CHAPITRE PREMIER

La hernie crurale a lieu , avons » nous dit , par l’arcade crurale. Qu’est-ce que l’on entend par arcade crurale? Je crois que l’on doit entendre par ce mot l’ouverture qui est au-dessous du ligament de Poupart , et non pas ce ligament lui-même. Ainsi l’arcade crurale est une ouverture placée à la partie inférieure de la paroi antérieure de l’abdomen , établissant une communication entre cette cavité et la partie supérieure de la cuisse. Sa forme est celle d’un arc renversé dont le bord antérieur de l’os coxal représente la courbure, et le bord inférieur de l’oblique externe la corde. La convexité de la courbure de cet arc est en bas, et inclinée en arrière ; sa base ou la corde regarde en haut et en avant. Cette ouverture est limitée en dehors par l’épine antérieure supérieure de l’iléon , et en dedans par celle du pubis. Sa direction est oblique de dehors en dedans, de haut en bas , et un peu d’arrière en avant. La largeur de cet arc varie.

Elle est constamment plus grande chez la femme que chez l’homme : sa profondeur varie aussi selon le sexe ; en général , elle est plus considérable chez l’homme, parce que chez lui la moitié

exlerne du bord antérieur de l'os des îles est beaucoup plus relevée que chez la femme. Cette disposition a conduit tous les anatomistes à dire que l’étendue générale de ce bord l’emporte chez cette dernière ; cela est vrai, si l’on prend la mesure par une ligne droite, qui, de l’épine supérieure, se porterait à l’angle du pubis; mais si, au moyen d’un fil , on suit les diverses courbures de ce bord , il est facile de s’assurer que son étendue est à peu près la même dans les deux sexes. Il existe cependant un point de l’étendue de l’arcade crurale où sa profondeur est constamment plus marquée chez la femme que chez l’homme. Ce point correspond à la réunion des deux tiers internes avec le tiers externe de la surface qui sépare l’éminence iJéo-pectinée d’avec l’épine du pubis, juste à l’ouverture qui livre passage à la hernie crurale.

Telles sont la forme et les dimensions de celte vaste ouverture, lorsqu’on a dépouillé un os coxal de toutes les parties molles qui l’entourent, à l’exception du bord inférieur du muscle grand oblique de l’ab*» domen ; mais lorsque ces parties sont toutes cà leur place, elle est divisée en trois parties bien distinctes. La première, en comptant de dehors en dedans, est la plus étendue ; elle livre passage aux muscles grands psoas et iliaque et aux nerfs cruraux ; ses limites sont, en dehors, l’angle externe de l’arcade crurale, et en dedans l’éminence iléopectinée. La seconde et la troisième partie occupent l’espace compris entre cette dernière éminence et l’épine du pubis ; elles sont bien distinctes l’une de l’autre; mais le lieu où l’une finit et où l’autre commence n’est pas toujours à la même distance des éminences osseuses qui les limitent; il est presque toujours plus rapproché de l’une que de l’autre. Quoi qu’il en soit, la seconde livre passage aux vaisseaux cruraux et à des vaisseaux lymphatiques; et la troisième est bouchée par un repli triangulaire de l’aponévrose du grand oblique , que la plupart des anatomistes de nos jours désignent sous le nom de ligament? de Gimbernat.

11 existe entre l’épine et l’angle du pubis une surface dont l’étendue varie entre huit et dix lignes; elle correspond à la partie irifé

rieure du pourtour de l’orifice externe du canal inguinal ; c’est pour cela que nous ne devons pas nous en occuper ici ; il en sera de même de tout ce qui est en dehors de l’éminence iléo-pectinée, parce que celte portion du bord antérieur de l’os innominé n’a rien de commun avec la hernie crurale.

On voit, par ce qui vient d’être dit , que la seule portion osseuse dont nous ayons à parler est placée entre l’éminence iléo-pectinée et l’épine du pubis. Elle forme presque entièrement la face supérieure du corps de cet os; elle est triangulaire, sa base touche à la partie interne de l’éminence iléo-pectinée et son sommet à l’épine du pubis; elleesl inclinée en avant et en bas ; le bord qui la termine en devantest arrondi, plus saillant en dedans qu'en dehors, où il descend vers la parlieinternedela circonférencede la cavité cotyloïde; le bord postérieur, beaucoup plus saillant que l’antérieur, a été nommé à cause de cela crête du pubis ; il est constamment plus élevé chez l’homme que chez la femme. Je l’ai vu quelquefois chez le premier s’élever de deux lignes au-dessus de la surface du pubis. Au contraire , chez la femme, il est assez souvent à peine marqué. Chez elle aussi, la surface triangulaire que nous venons de décrire est plus allongée que ch ez l’homme. Cette différence paraît d’autant plus sensible que celte surface est en même temps plus étroite. On conçoit d’avance les conséquences importantes que de telles différences entraînent après elles, soit relativement à la fréquence des hernies crurales, soit pour ce qui concerne la marche plus ou moins rapide des symptômes de l'étranglement.

Les parties molles qui recouvrent le corps du pubis sont, en procédant de dehors en dedans: i.° la peau; a.* une couche de tissu cellulaire plus ou moins épaisse; 3 • le fascia-superficialis j 4*° des ganglions et des vaisseaux lymphatiques , unis par du tissu cellulaire ; 5.° le feuillet superficiel de l’aponévrose fascia-lata , et sur le même plan, l’aponévrose du grand oblique; 6.° enfin le feuillet profond de l’aponévrose fasciadata , et l’extrémité supérieure du

muscle peetiné. Entre les deux feuillets du fascia-lala se trouvent placés les vaisseaux cruraux.

1. ° Peau. Celle qui recouvre la région de l’aine est un p'm plus mince que celle qui entoure le reste du membre abdominal ; elle présente des rides obliques en bas et en dedans ; ces rides sont placées à quelques lignes au-dessous du bord inférieur du muscle oblique externe; elles sont plus apparentes chez les personnes qui ont perdu leur embonpoint que chez celles qui n’en ont jamais eu beaucoup, chez les personnes âgées que chez celles qui sont dans un âge peu avancé , et surtout chez les femmes qui ont eu plusieurs enfans.

2. ° Couche celluleuse. Le tissu cellulaire sous-cutané , correspondant à la même région, forme une couche dont l’épaisseur varie entre une demi-ligne et un pouce ou dix-huit ligues , selon la quantité de graisse ou de sérosité qu’il contient. Jamais ni l’une ni l’autre de ces deux matières ne s’accumule dans ses cellulosilés en aussi grande quantité qu’au - dessus et au-dessous de l’aine, de manière que dans l’obésité et dans l’anasarque il existe toujours une gouttière dans l’aine.

3. °' Fascia-superfcialis ir# , pi. ire , DD.) Astley-Cooper a

décrit, sous ce nom, une lame aponévrolique mince appliquée sur le muscle obliqueexterne de l’abdomen et sur l’aponévrose fascia-lata. Avant lui , Camper et Scarpa l’avaient indiquée et décrite dans leurs ouvrages sur les hernies. Le dernier de ces auteurs la regardait comme une dépendance du fascia-lata ; mais , dans le supplément qu’il a ajouté depuis peu à son excellent ouvrage , il décrit cette production comme tout-à-fait indépendante de l’aponévrose de la cuisse. Astley-Cooper , et tous les anatomistes qui, après lui , ont décrit le fascia -sape rficia l ts} l’ont considéré comme une seule lame qui descendrait de la face antérieure des muscles abdominaux pour se porter

sur la cuisse, en adhérant plus ou moins au ligament de Poupart. Les choses , il est vrai, paraissent être ainsi , lorsqu’on considère celte espèce d’aponévrose seulement par sa face antérieure ; mais, si l’on examine sa face postérieure, il est aisé de s’assurer qu’il en est autrement , et qu’on n’a eu jusqu’à ce jour qu’une idée très-imparfaile de scs rapports avec Ses parties placées au-dessous d’elle. Pour exposer avec clarté ce qui a rapport à cette aponévrose , je la divise en deux portions , l’une supérieure ou abdominale, et l’autre inférieure ou crurale. La première , en général , plus mince que la seconde , recouvre toute la face antérieure du grand oblique. Vers les parties supérieure et externe de ce muscle, elle &e perd insensiblement , en se continuant avec le tissu cellulaire sous-culané. Eu dedans, elle se continue avec celle du côté opposé , en pissant audevant de la ligne blanche, à laquelle tonies les deux adhèrent un peu. Le bord inférieur ( pl. i re , Jig. irc , ii ) de cette portion du fascia-sapeificialis passe au-devant du ligament de Fallopc , sans y adhérer , comme on l’a dit jusqu’à ce jour , descend de quelques lignes au-dessous , un peu plus en dedans, un peu moins en dehors; se réfléchit sur lui-même d’avant en arrière , et de bas en haut , eu formant une espèce de gouttière. Ce bord, ainsi réfléchi et tourné en haut , s’implante en dehors sur le feuillet superficiel de l’aponévrose fascia-lata , et en dedans de ce feuillet ,il remonte au-dessus du ligament de Fallope , pour s’insérer avec le ligament de Gimbevnat , qu’il doubleen bas. sur la crête du pubis ou sur la lame profonde du fascia-lata qui est appliquée sur le muscle pecliué; enfin lout-à-fait en dedans, au-delà de l’épine du pubis. Ce même bord, en se réunissant avec l’extrémité inférieure du bord interne , donne naissance à un prolongement {pl. P'^fig. 5e) qui entoure le cordon testiculaire chez l’homme et le ligament rond chez la femme. Il faut bien distinguer ce prolongement d’avec celui que la portion crurale envoie au darlos chez l’homme , et au tissu adipeux des grandes lèvres chez la femme. La face antérieure de cette aponévrose est unie à la peau pardu tissu cellulaire, qui peut contenir beaucoup de graisse; sa partie inférieure

est recouverte immédiatement par l’extrémité supérieure de la portion crurale qui remonte sur elle (pi. i re ^ 2) pendant l’étendue d’un pouce en dedans. Ce chevauchement des deux portions du fasciasupevjlciaUs va en diminuant à mesure que l’on s’approche de l’épine antérieure, de manière qu’à la distance d’un pouce ou quinze lignes de cette éminence , elles se continuent immédiatement l’une avec l’autre. La seconde portion du fascia-superfîcialis est, comme je 1 ai déjà dit , plus épaisse que la première; elle recouvre l’aponévrose jascid-lath , la grande saphène , les ganglions lymphatiques de l’aine , et plusieurs petits vaisseaux artériels et veineux allant aux tégumens de l’abdomen et aux parties génitales externes. Sa face antérieure est recouverte par la peau, par du tissu cellulaire , et par quelques très-petits ganglions lymphatiques. Si l’on suit celte lame aponévrotique en bas et en dehors , on voit qu’elle disparaît peu à peu , en se continuant avec le fascia-ïata , dans le premier cas vers la partie moyenne de la cuisse , et dans l’autre vers son bord externe. Il en est de même en dedans , où on ne peut plus séparer l’une de l’autre ces deux aponévroses au niveau du bord interne du premier adducteur. Nous avons déjà fait connaître la terminaison de son bord supérieur sur la face externe de la portion abdominale , dans les trois quarts internes , et sa continuation directe avec le bord inférieur de cette même portion dans son quart externe. Nous dirons seulement que l’angle ( pl . ir% i3) qui résulte de sa réunion avec l’extrémité supérieure du bord interne, donne, avant de monter sur la face externe de la portion abdominale , un prolongement qui se continue avec le scrotum ou le tissu cellulaire des grandes lèvres , suivant le sexe. La structure de l’une et de l’autre portion du fasciasuperficialis est purement celluleuse. Les lames de ce tissu lamineux sont appliquées fortement les unes contre les autres ; ce n’est guère qu’au niveau du pli de l’aine, et seulement dans la portion crurale, qu’elles se laissent écarter par quelques flocons de graisse et quelques ganglions lymphatiques. Aussi apparente que soit celte toile membraneuse, jamais les fibres qui la constituent ne présentent l’aspect

resplendissant et nacré du véritable tissu aponévrotique ; par conséquent c’est à tort qu’on ia regarde comme une aponévrose.

Envisagée comme moyen contentif , celte membrane n’est chez l'homme que d’un très-faible secours; il est plus rationnel de dire qu’elle sert plutôt à faciliter le glissement de la peau sur les aponévroses quelle recouvre, qu’à contenir les viscères abdominaux et les muscles de la cuisse. Quelques anatomistes modernes , M. Jules Cloque t entre autres, ont avancé que chez le fœtus, avant la descente du testicule , le fascia-superficialis fournissait en se repliant sur luimême un prolongement qui , passant par le canal inguinal allait s’implanter au tesiicule et à lepidydiine , et constituait de cette manière le gubernaçulum testis de Jean Hunier. Celte assertion, assez difficile à soutenir et à combattre lorsqu’on ne s’appuie que sur des pièces appartenant cà des embryons ou à des fœtus , tombera d’eîlemème toutes les fois que l’on pourra disséquer un cadavre adulte chez lequel les testicules seront demeurés dans le ventre : il y a quelques mois que j’ai eu à ma disposition un cadavre de ce genre; je l’ai disséqué avec soin , et j’ai vu de la manière ia plus évidente que Icfascla superficialis ne faisait que glisser sur l’anneau, et n’adhérait que très-peu à l’extrcmité inférieure du gubernaçulum , qui dépassait de quelques lignes l’orifice inférieur du canal inguinal.

4® Couche des ganglions lymphatiques. Celte couche n’occupe que la région de l’aine ; elle ne se prolonge pas^comme la précédente sur la paroi abdominale; son épaisseur varie infiniment selon les sujets. C’est plutôt un paquet graisseux dans lequel se trouvent des glandes congiobées qu’une véritable enveloppe ; aussi dans les hernies crurales un peu volumineuses voit-on constamment ccs corps séparés les uns des autres.

5.° A ponèvrosc du grand oblique , et feuillet superficiel du fascialata. J’aicru devoir placer ici la description de l’aponévrose du grand oblique , parce quelle est sur le même plan que le feuillet super-

( rô )

ficlcl du fins cia-lata ; cependant elle ne donne jamais une enveloppe au sac hernière ; elle limite seulement , comme nous allons le voir , la partie antérieure de la circonférence de l’anneau crural.

Le muscle oblique externe de l’abdomen présente à sa partie interne une grande aponévrose ( pi. i . re , fig. i.r% F) qui est beaucoup plus large en bas que dans aucun autre point de son étendue ; son bord inférieur se porte de l’épine antérieure de l’ilium au pubis du même côté ( pl. 1.” ,jîg. i.re , A, 9). Je ne considère pas comme appartenant à ce bord le faisceau aponévrotique qui , sous le nom de pilier interne, va s’attacher à l’angle du pubis du côté opposé. Ce bord est arrondi , plus épais en dedans qu’en dehors; il est dirigé obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et un peu d’an ière en avant ; de plus, il décrit une courbure ( pl. 1”, Jîg. J.rc,8) plus prononcée du côté de l’ilium que vers le pubis, et dont la concavité est en haut. On n’aperçoit pas , comme l’a dit Scarpa , une seconde inflexion en sens opposé près du pubis. La courbure que je viens de décrire est due à l’union très-forte de l’aponévrose du grand oblique avec le feuillet superficiel du fascia-lata j aussi est-elle plus marquée toutes les fois que ce feuillet est tendu , ce qui arrive lorsque la cuisse est portée à la fois dans l’extension et dans l’abduction. Au contraire, elle disparaît presque en entier si le membre inferieur est fléchi et porté en dedans. La forme arrondie que présente ce bord n’est pas duc, comme l’ont dit Cooper, Scarpa , Lauwrence et tous ceux qui après eux ont écrit sur ce sujet , à la réflexion de l’aponévrose du grand oblique qui se porterait d’avant en arrière , et de bas en haut pour former une espèce de gouttière et se continuer avec le fàsc ia - tra nsversalis, mais bien à une disposition particulière des fibres qui constituent cette aponévrose. Si l’on jette un coup-d’œil sur l’origine et la terminaison de ces fibres , on voit que celles qui naissent de la crête de l’ilium et de quelques faisceaux charnus placés au-dessus, descendent obliquement en dedans ( pl. 1 re, Jlg. 1“ , 12,9) jusqu’à l’épine du pubis, à laquelle elles s’insèrent sans se réfléchir ; celles qui naissent plus

bas de la crête , ou de l’épine de l’ilium suivent la même direction ; mais arrivées près du pubis, il est facile de s’apercevoir qu’elles ne s’attachent pas à son épine, comme les premières, mais qu’elles s inclinent légèrement en arrière et en dedans , pour se fixer en dehors de cette éminence , vers le commencement de la crête pubienne, à laquelle celles qui naissent encore plus bas viennent s’attacher : ainsi l’on voit que successivement ces fibres sont d’autant plus courtes qu’elles sont plus externes , et que les plus externes ( fil. 2.me , fig. 2.“' , 5 ) se fixent à la crête du pubis ; rarement cependant on en rencontre dans toute son étendue. Quelquefois aussi, au lieu de s’attacher à cette éminence osseuse , on les voit s’enlre-croiser avec le feuillet profond du fascia-lata qui recouvre le muscle pectiné. Cet entrecroisement est plus ou moins rapproché du bord postérieur du pubis ; il n’est pas rare de le rencontrer à quelques lignes au-dessous. Dans ce cas la courbure des fibres aponévrotiques est presque nulle, et par suite de la même disposition, ce faisceau , que Gimbernat a improprement nommé ligament , est à peine marqué. Ces dispositions , qui avaient été présentées jusqu’à ce jour sous un point de vue tout différent, et, selon nous , vicieux , n’offrent pas seulement un fait curieux d’anatomie; d’elles doivent naître des considérations thérapeutiques de la plus grande importance, qui trouveront leur place dans le dernier chapitre. D’après cette description , il est aisé de voir que la plus grande parlie du bord inférieur du grand oblique ne peut être aperçue en devant ; on n’en voit que le quart externe. Le reste de ce que l’on appelle ligamentde Poupart appartient à la courbure des fibres de l’aponévrose. Ainsi le véritable bord inférieur du grand oblique est continu dans son quart externe avec le fascia-lata. Plus en dedans il ne fait que glisser sur la lame de cette aponévrose que recouvre le psoas et l’iliaque au - delà desquels il passe au devant des vaisseaux iliaques externes, et va à une distance plus ou moins grande de ceux-ci se fixer à la crête du pubis , ou un peu au-dessous, comme cela avait lieu chez le sujet qui a servi à faire la figure deuxième de la planche deuxième. Cette

portion libre ( pl. 2.,,Jîg.2.c, 1 1) limite en devant l’orifice supérieur du canal crural , ou plutôt , comme nous le verrons bientôt, de l’anneau crural. Elle présente une légère courbure ( pl. 2.e yfig* i.re, 9) dont la convexité est en haut , et qui est le résultat de son union avec le bord inférieur du fascia-transversalis.

Les fibres de l’aponévrose du grand oblique abdominal ( pl. 2 , fi g. 2e, 5 ) qui s’attachent à la crête du pubis , ou qui s’entrecroisent au-dessous d’elle avec celle du feuillet profond du fascia-lata, envisagées dans leur ensemble de l’un de ces deux points jusqu’à celui où elles se contournent pour former l’aponévrose, représentent une lame triangulaire dont la base est en dehors et le sommet en dedans, et qui, comme nous l’avons déjà dit, est désignée, depuis Girnbernaf par le nom de ligament. C’est à tort qu’on lui a donné ce nom, puisqu’elle n’est autre chose qu’une portion de l’aponévrose du grand oblique^ et que sa dénomination ferait croire à l’existence d’un corps particulier. Pour faire disparaître cette fausse dénomination, M. le professeur Boyer , dans son Traité des maladies chirurgicales, a proposé de lui donner le nom de portion réfléchie du pilier externe j ce nom , quoique plus convenable que le premier , laisse quelque chose à désirer, eu ce qu’il représente ce faisceau aponévrotique comme une simple dépendance du pilier externe , quoi qu’il en soit aussi distinct que celui-ci l’est de l’interne. C’est pour cela que nous croyons devoir l’appeler pilier postérieur du grand oblique: de celte manière on aura une idée exacte et précise des attaches de ce muscle au pubis ; pilier interne à la symphyse et à l’angle du pubis, du côté oppose ; pilier externe à l’épine du pubis , et pilier postérieur à la crête du même os. L’esprit se trouvera ainsi débarrassé des fausses idées que le nom de ligament faisait naître. Au-dessous du grand oblique, le cinquième plan est formé par le feuillet superficiel du fascia-lata, qui forme la paroi antérieure du canal crural, qu’il faut bien distinguer de l’anneau du même nom. Ces deux parties , placées l’une à côté de l’autre , ont été décrites par tous les anatomistes comme n’en formant qu’une seule. 11 est cependant assez facile de démon-

trer, au moyen d une dissection soignée , qu elles sont parfaitement distinctes. La première ( pi. 2, fig. ir% 6. ) , ou le canaL, est externe à l’anneau, et s’étend de la partie inférieure de la fosse iliaque jusqu’à la partie postérieure et inférieure de la cuisse. Ce canal est plus large en haut qu’en bas; il contient les vaisseaux cruraux et un ou deux rameaux nerveux. Ses parois sont formées par l’aponévrose fascia-lata , qui est divisée en deux lames, l’une antérieure et superficielle, et l’autre profonde et postérieure : les bords de la première limitent par leur adhérence avec ceux r)e la seconde la largeur du canal dans la majeure partie de son trajet. Mais à un pouce et demi ou deux pouces de l’arcade crurale, au point où la grande saphène s’ouvre dans la veine crurale, le bord interne de la paroi antérieure [pi, 1. re, fig. i.rc, 10 ) abandonne la paroi postérieure du canal, se porte un peu en bas et en dehors, contourne l’origine de la saphène en passant entre elle et la veine crurale ; parvenu à son côté externe, il change de direction, et monte obliquement en dedans jusqu’au-dessous du pilier postérieur (lig.de Gùnbernat ), en croisant les vaisseaux cruraux.

La courbure en manière de faulx de cette portion libre du bord interne de la paroi antérieure du canal crural lui a fait donner par Scarpà le nom de repli falciforme , et celui de processus Jiilcformis, par d’autres auteurs. Par celle disposition , on peut s’apercevoir que le canal crural semble ouvert à sa partie supérieure par une espèce de fente qui se porterait de l’origine de la saphène jusqu a l’arcade crurale; mais si on relève un peu le prolongement falciforme , on voit qu’il naît de sa partie postérieure une lame fibreuse ( pi. 1 , Jig. i.re 12 ) qui, après s’être appliquée contre la veine crurale, va s’implanter sur le feuillet profond du fascia-lata , et compléter ainsi ce canal. L’ouverture ( pl. 1 . re . jïg. 1.", 5 ) qui livre passage à la veine saphène, et que M. Jules Clocjuet appelle orifice inférieur du canal crural j ne mérite pas ce nom , puisque celui-ci descend beaucoup plus bas, et que cette ouverture n’est autre chose qu’une des nombreuses perforations, que l’on remarque sur les pa»

rois du canal ; il y en a en arrière qui lui correspondent pour le passage des vaisseaux fémoraux profonds. Jamais la hernie crurale ne se fait par ce canal, hile a toujours lieu par l’ouverture qui est à son côté interne, et «à laquelle nous croyous devoir réserver le nom (.Vanneau crural. ( PL i.ra, fi g. i.re [\. )

6.° Lame profonde du fascia-lata et muscle pectine. Cette portion de l’aponévrose de la cuisse [pl. t.re, E ) n’est intéressante pour nous que dans sa partie supérieure; dans cette région, elle est appliquée en dehors sur les muscles psoas et iliaque et les nerfs cruraux, et en dedans sur le pectine , qui la sépare du pubis. Entre ces muscles, elle se fixe à l’éminence iléo-pectiné , et au-dessous de cette partie osseuse, à la capsule de l’articulation coxo-fémorale. Sa forte adhérence avec ces parties détermine sur sa face antérieure une gouttière plus ou moins profonde, selon le développement des muscles. Celte rainure la divise en deux portions, l’une externe, appartenant au canal crural , et l’autre interne , qui répond à l’anneau du même nom: la première, inclinée en avant et en dehors, est recouverte par Tarière et la veine crurale; la seconde ( pl. i.r% E) légèrement relevée en dedans, est recouverte par des ganglions et des vaisseaux lymphatiques, et se termine en s’insérant à toute l’étendue de la crête du pubis. Enfin elles sont séparées Tune de l’autre par l’aponévrose que nous avons déjà décrite en traitant du canal crural, et qui, de la face postérieure du repli falciforme, vient s’attacher entre les deux.

La portion externe se continue en passant sous le ligament de Fallôpe avec le fascia-iliaca. As. Cooper a ainsi nommé l'aponévrose ( pl. 2 , fig. i.re F ) qui recouvre immédiatement la portion abdomiriale des muscles psoas et iliaque. Cette aponévrose s’attache en dedans au détroit supérieur du bassin, ou se continue avec le bord externe du tendon du petit psoas ; en haut et en dehors, elle s’attache à la lèvre interne de la crête iliaque, de telle manière cependant que les fibres les plus superficielles montent dans le premier

sens sur le carré des le jubés, et dans le second , elles se continuent avec le fascia-tra ns versa lis j inférieurement, lorsque le fascia-iliaca est parvenu au niveau du bord inférieur de l’aponévrose du grand oblique, il se divise en deux feuillets, l’un inférieur et l’autre antérieur; le premier, toujours appliqué sur le psoas et l’iliaque, sort du bassin en passant derrière l’artère iliaque antérieure et le ligament de Fallope , auquel il adhère, pour se continuer avec 1 ejascia- Inta ; le second ( pi. 2 , fig. i.re, 9 et 4 ), beaucoup plus mince que le précédent , se réfléchit d’arrière en avant , vers la face postérieure du muscle transverse, pour se confondre avec 1 e fascia-trarisversafis, et boucher ainsi complètement la cavité abdominale depuis l’épine de l’os innomirté jusqu’aux vaisseaux cruraux, de telle sorte qu’il est impossible qu’une hernie ait lieu dans ce trajet saus qu’au préalable il y ait eu rupture.

La lame antérieure du fascia-iliaca laisse entre elle et l’inférieure un petit canal ( pl. 5) dans lequel sont logées l’artère et

la veine iliaques antérieures.

11 aurait peut-être été mieux de décrire le fascia-tranversalis à la suite de l’aponévrose du grand oblique; mais en raison de ses rapports immédiats avec l’orifice interne de l’anneau crural, j’ai pensé qu’il serait plus rationnel de placer ces deux parties l’une à côté de l’autre. Je commence par la première.

C’est encore à Asley-Cooper que nous sommes redevables de bien connaître la lame aponévrotico-celluleuse que nous allons décrire. C’est ce célèbre chirurgien qui lui a donné le nom d efasciatransversalis {pl. 2 , fig , 1 , ii). Ne devant nous occuper ici que de ce qui a rapport à l’arcade crurale, nous dirons seulement que le fascia- Iransversalis tapisse la face postérieure du muscle transverse de l’abdomen , et qu’au niveau du canal inguinal , ii présente une ouverture infondibuliforme pour le passage du cordon testiculaire ou du ligament rond chez la femme [pl. fig. 1, 10 et n ). Son bord inférieur, la seule partie qui nous intéresse, peut être divisé en deux portions. L’une, externe, s’insère en partie à la crête de l’ilium, ete^

partie se continue avec le fascia-iliaca. La portion interne ( pl . 2, fig. 1, 9, 9, 9) correspond à la base de l’arcade crurale et offre naturellement trois subdivisions: la première s’étend de l’épine antérieure au côté externe de l’artère crurale; la deuxième, de ce point au côté interne de l’anneau crural qu’elle limite; et la troisième enfin, de cet anneau crural à la symphyse pubienne. Il n est pas besoin de revenir sur la première , puisque nous en avons parlé en décrivant le fascia-iliaca.

La seconde, appelée par Hesselbach, ligament inguinal interne , et par d’autres, arcade crurale interne , abandonne le fascia-iliaca au niveau du côté externe de l’artère iliaque externe , passe audessus de cette artère et de la veine du même nom , pour aller s’attacher à la crête du pubis; elle décrit dans ce trajet une légère courbure à convexité antérieure et supérieure , et dans laquelle elle entraîne un peu l’aponévrose du grand oblique, comme nous l’avons déjà fait connaître en parlant de cette dernière.

Cette portion du bord inférieur du fascia-transversalis limite par ses deux extrémités un espace dont l’étendue varie entre i5 et 18 lignes suivant les sujets; mais je ne l’ai pas constamment trouvé plus grand chez la femme que chez l’homme, comme beaucoup d’anatomistes l’ont avancé. Gimbernat et Hesselbach l’appellent orifice interne de l’anneau crural. Béclard et M. J. Cloquet , orifice supérieur du canal crural. A l’aide d’un examen attentif, on s’apercevra aisément que les habiles anatomistes que je viens de citer n’ont regardé que comme une seule ouverture, ce qui en constitue deux bien distinctes , l’une externe et l’autre interne [pl. 2,fg. 1, 6, 7) ; la première est l’orifice supérieur du canal qui loge les vaisseaux cruraux (canal crural); et la seconde, l’orifice interne ou supérieur de l’anneau crural. Ces deux ouvertures sont séparées l’une de l’autre par une cloison mince, mais très apparente: c est l’extrémité supérieure de la lame qui complète en haut le canal crural. Ainsi nous dirons que l’ouverture supérieure de ce canal est limitée en dehors par la continuation du fasciailiaca avec le fascia-lransversalis , et en dedans par le côté externe

de sa paroi interne; et que Porifice qui appartient à l’anneau s’étend du côté interne (, p l. 2 , fig. 2, 9) de !a même paroi, jusqu’au point où le fasciartrans^ersalis s’insère à la crête du pubis. Le canal crural ne varie que très-peu dans son étendue. 11 est rempli par l’artère et par la veine crurale, Les parois de ces vaisseaux sont unies à sa circonférence par du tissu cellulaire fibreux qui présente une grande résistance, et qui, par conséquent, doit s’opposer avec efficacité à la sortie des viscères. Au contraire , l’anneau crural présente souvent des variétés ; il est, en général, un peu plus large chez lafeipme que chez l’homme : le terme moyen de son diamètre transversal est de six à neuf lignes. Les différences qu’011 y ^observe tiennent au développement plus ou moins parfait du pilier postérieur de l’oblique externe; si celui-ci est très-large l’apneau est rétréci, et vice pçrsâ. Cetanneau livre passage à des lymphatiques, et sa partie intérieure contient un ganglion assez volumineux ; du tissucellplaire lâche, pénétré par de la sérosité et fie la graisse presque fluide, unit faiblement ces parties au pourtour de cette ouverture. On rencontre quelquefois quelques artérioles au milieu des vaisseaux lymphatiques.

Pour terminer ici ce qui est relatif à l’anneau crural, nous dirons que son orifice inférieur [pi. 1, 4) est placé immédiatement au-dessous du ligament de Fallope , en deda.ps de la paroi interne du canal crural ; la partie antérieure est recouverte par l’extrémité supérieure du processus falcijormis. Lorsqu il va se continuer avec le pilier postérieur du grand oblique , quelquefois ce prolongement est élargi et lui forme une espèce de paroi intérieure, mais jamais assez étendue pour qu’elle puisse lui mériter le nom de canalj d’ailleurs, si on veut lui donner ce nom, on sera toujours forcé de distinguer ce prétendu canal de celui qui loge les vaisseaux

cruraux. L’anneau crural est dirigé un peu obliquement de haut

en bas, d’arrière en avant, et de dehors en dedans. Dans la hernie crurale, la sortie des viscères commence toujours par l’ouverture que nous venons de décrire.

Enfin , la portion la plus interne du bord inférieur du fascia-

transversales est droite et se porte directement jusqu’à la ligne blanche en s’insérant sur le bord postérieur du pubis [pi. 2, fig. 2, 1 ). Parvenue derrière le muscle droit, celte lame aponévrotique reçoit quelques fibres du bord externe du tendon de ce muscle , et audelà , elle se continue avec celle du côté opposé; le point de celte réunion adhère assez fortement à la ligne blanche , et a été décrit par M. Breschet sous le nom de ligament suspubien.

La portion du bord inférieur du fascia-transversalis , qui s’étend du niveau de l’épine pubienne au côlé interne de l’anneau crural, est unie par la face inférieure avec l’expansion aponévrotique que nous avons appelée pilier postérieur. Ce sont ces deux lames réunies qui constituent véritablement ce que i’on a appelé ligament de Gimbernat [pi. 2,jlg- 1, 8). Elles adhèrent assez fortement ensemble à leurs bords inférieurs et externes ; l’écartement qui les sépare en haut forme une petite partie du canal inguinal. Considéré dans son ensemble le ligament de Gimbernat (ou mieux le pilier postérieur doublé par le fascia-transversalis ) , présente la forme d’un triangle dont le sommet correspond à l’épine du pubis, et la base

concave , tournée en dehors , forme le côté interne de l’anneau

crural ; son bord postérieur s’attache au pubis plus ou moins près de sa Crête ,” et d’antérieur se continue avec la paroi abdominale. Cette production triangulaire, commune à l’aponévrose du grand oblique et au fascia-transversalis , n’est pas également prononcée chez tous les sujets ; son sommet étant toujours à l’épine du pubis, «a base se rapproche plus ou moins de la paroi interne du canal crural; de là les variétés que présente le diamètre de l’anneau du même nom. Quelquefois aussi cet anneau est infondibuliforme. Cela arrive lorsque le bord inférieur du prétendu ligament s’attache à quelques lignes au-dessous du bord postérieur du corps du pubis. Ces minuties anatomiques qui, au premier abord, paraîtront peutêtre futiles ou superflues , ne doivent cependant jamais être négligées, parce que le praticien qui connaît, autant que possible, toutes les différentes dispositions que nos parties peuvent offrir.

aura toujours l’avantage sur ceux qui ne possèdent que des connaissances générales en anatomie.

Des vaisseaux qui avoisinent Vanneau crural. Lorsque l’artère et la veine iliaques externes soûl parvenues cà la partie inférieure de la fosse iliaque, elles sortent du bassin [pi. 2 , fig. 1. G. H. ) , en passant dans le canal crural pour gagner la partie supérieure de la cuisse, et prendre le nom d 'artère et de veine fémorales. Ces deux gros vaisseaux ne sont séparés du côté externe de l’anneau crural que par une lame fibreuse mince ( pl . 2.c,Jig, 2.®, 9) ; c’est la paroi interne du canal crural. Scarpa décrit une couche celluleuse , interposée entre l’artère et la veine fémorales, et qui divise ainsi le canal qui loge ces vaisseaux en deux parties; l’une externe, contenant l’artère, et l’autre interne, remplis par la veine. Avant de pénétrer dans leur gaine fibreuse, et quelquefois lorsqu’elles y sont parvenues, l’artère et la veine dont nous parlons donnent naissance à plusieurs branches très-variables en grosseur, et dont il est de la plus grande importance de bien connaître les rapports avec l’anneau crural. Le plus communément, l’artère iliaque externe ne fournit que deux branches , l’une externe , et l’autre interne. La première, peu importante pour notre sujet , est l’iliaque antérieure [pl. 2?. fig. ire, 4)» lille se porte en dehors vers l’épine antérieure et supérieure, logée dans le petit canal triangulaire formé par la continuation du feuillet superficiel du fascia-iliaca avec le fascia-lransversalis j la seconde, nommée épigastrique ou suspubienne ( pl . 2®, fig. ire, 3 ), naît ordinairement un peu plus bas que l’iliaque antérieure du côté interne de l’iliaque externe , descend de quelques lignes au-devant de la veine iliaque, se recourbe sur elle-même, et vient s’appliquer sur la partie externe et antérieure de l’anneau crural ( pl . 3e, 5 ), pour monter ensuite en haut et en dedans jusqu’au muscle droit dans lequel elle se distribue presque entièrement. Quelquefois cette artère vient du commencement de la crurale : dans ces cas, sa courbure sera d’autant moins prononcée que son origine sera plus infé-

rieure. Presque immédiatement après sa naissance, l’artère épigastrique fournit plusieurs petits rameaux très-variables en nombre et en calibre, et qui se distribuent aux parois du canal crural, au tissu cellulaire et aux vaisseaux lymphatiques contenus. dans l’anneau de même nom. Parmi ces rameaux, il y en a un et quelquefois deux qui se portent transversalement en dedans vers la symphyse pubienne (pi. 2 -e,fîg. irt\ 2). Dans leur trajet ils suivent ordinairement le diamètre transversal de l’anneau ; d’autres fois ils passent au-dessus de celle ouverture, rarement au-dessous. Dans l’une comme dans l’autre de ers trois circonstances, lorsqu’ils sont parvenus au-delà de Panneau crural , ils appuient sur la face supérieure du ligament de Gimbernat. Lorsque l’épigastrique a donné ces petites branches , et qu’elle est parvenue à la hauteur du canal inguinal , elle fournit constamment un rameau assez considérable , qui, après avoir traversé la paroi postérieure de ce canal , se distribue au cordon testiculaire [pi 3e, i5) ou au ligament rond; ensuite l’épigastrique croise la direction du cordon spermatique, et produit, avant de pénétrer dans le muscle droit, quelques branches qui n’ont aucun rapport avec notre sujet.

La veine iliaque externe fournit au moius une et quelquefois deux branches pour accompagner chacune des artères que nous venons de décrire; elles portent les mêmes noms.

Telles sont les dispositions les plus ordinaires des vaisseaux circonvoisins du canal et de l’anneau cruraux; il n’est pas rare cependant de voir la nature se jouer de ses lois générales , et nous offrir des anomalies curieuses, mais surtout très-intéressantes à connaître lorsqu’on a à faire choix d’un procédé opératoire avant de pratiquer le débridement.

Variétés relatives aux altères. Depuis long-temps des anatomistes avaient indiqué que l’artère obturatrice pouvait naître de l’épigastrique, de l’iliaque externe et de la crurale; mais personne, avant Monro , n’avait cherché à faire connaître approximativement , com-

bien de fois sur un nombre donné l’une ou l’autre de ces dispositions devait se rencontrer. D’après les recherches de cet anatomiste distingué , publiées au commencement de ce siècle , il paraît que sur vingt ou vingt-cinq sujets , il doit s’en trouver un sur lequel l’artère obturatrice ne naîtra pas de l’iliaque interne , mais bien de l’une ou de i’autre des trois origines dont nous avons parlé. Dans son excellente thèse sur l’anatomie des hernies de l’abdomen, M. J. Cloquet a publié un résultat d’après lequel cette anomalie se rencontrerait une fois sur quatre. Il a observé de plus qu’on la trouvait plus souvent sur la femme que sur l’homme. Ce résultat est, comme on le voit, bien différent de celui qu’a obtenu le chirurgien écossais. M. Breschet dit que l’artère sous-pubienne « a été trouvée tirer son origine de la sus-pubienne douze fois sur soixante-trois sujets. » 11 e£t probable que si ce savant avait joint à ces cas ceux dans lesquels l’obturatrice naît de l’iliaque externe ou de la crurale, il aurait eu un résultat à peu près semblable à celui de M. J, Cloquet. Les nombreuses dissections que j’ai été à même de faire à l’amphithéâtre des hôpitaux me portent à établir cette proposition que sur six sujets, on n’en trouve qu’un sur lequel l'obturatrice ait une autre origine que l’hypogastrique. Malgré tout le soin que j’ai mis à recueillir mes notes, il m’a été impossible d’arriver à un résultat satisfaisant, soit sur les différences que le sexe peut apporter à ces anomalies relativement à leur fréquence . soit sur ce qui est relatif à leur siège.

Dans le plus grand nombre des cas où l’obturatrice ne naît point de l’hypogastrique , elle vient de l’épigastrique ; celle-ci la fournit le plus souvent à trois , quatre ou six lig. de son origine ; alors la souspubienne [pi. 2e, fig. i.re, i.), se porte immédiatement en bas et en dedans, collée au côté interne de la veine iliaque externe, et va gagner le trou qui lui a donné son nom. Si elle naît plus haut de l’épigastrique, elle décrit une légère courbure à convexité interne (pl. a.e, fig. i.rc, 12), et descend vers le corps du pubis, plus ou moins rapprochée du côté interne de l’anneau crural. Quelquefois

elle dépasse cet anneau, et correspond au ligament de Gimbernat. Cette disposition se rencontre, d’après Lauwrence> une fois sur quatre-vingt. S’il survient une hernie crurale dans cette circonstance , le côté interne du collet du sac est entouré par ce vaisseau , qui , dans les autres cas , est toujours en dehors. Enfin quand l’épigastrique naît très-bas de l’iliaque externe ou du commencement de la fémorale, et quelle fournit l’obturatrice , celle-ci traverse la paroi interne du canal crural, et remonte la partie postérieure de l’anneau du même nom, au milieu des vaisseaux lymphatiques et du tissu cellulaire, qui le remplissent, se réfléchit sur la face postérieure du pubis jusqu’au trou sous-pubien. Cette anomalie est beaucoup plus rare que les premières. S’il survient alors une hernie crurale, l’obturatrice répond à la partie postérieure du collet du sac. Il est aussi bien rare de voir Tarière obturatrice naître isolément de l’iliaque externe ou de la crurale. Dans Se premier cas , elle se comporte comme si elle venait de l’origine de l’épigastrique; et dans le second, elle monte dans le bassin , appuyée sur le muscle peetiné.

Toutes les fois que l’obturatrice prend son origine de l’épigastrique, elle fournit les rameaux anastomotiques, qui se portent vers la symphyse pubienne. En général aussi, les veines qui naissent de la fin de l’iliaque externe suivent les mêmes anomalies que les artères épigastrique et obturatrice. Cependant j’ai vu souvent une veine obturatrice [pi. 2.% fig. 2.c, 8) naître de l’iliaque externe, quoique l’artère sous-pubienne naquît de Thypogastrique. D’autres fois l’artère obturatrice naît de l’épigastrique ou de l’iliaque externe, tandis que la veine de même nom vient de Thypogastrique.

Je dois parler ici d’une anomalie des plus singulières du système veineux, et dont, à ma connaissance, aucun auteur n’a fait mention : il y a près de trois ans , que sur un sujet destiné aux leçons de M. Serres , je trouvai une veine particulière , naissant par une double origine du côté interne de la fin de l’iliaque externe [pi. ae, /?g-.3,4 ),et se portant, en formant plusieurs flexuosités, jusqu’à l’ombilic; là elle sortait de l’abdomen par un éraillement de la ligne blan-

che , formait, sous la peau une anse de trois à quatre pouces de longueur, après quoi elle rentrait dans la cavité abdominale par la même ouverture, se plaçait au côté gauche du cordon fibreux , qui après la naissance représente la veine ombilicale , ne se confondait avec ce cordon que dans le sillon horizontal du foie ; enfin lorsqu’elle était parvenue au niveau du sillon transversal, elle s’ouvrait dans le sinus de la veine-porte. Il y a quelques mois que \1 . Ménière, interne à l’Hôtcl-Dieu de Paris , a rencontré un cas prcsqu’en tout semblable au nôtre , au moins pour ce qui concerne la portion sousombilicale de la veine anormale. Je fais abstraction de toutes les considérations physiologiques et organologiques que ces deux faits font naturellement naître dans l’esprit, pour ne m’occuperque de celles qui ont trait à la hernie crurale. En jetant les yeux sur le dessin qui représente le cas qui nous est propre (pi. 2G\Jig. 5e) , il e%t facile de voir qu’il est presque impossible de dire, d’une manière certaine, quelle aurait été la position de cette veine anormale relativement au collet du sac dans une hernie crurale : elle n’est pas assez rapprochée du ligament de Gimbernat pour que l’on puisse affirmer qu’elle aurait côtoyé son côté interne; et , d’une autre part, la chose ne paraît pas impossible lorsqu’on examine la distance qui sépare celte veine de l’artère épigastrique (pi. 2e, fig. 5e, [\ et 5). En effet, si une anse intestinale était venue presser entre ces deux vaisseaux pour se porter sous le ligament de Poupart , la veine anormale aurait nécessairement été déjetée en dedans, et alors on conçoit aisément que le débridement pratiqué selon la méthode dé Gimbernat aurait déterminé une hémorrhagie presque sûrement mortelle. Dans le cas publié par M. Ménière , la même opération aurait indubitablement produit ce funeste résultat , sans que, dans l’une ni dans l’autre de ces deux malheureuses circonstances, on eût pu raisonnablement rien imputer à la maladresse du chirurgien*

Péritoine. Le péritoine , en tapissant la face postérieure de la paroi abdominale , passe derrière l’aûneau crural et les vaisseaux

qui l’environnent; la face externe de cette poche séreuse est unie à ces parties par une couche de tissu cellulaire plus ou moins condensé que sir Asley-Cooper a nommé fascia-propria j quelquefois , dans les hernies anciennes, cette couche peut acquérir beaucoup r d’épaisseur. Elle est immédiatement appliquée sur la face externe du sac herniaire [pi. 3e, i ). Sur les côtés de la petite faulx du péritoine, on remarque deux enfoncemens que l’on appelle Josseltes, et que l’on a distinguées en externe et en interne . C’est ordinairement l’externe qui correspond à l’orifice interne de l’anneau crural, et, par suite de celte disposition, c est presque toujours la portion du péritoine qui la tapisse qui forme le sac herniaire.

J’ai plusieurs fois eu l’occasion de disséquer des cadavres chez lesquels les aponévroses des muscles abdominaux étaient flasques et relâchées. Chez ces sujets , les orifices des anneaux inguinaux et cruraux sont en général plus ou moins dilatés. Le péritoine peut à travers ces ouvertures , fournir des prolongemens , en forme de poche, qui représentent parfaitement bien des sacs herniaires, quoiqu’ils ne contiennent aucun organe. J’ai vu, entre autres , un homme de cinquante ans et d’une constitution lymphatique , sur lequel ces dispositions étaient tellement marquées, que lorsqu’il était debout ou qu’étant couché sur le dos, il faisait une grande inspiration, il se formait instantanément quatre tumeurs à la paroi inférieure de l’abdomen , deux inguinales et deux crurales ; elles disparaissaient avec la même promptitude pendant l’expiration. La nécropsie me démontra que chez cet homme il existait aussi des prédispositions semblables à celles que je viens de rapporter pour les hernies périnéales et ischiatiques.