DE LA. SYNOVITE PLASTIQUE DANS LA GAÎNE DU POUCE

Nous devrions étudier maintenant la synovite adhésive dans la gaine du pouce.

L’anatomie pathologique des pièces que nous avons examinées précédemment, ainsi que celle consignée dans les diverses observations que nous avons citées montrent que le pouce a presque toujours été trouvé atteint de suppuration dans sa gaine, dans sa partie digitale comme dans sa partie thénarienne.

Dans l’un des cas, le pouce avait été directement atteint, et de lui était partie l’inflammation suppurative ; dans les deux autres cas, il avait été pris secondairement.

L’observation suivante est encore un exemple de synovite suppurée de la gaine du pouce, et l’ayant envahie de haut en bas.

Elle est de plus intéressante en ce qu’elle nous montre

une inflammation bien limitée à la partie externe de la main.

Obs. XIII. — Le 25 septembre 1877, entrait à la Charité, salle Sainte- Vierge, no 18, un jeune homme de 16 ans, nommé Emile Piety.

Ce malade raconte que le 11 de ce mois, il fit une chute sur le coude droit en voulant s’asseoir sur une chaise qu’il croyait derrière lui; il tomba sans même avoir essayé de se retenir.

Immédiatement après l’accident, il ressentit dans le bras une douleur qui se dissipa bientôt ; le lendemain même, il put s’occuper chez lui et se servir de son bras comme si de rien était.

Le lendemain soir, c’est-à-dire le 13 septembre, il remarqua, pour la première fois, qu’il avait mal au pouce droit ; il me semblait, dit-il, que j’allais avoir un mal blanc. Il éprouvait un peu de gène à mouvoir le pouce et quelques douleurs : mais il était sans le moindre malaise sans la moindre fièvre.

Le 14, il vint à la consultation : sa main et son avant-bras droits jusqu’au coude étaient gonflés, un peu rouges et douloureux à la palpation ; les mouvements des doigts étaient difficiles.

Le 15. Le malade se présente de nouveau à la consultation. Là, on lui fait au niveau de l’éminence thénar et sur le trajet de la gaine du long fléchisseur propre une incision de trois centimètres environ qui donna issue à du pus mélangé de sang. Cette incision soulage aussitôt le malade : fièvre nulle, mais inappétence.

Les jours qui suivent, le malade revient de temps en temps à la consultation.

Le 26. Il entre à l’hôpital.

Sa main droite est fléchie; toutefois les doigts, sauf le pouce, peuvent être mus sans douleur et sans gène.

L’éminence thénar tout entière, la partie inférieure et externe de l’avant-bras sont gonflées, tendues, rouges et douloureuses.

Vient-on à presser de haut en bas dans la direction du long fléchisseur propre, on fait sortir, par l’incision de l’éminence thénar, un pus assez abondant.

Un stylet engagé dans cette incision, ne peut pénétrer dans la gaine du fléchisseur propre; néanmoins, il est de toute évidence qu’une collection purulente s’est formée dans la gaine du fléchisseur propre, perforée et autour d’elle.

La gaine du fléchisseur commun est indemne.

L’éminence hypothénar ne présente pas le moindre gonflement, pas la plus légère teinte rosée : tout est bien limité à l’éminence thénar.

Le 27. L’abondance de la suppuration est telle qu’elle nécessite une contre-ouverture au niveau de la partie inférieure de l’avant-bras ;

celle-ci est aussitôt suivie d’un abondant écoulement de pus et de sang.

L’inflammation est toujours uniquement confinée à l’eminence thénar* elle n'a même pas la plus légère tendance à se propager aux gaines avoisinantes. Pas de lymphangite ni d’adénite. Il n’y en a jamais eu à aucun moment. Symptômes généraux nuis. Bon appétit.

Le 28. Les doigts remuent assez faiblement; il n’en est plus de même du pouce dont les mouvements sont très-bornés.

Le 29 et jours suivants. Peu à peu l’écoulement purulent se tarit; l’incision de l’éminence thénar se ferme et le malade quitte le service. Les mouvements des quatre derniers doigts de la main droite sont intacts.

L’abduction et l’adduction du pouce se font assez librement, mais la flexion est tout à fait nulle.

Pendant les quinze jours qui suivent sa sortie, le malade revient le matin se faire panser; la seconde incision ne tarde pas à se cicatriser.

Les mouvements de flexion du pouce semblent absolument perdus.

Pourquoi la gaîne du pouce est-elle si suppurée le plus souvent dans sa totalité ? Pourquoi ce contraste avec la gaine du petit doigt ?

C’est que nous ne trouvons pas dans la synoviale carpophalangienne externe les mêmes dispositions que dans l’interne.

La gaîne du pouce est relativement large, elle ne comprend qu’un seul tendon. Il y a bien au niveau de l’éminence thénar, au niveau des deux os sésamoïdes, un détroit analogue à celui de l’auriculaire. Mais quelle différence.

Ici, pas ce repli semi-lunaire si compliqué ; tout le tour du tendon est absolument libre dans la plupart des cas. Nous croyons que c’est là la cause de la fréquence plus grande de la suppuration dans la totalité de la gaîne et de la production plusrare de la synovite plastiqueou adhésive.

C’est ce que nous montre encore l’observation qu’on va lire que nous devons à l’obligeance de notre excellent collègue Avezou, interne du service de M. le professeur Richet.

Obs. XIV. — Le nommé Vauyon (J. -B.), âgé de 41 ans, garçon de lavoir, entre le 24 décembre dans le service du Dp Richet.

C’est un homme robuste, sans aucun antécédent héréditaire.

Le jeudi 20 décembre, il a eu le pouce de la main gauche pris entre une pièce de bois et la tringle d’une pompe.

Le pouce a été partiellement écrasé et la première phalange a été mise à nu.

Il n’y a presque pas eu d’hémorrhagie. Pansement par occlusion avec bandelettes de diachylon.

Le pansement a été laissé trois jours en place.

Le jour de son entrée, le malade avait l’avant-bras très-gonflé et douloureux. Rougeur de l’avant-bras et des deux faces de la main.

Dans la nuit du 25 au 26 décembre, le malade souffrant beaucoup, l’interne de garde dut inciser le phlegmon qui prenait encore de l’extension. Ouverture un peu au-dessus du poignet. M. Richet, qui voit le malade pour la première fois le 26 décembre, constate un phlegmon de tout l’avant-bras et passe un drain dans les parties profondes. 39°, 8 le soir.

Pendant cinq jours, la phlegmasie continue avec de la fièvre, mais sans extension au bras. Une grande quantité de pus s’écoule tous les jours par le drain.

1er janvier. On constate de la lymphangite superficielle de l’avantbras et de l’adénite sus-épitrochléenne et axillaire. Incision au niveau de la face antérieure de la tète du 5° métacarpien. Il s’écoule une grande quantité de pus.

L’articulation du poignet n’est pas atteinte.

Dans la journée, grand frisson ayant duré deux heures.

Le soir, l’interne de garde fait une nouvelle incision au niveau de l’éminence thénar. Issue d’une grande quantité de pus. Jusqu’ici, on ne l’avait traité que par les cataplasmes et les bains. M. Richet remplace ce traitement par les compresses imbibées d’eau-de-vie camphrée.

Le 7. L’inflammation semble tomber. Ou retire le drain ; la plaie du petit doigt donne encore issue à beaucoup de pus.

Le 11. Nouveau frisson de deux heures. Nouvelle poussée de lymphangite à l’avant-bras.

On donne un eméto-cathartique.

Le 13. M. Richet passe un drain par les deux ouvertures de l’avantbras qui persistent encore. Il s’écoule une assez grande quantité de pus mal lié.

Les doigts sont rétractés; le malade ne peut les étendre complètement. Mais l’articulation du poignet est libre. Les mouvements d’extension et de flexion s’exécutent sans douleur.

Le malade sort sur sa demande le l*r janvier.

Ce fait que nous venons de rapporter est un fait de synovite suppurée des deux gaines avec lymphangite ; le développement rapide du gonflement de toute la main et de l’avant-bras, la quantité énorme de pus qui semble avoir eu issue par les incisions, la rétraction des doigts plaident en faveur de la synovite.

D’ailleurs, la tymphangite n’est apparue que le lcrjanvier, consécutivement au gonflement de la main et de l’avantbras qui s’était montré déjà le 24 décembre.

Peut-être la profession de ce malade, qui pompait souvent, a-t-elle été pour quelque chose dans l’extension de l’inflammation, sans que nous puissions évidemment affirmer qu’il présentait la disposition d’une synoviale en fer à cheval.

Un dernier point à propos de la synovite carpo-phalangienne externe.

Comment se fait-il que les accidents soient moins fréquents dans les cas de plaies ou de panaris du pouce, que dans les cas de lésions analogues du petit doigt, quand il est certain que les plaies et panaris du pouce sont beaucoup plus nombreux que les plaies et panaris du petit doigt.

Cette particularité me semble provenir des dispositions spéciales du pouce. Le pouce présente une extrémité trèslarge, la pulpe qui est prise le plus souvent, la pulpe du pouce, ne vient se mettre en rapport avec laga îne synoviale que tout à fait à la partie supérieure de la deuxième phalange.

Par conséquent, le plus souvent, les lésions qui l’atteindront seront en dehors de la région de la terminaison de la gaine.

Quand, au contraire, la plaie ou le panaris atteint la première phalange de ce doigt, il n’en est plus de même pour peu qu’ils soient profonds et l'on voit alors survenir ces accidents si graves que nous avons décrits précédemment.

Avant de résumer ce chapitre de la synovite plastique dans les cas de suppuration, et d’en déduire des indications pronostiques et thérapeutiques, nous tenons encore àinsister sur un fait anatomique qui se trouve presque toujours dans les autopsies de synovites suppurées de la paume de la main , nous voulons parler de la communication presque constante des deux cavités interne et externe, le plus souvent par l’intermédiaire d’un foyer moyen.

Les symptômes constatés, quand le malade ne meurt pas, semblent indiquer que dans un grand nombre de cas il en est aussi de même.

Nous avons cependant vu que la communication normale était la grande exception.

Il faut donc que, le plus souvent, la communication pathologique s’établisse par rupture ulcérative ou non, d’une cavité dans l’autre, ou indirectement grâce à un abcès intermédiaire. C’est parce que la transmission de l’inflammation de l’une à l’autre gaine se fait si facilement, qu’il est impossible de dire, les deux étant prises, que les deux cavités communiquent ensemble. L’observation suivante, prise sur un malade de notre service, montre que, même dès sa première période, l’inflammation se transmet facilement.

Obs. XV. — Le nommé A..., vient à la consultation de la Charité pour une plaie contuse qu’il s’est faite au niveau de la face palmaire du pouce droit, à l’union de la première avec la deuxième phalange de ce doigt.

La plaie est un peu irritée et douloureuse.

Ce qu’il y a de plus frappant, c’est le gonflement de la face antérieure du doigt et de l’éminence thénar douloureuses à la pression et légèrement rouges.

Quand on examine l’hypothénar, on trouve qu’elle est gonflée aussi de même que le petit doigt ; chose remarquable, la douleur est beaucoup plus vive à la pression dans ces derniers points qu’au pouce

Le malade éprouve dans toute la main des douleurs spontanées contusives.

Les mouvements des doigts sont difficiles, surtout ceux, des deux doigts extrêmes. Pas de trace de lymphangite. Pas de ganglions, ni épitrochléens, ni axillaires.

Le malade, sur notre avis, entre dans la journée à l’hôpital et nous suivons de près la marche de la maladie.

Diagnostic. — Inflammation des gaines synoviales interne et externe au premier degré, à la période de congestion inflammatoire, peut-être même exsudât.

On lui ordonne un repos absolu et des cataplasmes laudanisés.

Les symptômes s’amendent rapidement les jours suivants et, quatre jours après son entrée, le malade sort de l’hôpital complètement guéri.

Plus de douleur ni de gonflement, intégrité absolue des mouvements des doigts.