ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES ANKYLOSES

Nous sommes bien loin du temps oi^i Lacroix pouvait écrire : « Certainement si l'on trouvait dans les livres une bonne description de l'ankylose, l'on n'aurait pas eu recours dans ces derniers temps à la violence aveugle de ces instruments qui étaient dignes des bourreaux du quinzième siècle, lorsqu'ils brisaient les membres des condamnés (1). »

Des recherches nombreuses ont été entreprises et poursuivies soit en France, soit à l'étranger. On a compris que pour établir en toute connaissance de cause les règles de l'intervention chirurgicale au double point de vue de la prophy I axie et du traitement ultérieur, il fallait, avant tout, chercher à pénétrer les conditions pathogéniques et approfondir l'étude des lésions multiples aboutissant au symptôme commun, ankylose.

[i) Mémoire anatomico-pathologique sur V ankylose (Annales de la chirurgie^ 1843, t. IX, p. 438).

Malgré la multiplicité et la valeur inconstestable de ces travaux, nous avons pu nous convaincre qu'un certain nombre de faits, secondaires peutêtre, mais importants cependant, étaient les uns à peine mentionnés, les autres entièrement passés sous silence. C'est à combler ces lacunes, c'est à répondre à ces desiderata que nous nous sommes plus spécialement attaché dans ce chapitre. Ainsi s'expliquent les développements assez longs que nous donnerons à certains points, tandis que nous nous contenterons de rappeler brièvement ce qui est signalé par tous et partout. Nous avons tenu autant que possible à ne négliger aucun détail, convaincu qu'une étude anatomo- physiologique aussi complète que possible peut seule conduire à une saine interprétation des faits pathologiques.

Mais avant d'aller plus loin, nous croyons devoir préciser nettement la valeur du mot ankylose et le sens que nous entendons lui donner :

« On donne le nom d'ankylose, disent les auteurs du Gompendium, à un état des articulations mobiles qui diminue l'étendue de ses mouvements naturels ou les empêche entièrement (1). » Cette définition est, à peu de chose près, celle que nous trouvons dans les traités classiques de Nélaton(2), de

(1) Compendium de ehimrgie pratique, t. Il, p. 469.

(2) Éléments de pathologie chirurgicale, par Nélaton, t. II, p. "80.

Follin et Duplay(l), de Holmes (2), dans les articles des Dictionnaires (3 et 4), dans les différentes monographies, etc.

A ces termes un peu vagues, nous préférons la définition suivante empruntée au cours de pathologie externe professé à la Faculté de médecine par M. le professeur Guyon, pendant le semestre d'été 1878. « L'ankylose est un état pathologique permanent des articulations mobiles qui diminue mécaniquement l'étendue des mouvements naturels ou les abolit complètement. » Nous y trouvons inscrites, en effet, deux notions précieuses : l'ankylose est un fait permanent; l'obstacle au mouve^ ment est d'ordre mécanique. Aces deux données, que l'on peut nommer positives, nous en ajouterons une troisième, celle-ci négative, à savoir : l'absence de tout travail morbide encore en voie d'évolution.

Nous définirons donc l'ankylose : un état pathologique permanent des articulations mobiles qui succède à une maladie articulaire guérie, diminue mécaniquement Vétendue des mouvements naturels ou les abolit complètement.

Nous prenons ici le mot guérison dans son sens le plus absolu, car nous ne saurions admettre avec

{{) Traité élémentaire de 'pathologie externe, par Follin et Duplay, t. III, p. 428.

(2) A système of surgery edited by Holmes, t. IV, p. 67.

(3) Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Ankylose, par Denucé, t. II, p. 518.

(4) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales , art. Ankylose, par OUier, t. V, l"-" partie, p. 183.

Bonnet (1) qu'il puisse s'agir de guérisons partielles. Si Ton peut, en effet, comme le chirurgien de Lyon prend lui-même le soin de le constater, comparer Tankylose à la cicatrice et au cal, on n'est pas plus en droit de prononcer le nom d'ankylose tant que l'arthrite existe que de dire cicatrice pour une plaie encore en partie béante, ou cal pour une fracture incomplètement consolidée. Dans l'un et l'autre cas il faudra, de toute évidence, user d'une épilhète, d'un qualificatif, qui indiquent nettement les conditions dans lesquelles se trouvent: ici, la solution de continuité ; là, le travail de consolidation ; ailleurs, l'affection articulaire. Mais nous avons plus que l'analogie et le simple raisonnement pour nous guider dans cette manière de voir, la clinique nous force à admettre une distinction absolue entre l'ankylose en voie d'évolution et l'ankylose confirmée. Ne voyons-nous pas chaque jour des tumeurs blanches, dont on avait espéré triompher, présenter une nouvelle poussée qui remet tout en question? Il y avait immobilité presque absolue; quelques semaines plus tard, la mobilité a reparu. Et si ces faits ne suffisent pas, nous invoquerons le témoignage de Malgaigne, lorsqu'il insiste avec tant de soin sur la nécessité d'explorer méthodiquement les articulations et de s'assurer qu'elles ne sont plus malades avant de chercher à les mobiliser (2). Au

(1) Traité des maladies des articulations. 1845, t. II, p. 129.

(2) Leçons d'orthopédie, par Malgaigne, recueillies et publiées par M. M. Guyon et Panas. 1862, p. 63.

lit du malade, la distinction est souvent difficile, nous le reconnaissons ; mais est-ce une raison pour confondre deux états essentiellement différents?

La définition que nous avons adoptée, en précisant nettement les termes de la question, nous permet d'éliminer de suite et de laisser hors cadre tout ce groupe d'immobilités articulaires désignées par les uns sous le nom de fausses ankyloses, par les autres sous celui d'ankyloses extra-articulaires et qui reconnaissent pour cause : ici , la rétraction des muscles; là, une cicatrice vicieuse; ailleurs, la présence d'une masse fibreuse périphérique, ou bien encore l'incrustation calcaire d'un tendon.

Du moment, en effet, oii nous admettons que l'ankylose est toujours la conséquence d'une lésion articulaire, nous n'avons à nous occuper que des modifications anatomiques intéressant directement les parties constituantes de l'article :

Surfaces articulaires,

Synoviales,

Ligaments.

Nous réservant toutefois de signaler les lésions extra-articulaires qui peuvent coexister et qui créent comme autant de complications.

Surfaces articulaires. — Elles peuvent être saines, dépolies, déformées, mais elles peuvent sur-

tout être plus ou moins solidement rattachées l'une à l'autre par un tissu de nouvelle formation.

L'intégrité absolue des surfaces n'est pas très rare dans les cas d'ankyloses incomplètes. Nous l'avons, entre autres, constatée très nettement dans un cas d'ankylose du coude qui, à en juger par de nombreuses cicatrices disséminées sur le bras et l'avant-bras, avait dû prendre sa source dans une arthrite par propagation. Dans ce cas, sur lequel nous aurons d'ailleurs occasion de revenir, les modifications de la synoviale étaient le principal obstacle au mouvement. Mais nous croyons qu'il ne faut pas trop exagérer la fréquence de ces faits et surtout nous ne saurions admettre, comme nous espérons le démontrer bientôt, qu'ankylose incomplète lâche soit le synonyme constant d'intégrité complète des surfaces osseuses.

Le dépoli des surfaces, en tant qu'usure et ulcération des cartilages, ne nous arrêtera pas longtemps. On a beaucoup parlé, il est vrai, de la sécheresse de l'articulation, du dépoli des cartilages comme cause d'immobilité partielle; mais il nous semble qu'on a singulièrement exagéré les choses. Sur un certain nombre de pièces de rhumatisme noueux au début, de tumeurs blanches en voie d'évolution, nous avons pu nous assurer que le dépoli pur et simple n'a par lui-même qu'un rôle absolument effacé dans les troubles de mobilité. Le mouvement est difficile, il s'accompagne assez souvent de soubresauts, de craquements; mais il

est possible cependant jusqu'aux limites normales ou à peu près. Pour nous résumer en un mot, nous dirons que si le dépoli articulaire, ce qui est incontestable, existe sur un certain nombre de pièces d'ankyloses, il ne faut pas pour cela lui attribuer plus de valeur qu'il n'en a.

Tout autre est l'importance des déformations. Toutes les fois que les surfaces seront modifiées dans leur forme, il en résultera nécessairement un obstacle mécanique et permanent aux mouvements. Bien plus, les tentatives accidentelles ou voulues de mobilité resteront inutiles ou exposeront à de véritables accidents tels que fracture ou luxation.

Ces déformations peuvent être rangées sous deux grands chefs différents suivant la nature de l'affection initiale, car c'est ici surtout que l'on peut dire avec M. Ollier : « Une circonstance domine toutes les autres, c'est la nature de l'affection qui a entraîné l'ankylose (1). »

S'agit-il d'une de ces arthrites chroniques qu'on a laissé guérir dans une position vicieuse, et l'on voit se produire, au niveau des parties soumises à la pression, une destruction partielle par usure et résorption. Ce danger des fausses positions que Bonnet a su mettre en évidence pour toutes les articulations est surtout manifeste à la hanche et au genou. L'ankylose fémoro-tibiale nous intéressant particulièrement au point de vue des entorses, nous

(1) Dictionnaire de Jaccoud. Art. Ankylosk, p. 191-

croyons devoir rapporter ici les paroles mêmes de Bonnet : « Dans la position fléchie, la partie postérieure des condyles du fémur, dans les points où elle est en contact avec le tibia, est dépouillée de son cartilage et offre une excavation plus ou moins profonde. Les extrémités du tibia s'altèrent de leur côté, quoique moins profondément que les parties du fémur sur lesquelles elles pressent. Si l'on redresse le membre et que le tibia soit ainsi placé dans l'axe du fémur, il reste en arrière de l'articulation un espace vide dans lequel les têtes de ces os ne sont plus en contact ; elles ne se touchent plus que par leur partie antérieure (1), »

Un traumatisme survenant dans de pareilles conditions pourra bien triompher des résistances et modifier pour un instant la direction du membre, mais il ne saurait lui rendre sa forme normale. Un moment séparées, les deux surfaces tendent mécaniquement à se correspondre de nouveau, et, plutôt que de demeurer dans un rapport éminemment instable, elles se luxeront l'une sur l'autre, ainsi qu'on a pu l'observer sur cette malade de Velpeau, opérée par Louvrier et morte quelque temps après de pleurésie. Ces usures par fausses positions sont donc un fait précieux à retenir.

Mais il est un autre mode de déformation des surfaces articulaires non moins important, bien que

(1) Traité des maladies des articulations, par Bonnet, 1845, t. II, p. 243. ^

nous ne le trouvions signalé nulle part d'une façon [)récise, nous voulons parler des modifications de forme dues aux fractures intra-articulaires.

Nous n'entendons pas parler bien entendu des grands délabrements articulaires tels que ceux dont nous trouvons des exemples, soit au Musée Dupuytren (pièces 89. 6., 667, 668, etc.), soit dans Tatlas do Malgaigne (planche VllI, fracture du coude). De pareilles lésions ne sauraient donner lieu à aucune discussion. Mais il est des déformations qui, pour être plus modestes, n'en sont pas moins nécessaires à connaître et sur lesquelles nous tenons d'autant plus à attirer l'attention, qu'elles nous paraissent avoir été complètement négligées jusqu'à ce jour. .Nous voulons parler de ces déplacements légers d'un fraQ:ment, de ces cals traversant une surface articulaire qui, sans importance peut-être lorsqu'il s'agit d'une articulation lâche, deviennent au contraire un fait considérable lorsqu'ils intéressent une diarthrose serrée et à emboîtement intime.

Nous avions été frappé à diverses reprises, pendant notre internat chez M. Giraldès, de voir, à propos de certaines fractures du coude chez l'enfant, avec quelle rapidité merveilleuse reparaissaient les mouvements que l'on peut appeler moyens ; tandis que ni la flexion, ni l'extension parfaites n'étaient généralement atteintes quand les petits malades quittaient l'hôpital. 11 est vrai que le membre était maintenu fléchi à angle droit pendant le travail de consolidation. Or « la flexion moyenne, d'après

Malgaigne, raccourcit surtout les ligaments latéraux et compromet à la fois les mouvements d'extension et de flexion extrêmes, comme on le voit particu lièrement à Farticulation du coude (1), » et l'on pouvait s'expliquer facilement ainsi les résultats que nous venons de rappeler.

Mais certains faits sont venus depuis lors modifier notre manière de voir, et sans vouloir, d'une façon absolue, rejeter l'interprétation fournie par Malgaigne, nous croyons que dans certains cas il y a plus que de la raideur ligamenteuse.

Au mois de juin 1877, sur le point de faire répé ter aux élèves une désarticulation du coude, nous constations une ankylose incomplète de l'articulation. Les mouvements moyens se faisaient libre-, ment et sans craquement, mais on ne pouvait ni fléchir complètement l'avant-bras, ni surtout l'amener dans l'axe de l'humérus. Nous disséquâmes la pièce: les parties molles étaient saines; les ligaments, vus par leur face externe, paraissaient sains. On voyait, il est vrai, le ligament antérieur se tendre pendant les mouvements d'extension , mais cette tension ne nous semblait pas tellement prononcée qu'elle pût être invoquée comme cause de la nonmobilité. Nous pensâmes avoir à faire à la rétraction des ligaments latéraux signalés par Malgaigne, et, curieux de constater ce qu'ils deviendraient sous l'influence d'une traction forcée, nous suspendîmes

(i) Traité des fractures et des luxations, t. \, p. 137.

à l'avant-bras un poids de 20 kilogr. environ, tandis que l'humérus était solidement maintenu dans un étau. Aucun résultat appréciable ne se produisant, nous eûmes recours à l'extension brusque et violente : un craquement net se fit entendre, et l'extension fut non-seulement atteinte, mais dépassée ; le ligament latéral interne était rompu et le cubitus luxé en arrière. Jusque-là, rien que de classique. Mais quand nous voulûmes ensuite réadapter les surfaces pour bien nous rendre compte du mécanisme de la luxation, nous constatâmes que l'obstacle aux mouvements était principalement, pour ne pas dire entièrement, lié à une malformation de l'extrémité inférieure de l'humérus, dont les creux olécranien et coronoïdien étaient beaucoup moins prononcés que d'habitude. Lorsqu'on imprimait des mouvements au cubitus, on voyait, au bout d'un parcours relativement court, le sommet de ses apophyses venir buter contre l'humérus ; ces sommets semblent d'ailleurs, le bec de l'olécraneen particulier, légèrement émoussés. Toutefois, nous ne pouvons donner ce dernier fait que d'une façon très réservée, car, ayant négligé de conserver l'autre bras qui jouissait de tous ses mouvements, nous n'avons pu faire une comparaison qui eût été nécessaire. Quant à la cause même de cet effacement des cavités liumérales, elle paraissait très nettement être le résultat d'une fracture ancienne de la trochlée. L'extrémité inférieure de l'huméruS) en effet, au lieu d'être plane et transversale* avait une forme légèrement pliée, à sinus

antérieur, suivant une ligne oblique commençant à trois travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée et aboutissant h la rainure trochléo-condylienne. Cette ligne était d'ailleurs dessinée à la face postérieure par quelques reliefs qui ne permettent guère de douter de la fracture ancienne que nous invoquons.

Une autre fois, au mois de mai dernier, nous avons rencontré de nouveau l'effacement partiel des cavités coronoïde et olécranienne coïncidant avec les traces d'une fracture ; mais cette fois la solution de continuité avait été horizontale. Il s'agissait, selon toute apparence, d'un décollement épiphysaire à en juger par le siège même de la fracture. Le cal était doublement vicieux; non-seulement il avait comblé en grande partie, comme nous venons de le dire, les cavités humérales, mais il avait encore fixé le fragment inférieur dans un plan oblique en bas et en arrière par rapport à l'axe de l'humérus.

Ce que nous avons pu constater de visu pour l'articulation du coude, existe-t-il aussi pour d'autres articulations? Nous n'hésitons pas à l'admettre, et, pour ne parler que de l'articulation scapulo-humérale, il suffît d'un coup d'œil jeté sur les pièces 91 A et 91 B du musée Dupuytren pour se convaincre que le cal, franchement exubérant, devait s'opposer mécaniquement a la plus grande partie des mouvements, sans qu'il fût besoin d'invoquer la rétraction des faisceaux ligamenteux capsulaires. Ces indue tions tirées de l'anatomie, M. de Saint-Germain, dans une clinique récente, les admettait comme un

fait démontré et nous sommes heureux d'avoir, à rappui de la thèse que nous soutenons, Fopinion do rhabile chirurgien des enfants.

Loin de nous cependant Tidée de vouloir élever toute une théorie sur quelques faits épars, et, bien moins encore, de prétendre les opposer aux préceptes cliniques défendus par Malgaigne. Gomme lui, comme tous les chirurgiens, nous croyons à l'importance des mouvements précoces imprimés aux articulations qui ont été intéressées non-seulement par un traumatisme voisin, mais même par une fracture pénétrante, à la condition expresse toutefois de s'arrêter de suite, si l'obstacle semble offrir trop de résistance. On doit craindre en pareil cas qu'il soit de nature osseuse; on le craindra d'autant plus que les fractures intra-articulaires n'exposent pas seulement aux déformations des surfaces, mais s'accompagnent encore assez souvent d'après M. 01lier (1) de formations osseuses périphériques.

Ucffacement absolu de la cavité articulaire « par le suc osseux ou par une matière approchant de ce suc (2). » a de tous temps fixé l'attention des ana-tomo-pathologistes et des chirurgiens.

Les soudures osseuses par fusion, par intermède (Cruveilhier), figurent en grand nombre dans les musées (3), et ont été longuement décrites par

(1) Loco citato.

(2) Traité des maladies des os, par feu M. Petit. 1772, t. I, p. 271.

(3) Hoiiël , Catalogue des pièces dumusée Dupuytren, t. 111, p. 68 et suiv.

tous. Nous ne saurions donc y insister sans sortir du but môme que nous nous sommes proposé. Nous ferons remarquer seulement que dans certains cas la s'oudure osseuse est très incomplète, et n'est représentée que par quelques colonnes osseuses qui pourront se rompre assez facilement. Les soudures par fusion cartilagineuse sont trop rares, trop exceptionnelles, bien que constatées par des auteurs dignes de foi et entre autres par M. Gosselin (1), pour que nous puissions en parler malgré l'intérêt qui s'y rattache au point de vue pathogénique.

Nous tenons par contre à attirer tout spécialement l'attention sur les deux faits suivants qui nous montrent sous deux aspects entièrement différents l'existence d'une couche fibreuse inter-osseuse. Dans l'observation de MM. Duplay et Duret, le cal fibreux (si on veut nous permettre cette expression), maintient les os dans un rapport immuable et semble n'être que le premier degré d'une fusion osseuse ultérieure. Dans la pièce qui nous est propre, au contraire, le cal est lâche, l'article jouit de mouvements assez étendus, il y a en un mot ankylose incomplète. — Ces faits sont d'autant plus intéressants qu'ils viennent compléter, au point de vue anatomique et physiologique, les assertions présentées par M. le professeur Richet dans sa thèse de concours (Î8b0, p. 15 et 23).

(1) Clinique chinirgicale de l'hôpital de la Charité, 3«> édit., t. H, p. 172.