoique la langue puisse exécuter quelques mouvemens et sortir de la bouche ; expulsion involontaire de l'urine et des matières féeales. Pendant trois jours, traitement insignifiant. Entré le 35 à l'hôpital Saint- Louis, il était dans l’état suivant : Face animée, yeux
ternes et chassieux, pupille droite dilatée et 1mmo-
bile à l'impression d'une vive lumière, commissure tirée à gauche, langue déviée à droite en sortant de la bouche, et recouverte d’une croûte sèche, jaune et brunâtre; ventre souple, indolent sous la pression ; haleine un peu fétide , respiration facile, pouls lent et assez plein, était soporeux habituel, fonctions intellectuelles comme engourdies : seulement la peau avait conservé toute sa sensibilité, même du côté paralysé. (Eau de veau éméusée, deux lavemens purgatifs, pédiluves sinapisés, et sinapismes aux piéds. ) Le soir, face plus animée, pouls plus fort (douze sangsues à l'anus, éméto-cathartique ); selles copieuses, pas de vormnissemens,
Cinquième jour, état moins soporeux, mais efforts. inutiles pour parler, (Mème prescription.) |
Sixième jour, langue plus brune, cessation des selles (3 grains d'émétique), plusieurs selles liquides dans la matinée , fièvre tres-forte le soir.
Septième jour, faiblesse des mouvemens, odeur de souris. (Infusion de tilleul, potion tonique.) ,
Huitième jour et suivans, on permet du vin et du bouillon; les mêmes symptômes continuent à peu prés au même degré ; cependant les selles deviennent moins fréquentes et moins fluides; la langue shumecte. Persistance d'un mouvement fébrile, marqué tous les soirs par une moiteür générale , l'injection de la face, etun état soporeux plus prononcé.
Au dix-septième jour, on crut n'avoir plus à com-
battre que la paralysie, et lon commença l'adminis-
tration ‘de la noix vomique, dont on porta successive-
ment la dose jusqu'à six grains par jour : ils ne pro-
duisirent d’autres mouvemens spasmodiques que des
roideurs passagères dans les muscles fléchisseurs des
membres paralysés. Le malade, qui jusqu'alors avait paru éprouver quelque amélioration dans son état,
retomba peu à peu dans un coma dont on ne le ti-
rait que difficilement. Les facultés intellectuelles s’anéantirent ; la parole, qui était un peu revenue, devint plus embarrassée , moins inintelligible; le côté gauche du corps perdit presque entièrement l'usage du mouvement. Langue fuligineuse, évacuations alvines trèsfétides, sueurs irrégulières, peau terreuse, excoriation de la peau qui recouvre le sacrum, prostration, marasme. Mort le 8 juin, cinquante-trois jours après l'invasion de la maladie.
Autop. cadav…… Tête. Tissu de la pie-mère infiltré de sérosité à la partie supérieure des hémisphères; le gauche, affaissé sur lui-même, incisé dans le sens de son diamètre antéro-postérieur, présente un vaste foyer, contenant une matière séro-purulente: trèsfluide, dans laquelle on ne trouve aucune trace de sang. Les paroïs du foyer, comme filandreuses, paraissent formées par le tissu cellulaire du cerveau, qui a résisté à la destruction. L'abcës, occupant toutes les circonvolutions supérieures et latérales de l’hémisphère, s'étend jusqu’au corps strié, mais sans pénétrer jusqu'au ventricule. , | Abdomen. Plaques rouges peu nombreuses sur la
( 409 ) membrane muqueuse de l'estomac, plus abondantes sur celles des intestins grèles, surtout vers la fin, où l'on remarque de plus des ulcérations grisâtres ou brunâtres.
$. I. Jusqu'au moment de l’ouverture du cadavre, on a cru et on a dû croire à l'existence d’une hémorrhagie cérébrale. Mais vous remarquerez que le malade n'a été apporté à l'hôpital que le troisième jour, et na été observé chez lui par aucun homme de l'art. Faut-il penser, d’après le témoignage des parens, que l'attaque de paralysie ait été aussi brusque et aussi violente que dans l’apoplexie sanguine? On peut au moins en douter, quand on voit que le troisième jour, les membres privés de mouvement avaient encore conservé toute leur sensibilité, Est-il probable que la paralysie n'ait été précédée ou accompagnée d'aucun phénomène spasmodique, puisque le malade , après avoir poussé un cri, tomba dans la ruelle de son lit ? Il est si facile de ne pas remarquer une légère roideur permanente des membres paralysés ou des mouvemens convulsifs intermittens! 1 est donc infiniment ‘probable que les symptômes observés attentivement dès le début, .eussent présenté quelques-uns des caractères propres aux inflammations du cerveau. è :
$. IL. Vous remarquerez que le malade n'a éprouvé ni délire, ni agitation, ni mouvemens spasmodiques , du côté du corps non paralysé : aussi l'inflammation
était-elle bornée au cerveau. | ETAT
$. III. Les parois du foyer, comme filandreuses, | paraissaient formées par le tissu cellulaire des portions du cerveau détruites par la suppuration. C'est, en effet de cette manière que commencent les membranes qui s'organisent ensuite autour du pus pour former des kystes; et vous remarquerez que le malade n'est mort que le cinquante -troisième jour de la maladie. La suppuration était séro-purulente et très-fluide; mais le malade avait 66 ans; il était peu robuste. Les seuls phénomènes spasmodiques, observés après l'emploi de la noix vomique, se sont bornés à quelques roideurs passagères des membres paralysés. Le peu d’acuité des symptômes inflammatoires s'explique donc par l'état du malade, et s'accorde avec la nature de la suppuration. ( f’oyez l'Observation n° 12.)
$. IV. L'influence du traitement a été très-remarquable. Le jour de l'entrée du malade, on donne l'eau de veau émétisée, des lavemens purgatifs, des pédiluves sinapisés; on applique de la moutarde aux pieds. Le soir, la face est plus animée, le pouls plus fort. L'excitation fait appliquer douze ‘sangsues à l'anus ; on donne un éméto-cathartique qui produit plusieurs selles et point de vomissemens. Le leñdemaim, cinquième jour, les symptômes cérébraux sont améliorés ; on continue l'éméto-cathartique, qui ne produit plus ni selles, ni vomissemens : alors on donne trois grains d'émétique qui ne font pas vomir, mais
la langue devient plus brune. Le soir, pour la pre
n( 415 ) mière fois, Jévre tres-forte.. Depuis ce moment jusqu'au dix-septième jour, infusion de tilleul, potion tonique; le dévoiement continue, la fièvre revient tous les soirs. Gependant la langue commence à s’humecter; les selles sont devenues . moins fréquentes et moins fluides, lorsque le dix-septième Jour et les suivans, on donne.la noix vomique. Depuis ce moment, non-seulement les symptômes cérébraux s'aggravent d'une manière remarquable, mais encore la langue devient fuligineuse, la peau terreuse; les selles prennent une odeur fétide , etc. Après la mort, on trouve des traces d'inflammation dans lestomac, et surtout dans les intestins grêles, et vers la fin de ces derniers, des ulcérations. Les conséquences à déduire du: simple rapprochement de ces faits sont si claires, que je n'ai pas même besoin de vous les indiquer. |
Nro07
26 ans : fourmillemens dans la main gauche, perte du mou-
vement , céphalalgie, convulsions, hémiplégie à gauche,
disparition des symptômes , rechute. Mort le cinquantième jour. Abcès au milieu de l’hémisphère droit. { Biblioth. médic., tome 31, page 97, Obs. de M. Vaidy.)
Un soldat âgé de 26 ans est pris tout à coup, et sans cause connue, de fourmillemens dans les:-doigts de la main gauche ; au bout de vingt-quatré heures, il à complétement perdu le mouvement de cette main. Le quatrième jour, douleurs de tête, mouve-
mens convulsiis, sentiment de picotement et de for-
mication dans le côté gauche du corps, suivi d’Aemiplégie de ce même côté. Le treizième jour, la main recouvre le mouvement. Le lendemain , l’avantbras, le bras et l'épaule le recouvrent aussi; le mal de tête diminue. Le vingtième jour, les mouvemens. sont bien libres, le malade peut marcher. Les trentedeuxième et trente-troisième, convulsions violentes, retour des douleurs de tête et de l'hémiplégie. Les Jours suivans, assoupissement par intervalles, nuits assez tranquilles. Le cinquantième jour, le malade meurt sans agitation. ( Durant tout le cours de la maladie, nulle altération dans les facultés intellectuelles. )
À Fouverture du cadavre on trouve dans la partie moyenne du lobe droit du cerveau une collection d'environ trois onces de pus homogène, sans odeur ; et d'un blanc jaunâtre. Les parois de l'abcès sont d’un fond jaune, parsemé de-granulations purpurines trèsabondantes.
$. I. Vous retrouvez dans cette observation remarquable par l'exactitude de ses détails, la marche lente et progressive de la paralysie : la céphalalgie, les mouvemens convulsifs , le sentiment de picotement et de formication des membres paralysés, que nous avons observés dans les cas de ramollissement. De plus, vous voyez, comme dans la plupart des observations où le pus était réuni en foyer, une rémission sensible de tous les symptômes , je dirai même une guérison apparente, suivie du retour des premiers ! accidens. D'un autre côté, les parois de l'abcès étaient
d'un fond jaune, parsemé de granulations purpurines abondantes. Ces granulations purpurines n'étaientelles pas le résultat d’un développement vasculaire, destiné à l’organisation d’une membrane autour du pus, les premiers rudimens enfin d'un kyste ? Cela est d'autant plus probable, que la maladie a duré cinquante jours. La couleur jaune dont parle l’auteur n'était-elle qu'un ramollissement de la substance cérébrale environnante, produite par. une nouvelle inflammation ? Cette supposition expliquerait le retour des accidens le trente - deuxième jour de la maladie. C'est, au reste, ce que paraît démontrer l'observation suivante, où les choses seront mises hors de doute.
$. IT. Vous remarquerez que l'inflammation du cerveau était tout-à-fait exempte de complications, et que le malade n’a éprouvé ni fièvre, ni délire, ni agitation; en un mot, nous ne voyons ici que les symptômes de simple.
Un phénomène fort remarquable et fort rare, c'est l'intégrité des fonctions intellectuelles pendant tout le cours de la maladie : on ne peut l'expliquer que par la lenteur de sa marche et le peu d'intensité de l'inflammatiôn, circonstances démontrées par les symptômes. Alors on conçoit que l'hémisphère sain ait pu jouir avec‘assez d'intégrité de l'exercice de ses fonctions, pour pouvoir suppléer, quant à l'intelligence, à celles de l'hémisphère malade. Mais € est une
circonstance sur laquelle nous reviendrons plus tard,
68 ans: chute sur la tête, perte de connaissance, assoupissement , convulsions du bras gauche, mouvemens volontaires, irréguliers, difficiles, puis impossibles; perte de la sensibilité, état comateux; amélioration pendant quelques jours; retour des accidens. Mort le cinquante-cinquième jour.— Abcès dans le lobe moyen de l'hémisphère droit du cerveau, commencement de mémbrane en forme de k yste à la surface du foyer, ramollissement de la substance céré-
brale environnante.
Renvoise ( Madeleine), âgée de 68 ans, fort | maigre, fit une chute sur la tête le 1° janvier, per- ; dit connaissance au moment de l'accident, et fut apportée le lendemain à l'Hôtel-Dieu (on ne put obtenir d’autres renseignemens de ceux qui l'accompagnaient). Face pâle, perte de connaissance , Coma profond , point de réponse à aucune question; le bras gauche est agité de #ouvemens convulsifs , pupille de ce côté dilatée et peu sensible à la lumière , le pouls petit et fréquent. L'âge et l'état de faiblesse dé la malade semblent contre-indiquer la saignée générale ; on applique seulement quatre sangsues à chaque tempe, vésicatoire à la nuque, eau de veau avec addition dé tamarin. à
Deuxième jour. Même état; les mouvemens volontaires du bras gauche sont irréguliers.
Troisième jour. Ces mêrnes mouvemens sont plus difficiles, la sensibilité est diminuée. (Deux vésicatoires aux jambes, ‘infusion de mélisse avec addition
d'acétate d'ammoniaque.) Les jours suivans, la para-
( 41 ) lysie du bras gauche augmente de plus en plus, ainsi que l'état comateux. Pendant dix jours, on croit à chaque instant que la malade va mourir. On fait cependant suppurer les vésicatoires, on donne des toniques à l'intérieur. Contre l'attente de tout le monde, après être restée si long-temps dans cet
état désespéré, la malade sortit peu à peu de son assoupissement , reprit connaissance, et fit entendre quelques sons inarticulés; mais la paralysie du bras gauche persista; la peau était sèche, le pouls petit et fréquent. A
Après ‘huit jours d'amélioration, elle tomba de nouveau, le 18 février, dans un état comateux, qui semblait à chaque instant devoir se terminer par la mort. (Continuation des toniques. ) Cependant cet état d'agonie dura pendant sept jours ; la mort n'arriva que le 25 février, cinquante-cinquième jour de la maladie, |
Auitop, cadav. Les vaisseaux du cerveau et de ses membranes étaient ‘injectés de sang: l'hémisphère gauche n'offrit rien de remarquable. Sur les parties latérales et moyennes du droit, existait une tumeur peu saillante, blanchâtre, soulevant la pie-mère et l'arachnoïde, formée par la substance cérébrale, ramollie et comme réduite en bouillie. Au-dessous, on trouva un foyer purulent, bien circonscrit , d'environ trois pouces de diamètre dans tous les-sens, occupant le milieu du iobe moyen, sans communication avec la surface Qu cerveau ni avec le ventricule laté-
(416 ) ral. Le pas qui y étaite contenu était d'un gris blanchâtre, sans odeur remarquable : lorsqu'il fut évacué, l'on vit la cavité du foyer tapissée par une espèce de membrane molle, floconneuse , assez épaisse et assez dense pour pouvoir être facilement distinguée, mais pas assez résistante pour quon püût la séparer de la substance cérébrale avec laquelle elle était en contact. Celle-ci était tout autour, et à une assez grande distance, réduite en bouillie, semblable à celle des circonvolutions qui recouvraient le foyer. Rien de emarquable dans les autres cavités.
ST. Cette observation n'est pas: moins" curieuse par la marche et la: succession des symptômes, par eur identité avec ceux de ramollissement du cerveau, que par leurs rapports avec les, altérations pathologiques. Les premiers symptômes qui suivent immédiatement l'accident, sont ceux d'une commotion bien caractérisée : ils persistent le lendemain; mais il s'y joint des mouvemens convulsifs du bras gauche, qui annoncent un, commencement d'inflammation dans. le côté droit du cerveau. Bientôt les , mouvemens de ce même bras gauche deviennent irréguhers, puis difficiles; la sensibilité diminue, puis cesse entièrement. Ainsi la paralysie succède aux convulsions , etse développe d’une, manière lente .et progressive yen commençant :pär le:bras; en même temps les fonctions intellectuelles sont anéanties.: Au bout de dix jours d'un état continuel d'agome, survient
une amélioration inespérée, pendantMaquelle cepenje ©
dant le ras reste paralysé ; enfin la malade retombe tout à coup dans le même état, et succombe le cinquante-cinquième jour de la maladie. D'un autre côté, nous trouvons au milieu de l'hémisphère droit un abcès dont les parois sont bien circonscrites, dont la cavité est tapissée par une membrane molle, floconneuse, etc. ; premier rudimenit du kyste qui commençait à s'organiser autour du pus. N'est-il pas trèsprobable, pour ne pas dire certain, que la suppuration s'est formée pendant les dix jours que la malade a-passés dans un état d’agonie; que l'amélioration est arrivée au moment où le pus a été réuni en abcès, comme cela arrive dans les cas analogues ; et qu’enfin la membrane qui commençait à tapisser sa surface, s'est développée dans les quinze jours qui se sont écoulés depuis cette époque jusqu'au moment de la mort ?
$: IL. Il est évident aussi que la rechute a été pro. duite par une nouvelle inflammation, survenue dans la substance cérébrale qui environnait l'abcès, comme le prouvent le degréet l'étendue de la désorganisation de cette portion de l'hémisphère, Vous ne confondrez pas, sans doute, cette altération avec les ramollissemens au milieu desquels nous avons trouvé du pus rassemblé en plus ou moins: grande quantité. Dans ces altérations produites par une seule inflammation, la cavité des abcès n'était pas régulière ; il n'existait pas de démarcation entre le pus et la substance cérébrale ramollie. Ici, au contraire, les limites de l'abcès étaient non-seulement bien tranchées, mais en-
3° Let. 27
( 418 ) core sa cavité était tapissée par une membrane. Il y a donc eu deux inflammations, comme dans les observations de la Lettre précédente, n° x, $. IV, et n° 31, $. VI, que je vous engage à comparer avec celle-ci.
S. IL. Vous remarquerez que, pendant la longue durée de cette maladie, on n'a observé ni délire, ni fièvre, ni agitation; que le côté du corps non paralysé n'a pas été agité de mouvemens convulsifs : aussi linflammation du cerveau était-elle tout-à-fait exempte de complications.
$. IV. Je dois enfin vous faire observer que l'âge et l'état de faiblesse de la malade empêchant de pratiquer une saignée qu’on croyait indiquée, on se contenta de faire appliquer quatre sangsués à chaque tempe ; et qu'ensuite on prescrivit à l'extérieur les dérivatifs, et à l'intérieur un traitement tonique très énergique. Or, il est évident que cet état de faiblesse n’était qu'apparent, puisque la malade a lutié contre la mort pendant plus de quarante jours, d'une manière vraiment extraordinaire; et vous avez vu dans la Lettre précédente ; n° 28, un malade dans'un état bien plus désespéré, ressusciter, pour ainsi dire, par l'emploi de puissans dérivatifs , de la glace et des évacuations sanguines.
D'un autre côté, huit sangsues appliquées ‘aux tempes me semblent plus: propres à augmenter la congestion cérébrale qu'à la faire cesser; leurs piqûres causent plus d'irritation que l'écoulement d’une
( 419 ) si petite quantité de sang ne peut produire de dégorgement dans les vaisseaux du cerveau.
$. V. Horstius rapporte un fait semblable à celui-ci dans son Observation anaiomique 1°. Le malade, à la suite d'une plaie de tête, avait éprouvé des vertiges, une paralysie du côté gauche, de la Stupeur, du strabisme et des convulsions dans les yeux. I mourut après deux améliorations marquées , dans le cours de la maladie.
Sectione post mortem instituta, sanies inventa est purulenta in ipsa cerebi substantia | in dextra ca: püts parte, pellicula instar abcessus contenta unciarum quatuor. | "
Vous reconnaîtrez dans cette descripion un commencement de, kyste développé autour du pus. Les symptômes sont bien ceux d'inflammation simple du cerveau. Îl est probable qu'avec un peu plus d'attention on aurait trouvé, à l'ouverture du corps, la cause des deux rechutes éprouvées par le malade. I] est possible même qu’on ait remarqué quelque ramellissement de la substance cérébrale, et qu'on n’en ait pas tenu compte, parce qu'on ne savait pas ce que c'était, et parce que l'abcès suffisait pour expliquer la paralysie et la mort.
11 ans : céphalalgie, convulsions , paralysie du bras droit ; vetour des convulsions , hémiplégie complète , retour de la sensibilité; deuxième rechute le vingt-huitième jour. Mort le trente-deuxième. — Trois abcès dans l'hémisphère gauche du cerveau , dont deux enkystés. (Abercrombie ; the Edin-
burgh med., etc., july 1818 , Obs. 7.)
Une jeune fille de onze ans, après avoir souffert pendant quelques jours de la tête, éprouva, le rr janvier 1817, des convulsions, qui furent suivies de la paralysie du Bras droit ; les saignées , les purgatifs et les applications froides ramenérent deux fois les mouvemens du bras; mais la troisième fois ( 18 janvier) la saignée ne fit cesser que les convulsions; le bras resta complétement paralysé. Les jours suivans, les convulsions révinrent au bras droit. Le 24, elles s'étendirent à la cuisse et à la‘ jambe du même côté. Le 4 février, les convulsions cessèrent, mais tout le côté droit du corps resta paralysé. Les jours suivans, pouls de cinquante à soixante pulsations par minute, sensibilité conservée partoüt ; pendant plusieurs jours point de changement, toutes les fonctions s'exécutent bien. Le 11, état comateux. Mortle 14 (trente-troisième jour de la maladie).
Dans la partie supérieure de l'hémisphère gauche du cerveau, on trouva deux abcès contenant ensemble de six à huit onces d’un pus fétide , et séparés l’un de l'autre par une cloison mince de matière blanche et
ferme qui les tapissait de toutes parts. Un autre abcés renfermant près d'une demi-once de pus, existait dans la partie postérieure de l'hémisphère droit.
$. I. La paralysie a été précédée de convulsions ; elle a été Jong-temps bornée au bras droit; elle a cessé deux fois sous l'influence des saignées, des purgatfs et des applications froides; la troisième saignée ne fit disparaître que les convulsions, et, à dater du septième jour, le bras resta paralysé. Voilà bien les symptômes d’inflammation du cerveau , et l'ordre dans lequel ils se succèdent; mais, jusqu'à présent, nous avons vu que les se Ton ne reparaissaient plus lorsqu'elles avaient cessé, à moins qu'une nouvelle inflammation ne survint, ( Voyez n°° 12 et 22.) Ici nous les voyons revenir quelque temps après dans le même bras, puis dans la cuisse et dans la jambe du même côté. À quoi peut tenir ce retour des symptômes spasmodiques., si ce n’est à une nouvelle inflammation développée dans le même hémisphère du cerveau, après que la période d’irritation de la première était déjà passée? Au bout de dix jours, les mêmes membres affectés de convulsions restent paralysés ; voilà donc une seconde série de symptômes semblable à la première. Pendant sept jours la maladie reste stationnaire, la sensibilité est conservee , toutes les fonctions s’exécutent bien; mais le trenième jour la malade tombe dans un état comateux, et meurt trois jours après cette seconde rechute. La maladie à donc présenté dans son cours trois époques
distinctes, dont les deux premières se sont succédees à peu d'intervalle, et la dernière n'est survenue que trois jours avant là mort. Or, il existait dans l'hémisphère gauche du cerveau trois abcès; deux d’entre eux étaient séparés par une cloison de matière blanche et. ferme, qui les tapissait de toutes parts. Ilest -évident que cette espèce de membrane n’était autre chose qu'un rudiment de kyste, qui, comme dans l'observation précédente, commençait à s'organiser autour du pus. Ces deux abcès étaient donc anciens; ils correspondent aux deux premières séries de symptômes, dont nous avons parlé. Le troisième, peu considérable et non enkysté, et par conséquent plus récent, explique très-bien la dernière rechute. Dans l'observation précédente, la seconde inflammation s'était développée autour de l’abcès; ici elle s’est établie à côté, et plus tard une troisième est survenue un
peu plus loin. a $. IT. Peut-être mebjecterez-vous que, dans l'observation n° 106, il existait deux abcès, quoique la maladie n'ait présenté ni rémission ni rechute; mais remarquez bien que ces deux abcès présentaient exactement le même degré d’altération, et, par conséquent, dataient de la même époque. Ils étaient mal circonscrits, environnés de substance cérébrale désorganisée , et la malade est morte le cinquième jour. Dans l'observation du docteur Abererombie, deux des abcès étaient environnés d’un rudiment de kyste, et la malade n’est morte que le trente-troisième jour.
S. IL. Vous avez dû être frappé de l'absence du délire, de la fièvre, etc., chez un individu affecté successivement de trois inflammations du cerveau ; mais cet organe seul était malade, et nous ne retrouvons ici que les symptômes de ramollissement exempt de toute complication ; ils se sont succédés dans le même ordre , ont suivi la même marche, commençant par les membres supérieurs , etc. Le traitement a été le même que celui qui a été employé dans les cas de guérison que nous avons rapportés , et ses effets ont été analogues, puisque la saignée, les purgatifs et les applications froides, ramenèrent deux fois les mouvemens du bras , et la troisième foisfirent cesser, sinon la paralysie, au moins les convulsions. Est-il rien de plus concluant que ces rapprochemens ? est-il rien de plus positif en médecine Fi
$. IV. Mais je m'apercois que nous ne sommes déjà plus dans les limites de ce qu'on peut appeler abcès récens: des rudimens de membranes commencent à s'organiser à la surface de la substance cérébrale en contact avec le pus; nous entrons dans la série des abcès enkystés, et par conséquent anciens: c'est ici que nous devons nous arrêter.
$..V. Avant de passer à l'examen des observations que vous venez de lire, permettez- moi de vous entretenir un ibstant de la gangrène du cerveau, dont nous n'aurons pas d'autre occasion de nous occuper par la suite,
À l'exception des. cas chirurgicaux, dans lesquels
(424 ) la substance cérébrale, sortie du crâne sous forme de fongus, se sépare du reste, les observations de gangrène du cerveau sont très-rares et fort peu concluantes. ,
Plaie contuse à gauche, paralysie du côté droit, etc. : sphacèle
du cerveau à gauche. (Ramberti Dodonæi medic., Observ.
Cap. 2, pag, 4.)
Un homme reçut à la partie supérieure gauche de la tête un coup d'instrument contondant un peu lourd , sans lésion du crâne. On jugea la maladie peu grave, on la traita légèrement; mais le malade tomba ensuite dans un état soporeux, avec décubitus en supination; pouls petit et peu fréquent, altération des fonctions intellectuelles, réponses vagues, etc. Les symptômes augmentèrent ; il survint une paralysie du côté droit, et un assoupisssement profond dont rien ne pouvait tirer le malade : il mourut peu de temps après. |
La dure-mère du côté gauche était noträtre. Sous cette membrane, le cerveau était dans le même état, et paraissait sphacélé. ‘Rien de remarquable à droite.
$. LE Quoique la description des symptômes et des altérations pathologiques manque: de détails importans, vous y reconnaitrez facilement une inflammation simultanée du cerveau et de ses membranes. Mais la substance cérébrale était-elle véritablement gangrénée? c'est ce qu'il n'est guère possible d'affirmer; car
vous avez vu que la substance grise est susceptible de prendre, par l'injection sanguine, une couleur trèsfoncée, qu'il est facile de confondre avec un état gangréneux ; et, dans les cas rapportés par Dodoëns, c'était la portion du cerveau sous-jacente à la dure-mère, par conséquent la substance grise qui était affectée.
$- IT. Le même auteur rapporte, au chap. 3, une autre observation analogue, tant pour les symptômes que pour les altérations ; seulement la lésion dela duremère et du cerveau avait été produite par la dent d’une fourche qui avait traversé la voûte orbitaire.
$. IT. Tulpius ( Lib, 1°, Obs. 2 } dit aussi avoir observé un cas de gangrène du cervelet à la suite d’un coup de feu, chez un nommé Bexius; mais il ne dit pas quels symptômes le malade a éprouvés ; il ne décrit l’altération que d'une manière vague. Cette observation n'est donc pas concluante.
$. IV. J'en dirai autant, à plus forte raison , de l’observation de Foreest ( Forestus, observe. et cur., lib. 10, cap. 11. Voyez aussi Bonet, 1. 1, sect. 3, obs. xxxrv.) Il s’agit d'un enfant de deux ans, qui tomba d’abord dans un état de léthargie, puis de sphacélisme du cerveau, avec paralysie du sentiment et du mouvement de tout le côté droit. D'après ces symptômes, Forestus prononça sans hésiter qu’il y avait abcès et sphacèle du côté droit du cerveau ; il prédit que l'enfant mourrait le jour même ; et tout se passa précisément comme :] l'avait annoncé: l'enfant mourut dans la journée, et l’on trouva un abcès accompagné de
sphacèle dans le côté droit. Comme on ignorait alors les phénomènes de V'entrecroisement, je concois que Foreest ait prédit une gangrène du cerveau du même côté que la paralysie; mais comment se fait:l que son prognostic se soit trouvé justifié par l'ouverture du cadavre ? «
$. V. Le docteur Baillie ( Traité d’Anat. pathol., sect. 15) dit avoir vu un exemple de gangrène du cerveau, et voici la description qu'il donne de l'altération : « La portion enflammée de la substance céré= brale était devenue d'une couleur brune noirätre, et n'avait pas pius de consistance que la poire la plus pourrie, » IL ne dit pas quelle était la portion du cerveau enflammée, il ne parle pas des symptômes ; aussi nous n'attacherons pas plus d'importance à cette description qu'elle n’en mérite.
$. VI. Les. observations de Phil. Salmut ( cent. ILE, obs. XXII); de Sherard (Bonet, Sepule., l, 1, sect. x I, obs. VI) ; de Samuël Cosfer, Miscel. curios.,S. 6, p.330); de Glandorp (Bonet, Sepul., 2, x, sect. XIT, obs. XXII, $. 2 }, sont encore plus incomplètes, et par conséquent moins concluantes.
$. VII. Je ne prétends pas que l'inflammation du cerveau ne soit susceptible de se ternuner par gangrène, qu'à l'aide du contact de l'air; je dis seulement que la couleur foncée qui a fait croire à la gangrène n’est pas une preuve suffisante de son existence, puisque cette couleur peut dépendre de l'infiltration sanguine de la substance grise.
Il faut donc attendre sur ce point des observations recueillies avec plus de soin. Il n’en est pas de même des cas où la substance cérébrale, sortie de la cavité du crâne, s'est séparée du reste du cerveau.
Fracture comminutive du crâne à droite, issue d'une grande quantité de cerveau par la plaie, convulsions et paralysie à gauche. — Perte de substance, altération putride du cerveau à. droite. ,
Diemerbroech rapporte ( Anatom., lib. 3, cap. 5) l'observation d'une servante qui, ayant recu sur la tête une pierre du pôids de trénte livres au moins, eut une fracture comminutive du coroval du côté droit, avee enfoncement des fragmens et lésion du cerveau. Deux jours après l'extraction de quatorze fragmens, le cerveau, étant à découvert, commença à sortir de la plaie, acquit peu à peu le volume d’un œuf d’oie, et se sépara en répandant une. odeur infecte, Une nouvelle portion sortit de nouveau , se: sépara de même, et fut remplacée par une autre; en sorte que dans le cours du traitement il se détruisit, par la putréfaction , une quantité de cerveau grosse comme le poing. Cependant la malade vécut trente-six jours, et pendant tout ce temps elle conserva l'usage de sa | raison ; les fonctions se faisaient bien ; seulement tout le côté gauche du corps, opposé à la plaie, fut pris deux ou trois fois de convulsions, et resta paralysé de-
puis le commencement, et d’une manière continue : il y eut aussi du hoquet.
Après la mort, on trouva dans le cerveau une grande cavité à la place dé la portion qui était sortie par la plaie. L’altération putride s’étendait jusqu'aux ventricules du même côté.
$. I. Ici pas de doute sur l'existence de la gangrère.
Quant aux symptômes, ce sont les mêmes que nous avons observés dans presque tous les’ autres cas d’inflammation du cerveau, à cela près de la persistance de l'intelligence jusqu'au dernier moment ; car le côté du corps opposé à la maladie fut affecté de convulsions intermittentes et de paralysie. . R
Ce qui est assez difficile à expliquer, c'est que Morgaoni, qui regardait les convulsions comme le symptôme le plus constant de linflammation du cerveau, cite cependant cette observation (epist. 57, n° 47); pour prouver que quelquefois elle peut ausst produire une paralysie ‘pure et simple, semblable, en un mot, à celle des hémorrhagies cérébrales. Ceci nous montre combien il est important de remonter aux SOUrCes , même après l'autorité imposante de l’exact Morgagni.
$. IL. Tulpius rapporte { 4b. 4, cap. 1) l'observation d'un enfant de huit ans qui eut le coronal brisé près de la suture, et une portion d'os enfoncée. Après l’enlèvement de l'os, l'enfant reprit la connaissance et le mouvement ; mais bientôt le cerveau sortit par la plaie: oien en enleva le volume d’un œuf de poule
D environ ; le fongus se reproduisit de plus en plus
le chirur
(429 ) volumineux , etc. Le onzième Jour, il survint une paralysie du côté opposé, des mouvemens convulsifs, des sueurs froides, et il mourut deux Jours après. ‘La plus grande partie du cerveau lésé était changée en pus.
Vous remarquerez que la compression produite par l'enfoncement de cette portion d'os a causé la perte de la connaissance et du mouvement, La paralysie revint le onzième jour, accompagnée de convulsions : cette fois elle était déterminée par l'inflammation, et non plus par la compression du cerveau. Il ne paraît pas que le malade ait perdu de nouveau connaissance, puisqu on n’en parle plus, quoiqu'on ait eu soin de. noter qu'il avait perdu de nouveau le mouvement. :
S. IT. Le nommé Obry, dont parle Marc-Antoine Petit (page 245, ouvrage cilé), éprouva, dans les mêmes circonstances , une paralysie commencante du
bras, accompagnée de douleurs et de légers mouvemens convulsifs. qui revénaient plusieurs fois le jour, » | SRE ;
Le petit Chaurin ( page 27x, ouvrage cité) eut également le côté droit paralysé, à la suite d'une fracture du côté gauche, avec perte de substance et hernie du
Cerveau à travers la plaie, $ IV. Workman (##ke Medical Repository, 1815, vol. 3, n° 18) rapporte une observation semblable, dont voici la-substance. | Un enfant , âgé de douze ans, reçut un coup de pied de cheval, qui brisa le pariétal gauche, et nécessita
( 430 ) l'application du trépan. Le cinquième jour , al se développa à travers l'ouverture du crâne une fongosité produite par lissue du cerveau ; elle augmenta Îles jours suivans. Il survint de la gêne dans les mouvemens du côté droit; on fit la ligature du fongus. Le
lendemain, paralysie du côté droit ; le surlendemain , retour du fongus, paralysie complète. Mort le trentedeuxième jour de l'accident.
Ici il n’est pas question de mouvemens convulsifs ; mais la paralysie a marché d'une manière lente et progressive. On ne parle pas de l’état des fonctions intellectuelles. |
$..V. Petzy (Comm. ditter., ann. 1791, sem. 34, n° 2) rapporte une observation de lésion du côté gauche du cerveau, avec issue d’une grande partie de la substance cérébrale, accompagnée de paralysie des membres supérieur ét inférieur droits, de dimmution des fonctions de l’œil'et de l'oreille du même côté.
Il est assez remarquable que ce commencement de paralysie des organes des sens ait été bornétau côté du corps paralysé;.et puisqu'on a pu's'assurer que le malade voyait d'un œil,:entendaït d'une oreille, il faut bien supposer qu'il avait conservé son intelligence. |
$. VI. Tous les faits de ce genre’se ressemblent au point qu'il serait inutile de multiplier davantage les citations : je m'en abstiendrai d'autant plus que la plüpart n'ayant été «envisagés que sous un point de vue purement chirurgical, manquent des détails
( 431) les plus importans sous le rapport des Symptômes. Vous voyez cependant qu'ils sont tout-à-fait sembla bles à ceux que nous avons observés dans les cas de ramollissement et de Suppuration } SOUS ce rapport que la paralysie était aCCoOmpagnée de mouvemens spasmodiques, ou s’est développée d'une manière lente et progressive; ils en différent seulement en ce que tous les phénomènes morbides paraissent avoir été bornés au côté opposé à la maladie.
$. VIL. A quoi tient l'issue du cerveau à travers ses enveloppes, toutes les fois qu'il est à nu ? Lorsque le cerveau n'est plus recouvert que par là dure-mère, on sent à travers cette membrane un mouvement alternatif d'expansion et de resserrement, qui produit une espèce de pulsation isochrone aux battémens du cœur ; ces mouvemens, qui se font sentir dans les parties latérales comme au sommet du crâne, sont dus, par consé-
quent, non pas au soulèvement du cerveau par les artères qui sont à sa base, mais à l'introduction, chaque fois que le cœur se contracte , d'une certaine quantité de sang dans les artérioles qui le pénètrent dé tôutés parts. Mais si le malade crie, ou sil suspand les mouvemens de la poitrine ; le: cerveau reste gonflé, tendu; les pulsations cessent de s'y faire sentir per. dant tout le temps que dure la gêne de:Ja respiration? ce qui ne peut: s'expliquer que par l'embarras dé la circulation veineuse, d’abord -dans: les poumons , ensuite dans le ventricule droit du cœur, puis dans
les veines jugulaires et dans les sinus: de là, par conséquent, la stase du sang veineux dans le cerveau, phénomène représenté d'ailleurs très exactement au dehors par l’état de turgescence et la coloration violette de la face. Les mouvemens du cerveau sont donc, dans l’état de santé, sous l'influence de l'entrée du sang artériel, et de la sortie du sang veineux. Il'semblait tout simple, d’après cela, d'attribuer son issue du crâne à l'absence de toute barrière propre à s'opposer au mouvement d'expansion qui lui est naturel.
Mais vous remarquerez que le cerveau peut être à nu pendant deux, trois, et même cinq jours (voyez Obs. de Workman, <. RAR se montrer au dehors.
Fos Cette espèce de végétation dépend donc d'une autre cause, et cette! cause ne peut être que dant 0 C'est au moment où se développe la congestion sanguine locale, inséparable de l’état inflammatoire , que commence, cette turgescence extraordinaire qui produit le boursoufflement du cerveau et son expulsion * du. crâne, sous forme de fongus. La quantité de cerveau.qui peut sortir successivement; et dans peu dei temps, nous donne, une idée assez exacte de la facilité avec laquelle cet organe enflammé se gonfle, du degré auquel cette tuméfaction peut être portée; et par conséquent de la compression , de l'espèce d’étranglement qui doit en résulter, toutes les fois que l'intégrité des parois osseuses du crâne
(453 ) s'oppose à son libre développement au dehors. C'est peut-être un de nos organes dont la structure est la plus favorable au gonflement inflammatoire; c’est certainement celui dont les enveloppes s'epposent de la manière la plus absolue à ce gonflement.
On trouve ordinairement, dans les cas de ramollis: sement ou de suppuration du cerveau, les circonvolutions serrées les unes contre les autres, à l'endroit de la maladie ; la convexité de chacune est aplatie; mais dans leur ensemble elles font saillie au-dessus du niveau des autres, et produisent un renflement uniforme. Cet aplatissement , ce soulèvement des circonvolutions, ne peuvent dépendre que de l'obstacle quele crâne a mis à leur expansion. On observe le même phénomène dans les cas d'épanchement de sang dans les hémisphères, et de sérosité dans les ventricules. Cependant le renflement uniforme de cette portion duü cerveau ne pouvait exister avant qu'on eût enlevé le crâne ; il faut donc qu'il y ait eu pendant la vie compression , refoulement dans un autre sens. Enfin, ce gonflement doit avoir été bien plus considérable, puisque la mort, faisant cesser la congestion (mors spasmos solvit } produit l’affaissement des parties tuiméfiées , à tel point que, chez ceux dont le cerveau sortait par la plaie pendant la vie, on trouve, à l'ouverture du cadavre, une vaste cavité.
Il résulte de tout ceci que, quand la portion de cerveau tuméfiée par l’inflammation ne peut trouver d'issue pour se développer au dehors, elle doit
3° VLet. 28
comprimer les parties voisines ; que l'hémisphère sain doit être plus ou moins gêné par l'expansion de l'hémisphère enflammé, ce qui explique le sentiment particulier de tension qui accompagne la céphalalgie, et les expressions dont certains malades se servent pour caractériser la sensation qu'ils éprouvent. Les uns disent qu’il leur semble que leur crâne va se fendre, ou que leur tête est énorme, ou qu'ils ont un cercle de fer qui leur serre la tête, etc. Cette tuméfaction explique aussi pourquoi l'étendue des altérations pathologiques n’est pas toujours en harmonie avec la gravité des symptômes; pourquoi, par exemple, on ne trouve souvent qu'un ramollissement du volume d’une noisette après une paralysie plus ou moins complète du mouvement et du sentiment; pourquoi les deux yeux, les deux oreilles perdent presque toujours la faculté de voir et d'entendre, quoiqu'un seul hémisphère soit affecté ; pourquoi, sur la fin de la maladie, la paralysie devient quelquefois générale, C'est à la même cause qu'il faut souvent attribuer la somnolence, le coma, la perte absolue de l'intelligence; et ce qui le prouve, c'est que les malades chez lesquels une large ouverture a permis au cerveau de se dilater Xbrement à l'extérieur, ont conservé l'intégrité de la vue et de l'ouie du côté non paralysé, et n’ont éprouvé qu'un léger affaiblissement de ces mêmes organes de l'autre côté; c'est qu'ils ont été exempts de somnolence , de coma, et qu'ils ont conservé jusquà la fin l'exercice plus ou moins libre de leurs fonctions 1in-
tellectuelles. Enfin, ce qui ne laisse aucun doute à cet égard, c'est ce qui est arrivé toutes les fois que dans des cas analogues on a voulu s'opposer à l'issue du cerveau; les malades sont alors tombés dans un état comateux, ont perdu l'intelligence; les symptômes sont devenus tellement graves, qu'on a bientôt été forcé de le laisser sortir librement. Je me dispense de vous en citer des exemples, parce qu'ils sont très-nombreux dans les annales de la chirurgie.
Il est clair, d’après cela, que l'hémisphère sain, lorsqu'il n’est pas comprimé par l’autre, continue à remplir ses: fonctions saus le rapport de l'intelligence , comme sous celui dés : mouvemens volontaires et de la sensibilité; que le malade continue à penser avec une moitié ds cerveau, comme il continue à voir avec un œil, à entendre avec une oreille.
Vous avez vu que, dans les inflammations du cerveau, les malades conservaient la sensibilité longtemps après qu'ils avaient perdu la faculté de mouvoir le membre; et je vous ai dit que cette différence tenait à ce que le mouvement volontaire d'un membre est le produit d'un acte spontané du cerveau, tandis que la perception de l'impression produite à l'extrémité d’un nerf est un acte indépendant de la volonté, qui n’exige par conséquent pas que le cerveau entre spontanément en action. Vous trouvez ici la même différence entre les fonctions intellectuelles et les mouvemens volontaires, qu'entre ces
( 4306 ) derniers et la perception des agens extérieurs. Un malade peut être hors d'état d'exprimer une idée, de suivre un raisonnement; il peut même avoir entièrement perdu connaissance, et cependant se servir librement des membres du côté opposé à l'hémisphère sain, porter sa main à sa tête, etc. Il.peut être privé de la faculté de mouvoir les membres du côte oppose à l'hémisphère enflammeé, et percevoir encore l'impression faite à la peau des membres privés de mouvement, parce que la combinaison des idées exige de la part du cerveau un effort d'attention qui n'est pas nécessaire à la détermination d’un simple mouvement volontaire, et, que pour la perception d'une sensation il n'est pas nécessaire que le cerveau entre spontanément en action.
Pour plus de clarté expliquons-nous par un exemple: supposons une inflammation aiguë et récente d'une portion de, l'hémisphère droit, accompagnée d'une congèstion sanguine , et, par conséquent, d'une turgescence proportionnée à l'intensité de l’mflammation. La boîte osseuse du crâne étant inextensible, l'hémisphère gauche peut être eomprimé à un degré suffisant pour que le malade, plongé dans un état comateux, perde entièrement la faculté d'associer des idées , mais pas assez pour quil ne puisse déterminer dans-lesmembres du côte, droit du corps, des mouvemens spontänés, qui seront encore sous l'influence de la volonté, mais qui ne seront déjà plus inspirés par la réflexion: cest ainsi qu'il portera sa man
droite au côté droit de la tête, etc. L'hémisphère droit pourra être affecté à un degré tel, qu'il ne puisse plus entrer spontanément en action pour déterminer des mouvemens volontaires dans les membres du côté gauche, mais pas assez pour cesser de percevoir une vivé impression faite sur l'extrémité des nerfs qui se rendent à la peau des membres privés du mouvement. Cette supposition que je viens de faire n'est point une abstraction purement idéale, c'est l'histoire des dix - neuf vingtièmes de nos malades, du moins pendant la première période. Mes |
En résumé, il existe dans les inflammations aiguës du cerveau deux eauses bien distinctes des symptômes. Une altération locale qui produit des phénomènes bornés au côté du corps opposé à l’hémisphère malade ; une fluxion qui produit une turgescence plus ou moins considérable, et par suite une compression des parties non enflammées , et des symptômes généraux, tels que la somnolence, le coma, la perte de connaissance , @tc. ; et comme toutes {es inflammations du cerveau ne sont pas .également aiguës, et par conséquent accompagnées d’une fluxion également énergique, il doit en résulter quelque différence dans le rapport de ces deux ordres de. sympiômes. : Si, ‘par exemple, l'inflammation marche d’une manière très lente, il pourra se faire que le malade, quoique hémiplégique, conserve son intelligence pendant tout le cours de la maladie ;
(438 ) cest ce qui est arrivé dans l'observation n° 22, où elle a duré cinquante jours ; c’est ce que nous verrons plus clairement dans les inflammations chroniques
du cerveau. er à N°27
Vous avez vu , daris la lettre précédénte, le pus infiltré dans la substance cérébrale, lui communiquer sa couleur et former , par son. union, avec elle ; une matière homogène diffluente , de couleui.blanchâtre, jaunâtre ou verdâtre, qu'on a comparée tantôt à un mucus filant , tantôt à une trituration de pus et de substance cérébrale; tantôt à une matière samieuse. Dans plusieurs sas, cette altération ne différait du pus. que par un peu plus de-consistance. Exposée à un courant d'eau, toute la substance cérébrale ramgllie entraïriée, laissa à sa place une véritable caverne anfractueuse, analogue à celle des abcès , mais beaucoup moinsrégulière. Plus tard, le ‘pus a commencé, dans:éertains cas, à s'agglomérer, dans quelques points; ‘én petits foyers épars au milieu de la désorganisation générale (L. 2, n° 1 et 3). Bientôt ces petites collections de pus se sont réunies, par la destruction dela substance cérébrale ramollie qui les séparait, en un foyer commun, ayant des embranchemens, desespèces de clapiers divergens, ‘au milieu desquels :se: trouvaient des fragmens de cerveau qui re tenaient plus que par un pédicule (n° 9). Enfin, ces fragmens se
dissolvant eux-mêmes au milieu de la suppuration ,se réduisirent en espèces de filamens floconneux (n° #1). D'autres fois la suppuration, moins disséminée, paraît avoir commencé par un seul foyer, qui se forma dans le centre du ramollissement : alors on trouva la substance cérébrale ‘environnanté d'autant plus molle et plus imprégnée ‘de la couleur du pus, qu'on lexaminait plus près du eentre (L.'2, n° 3, $. IV). D'autres fois deux abcès se’sont développés en même temps et de la même manière, à quelque distance l'un de l'autre (n% 16 et r1)1 ou plusieurs mflammations se sont süccédées, Comimé nous le verrons plus tard. Maïs, dans tous les cas, lorsque le! maladé a vécu ‘assez long-temps, toutes les portions du cerveau qui étaient ramollies ; c’est-à-dire enflämmées , ont fini par'se détruiré et faire partié de ‘Ja cavité du foyer ;"alors ses paroïs jouissant du même degré dé consistänce que’ le reste du cervéau , l’on n’apercut plus de traces de ramollissement ; la cavité s'ést arrondie, s'est circonscrite; il ny a plus eu de ramollissement entre le pus'et lé cerveau ‘sain.
Nôus n'avons pas trouvé au milieu des'abcès du cerveau , de ces brides celluleuses ; de ces lambeaux de tissu cellulairei, nageant dans le pus; qu'on rencontre souvent dans. ja plupart des autres abcès, parce que ce tissu est très rare. dans le cerveau ; cependant le peu qu’il enéontenait , et qui n'était pas détruit par la suppuration!,tenait aux parois du foyer, recévait des vaisseaux capillaires s d'autres vaisseaux, qui avaiént
également résisté à la destruction, flottaient aussi dans le pus, comme on s’en est assuré » après son évacuation,.en exposant la cavité du foyer à un courant d’eau (f’oyez n° 11). On vit alors un tissu tomenteux, floconneux, et, une infinité de petits vaisseaux courts et grèles nager dans Je liquide. Ce. sont ces petits vaisseaux , ces débris de tissu cellulaire, qui, se retirant vers la circonférence du foyer, se rapprochant, s'entrelacant à sa surface , forment cette espèce de réseau vasculaire et celluleux ( or. les observations n°° 27, 22, 23 et 24), mince d’abord comme une toile d'araignée, qui prend peu à peu de l’accroissement par l'effet de l'irritation. continue qu'entretient| la présence d'un corps étranger, et sert ainsi de trame à une membrane qui se développe; s'organise, s'épaissit, et forme autour du pus une barrière qui le sépare du, cerveau. C'est ce qu'on observe aussi dans les apoplexies et dans tous les cas où un corps étranger séjourne au milieu de nos parties. | | PORT
Le pus contenu dans ces abcès a préserité. des qualités différentes, suivant l'âge, l'état de faiblesse ou de vigueur du malade, etc. C'est ainsi que, dahs les Observations 12 et 21, il était liquide.et comme séreux; et vous avez vu au milieu-de quelles circonstances il s'était forme. Dans les autres, il était plus ou moins épais, visqueux, etc. Quant. à la couleur, le pus a présenté des nuances infiniment variées. Nous l'avons trouvé successivement verdâtre (L.2,
Obs. 3, $. IV ; L. 3, n° 14); jaune verdâtre (n° 9);
blanc jaunâtre (n° 11); grisâtre (n° 11); jaune grisâtre (n° 10); gris blanchâtre (n° 23); blanc sale (n° 1, L. 2); et enfin tout-à-fait banc (n°3, 2). Vous remarquerez que toutes ces nuances sont précisément celles que nous avons rencontrées dans les ramollissemens sans injection sanguine : Ce qui PFBHY jusqu’à l'évidence que ces altérations ne sont qu'un premier degré de suppuration (7. L. 2, n° 24 et SE,
Dans trois observations seulement, le pus avait une odeur fétide (n% 10, 18 et 24). Das la première, le foyer communiquait avec l'air extérieur; mais, dans les deux autres, cette circonstance ne se rencontrant pas, il est difficile de savoir à quoi tenait cette fétidité. Au reste, nous pouvons faire la même remarque au sujet des ramollissemens, et c'est encore un trait de ressemblance de plus. Dans deux cas, la substance cérébrale avait une odeur fétide (L. 2, n° 4:09 11: L.3, n° 9), dont il serait difficile de trouver la cause: dans tous les autres, il n’en est pas question.
$. L Il en est de l'inflammation du cerveau comme de celle de tous les organes ; elle peut marchér'avec plus ou moins de rapidité, suivant l'âge, le tempérament , les dispositions particulières-de l'individu, l'intensité des causes qui ont produit la maladie étc. Ainsi l'inflammation que nous: appelons aiguë peut être plus ou moins aigué ; par conséquent, le temps pendant lequel a duré la maladie ne peut pas indiquer d'une manière absolue l'époque où estarrivée linflammation, ou si vous aimez mieux, le degré
( 442) d’altération que doit offrir le cerveau à l'ouverture du cadavre.
D'un autre côté , il n'est pas facile, surtout dans les cas un peu compliqués, de déterminer à quelle époque a commencé l’inflammation du cerveau; cependant on peut supposer, sans craindre de s’éloigner beaucoup de la vérité, qu'elle a commencé en même temps que les premiers symptômes de paralysie ; et si ce point de départ n’est point infaillible, il est au moins uniforme. |
En calculant d'après ces données, voyons s’il existe quelque rapport entre la durée de l'inflammation et l'état des parties enflammées.
Sur vingt-quatre observations, dans les sept premières, où il n'est question que d'injection sanguine, de coloration particulière du cerveau, de ramollissement enfin, et non de suppuration ;! la mort a eu lieu dans le premier septénaire , ainsi qu'il suit :
“Au bout de quelques minutes, n° 1, $. 3.
Au bout de deux heures, n° 7.
Autbout de deux jours, n° 5.
Le quatrième jour, n°° 1 et 2.
‘Le sixième jour, n°3.
-Le septième jour; n° 4:
Parmi lés cas dans lesquels la suppuration était évidente : | Trois des malades sont morts vers la fin du pre-
mier septénaire, n° 11, 19 ét 17.
Six dans le courant du sécond, n°° 8, . LIL, 0, 10, 14, 18 et 19.
Quatré ‘dans le courant du troisième, n° 8, ra, 16 ét 26.
Enfin, dans les quatre dernières 6bservations, où il existait déjà un comineticement de kysté autour du pus, la mort est survenué lé trente-troisième, le tinquantièmé, lé cinquante-troisième ou le cinquantécinquième Joùr. | SITE |
Si vous Comparez ce résultat au relevé que je vous ai présenté de la durée de la mäladié, dans lés cas de ramollissemens (page 217), vous vVerréz que les altérations sont assez régulièrement en rapport avec la durée dé la maladie : ; que ; dans les inflammations aiguës, la suppürätion sé réunit ef foyers distincte, de là fin du premier sépténaire à la fin du second, ét qu'au bout d'un moïs, on obsérve déjà un Corimencement dé kyste autour du pus.
$. IT. En païlant du siége des ramollissemens , rôus avons cherché à ‘établir quel rapport de fréquence existait entre les affections dé la substance grisé ét celles dé la substance blanche, ét nous avons vu’ qu' il était à peu prés commé 3 est à 1 { page » 215).
Cette recherche rest pas à beauéotp près aussi intéressante pour les observations précédentes, parce que dans le plus grand nombre, l'inflarimation ayant été produite far urié cause externe, lé hasard entre pour beaucoup'dans lé siégé de la maladie. Quoi qu'il en soit, voici le résultat du relevé que j'ai fait.
Dans dix cas, linflammation avait son siége à la surface du cerveau (n° 1,2,3, 4, 5,6, 8, 13, 16 et 24), dans la substance grise des circonvolutions par conséquent ; mais il faut remarquer que, dans le plus grand nombre, elle avait été produite par des causes. qui avaient agi sur le crâne, et que cétait vis-à-vis, de l'endroit qui avait été frappé, que le cerveau était affecté; il faut remarquer aussi que l'arachnoïde correspondante était enflammée, et que les symptômes de méningite avaient précédé ceux d'encéphalite. Dans un autre cas, une espèce d'infiltration ou d'épanchement de sang s'est faite dans cette même substance grise des circonvolutions , puis a été suivie d'une inflammation de la substance blanche (n° 12 ); dans un autre, la suppuration avait probablement commencé dans le corps strié, ou: la, couche des nerfs optiques { n° 19 ); dans quatre, la suppuration occupait à peu près également les substances grise et blanche (n°°.9, 10, 11 et 14); enfin dans cinq, la suppuration avait,.son siège dans la substance blanche du milieu des hémisphères (n°°,15, r7, 20, 2r.et.23.). Vous voyez que ce résultat me.s'éloigne pas beaucoup de celui que présentent les cas où, la maladie s'est développée spontanément.
$. III. Quant à l'âge de nos malades, rien n'a été plus variable. Vous avez vu l'inflammäation se développer spontanément dans les premiers mois de la vie (n° 20), à trois ans (ne 12), à onze ans (n° 24), à vingt-six
ans (n° 22), à trente-trois ans (n° 17 et 19), à
(445 ) trénte-neuf ans (n° 11), à cinquante-cinq ans (n° 9}, enfin à soïxante-six ans (n° 2r ).
Si l'on pouvait tirer des conséquences d’un si petit nombre de faits, il s’ensuivrait que tous les âges sont à peu prés également exposés aux inflammations du cerveau; mais je dois vous faire observer que chez les deux plus jeunes malades l'inflammation a marché fort lentement, a duré très long-temps ; que la suppuration n’était pas aussi bien élaborée que chez ceux qu? étaient d'un âge mûr. Il faut ajouter que chez le second (n° 12), les symptômes inflammatoires ne se sont manifestés qu'après l'emploi de la noix vomique. Ce qui est fort remarquable, le dernier de ces malades (n° 21), qui avait 66 ans, a présenté exactement les mêmes circonstances : la maladie a duré cinquantetrois jours, n'a été accompagnée de quelques phénomênes spasmodiques qu'après l'emploi de la noix vomique ; et le pus était séreux et fluide, Ce fait confirme pleinement ce que je vous disais (p: 220 ), à l’occasion de l’âge avancé de presque tous ceux chez lesquels on a Gbservé les ramollissemens , de la difficulté avec laquelle la suppuration s'établit chez les vieillards. C'est ce qui m'a fait penser que si l’on trouvait si rare ment, à cet âge, des abcès dans la substance cérébrale , c'était parce que l'inflammation marchait d'une manière plus lente que chez les adultes ‘et qu'ils succombaïent plus promptement, c'est-à-dire parce que leur constitution était détériorée.
Il paraît donc qu'aux deux époques extrêmes de
la vie, le cerveau est peu susceptible, je ne dirai pas de s'enflammer, mais de devenir le siége d'une inflammation franchement aiguë , qui se termine promptement par une suppuration de bonne nature. Cela se conçoit : dans les premiers temps qui suivent la .naissance, le cerveau offre à peine quelques traces d'organisation; son tissu est d'une mollesse presque diffluente ; il ne commence que fort tard à jouir de toute l'énergie de ses fonctions. Dans la vieillesse, il participe, comme tous les autres organes, à la faiblésse générale.
Je ne parle pas des cäs dans lesquels l'inflammation a été produite par une violence extérieure : ici la fréquence dépend des conditions de la vie dans lesquelles les individus sont plus exposés à ce genre de cause; voilà pourquoi je vous ai rapporté cette fois un si grand nombre d'observations recueillies sur des hommes , et si peu qui appartiennent à des femmes.
Les enfans sont particulièrement exposés aux chutes , aux coups, aux contusions de toute espèce, qui portent le plus souvent sur la tête. Cependant je né vous ai rapporté qu'une seule observation d'inflammation du cerveau produite à cet âge par cause externe; parce que nous en possédons fort peu d'exemples, encore sont-ils fort incomplets. Cette pénurie de faits tiént à beaucoup de circonstances. D'abord, il est remarquable que les maladies des enfans sont en général moins bien connues que celles des adultes, soit à cause de la difficulté qu'offre leur diagnostic,
soit surtont parce qu'on s'en est moins occupé ; mais l'étude des affections cérébrales surtout présente chez eux de grandes difficultés : la grande prédominance de système nerveux à cet âge les “expose, pour la moindre cause, à des phénomènes spasmodiques, purement sympathiques, qu'on peut facilement confondre avec les symptômes propres aux affections cérébrales. Le médecin, appelé au milieu des accidens les plus alarmans, est rarement instruit de tout ce qui s’est passé; l'enfant est trop jeune pour pouvoir parler de l'accident qui lui est arrivé, ou il se tait dans la crainte d'être puni; les des mentent de peur d’être accusées de négligence et renrayés. he symptômes Joss sont Latuihuss, à f den-
Let
th précieux... Si l'enfant meurt, il est rare qu'on fasse l'ouverture de son corps, et si elle est pratiquée, l'état de mollesse ordinaire du cerveau ne permet guère d'apprécier que les épanchemens sanguins et les suppurations bien évidentes. Enfin, dans les cas de plaies de tête considérables , l'attention du chirurgien se concentre sur les lésions extérieures ; l'observation est recueillie sous un point de vue purement chirurgical, et.ne peut servir aux due de . : la pathologie,
$ IV. Chez quatorze malades l'inflammation du cerveau a été produite par l’action de violences extérièures. Chez un autre, elle a été déterminée par uné
( 448 ) carie vénérienne ( n° 33 ). Parmi les neuf autres, chez lésquels l'inflammation s’est développée spontanément, nous retrouvons les mêmes causes prédisposantes et déterminantes que nous avons notées dans les cas de ramollissement.
La malade du n° xr avait une hypersarcose du cœur sans rétrécissement de l'orifice aortique, une constitution robuste, un embonpaint assez considérable et le cou court. Elle était habituellement mal réglée. Elle eut d'abord une espèce d'attaque d'apoplexie, puis une céphalalgie opiniâtre; ses règles manquèrent à l'époque ordinaire, et ce fut immédiatement après que se manifestèrent les symptômes d'encéphalite. Je vous prie de comparer cette observation à celle du n° 13 de la Lettre prenne ; avec laquelle elle a la ressemblance la plus frappante, et vous serez convaincu que dans ces deux cas c’est la difficulté de la menstruation qui a produit l'état pléthorique, la gène de la circulation, et par suite lé paississement et la dilatation du ventricule gauche ; qu'ensuite cet état du cœur a entretenu la disposition habituelle aux affections cérébrales, jusqu'à ce qu'enfin la suppression des règles ait déterminé lexplosion de l'inflammation ( Voyez p. 223).
Le malade du n° 9 était d’une petite stature, d'une constitution pléthorique; un violent chagrin se joignit à cette prédisposition naturelle, et peu de temps après se manifestèrent les symptômes d'inflammation de l'arachnoïde let du cerveau ( Voyez p. 229).
Deux autres hottes (n% ro et ar ) étaient passionnément adonnés aux boissons fermentées, et le second était dans un état d'ivresse lorsqu’ il éprouva les premiers symptômes (Voyez p. 225). La petite malade du n° 12 eut d'abord une espèce d’épanchement de sang dans la substance‘ cérébrale, qui produisit des symptômes d’apoplexie iiotiplérest ce n'est qu'après l'usage de la noix vomique que se sont manifestés ceux d'inflammation ( F7 0Ye% p. 267); mais il reste toujours à savoir ce qui a pu déterminer cette hémorrhagie cérébrale àun âge aussi tendre. Chez les quatre autres, on n'a reconnu aucune cause prédisposante ou déterminahte appréciable.
$. V. Les symptômes observés dans les faits que vous venez de lire, ressemblent tellement à ceux de ramollissement, que je pourrais me contenter, pour éviter les répétitions, de vous renvoyer à l analyse que Jen ai faite à la fin de la Lettre précédente; mais il n'est plus permis en médecine de se contenter de rapprochemens vagues ; les faits doivent être non-seulement comptés, mais encore pesés.
S. VI. Chez deux malades seulement la respiration a été sensiblement gênée avant les derniers instans de la'vie: l’un (n° 5) avait des tubercules dans le pou--
mon; l'autre (n° 12 h une double pneumonie (Voyez
le . VEIL, P. 227)
$. VIL Snr vingt-quatre malades, quatorze n'ont pas eu dé fièvre! ( n°° 1,6,9,8,10, 11, 14, 15, 16, 17, 20, 22, 23 et 24 . et de ce nombre se trouvent
3° Let. 29
( 450 ) tous ceux.chez lesquels l'inflammation du cerveau était exempte de complication. |
Parmi les autres, Ja petite malade du n° 12 a été celle chez laquelle la fièvre a été le plus prononcée; elle a persisté pendant presque toute la durée de la maladie; mais il existait en même temps un catarrhe pulmonaire et ihtestinal, qui durait. depuis quatre mois; la fièvre s’est exaspérée en même temps que le dévoiement, après l'administration de la noix vomique et de plusieurs émétiques. Enfin, après la mort, on trouya la membrane :muqueuse-du poumon et celle des gros intestins enflammeées.
Le malade du n° 2r était sans fièvæe lorsque, le sixième jour, on lui donna trois grains d'émétique qui ne furent pas vomis. Le soir, fièvre très forte, qui continua les jours suivans, ainsi que le dévoiement. Au bout de huit jours, l’un et l’autre diminuérent;: maïs on donna la noix vomique, et. tous les symptômes de gastro-entérite augmentérent. Inflammation de l'estomac et des intestins, ulcérations vers la fin de l'iléon. ” ,
Celui du n° 18 eut un peu de fièvre, et l'on trouva, après Ja mort, le duodénum, la portion transverse du colon «et la face concave du foie, tégèrement enflammés.… |
° 5) avait une fièvre intermittente
Un autre (n avant d'être. blessé à la tête; elle devint. un instant continue après l'accident, mais cessa ensuite. D'ail-
leurs il avait des tubercules suppures dans lé poumon.
Un autre (n° 9), à la suite de chagrins violens ‘et continus, eut pendant douze jours une fièvre rémittenie , avec exacerbation le soir; mais elle cessa précisément en même temps que les symptômes d’affection cérébrale se manifestèrent, et ne reparut plus depuis. |
Celuidu n° 4 eut quelques accès de fièvre après plusieurs écarts de régime; mais ils cessèrent, pour ne plus reparaître, avant les premiers symptômes d’affecion cérébrale. Le militaire du n° 13 eut de la fièvre le troisième jour de l'accident; mais il était horriblement mutilé par un grand nombre de coups de sabre à la tête, à la figure et aux membres; l'inflammation abnlook de de toutes ces plaies explique suffisamment l'apparition de la fièvre. j |
Un autre blessé { n° 3 ) eut aussi de la fièvre, mais seulement au moment où l'excès de l'inflammation produisit la gangrène de la plaie des tégumens.
Enfin, la servante dont parle J. L, Petit (n° 2) eut, dit-il, tous les symptômes d'une fievremaligne; maisoela ne prouve pas le moins du monde. que Petit ait voulu. parler de fièvre proprement dite ; il s’agit sans doute ici des symptômes que nous avons observés dans les cas d'inflammation du cerveau e de l’arachnoïde, qu'on appelait Jièvres alaxiques ; nerveuses QU pernicieuses. Je dois d'ailleurs vous faire remarquer que, dans ces trois dernières observations, on n’a ouvert | que la tête. L. 402
Le rapprochement de tous ces faits prouve donc de
plus en plus que, quand la fièvre se manifeste dans le cours d'une inflammation du cerveau , elle en est toutà-fait indépendante ( Voyez $. IX, pages 229 et suiv. ).
$. VIII. La céphalalgie n’a été notée que dans onze observations (n°® 1,5, 6,9, 10, IE, 12, 17, 18, 19, 22). Mais vous remarquerez que, dans les affections chirurgicales, on n’en tient pas toujours compte, parce qu'on la confond souvent avec la douleur produite par la plaie de tête; que plusieurs malades sont arrivés à l'hôpital sans connaissance; qu'un autre n'a- vait que quatre mois et demi. La céphalalgie*est donc un symptôme plus constant que ce résumé ne semblerait le faire croire. Elle a toujours paru dans le début de la maladie; elle a diminué à" mesure que les autres symptômes ont fait des progrès; elle a été tantôt sourde (n° 18 ),'tantôt violente ( n°° 5 et r1),tantôt pulsative ( n° r ), quelquefois générale ( n° 6); une fois elle s'est trouvée bornée au côté de latète opposé à la maladie ( n° 19 ); dans un autre cas (n° 22), aprèsune guérison apparente, elle est revenue letrentedeuxième jour, et a précédé de très-près une rechute mortelle. La douleur de tête est donc le symptôme précurseur le plus constant de l'encéphalite; il peut aider à la faire distinguer de lhémorrhagie cérébrale, et doit être pris en grande considération dans les convalescences ( Voy. p. 240 ).
$. IX. Toutes les fois que la suppuration du cerveau s’est montrée sans l'inflammation de l’arachnoïde
(453) ( n% ro, 15, 21, 22, 23, 24 ), jai eu soin de vous faire remarquer que les malades n'avaient pas éprouvé de délire, que les fonctions intellectuelles, au lieu d'être exaltées, étaient au contraire comme engourdies. La mémoire s'est affaiblie, l'association des idées est devenue difficile, le visage a pris un aspect stupide, les sens se sont émoussés, la tendance au sommeil et la perte de connaissance ont augmenté dans la mème progression que la paralysie des membres, et la mort est survenue au milieu d’un coma profond, exempt d’agitation; en un mot, vousavezretrouvé tous les symptômes des ramollissemens simples. Seulement, dans les cas où le cerveau enflammé
a pu sortir librement de la cavité du crâne ( n° 26
der S. IT, IE, IV et V); et, dans un autre où linflamma-
tion a suivi une marche lente et a présenté une longue rémission (n° 22 ),les malades n’ont éprouvé que peu
ou point de somnolence, ont conservé plus ou moins l'usage de leurs sens, et ont joui d’une manière plus
ou moins complète du libre exercice de leurs fonctions intellectuelles. Nous avons attribue l'absence de ces symptômes généraux à ce que l'hémisphère sain n’était pas, comme dans les autres cas, comprimé par l'hémisphère enflammé et tuméfié : supposition d'autant plus. probable, qu'elle est confirmée par l'apparition de ces mêmes symptômes, toutes les fois que dans une plaie de tête avec perte de substance, . un obstacle quelconque s'oppose à la sortie du cerveau où à l'évacuation du pus : les malades, en effet,
( 454) perdent connaissance, tombent dans un état de somnolence, etc.; dès que cet obstacle est levé, on les voit bientôt se réveiller et recouvrer l'intelligence.
Examinons maintenant dans quelle circonstance on a observé du délire. Chez le malade du n° r ilse manifesta deux jours avant la paralysie. L’arachnoëde était blanche, opaque, très-épaisse, et enduite à là surface interne d'une légère” couche de matière albumineuse. |
Celui du n° 5 eut le septième jour du délire, qui fut remplacé, après le onzième, par un état de somnolence:, suivi de paralysie : la partie antérieure de la cavité du crâne était pleine de pus renfermé entre la dure-mère et l'arachnoïde. |
Celui du n° 6 eut aussi du délire pendant quelques instans : les vaisseaux de la dure-mère et de l’arachnoïde étaient très-injectes ; il s’écoula aussi de la sante» purulente. Ç
Le malade du n° g eut pendant six jours un délire fixe, qui cessa lorsque lessymptômes de paralysiesemanifestèrent : {a dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mere étaient partout tres-injectées.
Celui du n° 13 eut du délire, suivi de convulsions et de paralysie : (a méninge du côté gauche était trèsinjectée ; entre elle et la méningine, ontrouva une gelée -tremblante, ete.
Le malade du n° r8eut d’abord: un: délire violent
qui cessa quand'les autres symptômes augmentèrent,
et revint le dixième jour, au moment où tous les autres symptômes se calmérent-: on trouva: beaucoup de sérosité épanchée dans l'un des ventricutes; et du sang dans l’autre.
Le malade du n° r9 eut un délire intermittent qui survint seulement surla fin de la maladie ;et l’on trouva un abcès rompu dans les ventricules et du pus épanché a la base du crâne.
Vous venez devoir que dans aucun cas d’inflammation simple du cerveau , l'on n'avait remarqué la moindre apparence de délire, que toutes les fois, au contraire, que ce symptôme s'était montré , il existait une inflammation de Yarachnoïde { Woyez aussi le $. XIIL , p. 245 et suiv., et les Observ. n° r,$. IV, n°” )-et ro de la Lettre précédente }. Il est donc évident que, malgré l'opinion généralement reçue, le délire n'est pas un symptôme d’inflammation aigué du cerveau, qu'il apgartient spécialement, au contraire, aux inflammations de l'arachnoïde ( Voyez p. 246 et suivantes ).
Vous avez dù remarquer qu'en général le délire avait précédé l'apparition des premiers symptômes de paralysie ; cela tent à plusieurs causes : dans les affections traumatiqués, l'inflammation dé larachnoide précède ordinairement dé plusieurs jours celle du cerveau , comme je vous l'ai fait remarquer plusieurs fois. D'un autre côté, les inflammiations spontanées de l'arachnoïde: ainèñent souvent à leur suite
celles du cerveau; vous ei avez vu’ beaucoup
d'exemples. Enfin, dans les cas assez rares où l'inflammation de l’arachnoïde succède à celle du cerveau, cet organe étant déjà profondément affecté, n’est plus susceptible d'en être influencé, le délire n’est plus possible. Il n’y a qu'un cas où le délire puisse se manifester en même temps que l'hémiplégie, c'est celui où une inflammation de J’arachnoïde ‘existant à la surface de l'hémisphère sain, celui-ci n’est pas ou nest plus géné dans ses fonctions par la tuméfaction de l'hémisphère enflammé. C’est probablement ce qui est arrivé chez le malade du n° 18, dont le délire revint avec violence le dixième jour, au moment où tous les autres symptômes se calmèrent, et cessa de nouveau avec le retour des premiers accidens. C'est aussi ce que vous avez vu chez celui du n° 19, qui eut, vers la fin de la maladie, un délire intermittent, lorsque l’abcès du cerveau #ouvrit dans les ventricules, et que le pus s’épancha à la base du crâne: il est clair que dans ces deux cas le délire s’est manifesté dans le moment de détente, pendant lequel l'hémisphère sain a repris une partie de ses fonctions.
Puisque nous avons vu qu’un seul hémisphère libre suffisait pour la conservation des fonctions intellectuelles ; puisque l'inflammation de l’arachnoïde : qui recouvre l'hémisphère sain , peut produire des mouvemens convulsifs ‘dans les membres, du côté opposé, pourquoi: la même irritation produite par l’arachnoïde enflammée, ne pourrait-elle pas, lorsqu'il est libre, produire du délire? C'est,
(457) au reste, ce que de nouveaux faits vous démontreront plus tard.
$ X. Les convulsions et la paralysie ont été, comme dans les cas de ramollissement, les symptômes les plus constans. Mais, dans les plaies de tête, l'arachnoïde de la surface des hémisphères étant le plus souvent enflammée , examinons d’abord ce qui s'est passé dansles membres du côté opposé à l'hémisphère affecté. |
#La paralysie a existé à un degré plus ou moins in- tense chez tous les malades, excepté un seul ( n°.9+) qui paraît n'avoir éprouvé que des convulsions, mais qui est mort au bout de deux heures.
Chez onze de ces malades, la paralysie a été précédée de mouvemens convulsifs (n°5 1, 4,5, 13, 14, 16, 20,23, 24, 26 et . II À:
Chez huit, elle a été accompagnée de contraction permanente , avec flexion et roideur comme tétanique des membres.( n° 9, 11, 15 et 18 ); ou de mouvemens convulsifs, intermittens, dont les retours étaient plus ou moins réguliers, et les intervalles plus oumoins longs ( n°° 3, 22 et 26,$. IIT ).
Presque tous les malades qui éprouvèrent des contractions permanentes, manifestèrent devives douleurs quand on voulut étendre les membres ou les écarter du corps. Plusieurs de ceux qui n'eurent que des. mouvemens convulsifs, intermittens, se plaignirent d’élancemens , de douleurs spontanées dans les membres,
Ces symptômes spasmodiques ont été plus prononcés dans lesmembres supérieurs que dans les inférieurs; souvent même ils ont été bornés au bras ( n°% 0, rt, 23, 26, $. III }; ou ne se sont étendus à la jambe que plusieurs jours après (n° 24); ils ont paru dans les premiers tempsde la maladie, et se sont affaiblis ensuite pour disparaître tout-à-fait, à mesure que la paralysie a fait des progrès, excepté dans trois cas où une nouvelle inflammation succéda à la première, lorsque: la période d'irritation était déjà passée (n£° v2;, > et 24). Le retour des symptômes spasmodiques indique donc une récidive de la maladie, ou, comme nous le verrons, l'apparition d'une nouvelle inflammation’ dans un autre point du même hémisphère.
Quant à la paralysie , elle s'est en général développée assez lentement, dans les cas où les symptômes spasmodiques n'ont pas été très-intensés ; ainsi elle a commencé par un éngourdissement du: bras, une gêne, puis une paralysie des mouvemens, et la peau a conservé long-temps de laisensibilité. -
Dans les cas où la paralysie n’a été ni précédée ni accompagnée de mouvemens spasmodiques, elle a marché d'une manière encore plus lentezet a présenté quelque phénomène particuliér, qu'on n'observe pas dans: les cas d'hémorrhagie cérébrale. Le malade du.n° 10 éprouva d'abord un fourmillement, un engourdissement des membres, accompagnés d'embarras dans la parole; huit jours après, il pou-
vait encore se promener; le bras n’était même pas
(459 ) entièrement privé de mouvement. Chez le malade du n° 26, $. IV, la paralysie a suivi à peu près la même marche. Celui du n° 19 éprouva en outre de la douleur dans leeôté du cou qui était paralysé; il en fut de même chez celui du n° 6, qui, de plus, conserva la sensibilité. Enfin , chez le malade du n° 8, la paralysie ne s’étendit qu'au bras, et cessa après une saignée.
Je dois , au reste, vous faire, au sujet de ces dernières observations, une remarque importante. Excepté celle du n° 10, où la marche des symptômes est si bien décrite, toutes les autres sont puisées dans des auteurs plus ou moins anciens; et, si vous y jetez un coup d'œil, vous serez frappé du laconisme:et de l’obscurité des descriptions.
Dans l'Observation n° 12, la paralysie est survenue assez rapidement , et n’a été accompagnée de mouvemens spasmodiques que seize jours: après; et vous avez vu que l’une était due à un épanchement de sang, et les autres à une inflammation consécutive ‘ainsi, en résumé, la paralysie produite par‘inflammation a été caractérisée par les symptômes spasmodiques qui l'ont précédée ou accompagnée quand elle est survenue brusquement , ét par sa marche lente et progressive quand ces symptômes ont manqué, ce qui est arrivé très rarement.
Voilà pour la moitié ducorps opposée à l'hémisphère affecté; voyons maintenant ce qui s'est passé dans l'autre. | ri
Remarquez d'abord. que, dans tous les cas où Fin-
flammation du cerveau n’était pas compliquée de celle de l’arachnoïde, les membres du côté opposé à l’hémisphère sain n'ont été le siége d'aucun phénomène spasmodique, et que toutes les fois qu’on a observé ces phénomènes, ilexistait une inflammation del’arachnoïde; on pourrait déjà en conclure que ces symptômes ont été dus à cette dernière affection : mais la question étant importante, et plusieurs observations pouvant faire naître des objections , nous devons les examiner en particulier, |
Les malades des n° 1, 14 et 20, éprouvèrent d'abord des mouvemens convulsifs dans les deux moitiés du corps, puis une hémiplégie ; outre l'inflammation du cerveau, qui existait du côté opposé à la paralysie, on trouva l'arachnoïde enflammée des deux côtés: cecin'a pas besoin d'explication.
Le malade du n° 13, après une plaie de tête à droite, eut d'abord des convulsions à gauche suivies de paralysie, puis de l'agitation, des mouvemens spasmodiques à droite ; inflammation gangréneuse de la dure-mère,,
et suppuration du cerveau à droite ; inflammation moins intense des méninges à gauche. Cette inflammation,
quoique moins intense à gauche, vous explique ce-
pendant suffisamment les symptômes spasmodiques observés dans le côté droit du corps; la chose n'est déjà plus aussi claire daris l'Observ. n° 4. |
A la suite d'une plaie de téte à gauche, lemalade eut, le onzièmejour, des convulsions épileptiques générales, suivies de paralysie à draite, ‘et de mouvemens
convulsifs à gauche. On trouva sous la plaie une suppuration du cerveau et de l'arachnoïde; mais le reste de cette membrane fut regardé comme sain : cependant on trouva de la sérosité dans les ventricules, à: la base du crâne et dans le canal vertébral; ce qui prouve, contre l'assertion de Morgagni, que l'inflammation n’étàit pas bornée à la portion d'arachnoïde sous-jacente à la plaie, et nous rend compte des convulsions ; d'abord généräles, ensuite bornées au côté du corps non paralysé. La maladie du n° 5, produite également par une plaie de tête, présente les mêmes circonstances, et fait naître les mêmes réflexions.
Dans tous ces cas, l’inflammatiôn de l'arachnoïde a précédé celle du cerveau, et les symptômes spasmo-. diques ont existé des deux côtés , jusqu'à ce que l'un des deux ait été paralysé,
Dans les observations n°° 0, 11, 12 et 18, les malades ont éprouvé une paralysie accompagnée de mouvemens convulsifs , ou de contraction permanente d'un côté, et des symptômes spasmodiques plus ou moins violens, sans paralysie, de l’autre. Outre la Suppuration du cerveau qui existait du côté opposé à la paralysie, on a trouvé une inflammation de l'arachnoïde des deux côtés. Ceci ne présente donc aucune difficulté,
Riom (n° 10 ), à la suite d’un coup de feu à droite, devint peu à peu hémiplégique du côté gauche;
aprés l'opération, qui donna issue au pus contenu à
dans le cerveau, le côté droit fut pris de mouvemens convulsifs : deux abcès dans l’hemisphere droit ; inflammation considérable de larachnoïde du méme côté, très-légère à gauche. L'inflammation de l'arachnoïde du côté droit existait certainement depuis quelques jours; cependant le côté gauche n'a pas été affecté de convulsions, parce que les deux aboès qui existaient dans l'hémisphère sousjacent avaient déjà’ produit la paralysie du côté gauche; après l'opération, après le tamponnement de la dure-mère, cette inflammation s'est étendue à l’arachnoïde du côté gauche, et le côté droit du corps fut alors affecté de convulsions. Gette inflammation récente ne laissa, après la mort, que de faibles traces, et il eût été très-facile de ne pas y
faire attention.
C'est ce qui est arrivé dans l'Observation n° 3. Le malade , à la suite d’une plaie à gauche, eut une paralysie du côté droit, et de quart d'heure en quart d'heure, des mouvemens convulsifs des deux côtés du corps. On parle bien de suppuration du cerveau et de 'arachnoïde du côté de la plaie , mais on ne dit rien de celle du côté opposé. Cette omission s’explique par l'extrême laconisme qui règne dans cette observation, surtout dans la description des altérations
pathologiques.
Ainsi, toutes les fois que l'inflammation de larachnoïde est survenue spontanément, ellea paru à peu
près également prononcée à la surface des deux hé- | Là
misphères; toutes les fois, au contraire , qu'elle a été produite par une lésion extérieure , elle a été beaucoup plusmarquée du côté de la plaie que de l'autre. Cependant, lorsque les altérations pathologiques ont été décrites avec soin, il a été évident que l'arachnoïde, qui recouvrait l'hémisphère sain , avait participé plus où moins à l'inflammation très-intense qui avait affecté celle qui correspondait à Ja plaie (n° 10 et 13), même lorsque les auteurs de ces observations avaient pensé qu'elle était saine (n° 4et 5); ce qui prouve jusqu’à l'évidence que dans l'Observation n° 3, et dans une foule d’autres analogues qu’on trouve dans les auteurs, si l’on n'a tenu compte que de la suppuratiôn de l'arachnoïde du côté de la plaie, c'est que cette altération étant plus frappante, a seule attiré l'attention ; et que d’ailleurs la suppuration trouvée dans Île cerveau, expliquant suffisamment la mort, on a attaché peu d'intérêt à noter une injection vasculaire ,une rougeur, une opacité du reste de l'arachnoïde; on n’a pas cru devoir tenir compte de la sérosité épanchée dans la cavité du crâne , Ou dans les ventricules, ou infiltrée dans les mailles de la pie-mère; et notez bien que ce n’est que dans les observations tronquées que .ces détails manquent. Ces altérations étaient Peu remarquables, à la vérité, à côté des autres: mais elles auraient constaté que l'infliammation de l'arachnoïde s'était étendue à la surface’ de l'hémisphère sain, ce qui eût expliqué les symptômes
( 464 ) spasmodiques observés du côté opposé, et surtout * évité des explications absurdes. de
Il est donc évident que les convulsions générales qui ont précédé l'hémiplégie, et celles qui n'ont affecté que la moitié du corps non paralysé, ont été dues à l'inflammation de l’arachnoïde, qui a précédé ou accompagné celle du cerveau. Dans le premier cas, elle a influé sur les deux hémisphères du cerveau, parce qu'ils étaient sains; dans le second, elle n'a pu à avoir d'influence ‘que sur celui‘ qui n'était pas déjà désorganisé par l'inflammation.
On observe la même chose lorsque, par l'effet d’une hémorrhagie cérébrale, ou d'une compression mécanique quelconque, un hémisphère à perdu ses fonctions, et qu'il survient une inflammation de l'arachnoïde : le côté du corps opposé à l'hémisphère affecté, est paralysé; l’autre seul est pris.de convulsions.
$. XI. Je vous ai fait remarquer que les symptômes d’inflammation du cerveau différaient de ceux de l'apoplexie, en ce que, loin d’être continus et permanens comme eux, ils étaient susceptibles d'augmenter, de diminuer, de varier enfin d'un moment à l'autre; jé vous ai fait voir les symptômes spasmodiques alternant avec ceux de paralysie, revenant à des intervalles variables, périodiques ou irréguliers; mais je n'ai pas encore arrêté votre atténtion sur ces rémissiôns remarquables par la diminution de presque tous les symptômes sur ces améliorations soudaines qui semblent présager une
heureuse, issue de la maladie > et qu'on prendrait même pour un commencement de convalescence, si elles n'étaient suivies d'une rechute mortelle.
Jetons un coup d'œil rapide sur les observations que nous ont présentées ces phénomènes.
Parmi les malades de la Lettre précédente, celui du no 1, après avoir offert les symptômes les plus graves et les plus caractéristiques d'inflammation aiguë du cerveau, éprouva pendant vingt-quatre heures une amélioration remarquable ; les sens étaient plus éveillés, l'intelligence moins obtuse : il prit du tabac, etc., etc. Le lendemain » retour des accidens. Mort deux jours après. À l'autopsie, deux ramollissemens, dont l'un avec suppuration commmencante, l'autre avec injection sanguine.
Dans l'Observation de Collado, que je vous ai citée un peu plus loin, S. IV, le malade, après une rémission marquée, tomba dans la paralysie, etc. ; la substance cérébrale était, comme dans le cas précédent, pärtim ex rubro nigricans ; parlim purudenta.
Le malade n° 3 de cette même Lettre, après avoir présenté des symptômes extrêmement graves d’inflammation de l’arachnoïde et du cerveau, était si bien le neuvième jour, qu'il venait de se promener dans la salle, lorsqu'il mourut tout à coup. Plusieurs petits foyers contenant un pus blanc et fluide dans la substance blanche et le corps strié; ramollissement considerable de la substance cérébrale environnante.
3° Let. 30
Marchetti (n° 4, L. 2), après deux espèces d'accès d'épilepsie très-graves et survenus coup sur coup, jouit pendant cinq jours d'une santé assez bonne, et mourut dans une troisième attaque, au bout de trente heures. Æbces du volume d’une grosse muscade ; ramollissement considerable de la substance corticale.
Marie Bourgoin (n° 7, L. 2) éprouva du douzième au seizième jour une amélioration marquée ; tous les symptômes fâcheux disparurent, excepté la céphalalgie. Le dix-septième jour, retour des premiers accidens, qui s'étendent aux deux côtés du corps. Mort quatre jours après. Deux ramollissemens, l’un correspondant au côté du cerveau oppose à la moitié du corps primitivement affectée, avec commencement de suppuration; espèce de fluctuation, etc. L'autre, moins avance, occupant l’autre hemisphere.
La malade du n° 12, L. 3, après avoir offert des symptômes d'hémorrhagie cérébrale, présenta, le seizième jour, à la suite de l'usage de la noix vomique, tous ceux d'une inflammation aiguë ; ils se calmèrent les jours suivans, et reparurent trois jours avant la mort. Outre une infiltration de sang, abcès, et un peu plus loin, ramollissement trèsétendu.
Hafliger ( n° 18, L. 3) éprouva le sixième jour une amélioration inattenduede presquetouslessymptômes; mais le lendemain ils reparurent avec plus d’inten-
sité, et la mort survint peu d'heures après. Abcès de la grandeur d'un œuf de poulette.
Le malade du n 22 éprouva, du treizième au trente-deuxième jour, une amélioration telle quil put se promener ; tout annonçait une guérison solide, lorsque , le trente-troisième, la céphalalgie, les convulsions, et bientôt lhémiplégie, reparurent. Mort le cinquantième. Collection d'environ trois onces de pus, parois de l'abcès d’un fond jaune , parsemées de granulations purpurines. |
La femme Revoise (n° 23) fut pendant dix Jours dans un état continuel d’agonie; après quoi elle éprouva une espèce de résurrection inattendue, pendant laquelle cependant le bras resta paralysé. Au bout de huit jours, rechute accompagnée des symptômes les plus graves. Mort sept jours après (cinquante-cinquième ). Abcès considérable, enkysté ; substance cérébrale environnante ramollie dans une grande étendue.
Le malade du n° 24 éprouva, dans le cours de sa maladie, qui dura trente-trois jours, deux améliorations bien tranchées, suivies d'autant de rechutes, dont la première fut annoncée par le retour des convulsions, et la dernière, par un état-comateux. Dans Le . même hémisphère, trois abcès, dont deux enkystes et contigus , et le troisième récent.
Enfin, Marie Machelin (n° 30, L. 2), après quatre mois de guérison d’une paralysie incomplète du côté droit, éprouva une paralysie des membres inférieurs.
( 468 ) Endurcissement particulier d’une petite portion de l’'hemusphère gauche ; ramollissement en bouillie, de deux pouces. détendue de la moelle cervicale.
Biriat (n° 31 , L. 2), après une disparition à peu près complète de tous les symptômes, fut trouvé mort dans son lit, le cinquantième jour de la maladie. Endurcissement particulier d’une portion de la substance grise, ramollissement de la substance blanche sous-jacente.
Il est remarquable que sur ces douze malades, qui ont joui pendant plus ou moins.long-temps d'une rémission marquée de presque tous les symptômes, d’une amélioration inespérée, suivie du retour des accidens, nous: ayons rencontré chez onze autant d’altérations qu'il ÿ a eu de rechutes, et que l'observation du n° 18, où l’on n'indique qu'un abcës, est précisément celle où nous avons remarqué tant d'inexactitudes dans la description des symptômes. D'ailleurs, les ramollissemens du cerveau sont des altérations qui peuvent échappér si facilement à un œil peu exercé ou peu attentif, que cette observation ne peut pas nous empêcher de conclure de toutes les autres, que les véritables rechutes sont dues à de nouvelles inflammations développées, soit autour de la première, soit à quelque distance, soit dans l'autre . hémisphère, ou même dans la moelle épiniére, tantôt après une terrninaison de l'inflammation par induration (n°% 30 et 31,1. 2), tantôtaprès la formation d'un abcès: Dans tous les cas, les différentes
(469 ) altérations portent des caractères de récense où d'ancienneté ; qui prouvent qu'ils appartiennent à des époques différéntes de la maladie, ou plutôt à des inflammations distinctes, d’une date différente.
Il n'est pas difficile d'expliquer la diminution et la disparition des symptômes, quand l’inflammation se termine par résolution ; mais comment s’en rendre compte dans les autres cas? Je vous ferai remarquer d'abord que, dans aucune des observations de le premiére Leitre, il n’est question de ces améliorations spontanées et prolongées , qui semblent annoncer üne convalescence prochaine, et que cette première Lettre ne content que des observations de ramollissemens avec injection sanguine, altération que nous avons regardée comme produite par une inflammation encore dans sa période de crudité. Dans tous les cas que je viens de vous rappeler, il y avait induration d'une petite portion de la substance cérébrale en suppuration réunie en petits foyers plus ou moins nombreux, ou abcès bien circonscrits. Nous examinerons plus tard d’une manière spéciale les cas de terminaison par induration. , | . Quant à la suppuration, dès qu’elle conimence à s'établir dans un phlegmon, les malades éprouvent ordi nairement un soulagement notable; non-seulement la douleur diminue , mais encore on remarque une espèce de détente générale et locale; la partie enflammée devient moins rouge, moins engorgée, moins tendue ; la tumeur s’affaisse ; le centre seul devient plus saillant ,
à mesure que le pus s'y rassemble et que la fluctuation se prononce ; en un mot, la fluxion inflammatoire cesse. Pourquoi n’en seraitil pas de même dans les inflammations du cerveau? Toutes nos observations prouvent que l’analogie est complète.
Je vous ai déja donné une idée de l'énorme turgescence que la fluxion inflammatoire pouvait produire dans la substance cérébrale, par la quantité considérable de cerveau qui sortait du crâne, lorsque ce gonflement pouvait s'opérer librement au dehors. Vous avez vu que, dans ces différens cas’, les malades, exempts de somnolence, de stupeur, avaient conservé plus ou moins l'usage de leurs sens et de leur intelligence. Or, sans:avoir besoin de supposer que le pus occupe moins de place lorsqu'il commence à se réunir en foyer, que quand il:est disséminé, infiltré dans la substance cérébrale , il suffit de se rappeler qu'à mesure que la suppuration s'opère, Ja fluxion inflammatoire diminue, et avec elle le gonflement, la tension de la partie enflammée, pour concevoir qu'alors l’hémisphère sain étant moins comprimé, les portions saines de l'hémisphère affecté étant moins tuméfiées, le malade peut sortir de cet état comateux où il était plongé, se réveiller pour ainsi dire, reprendre plus ou moins l'usage de ses sens et de sa raison, comme dans les cas de plaie pénétrante, avec perte de substance, où l’on est forcé, par la gravité des accidens, d'enlever les pièces d'appareil destinées à empêcher l'issue du cerveau; et remarques
bien que cette amélioration, que nous avons observée dans ces cas de suppuration, a porté sur la somnolence, sur l'exercice des sens et de l'intelligence, symptômes qui manquaient dans les cas d'issue du cerveau hors du crâne, que nous avons, à cause de cela, attribués au gonflement et à la compression de cet organe, et appelés symptômes généraux. Les membres du côté opposé sont d’abord restés paralysés pendant plus ou moins de temps; mais quand le pus s'est concentré davantage, s’est réuni en foyer; quand l'inflammation s'est dissipée, les parties saines de l'hémisphère malade sont rentrées peu à peu dans leurs fonctions; l’altération ainsi circonscrite est devenue tout-à-fait locale; le pus alors a agi comme un véritable corps étranger, analogue aux kystes hydatiques, aux tumeurs fibreuses, scrofuleuses, etc. Et puisque ces corps étrangers ne sont pas incompatibles avec les fonctions du cerveau, au moins dans l'intervalle des accès, pourquoi n’en serait-il pas de même des collections purulentes, lorsque la congestion inflammatoire est passée? Vous verrez qu'en effet les abcès enkystés se comportent de la même manière. Ft
On croit généralement que le moment où la suppuration s'établit est celui de la plus grande intensité des symptômes; et l'on attribue la paralysie, le coma, etc., à la compression produite par le pus épanché; mais la paralysie existe dans les cas où l'on ne rencontre encore qu'un ramollissement avec in-
(| 472 ) jection sanguine; et, comme vous venez de le voir, les symptômes généraux diminuent ou cessent quelquefois entièrement à cette époque, que les anciens ‘ont appelée période de coction: c'est donc une double erreur, contre laquelle les praticiens doivent être en garde pour établir leur pronostic,
Je ne puis trop le répéter, dans l'étude des inflammations ‘aiguës du cerveau, il ne faut pas seulement tenir compte de l’altération souvent très circonscrite qu'on trouve après la mort; mais il faut encore avoir égard à la congestion sanguine qui a dû l'accompagner pendant la vie, et dont elle n’est plus qu’une preuve après la mort.
Abstraction faite de toute explication, ces faits sont très-importans pour la pratique; ils vous prouvent d'abord combien il faut être réservé dans le pronostic des inflammations du cerveau, lorsque tout semble annoncer une convalescence franche, je dirai même une guérison solide. Ils vous montrent avec quelle facilité une nouvelle inflammation succède à une première; combien par conséquent le médecin doit être sévère dans les convalescencés, pôur éloigner toutes les causes de rechutes. Mais n'existé-t-il pôint de caractères propres à faire distinguer ‘ces convalescences trompeuses de celles qui sont, dues à la résolution franche et complète de Jinflammation ?""
L'époque à laquelle se manifeste l'amélioration des symptômes est une circonstance fort importante à considérer; nous avons vu que la suppuration s’éta-
blissait de la fin du premier septenaire à la fin du second, et qu'après le trentième jour on commençait déjà à découvrir à la surface du foyer les premiers rudimens d’un kyste, Tant que la suppuration nest pas. formée. on peut espérer la résolution de linflammation; mais quand elle est réunie en foyer, il est difficile d'en espérer l'absorption, à plus forte raison quand on a lieu de croire qu'une membrane s'est organisée autour. du pus. Ce n'est donc plus alors qu’un calme irompeur qui peut durer des mois et même des années, comme nous le verrons en parlant des abcès enkystés; la présence du pus est une cause permanente d'irritations qui se succèdent, et tÔt ou tard amènent la mort. Ces considérations doivent être ajoutées à toutes celles que nous avons déjà fait valoir pour engager les praticiens à agir vigoureusement dès les premiers instans. ( Voyez les Obs. de guérison à la fin de la Lettre précédente. )
La persistance de la céphalalgie doit faire suspecter la convalescence; son retour annonçant presque infailliblement une nouvelle inflammation, doit faire recourir aussitôt à un traitement antiphlogistique énergique. s
La persistance de la paralysie, après le retour des facultés intellectuelles, doit faire présumer une suppuration du cerveau , ou du moins une altération profonde de son tissu. Le retour du plus léger symptôme spasmodique est déjà, dans ce cas, un symptôme grave qui ne tarde pas à être suivi de la paralysie, etc.
:$. XIE. Je n'ai pas cru pouvoir me dispenser de vous présenter ce résumé exact des observations de suppuration, quoiquil fût entièrement conforme à l'examen que nous avons fait de tout ce qui concerne les ramollissemens du cerveau. $i c'est une répétition, elle est excusable, par l'importance que jai dû attacher à vous démontrer l'identité de la cause qui a produit ces différentes altérations. Je me suis dispensé de revenir sur les questions que j'avais déjà discutées : j'en ai abordé d’autres dont je n'avais encore pu m'occuper, parce que je ne voulais pas devancer les faits. Après les détails dans lesquels je suis entré à l'occasion de chaque symptôme en particulier, il serait inutile de vous tracer ici un tableau complet de l’inflammation du cerveau , à la manière des nosologistes. Je dois seulement vous rappeler les principaux- traits auxquels vous pourrez la distinguer des inflammations de l'arachnoïde et des hémorrhagies cérébrales, avec lesquelles elle a plus d'affinité.
D'abord je dois vous faire remarquer qu'on peut les distinguer dès le moment de leur début; je dirai même qu'elles n’offrent de caractères bien tranchés que dans leur première période : à mesure qu'elles 's’aggravent, les traits distinctifs s'effacent, elles se terminent toutes par une paralysie plus ou moins générale, plus ou moins. complète, du sentiment et du mouvement, une abolition des fonctions des sens: et de l'intelligence, an état comateux, en
unmot,uneprostration générale de toute l'économie.
Ce sont donc les premiers symptômes qu'il est important de bien étudier; de même que c’est au début de la maladie qu'il est plus urgent d'agir avec énergie.
Les symptômes spasmodiques produits par l'inflammation de l’arachnoïde affectent les deux côtés du corps peut-être quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent ; ils sont ordinairement accompagnés de délire, et jamais de paralysie. Ceux qui sont dus à l’inflammation du cerveau se bornent à la moitié opposée du corps, et quelquefois à la face et au bras; ils ne sont pas accompagnés de délire, et sont promptement suivis de paralysie. Quand l'inflammation du cerveau succède à celle de l’arachnoïde, après les symptômes qui caractérisent la première, la paralysie s'empare d’un côté du corps, et y remplace les phéomènes spasmodiques ; les convulsions continuent dans l'autre moitié, sans paralysie. Si l’inflammation de l'arachnoïde succède à celle du cerveau , tout reste dans le même état du côté du corps primitivement affecté, et l’autre est pris de mouvemens convulsifs sans paralysie. On n'observe presque jamais alors le délire.
La paralysie produite par l’inflammation du cerveau se distingue de celle qui dépend d’une hémorrhagie, par les phénomènes spasmodiques qui la précèdent où l’accompagnent quand elle survient brusquement ; et par la lenteur de sa marche, la céphalalgie , la douleur des membranes paralysées, etc., quand ces phénomènes spasmodiques manquent.
Lorsque l'inflammation du cerveau succède à à l'hémorrhagie, et que l’épanchement n’est pâs assez considérable pour anéantir les fonctions de cet organe, on observe, quelques jours après une paralysie survenue plus ou moins brusquement, des symptômes spasmodiques dans les membres paralysés : si une inflammation de l'arachnoïde s’y joint encore, les membres du côté non paralysé sont eux-mêmes affectés de mouvemens convulsifs.
Quand une nouvelle inflammation succède à une prémiére, si c'est dans l’autre hémisphère ; on observe dans la moitié du corps restée saine, les mêmes phénomèênes que dans celle qui avait été primitivement affectée, et les premiers symptômes n'en sont point influencés ; si c'est dans le même hémisphère, les symptômes spasmodiques reparaissent, et la paralysie augmente, lorsque la première inflammation na produit qu'une altération peu considérable du cerveau, et n'a laissé par conséquent qu’une légère paralysie. Ce cas est absolument le même que celui des hémorrhagies peu intenses qui sont suivies d’inflammation ; seulement la première maladie présente dans l'un et l’autre cas lés caractères qui lui sont propres. Quand la première inflammation à déjà produit uné altération profonde du cerveau, la rechute n’est caractérisée que par une augmentation de tous les symptômes, un état comateux, un collapsus général; comme quand l'inflammation succède à une hémorrhagie considérable.
