RAPPORTS DE LA SYNOVIALE AVEC LES TENDONS ET LEURS ANNEXES

Les sjmoviales tendineuses sont regardées comme étant formées de deux feuillets.

Un feuillet pariétal, un feuillet viscéral ; le premier en rapport avec les organes environnants, le second immédiatement appliqué sur le tendon.

L’un est formé d’une couche de tissu conjonctif et d’une couche interne d’endothélium, l’autre n’est représenté que par la couche endothéliale immédiatement en contact avec la substance tendineuse meme.

Là où la séreuse commence et là où elle finit, le feuillet pariétal se réfléchit, perd sa couche externe et devient viscéral.

D’après les rapports des tendons avec la membrane elle-même, M. Farabeuf a classé les cavités annexées en trois catégories :

1° La synoviale ne revêt le tendon que sur 1 une de ses deux faces ou l’un de ses bords.

2° La synoviale en se fermant sur le tendon donne une gaine à mésotendon complet ou incomplet.

3° La synoviale présente la forme d’un vrai manchon ; plus de mésotendon du tout.

La première est une bourse, les deux dernières sont les gaines proprement dites ; la troisième étant plus parfaite que la seconde.

Pour la grande synoviale carpo-phalangienne interne, voici comment les choses sont disposées. Un seul tendon est bien véritablement libre dans l’intérieur de la cavité dans le plus grand nombre des cas; la séreuse lui donne un vrai feuillet viscéral. C’est le tendon du fléchisseur superficiel du petit doigt. .

Il est ordinairement rattaché au tendon superficiel de l’annulaire par une membrane qui lui permet des mouvements très-étendus.

Le tendon profond du même doigt, quoique dans la cavité même, présente déjà une disposition différente.

Les deux tendons de l’annulaire ne sont qu’en partie seulement en rapport direct avec la membrane synoviale.

Quant aux tendons du médius et de l’index, ils n’ont avec elle que des rapports médiats.

Si l’on appelle feuillet viscéral le feuillet endothélial tapissant directement la substance propre du tendon feuillet qui ne peut en être séparé mécaniquement, il est incontes table que les derniers tendons que nous avons cités et une partie des deux de l’annulaire sont dépourvus en totalité ou en certains point seulement de ce feuillet.

La séreuse doit donc être considérée comme leur étant absolument étrangère.

DéjàM. le professeur Gosselin, dans son Mémoire inséré dans les Bulletins de l’Académie de médecine, avait insisté sur ces rapports. Nous suivrons donc notre maître en ajoutant quelques détails à ce qui a déjà été dit.

Le tendon superficiel de l’auriculaire relié plus ou moins complètement au tendon correspondant de l’annulaire entre dans une petite gaine déjà signalée, en partie du moins.

Elle peut commencer dès l’entrée du tendon dans la paume de la main ; c’est ce qui arrive assez souvent quand on dissèque des mains d’enfant ; mais le plus généralement sur les mains d’adulte elle ne commence qu’à 3 centimètres au-dessus de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’auriculaire.

Elle finit à 1 centimètre 1/2 au dessus de l’interligne, de telle sorte que le cul-de-sac présente une longueur de 2 centimètres environ ou 1 centimètre 1/2.

Voici comment la synoviale se comporte vis-à-vis du tendon.

Du tendon sublime de l’annulaire au niveau de son bord nterne, partent deux membranes; l’une qui va se jeter sur le tendon sublime de l’auriculaire, l’autre qui passe en arrière de lui pour rejoindre le feuillet pariétal; la coupe de ces deux membranes représente un véritable V, dont le sommet serait sur le bord interne du tendon superficiel de l’annulaire et dont les deux branches iraient rejoindre, l’antérieure le tendon du petit doigt, la postérieure le feuillet pariétal.

La lamelle postérieure vient assez souvent de dessous le tendon de l’annulaire, de telle sorte que les deux tendons semblent alors être compris dans le même cul-de-sac. Ce n’est autre chose que la portion du repli semi-lunaire infé-

rieur de la partie palmaire de la grande synoviale carpophalangienne interne annexée aux tendons superficiels.

Pour voir ce point important, on ouvre la cavité palmaire de haut en bas sur un stylet qui longe la face antérieure du fléchisseur sublime de l’auriculaire jusqu’au niveau du culde-sac où l’instrument est arrêté. Or. saisit ensuite délicatement le tendon et on le soulève. Au-dessous de lui se voit cette lamelle postérieure ; et l’on voit que de lui-même part une autre lamelle qui le rattache à son voisin.

Le tendon profond, lui, n’est pas libre autant que le superficiel. Rattaché intimement au tendon profond de l’annulaire, il n’arrive jamais aussi près de l’éminence hypothénar que le précédent.

En le saississant avec une pince, il est impossible de détacher le feuillet viscéral véritable qui le recouvre.

A l’endroitoù commence le cul-de-sac décrit tout à l’heure, nous le voyons s’engager au-dessous de la lamelle qui le sépare de son congénère (voir planche I, fig. III). Quand on le soulève, on trouve qu’il repose sur le feuillet pariétal postérieur en haut, tandis qu’en bas il est séparé de ce feuillet par la portion du grand repli semi-lunaire inférieur annexée elle aux 2 derniers tendons profonds.

Cette disposition est très-visible quand on a enlevé tous les métacarpiens par la face dossale de la main et ouvert la cavité séreuse en arrière le long de sa face interne (planche II, fig. I). Au niveau ou plutôt un peu au-dessus de 1 articulation phalangienne, on le trouve exactement appliqué contre la gouttière formée en cet endroit.

Nous en avons fini pour la disposition des feuillets séreux dans la paume, suivons donc maintenant les deux tendons dans le petit doigt. A l’endroit où de palmaire la gaine devient digitale, les deux cordes tendineuses sont reliées fortement entre elles par le repli semi-lunaire supérieur de l’auriculaire (repli semi-lunaire digital). Ce repliest

disposé de la façon suivante en partant du côté externe. Il vient contourner par derrière le tendon profond, passe à son côté interne et se jette sur le tendon superficiel sur lequel il se perd; il reparaît du côté opposé de ce dernier, se dirige de nouveau en arrière, contourne le bord externe du tendon profond sur lequel il se termine; en longueur, il descend plus bas sur le tendon superficiel en dehors qu’en dedans (voir planche I, fig. IV).

Si l’on glisse un stylet entre le tendon superficiel et la paroi antérieure, on est arrêté par un cul-de-sac situé en avant du tendon.

Le stylet glissé contre la paroi postérieure de la gaîne est encore arrêté, de même si on le promène autour du repli semi-lunaire supérieur.

Ce n’est qu’en le faisant passer entre les deux tendons et cette lame séreuse qui les applique l’un contre l’autre qu l’on arrive sans difficulté dans la paume de la main.

Pour bien se rendre compte de tous ces détails il faut procéder de la façon suivante.

Mettre un stylet dans le cul-de-sac palmaire inférieur, celui du tendon superficiel ; un autre dans le cul-de-sac digital supérieur au-devant du tendon profond. Enfin l’on en place un quatrième dans le trajet digito-palmaire.

11 est facile de comprendre après cette description comment il se fait que Leguey, qui disséquait les gaines, admettait la non-communication des gaines palmaire et digitale dans le plus grand nombre des cas.

Il est donc prouvé qu’il existe là, au niveau de la communication des deux portions de la grande séreuse carpo-phalangienne, un véritable détroit long de 2 centimètres environ tout à fait favorablement disposé pour la rendre difficile.

Nous verrons quand nous étudierons la clinique, que c’est là que nous trouverons la séparation de la synovite suppurée et de la synovite adhésive ; que c’est là aussi que,

dans certains cas, viennent s’arrêter les tumeurs de la cavité palmaire.

Abordons l’étude des rapports de la synoviale avec les tendons de l’annulaire.

Pour eux le feuillet qui les recouvre ne présente plus déjà partout l’aspect d’un feuillet viscéral.

Quand, en effet, après avoir ouvert la cavité, on cherche à saisir avec une bonne pince la surface des 2 tendons, on soulève du côté externe une véritable membrane séparée de la substance tendineuse par un tissu celluleux très-lâche qui permet le glissement facile des parties.

Cela est d’autant plus vrai, qu’on s’avance plus vers le bord externe des deux tendons.

L’on pourrait dire que, si pour les tendons du petit doigt la synoviale est une gaine vaginale, pour les deux tendons de l’annulaire elle n’est déjà plus qu’une bourse.

En haut, vers la racine du membre, ce n’est qu’assez tardivement que les deux tendons viennent se mettre en rapport direct avec le feuillet séreux, le superficiel, d’ailleurs, moins que le profond. Sur plusieurs pièces, nous avons pu enlever le premier sans difficulté, et sans ouvrir le moins du monde la cavité insufflée, ce qui est absolument impossible pour les deux tendons du petit doigt que l’on ne peut atteindre.

Quant aux tendons du médius et de l’index, leurs rapports sont plus médiats encore ; ils ne sont pas du tout recouverts par un feuillet viscéral dépendant de la synoviale interne.

Le feuillet séreux, qui doit être appelé pariétal, adhère très-lâchement à ces tendons par l’intermédiaire d’un tissu séreux qui s’insuffle facilement et qui pourrait donner le change, si l’on n’y fait grande attention. Aussi, sur une gaine insufflée, peut-on sans difficulté disséquer et enlever tout à fait les tendons du médius et de l’index. On éprouve

cependant quelquefois quelques difficultés pour le tendon profond du médius. La synoviale semble, dans certains cas, aller jusqu’à lui. C’est le tissu séreux péritendineux qui, devenant fibreux dans les cas d’inflammation, rattache fortement les tendons les uns eux autres et limite leurs mouvements.

En somme, l’on peut dire que pour les fléchisseurs du médius et de l’index il n’y a ni gaine, ni bourse, mais un tissu séreux qui facilite le glissement des tendons les uns contre les autres, et contre les parties voisines (planche III).

Concluons donc que la synoviale carpo-phalangienne interne est une gaine vaginale pour le petit doigt, une bourse séreuse pour l’annulaire, qu’elle n’est pas annexée directement au médius et à l’index, dont les tendons glissent sur elle, mais non avec elle.

Dans la paume de la main, les tendons sont disposés sur deux plans, qui refoulent la paroi externe de la synoviale et s’en coiffent : les deux internes de chaque série sont seuls revêtus d’un feuillet viscéral complet.

Dans le poignet, les tendons sont réunis en un seul paquet. Ils refoulent encore la paroi externe, et ceux du petit doigt seuls ont un vrai revêtement endothélial dépendant de la synoviale, et faisant le tour du tendon.

Nous n’avons que peu de choses à dire des rapports des lombricaux.

Les trois premiers n’ont, avec la membrane séreuse, que des rapports indirects ; le quatrième seul, inséré aux ten dons profonds de l’annulaire et du petit doigt, est compris à son origine dans le dédoublement du feuillet séreux.

Quand on examine ces lombricaux sur des synoviales tendues, on voit nettement, surtout sur certaines pièces, que le muscle, à sa partie supérieure, s’étale pour ainsi dire en véritable membrane, pour aller se jeter ou se confondre peu à peu avec le tissu séreux sous-synovial. Ces fibres seraient-elles destinées à tendre la séreuse et à la déplisser

dans les différents mouvements qu’exécutent la main et les doigts ?

Leguey, dans sa thèse, cherche à démontrer que c’est la disposition du petit doigt, privé d’insertion lombricale au côté interne de son tendon, qui fait qu’il y a prolongement de la gaine dans l’auriculaire dans certains cas.

Pourquoi cela n’a-t-il jamais lieu pour l’index qui présente la même disposition, quand toutefois ses tendons ont des gaines spéciales ?

Entre les tendons profonds, l’on trouve souvent de petites languettes tendineuses qui vont de l’un se jeter plus ou moins obliquement sur son voisin. On les remarque le plus fréquemment entre les tendons du médius et de l’annulaire (planche II, fig. II.)

Ce sont les analogues des anastomoses tendineuses que l’on voit entre les extenseurs des doigts sur le dos de la main. On les voit facilement quand, enlevant la synoviale avec les tendons, on étend la pièce sur une plaque de liège. Les petites anastomoses, plus ou moins grêles suivant les sujets, s’étendent entre les feuillets synoviaux très-obliquement et vont d’un tendon à l’autre.

Est-ce à cette disposition que l’on doit attribuer la dépendance des mouvements de flexion des trois derniers doigts ; tandis que l’index lui est tout à fait indépendant ?

Dans quelques dissections de synoviales très -développées, nous avons trouvé, outre ces anastomoses, de petits tendons annexés à un corps musculaire sortant du fléchisseur profond ; ils allaient se terminer dans le tissu inter et périsynovial. C’étaient de vrais tenseurs de la grande synoviale interne, analogues au tenseur de la synoviale du genou.

Nous avons terminé la description de la grande gaine interne.

Le type que nous avons décrit est le type général; celui

qui se rencontre chez l’enfant et la femme non adonnés au travail manuel assidu et pénible.

Voyons maintenant les variétés que nous donne la dissection.