ANKYLOSE FIBREUSE INTRA-ARTICULAIRE MÉTACARPO

PHALANGIENNE

Conservation partielle des mouvements

(Pièce recueillie à l'École pratique).

Homme de trente-deux ans, bien développé, sans apparence de scrofule. Aucun renseignement sur la lésion articulaire. Deux petites cicatrices blan-

châtres dont une à la face dorsale et l'auti'e à la partie externe de Tarticulation laissent hésiter entre une arthrite scrofuleuse de l'enfance et la conséquence d'un traumatisme. Nous inclinerions plus volontiers cependant vers la première hypothèse, mais sans pouvoir en donner de motifs précis.

Les parties molles sont saines sauf au niveau des deux cicatrices, déjà indiquées, où elles adhèrent au squelette, d'une façon assez lâche d'ailleurs. Les tendons sont libres, sans adhérence. Les ligaments sont vagues, mal dessinés et représentés seulement par une mince lamelle fibreuse. Les mouvements que l'on imprime ne déterminent aucune tension exagérée de ces restes ligamenteux; ils sont d'ailleurs peu étendus, car le doigt ne peut ni être amené à angle droit, ni être mis dans l'extension complète. Quant aux autres mouvements, de latérabilité, de circumduction, c'est à peine s'ils existent. Les extrémités articulaires sont sensiblement augmentées de volume ; à la face dorsale de la tête du métacarpien une petite exostose de forme conique et perpendiculaire s'avance jusque sous la peau qu'elle soulève sans y adhérer.

Les altérations importantes n'apparaissent qu'après une section pratiquée suivant l'axe des os. — La tête du métacarpien est augmentée suivant son diamètre antéro-postérieur, en même temps qu'elle semble usée aux dépens de sa face palmaire, ce qui a pour résultat d'amener la phalange dans une sorte de légère luxation en avant. L'extrémité phalan-

gienne est hypertrophiée aussi et sa face articulaire est plus étendue qu'à l'état normal. Les deux extrémités osseuses sont d'ailleurs formées par un tissu osseux beaucoup plus dense, beaucoup plus serré qu'à l'état normal. — La cavité articulaire fait entièrement défaut : à sa place on voit un tissu d'aspect blanchâtre, légèrement opalin, à stries parallèles s'étendant d'un os à l'autre. Nous sommes en présence d'un véritable ménisque concave d'un côté, convexe de l'autre, mesurant de deux à trois millimètres d'épaisseur (1). Par sa périphérie il se continue sans ligne de démarcation aucune avec la capsule fibro-celluleuse extra-articulaire. Par ses. deux faces il adhère intimement, comme nous l'avons dit, au tissu osseux; nous pouvons même ajouter qu'il se confond avec lui, car sur une coupe fine on peut voir une véritable intrication entre les fibres de nouvelle formation et des éléments osseux. Ce ménisque est formé par du tissu conjonctif fibreux qui nous paraît dépourvu de toute cel Iule et de tout vaisseau (?) et dont les faisceaux sont entre eux dans un paralléhsme presque absolu. Nous n'y remarquons pas cet aspect aréolaire, cet entrelacement que présentaient, d'après les auteurs du Compendium, certaines pièces analogues.

11 existe des mouvements. Leur mécanisme est assez curieux :

(I) Ces (lifTérences de hauteur tiennent à ce que les surlaces osseuses ne sont pas lisses et régulières, mais légèrement mamelonnées.

Lorsqu'on fléchit le doigt, on voit les parties postérieures du. ménisque s'incliner en avant et se tendre, tandis que les fibres centrales se couchent presque horizontalement et que les antérieures se froncent et se tassent. L'extension agit de même, mais en sens inverse. En d'autres termes, les faibles mouvements, dont jouit l'article, ne s'accomplissent pas aux dépens de l'élongation et de l'élasticité du tissu interposé, mais bien au contraire par le tassement, et nous dirions volontiers l'écrasement d'une partie du ménisque. Le cal ne cède pas en tant que longueur, mais il se laisse déprimer. Cette souplesse est due à la présence d'une certaine quantité de liquide imbibant toutes les parties du ménisque. Par l'exposition à l'air, en effet, nous avons vu les tissus fibreux pâlir, perdre leur éclat, se ratatiner et finalement constituer une sorte de colonnade irrégulière limitant des espaces vides fort inégaux, et tous, d'ailleurs, de petite dimension.

Le mouvement s'accomplit-il toujours, dans les cas analogues, par un mécanisme identique à celui que nous avons signalé? Nous sommes disposé à l'admettre. Nous devons faire remarquer toutefois que dans un fait observé par Teissier (de Lyon) l'extensibilité est nettement invoquée : «L'astragale et le tibia étaient soudés dans toute l'étendue de leur surface à l'aide d'un tissu blanc fibreux-filamenteux qui permettait encore, par son extensibilité, de très

faibles mouvements des deux os l'un sur l'autre» (1). Bonnet paraît disposé, lui aussi, à admettre ce mécanisme, bien qu'il ne fournisse aucun fait personnel.

Au lieu d'un cal complet, nous pouvons trouver seulement, entre les surfaces articulaires, un certain nombre de tractus, tantôt isolés, tantôt réunis par groupes. La cavité articulaire existe alors, mais elle est plus ou moins cloisonnée. Nous avons vainement cherché des exemples de cette altération au musée Dupuytren, nous avons même entendu M. Houel déclarer à la Société Anatomique que de pareils tractus, s'ils existent, sont excessivement rares. Nous en avons cependant observé un certain nombre de cas. Une fois môme, il n'y avait pas d'autre altération articulaire ou péri-articulaire (Expérience I). Aussi croyons-nous devoir tout d'abord faire remarquer que, malgré leur nature cellulo-fibreuse dense, ces tractus sont imprégnés d'une quantité relativement considérable de sérosité ; il suffît de laisser la pièce exposée quelques heures à l'air pour les voir s'effiler vers leur partie moyenne, prendre une forme de sablier. Bientôt ils se rompent; les deux bouts se ratatinent et deviennent presque invisibles pour qui ne les a observés dès le début.

Nous ne sommes pas d'ailleurs les seuls, tant s'en faut, à avoir constaté ces brides. Elles sont admises par M. le professeur Richet (2) dans un mémoire sur

(1) Bonnet, loc. cit., t. II, p. 135.

(2) Mémoires de l'Académie de Médecine, t. XVU, p. 86»

— ailes tumeurs blanches. Nous les trouvons notées dans une observation de la thèse de M. Duval (1) où il est dit que les surfaces articulaires (fémur^ tibia) sont adhérentes en quelques points au moyen de tissu cellulaire. Bonnet n'est pas moins explicite à propos d'une autopsie d'arthrite aiguë faite trois mois après le début des accidents : « Le fémur et le tibia sont unis par une multitude de brides fibreuses adhérentes à l'un et à l'autre. Ces brides étaient rouges, vasculaires (1). » Et l'on en trouverait sans doute encore d'autres exemples dispersés çà et là dans les observations.

Dans les cas qui se sont présentés à notre examen, les tractus étaient blanchâtres, d'apparence non vasculaire. Lorsqu'on leur fait subir une traction directe avec la pince, ou indirecte en imprimant un mouvement articulaire, on les voit bientôt se rompre sans trace d'élongation antérieure. Dans un cas cependant, sur une pièce absolument fraîche, ils nous ont paru jouir d'une certaine extensibilité. Ils ne permettent le mouvement qu'en raison directe de leur longueur et de leur siège d'implan tation. Il existe à cet égard des variétés plus faciles à comprendre qu'à exposer.

Ces tractus fibreux intra articuloires ont un siège d'élection : c'est en général à la périphérie des cartilages qu'on les rencontre; parfois cependant ils

(1) Sur la fausse ankylose du genouy par E. Duval. 1863, p. 52.

(2) Bonnet, loc. cit,, t. II, p. 202.

peuvent se montrer au centre même de l'article. A cette différence de siège répondrait peut-être une différence pathogénique.

Les tractus périphériques devraient surtout leur existence à une synovite. Partis de la synoviale, des vaisseaux se sont avancés peu à peu sur les surfaces osseuses (1), les cartilages ont disparu et de véritables bourgeons charnus ont pris naissance.

Quant aux tractus centraux, leur mode de formation a été mis en lumière par MM. Ranvier et Cornil, à propos de l'arthrite chronique par contiguité de rinflammation : « Cette forme d'arthrite est importante en ce sens que le cartilage de revêtement est affecté d'une façon très notable, tandis que la synoviale ne présente pas encore de lésion appréciable.... Les cartilages présentent des érosions plus ou moins profondes, dont la surface est nue ou recouverte par un tissu connectif do nouvelle formation » (2). Mais on les observe également dans l'arthrite fongueuse comme il résulte des lignes suivantes empruntées aux mêmes auteurs (3) : « A côté des parties cartilagineuses exubérantes qui forment des îlots plus ou moins réguliers, on voit des bourgeons charnus ou du tissu fibreux en voie d'organisation. »

Nous avons tenu à insister sur l'existence de ces cordes fibreuses, isolées pour ainsi dire au centre

(d) Richet, Mém. Acad. Méd:, loc. cit., Pl. II, Rg. 2.

(2) Ranvier et Cornil, Manuel d'histoire pathologique, t. I, p. 41-2.

(3) Ranvier et Cornil, Loc. cit., p. 427.

d'une articulation, dont les autres parties peuvent être saines (Exp. 1), ou modérément altérées, parce qu'elles nous paraissent éclairer d'un jour tout nouveau certains cas de guérisons vraiment merveilleuses succédant immédiatement à une rupture accidentelle.

Synoviale. — Nous avons vu dans les pages précédentes que, d'après MM. Ranvier et Cornil, les altérations de la synoviale ne sont pas toujours le premier fait de l'arthrite, et que la membrane séreuse peut être encore indemne, tandis que les cartilages sont plus ou moins altérés et que des tractus fibreux inter-osseux sont déjà en voie de formation. Mais il ne faudrait pas conclure de cette indépendance relative à une indépendance absolue. Par sa richesse vasculaire, par sa structure propre, elle est un terrain tout préparé pour l'inflammation, et l'on peut dire qu'il n'existe guère d'ankylose où la synoviale ne présente pas quelque modification. Il est vrai que ces altérations sont parfois insignifiantes : c'est un point dépoli , c'est une légère plaque indurée, c'est une petite colonne fibreuse faisant relief à sa face interne. Mais bien souvent aussi elles jouent, dans l'immobilité articulaire, un rôle considérable et qui n'a pas échappé aux observateurs. Tous ont décrit avec soin ces synoviales épaissies, indurées, qui ne sont plus qu'un véritable manchon fibreux, collé centime les os et les fixant intimement l'un à l'autre (Richet).

Ces descriptions sont tellement classiques que nous n'y insisterons pas. Par contre, nous tenons à fixer un moment l'attention sur Tétat des culs-desac examinés en particulier.

C'est à ce niveau que la séreuse possède sa plus grande vascularité (Hichet) ; c'est à ce niveau qu'elle jouit de sa plus grande mobilité (Sappey), mobilité indispensable pour l'accomplissement régulier des mouvements. Que ces culs-de-sac soient fréquemment malades, qu'ils soient le siège de lésions plus avancées que partout ailleurs, qu'ils disparaissent absolument dans les cas de synovites chroniques, ce sont autant de faits qui sont acquis à Thistoire des arthrites et que M. le professeur Richet, en particulier, a mis hors de doute ; mais nous avons dû aller plus loin et nous demander si' Ton ne pouvait pas observer une synovite isolée des culs-de-sac, ou, pour mieux dire, s'il ne pouvait pas rester en ce point des traces partielles d'une arthrite terminée partout ailleurs par le retour ad integrum. Le hasard nous a procuré une pièce qui semble démonstrative à cet égard, corroborée qu'elle est par Vobservation IX.

Nous voulions préparer pour nos élèves particuliers une synoviale du coude par injection solidifîable. Le cul-de-sac péri-olécranien se laissa distendre, mais prit un aspect bosselé tout-à-fait bizarre. Nous pratiquâmes la section longitudinale de l'articulation, et nous fîmes fondre le liquide injecté en plongeant la pièce dans l'eau tiède. Nous

pûmes constater alors l'existence de 8 à 10 brides se portant d'un feuillet de la synoviale à Tautre. Nous n'avions observé au préalable aucun fait anormal dans les mouvements de l'articulation ; ces brides ne gênaient donc en rien. Mais il nous semble naturel d'admettre que si elles eussent été plus courtes, plus serrées, elles eussent entraîné une perte partielle des m.ouvements de flexion.

Ne faudrait-il pas chercher dans cette voie la raison d'être de ces raideurs si faciles du coude, du genou, qui cèdent peu à peu aux mouvements, comme on voit les douleurs de la pleurésie s'éteindre, bien qu'à l'autopsie on constate encore l'existence d'adhérences devenues lâches et grêles. Nous ne pouvons présenter cette dernière opinion que sous toutes réserves. Par contre nous pouvons affirmer que la synovite adhésive des culs-de-sac, lorsqu'elle est ancienne, lorsque les adhérences sont solides et la fusion complète, constitue par ellemême, et en dehors de toute autre altération prononcée, un obstacle absolu à la plénitude des mouvements (Expérience III).

Ligaments. — Les modifications survenues dans la structure et parfois la direction des ligaments jouent un rôle considérable dans la production des immobilités articulaires passagères ou permanentes.

Nous n'avons pas ici à nous occuper de ces états purement transitoires, désignés par Malgaigne sous

le nom de petites raideurs; les grandes raideurs seules doivent nous arrêter. Nous devons faire remarquer toutefois que le processus morbide intime est le môme. 11 s'agit d'une infiltration plastique avec prolifération cellulaire (1), mais tandis que dans les cas légers le retour ad integrum s'obtient, dans les cas graves, au contraire, les changements anatomiques évoluent sans interruption et aboutissent à la destruction complète du tissu ligamenteux qui fait [)lace à un tissu cicatriciel.

Il eût été intéressant sans doute de rechercher par quel mécanisme interviennent, pour arrêter les progrès du mal, non les mouvements précoces et à petites doses journalières dont l'effet est facile à saisir, mais ces mouvements brusques introduits par Malgaigne dans le domaine de la thérapeutique, et qui lui permettaient « d'avoir des succès à faire

(i) Grâce aux savantes recherches de M. le professeur Sappey {Traité d'anatomie descriptive, t. T, p. 467!, on ne considère plus aujourd'hui les ligaments comme des parties privées de toute vascularisation; on sait, au contraire, qu'ils sont richement pourvus de tout ce qui assure une vitalité active, et l'on s'explique facilement leur fréquente inflammation.

Le début est marqué par une infiltration séro-gélatineuse qui porte tout d'abord sur le tissu lamineux cellulaire interstitiel, puis envahit bientôt les fibres lamineuses du tissu fibreux, qui se gonflent et perdent leur aspect nacré. Tout ou partie du ligament semble transformé en une masse molle, translucide, lardacée, dans laquelle on reconnaît une prolifération cellulaire évidente, et môme, si le cas est aigu, une infiltration abondante de leucocytes. La résolution s'accompagnera de la production d'un tissu lamineux abondant, ayant des propriétés analogues au tissu cicatriciel {Bict. encyclopédique des sciences méd., art. Ligament, par Hénoque, p. o04\

pâlir les Dames blanches (1) ». Comment agissent ces distensions brusques? Que se passe-t-il au moment de ces douleurs subites et aiguës suivies immédiatement du jeu naturel de Tarticle? N'y a-t-il qu'élongation^ que changement moléculaire? Se produit-il quelques ruptures ? Autant de questions que nous pouvons soulever sans pouvoir les résoudre. Et d'ailleurs, sont-ce bien les ligaments qui sont seuls et toujours en cause? Ne faudrait-il pas faire une certaine part aux adhérences de la synoviale, peut-être même aux adhérences des surfaces osseuses par tractus fibreux. Nous ne pouvons, comme nous avons déjà eu occasion de le dire précédemment, présenter cette manière de voir que sous toutes réserves, mais nous croyons devoir le faire sous peine de manquer aux données de l'anatomie.

Mais laissons de côté ce point de pathologie pour envisager les altérations ligamenteuses telles qu'on les rencontre dans l'ankylose confirmée.

Ces modifications peuvent se ranger sous trois chefs : Elles portent, en effet, soit isolément, soit plus souvent simultanément, sur la structure, le volume, la direction.

Les altérations de structure nous sont connues : parfois c'est la sclérose du tissu interfasciculaire, et rien de plus, mais bien plus souvent c'est la disparition partielle ou complète de l'élément ligamen-

(1) Loc. cit., p. 64.

teiix et son remplacement par un tissu cellulaire dense, en tout semblable au tissu inodulaire adulte.

Du moment oix le ligament a disparu, en tant qu'élément anatomique, il ne faut pas s'étonner de le voir disparaître aussi en tant que cordon ou que lamelle nette et distincte. Il perd sa forme, il perd ses limites, et l'on se trouve souvent fort embarrassé, le scalpel à la main, pour dire où il commence et où il finit. 11 n'a pas seul, en effet, été atteint par le processus morbide ; la synoviale en dedans, et surtout le tissu cellulaire en dehors, ont subi, eux aussi, un travail de sclérose. C'est ainsi que l'on doit comprendre, croyons-nous, ces mots d'hypertrophie des ligaments que l'on trouve dans un certain nombre d'observations d'ankyloses. A dire vrai il s'agit bien plutôt d'un véritable cal fibreux périphérique, où ont été englobés indistinctement, et cela dans une étendue plus ou moins considérable suivant la durée et l'intensité de l'inflammation substitutrice, tous les éléments entourant la cavité articulaire. Nous devons toutefois faire remarquer un fait dont nous ne saurions donner l'explication : Sur certaines pièces d'ankyloses complètes, ou presque complètes, par soudure fibreuse, nous n'avons constaté à la place des ligaments disparus, qu'une mince couche fibreuse, tandis qu'au contraire nous avons noté des masses épaisses de plus d'un centimètre autour d'articulations qu'on aurait pu considérer comme relativement saines, si

Ton n'avait examiné que la cavité articulaire. Ces différences tiennent probablement au siège différent, ou pour mieux dire, à la nature première de l'arthrite, mais nous manquons d'éléments pour résoudre la question d'une façon positive.

Une altération même légère de structure entraîne une modification profonde dans le jeu physiologique; et, selon la remarque de Gerdy (1), on peut voir un ligament d'aspect normal à l'œil nu, et qui, cependant, ne sait plus répondre que par la résistance ou la rupture, aux tractions qu'on lui fait subir. A plus forte raison en sera-t-il de même lorsque la destruction du ligament sera complète; c'est alors qu^on voit s'accomplir ces phénomènes de rétraction propres au tissu inodulaire, et qui ont pour conséquence, dans le cas présent, de presser intimement les os l'un contre l'autre s'ils sont dans la rectitude, d'exagérer la flexion, si celle-ci existe déjà. i

La transformation des ligaments, au lieu d'être fibreuse, peut être osseuse. Tantôt elle est incomplète : ce sont des stalactites osseuses plus ou moins longues, des plaques isolées (Ollier) ; tantôt, au contraire, il y a véritablement soudure osseuse périphérique, soit par de simples jetées, isolées les unes des autres (J. Gloquet), soit sous forme de cuirasse à peu près régulière (ankylose cerclée des

(i) Chirurgie pratique complète, deuxième monographie des maladies générales, t. H, p. 96, 97, 101.

vétérinaires). 11 serait intéressant de chercher ce que deviennent ces diverses variétés d'ankyloses osseuses périphériques lorsqu'on les soumet aux mouvements forcés ; malheureusement nous n'avons eu à notre disposition aucune pièce de ce genre.

Nous n'avons trouvé la direction anormale des ligaments notée d'une façon précise que dans un fait rapporté par M. le professeur Richet(l). « Dans un cas de rétraction du doigt auriculaire, les deux ligaments latéraux, très rétractés, étaient disposés de telle sorte que, dépassant par leur partie moyenne très tendue, le niveau de l'interligne articulaire, ils maintiennent ainsi fléchis irrévocablement les deux os phalangiens; on pouvait parvenir à redresser le doigt, mais à l'instant même il revenait sur lui-même comme s'il eût été articulé à l'aide de ressorts élastiques. » L'auteur ne dit malheureusement pas s'il existait ou non d'autres altérations de la région.

LÉSIONS EXTRA-ARTICULAIRES. NoUS aVOUS déjà

dit ce que nous entendions comprendre sous ce titre. Nous n'y reviendrons pas.

En première ligne se placent les altérations de ce tissu cellulaire lâche qui entoure toutes les diarthroses, et qui est particulièrement dé-

(1) Thèse de concours pour une chaire de médecine opératoire. 18o0, p. 17.

veloppé du côté de la flexion dans les trochléennes et les condyliennes.

Pour peu que le travail inflammatoire ait franchi les limites anatomiques de l'articulation, nous trouvons ce tissu cellulaire altéré. Il participe à la transformation scléreuse des ligaments avec lesquels il prend des adhérences intimes et contracte une véritable fusion. Cette sclérose est un fait important; car elle peut, dans certains cas, jouer un rôle considérable dans la production de Tankylose. Tantôt elle est très limitée et ne porte que sur la couche la plus voisine de l'article; tantôt, au contraire, elle s'étend au loin; c'est alors que nous trouvons ces cals fibreux énormes dont nous avons déjà parlé, et dont nous avons observé un exemple. (Voir aux expériences.) Ce tissu de nouvelle formation est un tissu de cicatrice ; il ne s'allonge pas par les tractions, il ne se tasse pas par la compression : il se rompt ou s'écrase, fait important dont il faudra tenir compte dans la symptomatologie des entorses des ankvloses.

Mais il est un fait à noter : à côté de la sclérose et parallèlement à elle pour ainsi dire, marchent l'infiltration et l'hypertrophie graisseuses. Nous nous expliquons : tandis que les couches internes participent à la formation de l'ankylose, les couches les plus externes, lorsqu'elles ont été respectées par le travail néoplasique, sont infiltrées de gouttelettes graisseuses. Lorsqu'il existe des paquets adipeux normaux, comme au genou, comme à la hanche, on

les voit, s'ils n'ont pas été détruits par le travail inflammatoire, présenter une hypertrophie considérable.

Pour interpréter convenablement les altérations du système musculaire, il faut étudier successivement les gaînes tendineuses en rapport avec l'articulation malade, les muscles qui s'insèrent à ce niveau, et enfin ceux qui ont leur implantation à distance . — Les gaînes tendineuses, les bourses de glissement, participent aux altérations du tissu péri-articulaire. Elles seront, comme lui, ou saines, ou envahies par les altérations propres au phlegmon chronique (Ranvier); le tendon pourra donc jouer librement ou, au contraire, être soudé aux parois et faire corps avec elles. — Les muscles insérés au voisinage même des surfaces articulaires (muscles jumeaux, masses épicondyliennes, épitrochléennes) sont quelquefois sains; mais bien plus souvent, alors même que l'ankylose est incomplète, ils présentent les mêmes modifications que le tissu cellulaire voisin, et sont, comme lui, ou sclérosés, ou granulograisseux. — Étudiées à distance dans la continuité du membre, les transformations musculaires sont en rapport avec le degré de l'ankylose. Que celle-ci soit complète, et nous aurons au lieu de muscles une sorte de corde tantôt fibreuse, tantôt fibrograisseuse; qu'elle soit très incomplète, qu'elle présente une véritable mobilité soumise h la volonté, et nous serons en présence de muscles généralement grêles et atrophiés, il est vrai, mais

offrant cependant leur structure normale. La longueur de ces muscles restés vivants s'accommodet-elle à l'étendue des mouvements qui lui sont devenus familiers au point de ne pouvoir céder au-delà d'une certaine extension sans se rompre? C'est un point important, et qui cependant est entièrement passé sous silence par les auteurs. A lire les observations de redressement, même les plus brusques, il semble que toujours les muscles aient dû conserver leur propriété d'extensibilité; car nous ne trouvons signalés nulle part ni ecchymose, ni point douloureux à distance. Pour notre part, nous n'avons jamais non plus noté ces symptômes relativement fréquents, comme on le sait, dans certaines entorses graves : celles du cou-de-pied, par exemple. Nous avons observé une fois dans nos expériences une rupture partielle du triceps huméral, mais on ne saurait rien conclure d'observations purement cadavériques. Nous croyons toutefois que ce point mérite de nouvelles recherches.

Les aponévroses d'enveloppe ne sont pas plus que les autres parties molles à l'abri de la dégénérescence et de la rétraction. Ce n'est qu'un fait secondaire, probablement même tardif, mais qui vient encore compliquer le problème en déterminant parfois et par lui seul, sinon l'ankylose, du moins certaines positions spéciales. Telle est du moins l'impression qui reste de la lecture des pages 19, 20 et 21 de la thèse de concours déjà citée de M - le professeur Richet.

Il n'est pas jusqu^à la peau, jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané qui ne puissent être également atteints crindiiration avec perte d'élasticité. C'est même à cet état de sclérème qu'il faudrait, d'après M. le professeur Lefort, rattacher cette roideurdes membres et des doigts en particulier, qui succède à l'immobilité longtemps prolongée, et dont un massage approprié et fait à temps permet de triompher. Qu'il nous suffise de retenir pour le moment qu'au niveau d'une ankylose complète ou sensiblement telle, la peau peut, en dehors de toute trace ancienne de fistule, présenter une résistance telle à l'élongation qu'elle se rompra plutôt que de céder, si la distension est brusque et subite. (Cas de Louvrier).

Les vaisseaux et les nerfs semblent ne pas participer en général à la désorganisation de la partie, et malgré l'attention des chirurgiens fixée dès longtemps sur ce point, l'accord est loin d'être fait. Tandis que la plupart tendent à les considérer comme échappant au travail morbide, quelques observations les signalent soit comme rétractés, soit comme englobés dans les masses périphériques, qui ne pourraient se rompre sans qu'eux-mêmes ne soient lésés (Chassaignac) (1).

Extrémités osseuses. — Les faits de fractures du squelette, survenues pendant des manœuvres de redressement ou à la suite d'une chute, sont trop fréquents pour qu'il n'y ait pas utilité à rechercher

(1) Mémoires de la Société Anatomiqiie. 1839, p. 307.

quel est Tétat du système osseux au voisinage d'une articulation ankylosée. Pour les ankyloses légères la réponse est facile, le squelette est sain. Mais en est-il de môme pour les ankyloses complètes ou serrées. Évidemment non. Lorsqu'on parcourt le Musée Dupuytren, on s'assure bien vite que les os sont presque toujours malades. Mais on ne tarde pas aussi à se convaincre que ces états pathologiques sont éminemment variables d'une pièce à l'autre. Ici c^est Tostéité condensante de Gerdy : l'extrémité osseuse est hypertrophiée et n'offre que quelques aréoles rares et petites ; là, au contraire, c'est la forme raréfiante qui domine, et cela sans qu'on puisse se rendre compte du pourquoi. Nous n'avons pas été plus heureux dans nos recherches personnelles et nous n'avons noté aucun rapport, même approximatif, entre la nature de l'ankylose et l'état des os.

Nous sommes disposés cependant à admettre qu'il doit exister. Nous savons^ en effet, en clinique (Gossehn) que l'arthrite plastique s'accompagne d'hyperostose des têtes osseuses, n'est-il pas naturel d'admettre qu'un travail analogue se passe dans l'épaisseur même des parties. Peut-être aussi conviendrait-il de tenir compte de l'âge du sujet au moment de l'accident initial. Nous nous promettons, quand l'occasion se présentera, de chercher à élucider ce point d'anatomie, qui trouve toute sa valeur lorsqu'on est en face d'une ankylose qu'on se propose de rompre.

Chacune des lésions anatomiques que nous venons de passer en revue peut suffire à elle seule pour entraver le mouvement, mais en général, elles s'unissent plusieurs ensemble pour concourir au même but, et constituer ainsi un état pathologique des plus complexes, et qu'il importe cependant d'avoir toujours présent à l'esprit.

Comme M. Richet le fait remarquer avec raison, la division classique des ankyloses en osseuse et fibreuse, centrale et périphérique, si elle satisfait l'anatomiste, ne saurait répondre aux besoins de la clinique. Pour le chirurgien, l'ankylose est complète ou incomplète. Celle-ci peut ellemême être lâche ou serrée, suivant que l'étendue des mouvements se rapproche plus ou moins de l'état normal. C'est autour de ces trois types que nous désirons grouper autant que possible les altérations observées sur le cadavre.

Ankylose complète. — Soudure osseuse centrale ou périphérique. Soudure fibreuse très-serrée. Rarement conservation de la cavité articulaire. Sclérose périphérique plus ou moins prononcée, mais s'étendant souvent jusqu'aux téguments. Dégénérescence musculaire constante.

Ankylose incomplète très-serrée, — On aura, suivant le cas et probablement suivant la cause et la nature de l'arthrite préexistante, soit un cal cellulofîbreux interarticulaire, soit une induration péri-

phérique étendue avec transformation des ligaments, soit une déformation des surfaces. Les muscles, les téguments, seront modifiés.

Ankylose incomplète lâche. — C'est ici surtout que les lésions sont des plus variées : brides fibreuses inter-osseuses; épaississement et adhérences partielles de la synoviale ; induration des ligaments ; rétraction d'un faisceau ligamenteux; déformation légère des surfaces osseuses. Les parties extra-articulaires (tissu cellulaire, muscles, peau) sont peu ou pas altérées.

DEUXIÈME PAKTIE