Souvent aussi la poitrine rénd un son MEN ou

DIAGNOSTIC. ; 5, 4 oi | 295 moins obscur sous l’une ou l’autre des clavicules, dans une hauteur peu considérable; et comme les tubercules se développent d’une manière à-peuprès constante du sommet à la base des poumons, ce fait une fois constaté, ajoute évidemment beau- ‘ coup à lacertitude du diagnostic. — En même temps que cette. obscurité du son a lieu, la respiration est un peu plus faible dans le point sp que du côté opposé ou dans tout autre point de la poitrine ; quelquefois aussi on y entend un râle muqueux, ou sonore, ou crépitant; et s’il existe au-delà, c’est dans un espace peu étendu et avec des caractères différens : de manière que l’altération du bruit respiratoire suit, comme celle de la sonoréité de la poitrine, la marche du développement des tubercules pulmonaires, se propage du sommet à la base du thorax, etconfirme le diagnostic porté d’après la considération des premiers symptômes.

276., Ainsi, quand dans cette première période on trouve réunis sur un même sujet la toux sèche pendant un espace de temps plus ou moins considérable, et dans beaucoup de cas survenue sans cause appréciable, des crachats clairs ou semblables à une sorte de mucilage, des douleurs sur les côtés de:la poitrine ou dans le dos, l’hémoptysie au début ou dans le cours de la toux, l’obscurité du son sous les clavicules , l’affaiblissement ou une altération quelconqué du bruit respiratoire dans le même point, le reste de la poitrine étant dans l’état naturel, on: doit être certain qu il existe des tubercules à l’état de:cru- - dité dans les poumons.

La dyspnée , la diminution del appétit, la eee

ment, la sensibilité au froid , souvent les frissons, etc. . qui commencent dans cette première période , con firment le diagnostic, mais ne pourraient l'établir si les symptômes dont il vient d’être question n'existaient pas. |

Plusieurs de nos observations (Obs. 10, 35, EURE ‘0 et entre autres la suivante , viennent à d'appui de ce qui précède. |

SARA SLR LAS SNL LORIE

X°. OBsERvATION (bis).

Un relieur , âgé de seize ans, d'une taille élevée pe habituellement maigre, fut admis à l'hôpital de la Charité le 23 mars 1825. Il avait les cheveux noirs , la peau d’une bonne couleur, était ordinairement bien portant, très-rarement enrhumé, acéüsait quinze jours de maladie. Au début, et sans cause connue, sentiment de faiblesse, frissons assez violens, toux accompagnée de crachats clairs, insignifians. Ces symptômes avaient continué, la toux avait excité dés douleurs à là région précordiale, et au huitième jour le malade avait craché un peu de sang. Les selles avaient été rares, la soif peu considérable, l'appétit presque nul. La faiblesse avait fait Bédatoup de progrès.

Le 25 mars. Figure médiocrement animée, un peu moins toutefois que dans l’état naturel ; 1R BE SeniEn j

assez considérable ; le malade était venu avéc peine à

pied à l'hôpital. Toux ordinairement sèche , rarement accompagnée ‘de crachats clairs, muqueux , aérés;

| D AGNOSTIG. | 225 n'extitanl plus de douleur à la région précordiale, is poitrine était parfaitement sonore à. gauche, rendait un son obscur sous la clavicule droite dans la hau-

" teur de deux pouces, et dans le même point il ÿ

avait un léger râle crépitant. La respiration un peu confuse en arrière dans la paris correspondante , était: naturelle ailleurs. Il n'y avait point d'op° pression; mais la parole deyenait brève, pour peu que-lexercice en fût prolongé. Le pouls bältait cent six fois par minute , était régulier; la chaleur douce

le matin , forte dans le milieu du jour, accompagnée de moiteur la nuit. Lalangue était bien humide , d’une couleur naturelle au pourtour, un peu jaunâtré au centre ;J’appétit presque nul; la soif peu considérable ;

le ventre indolent. Il y avait eu trois selles liquides la veille, sans coliques. Le malade était parfaitement

calme , son attitude naturelle. (Viol. édul. ; pot, gom.: saignée de huit onces; diète.)

La maladie marcha régulièrement ; et jusqu’au

31 mai, jour de la mort, voici ce que nous obser- vâmes. La toux fut rare dans le premier mois, et plus

où moins fréquente dans Ja suite ; les crachats sans

caractère partieulier et si peu abondans qu'ils étaient

presque toujours desséchés sur le crachoir, Il y eut par intervalles des douleurs à gauche ou à droite de la poitrine, mais pour peu de temps. L'oppression fut tousles jours plus considérable dans la dernière moitié du moïs de mai. — Le 29 mars, il y avait. beaucoup de retentissement:sous la clavicule droite. Le 8 avril, la respiration ty était presque trachéäle , comme.en arrière dans le point correspondant, et accompagnée d'un gargouillement qui se changeait en râle crépitant | M pt

deux pouces au - dessous de la clavicule, Ce râle ne s’étendait qu'à une petite distance. Du côté gauche la respiration semblait naturelle , si ce n’esten arrière et en haut, où il y avait quelques craquemens. Le 15, le retentissement de la voix était considérable sous les deux clavicules ; le 28, la pectoriloquie était

évidente du côté droit de la poitrine à son sommet

et dans tout son pourtour ; elle était douteuse à gauche. Depuis lors jusqu'au terme fatal, l’auscultation fut pratiquée plusieurs is sans rien offrir de remarquable. — À partir du 29 mars , le son de la poitrine

au-dessous de la clavicule dite devint chaque jour

plus obscur, et l’espace dans lequelil avait ce caractère plus étendu. :

La chaleur fut considérable dans la soirée , les

sueurs nocturnes fréquentes, presque quotidiennes,

sans frisson préalable.-—Le 25 mars, le pouls battait quatre -vingt-quinze fois par minute ; peu après et dans la suite il ne fut jamais au-dessous de cent; et, à dater du quinze mai, on comptait cent vingt Lsations par minute.

La soif fut très-modérée , l’appétit Hufioel faible. Les alimens consistaient en quelques crèmes de riz auxquelles on joignait parfois un œuf frais. Plusieurs vomissemens de bile eurent lieu du 11 au 12 mai, et ne se renouvelèrent pas dans la suite. L’épigastre fut toujours indolent , les selles rares et ordinairement un peu liquides. | Le 26 mai, la joue badbhe, la main et l’avant-bras corréEpd dite étaient plus ou moins œdémateux. Cet

œdème persista en augmentant , jusqu’à la mort., Le

30 au matin , les traits étaient légèrement altérés, la

DIAGNOSTIC. | 229 figure peignait l'efroi , ce qui provenait sans doute défla dyspnée , qui était extrême. Le malade mourut le lendemain à trois heures, n'ayant eu que fort peu

de délire.

Ouverture du cadavre, vinglt-neuf heures apres la mort.

État extérieur. Léger œdème des membres inférieurs, de l’ Ent bis et de la figure, du côté BRAÇRS: Flaccidité des membres.

La tête ne put être examinée.

Cou. Membrane muqueuse de l’épiglotte légèrement rosée , saine d’ailleurs. Ulcération à bords pâles, peu profonde , à la réunion des cordes vocales du larynx. Trachée-artère d’un rouge vif dans toute son étendue , parsemée de petites ulcérations ovalaires , d'une ligne de surface environ, faites comme par un

emporte - pièce aux dépens de la membrane mu-

HA 3 qui avait partout une consistance et une

épaisseur convenables.

Poitrine. Quelques adhérences aps et épaisses au sommet des deux poumons, plus rares à gauche qu'à droite. Environ une demi-pinte de sérosité claire dans chacune des plèvres. —Le lobe supérieur droit tout entier était plus ou moins ferme, offrait à son sommet plusieurs excavations tuberculeuses qui com- Wuniquaient ayec les bronches , et dont la plus considérable ne dépassait pas le volume d’une petite noix. Leurs parois#étaient dépourvues de fausse membrane ettformées par un tissu incomplètement opaque , homogène , d’un aspect grisâtre et verdâtre , médiocrement ferme , non greuu, cédant par la

rt

ë \ 250 ù SYMPIÔMES, pression un fluide de même couleur, terne et trouble. Au milieu de ce tissu qu'on trouvait ans toute ] 'éténdue du lobe supérieur ; étaient plusieurs petites excavations et beaucoup de tubercules irrégulière. ment circonscrits. Il y avait quelques tubercules pareils sans éxcävation au sominet du lobe inférieur, dont la base était un peu gorgée de sang et offrait . quelques granulations démi-transparentes. = Mèmes lésions, mais beaucoup moins considérables dans 16 poumon gauche. — Lesbronches du côté droit étaient plus rouges que celles du côté gauche , ‘ét offraient quelques petites ulcérations. — Le: cœur était d’un bon volume, et l'aorte parfaitement saine.

Abdoien. Une pinte ét demie de sérosité rousse et claire dans l'abdomen. — OEséphage sain, Si ce n’est à son extrémité ‘cardiaque , dans la hauteur d'un pouce; là, ses parois étaient fort minces et très-faciles à rompre : il avait à l’intérieur un coup-d'œilbleuâtre ; «et sa meibrane muqueuse amincié manquait entiérement dans Ja largeur d’un démi-pouce. 2 L'estomiac était un peu Mb contenait uné petite.

quantité d’un fluide trouble ; avait, Comme la partie inférieure de l'œsophage , un coup-d'œil blanc bleuàtre savoir , Supérieurement et dans son grand culde-sac, dans üne surface non interrompue , égale : à celle de IE patine de ‘la main, puis jusqu'à QUE pouces du pylôre , dans toute l” étend de quelques bandes de trois à quatre lignées de largeur, sur autant de poucés de long. Dans tous ces points/sa'membrane à muqueuse était extrémement mince et molle ‘coinme du mucus un peu visquetix'et demi-tränsparent. Elle manquait complètettent par places, Dans'Tes inter

DIAGNOSTIC. | io valles de cette lésion elle était un peu ramollie, sans changement de coloration. — Le duodénum était parfaitement sain. — La membrane muqueuse de l'intestin grêle avait la couleur et l'épaisseur qui lui sont naturelles, était un peu ramollie et présentait dans ses deux derniers tiers une quarantaine de petites ulcérations de deux à trois lignes de surface, presque toutes sur des plaques. Leur fond et leur pourtour dans une largeur de deux lignes, étaient grisâtres et formés par la tunique sous- muqueuse très - légèrement épaissie. — La membrane muqueuse du gros intestin était en contact avec des matières fécales pultacées , jaunâtres. Ramollie dans toute’ son étendue , surtout dans le cœcum , où elle n'avait que da consistance du mucus, elle offrait plusieurs ulcérations d’un demi-pouce ou un peu plus de surface dans le cœcum, le colon" ascendant et le tranverse. Les bords en étaient un peu saillans , le fond noirâtre et formé par la tunique sous-muqueuse peu épaissie. Contre la valvule-iléo-cæcale se trouvait une plaque grisâtre , partiellement ulcérée , offrant un assez grand nombre de granulations tuberculeuses, comme incrustées dans la tunique sous-muqueuse. Celle-ci était plus ou moins épaissie dans toute la longueur de l'intestin. — Plusieurs glandes mésentériques à peu près uniformément distribuées dans le mésentère , étaient inégales, plus ou moins volumineuses ; rougeâtres et en partie transformées en matière tuberculeuse non ramollie. Les autres viscères de l'abdomen étaient dans l’état naturel. La bile de la vésicule était noirâtre et très-visqueuse,

292 SYMPTÔOMES. |

Cette observation est une de celles qui parlent le plus,hautement en faveur de l’auscultation et de la pereussion. Quand nous examinâmes le malade pour la première fois , il était au dix-septième } jour d’une aflection qui, au premier examen , pouvait être . considérée comme un simple catarrhe pulmonaire aigu ; mais l'absence de cause appréciable, et la ‘légère hémoptysie qui avait eu lieu au huitième jour de la maladie nous ayant engagé à pratiquer la percussion et l’ausculiation avec soin , nous trouvâmes que le bruit respiratoire était altéré, faible et mêlé de râle crépitant au-dessous de la clavicule droite , dans la hauteur de deux pouces, et dans ce point seulement ; que la percussion y était moins sonore que partout ailleurs : et dès-lors nous n’hésitâmes pas à considérer le malade comme phthisique, bien que l’état général et le peu de temps écoulé depuis le début de l'affection, parussent peu favorables à ce diagnostic. Bientôt il fut confirmé par la progression des symptômes, le retentissement de la voix, la pectoriloquie au-dessous de la clavicule droite ; et si l'on -réfléchit à la marche que suit la nature dans le développement des tubercules pulmonaires, on conviendra que le diagnostic que nous avons porté n'était pas. moins facile que rationnel. Nous n’y insisterons pas davantage, et pour ne pas détourner l'attention de l’objet principal de ce chapitre, nous nous bornerons à remarquer que leramollissement avec amincis--

DIAGNOSTIC. 239 sement et, dans quelques points, la destruction de la membrane muqueuse de l'estomac, ont été latens ; qu'il ny a eu de vomissement de bile que pendant deux jours, ce qui était insuffisant pour caractériser la lésion ; qu'il en a été de même pour celle de la partie inférieure de l’œsophage, etc.

Deuxième époque. Les crachats plus ou moins épais à la fin de la première époque , sont verdâtres etstriés de lignes blanchâtres &u commencement de la seconde. Ils n'ont pas encore de forme déterminée; mais bientôt ils deviennent encore plus épais, sont arrondis et souvent comme lacérés à leur circonférence, caractères qui sont propres aux crachats des phthisiques (226). Les douleurs de poitrine débutent ou continuent, sont quelquefois plus considérables que dans la première époque, et ont la même valeur. L’hémoptysie a lieu assez fréquemment, n’est accompagnée d'aucune circonstance particulière ; en sorte que parmi les symptômes locaux, les crachats sont, jusqu'ici, les seuls qui aient un caractère différent aux deux périodes de la phthisie.

270: Dans celle qui nous occupe, les résultats de la percussion ne. sont pas moins décisifs que dans la première. Nous avons vu , en effet, que chez la troisièmepartie des individus, le lobe supérieur de l’un ou de l’autre poumon était transformé dans toute son étendue , en tubercules, en matière grise et en excavations successivement plus petites du sommet à la base. Dans ces cas, la poitrine ne rend aucun son dans toute la partie correspondante au lobe supérieur, tandis qu’elle résonne bien dans le reste de son étendue. Ce fait pourrait, en quelque sorte, indépendamn-

ment de tout examen ultérieur, caractériser la sl |

sie. Seul, chez des sujets peu amaigris, et dont l’af-

fection avait marché avec lenteur, il nous a suffi plu- |

sieurs fois, pour reconnaître sans interrogatoire, sans |

inspection des crachats, l'existence des tubercules. L’autopsie a vérifié l'exactitude du diagnostic. : 280. En même temps que les crachats deviennent plus épais et sont striés de lignes jaunâtres, la respiration est forte, rude, plus ou Moins exactement trachéale sous ist clavicules, dans le point correspondant à celui où l’on tient les plus grandes excavations après la mort. Il s’y joint fréquemment un râle crépitant très-gros, quelquefois semblable au bruit de l’osier sec quand on le tord , ou à celui d’une semelle de cuir bien desséchée ; ou un véritable gargouillement. Bientôt la voix retentit, puis la: pectoriloquie a lieu dans lesmêmes points. L'espace auquel sont d’abord limités ces différens symptômes est peu considérable ; il s'étend tous les jours davantage ; et daus certains cas où il y a de nombreuses excayations dans tout un lobe supérieur, la respiration est dure et plus ou moïns trachéale dans tous les points qui lui correspondent. Le gargouillement et les diverses espèces de râle dont il vient d’être question ,. RER dans le même espace ; mais leur caractère et celui de

la respiration trachéale se dégradent à mesure qu'on s'éloigne de la clavicule, c'est-à-dire dans l'ordre

que suivent les tubercules dans leur développement, ét l'évacuation de la matière tuberculeuse ranolliegset chaque jour la pectoriloquie devient plus manifeste , sans néanmoins exister dans toute lpartie du thorax qui répond au lobe supérieur,

; DIAGNOSTIC. | 259 281. Ces diverses nuances dans les caractères du râlé et de la respiration trachéale, du sommet à la base dès poumons, importent béauéédp à l'exactitude dü diagnostic. On doit toujours y avoir égard , non MmôinS qu'aux Symptômes locaux dont il a été parlé. Cär si la pectoriloquie et la respiration trachéale suffisent pour constater l'existence d’ une execavation pulônaîre , elles n’en indiquent pas la nature; et bien que l'erreur ne pût être fréquente , on y serait néanmoins éXposé , Si l’on concluait de ces seuls symptômes à l'existence d’une cavité tuberculeuse et à la phthisie, L'observation. suivante en est la preuve.