THÉORIES MÉCANIQUES

Ainsi la théorie de la choroïdite séreuse de de Graefe, les théories de Donders, accusaient l'hypersécrétion. Plus tard Ulrich (1884) mit en avant une nouvelle théorie d'hypersécrétion. Ayant admis la précocité des altérations et de l'oblitération des vaisseaux de l'iris il pensa qu'il en résultait une hypérémie des procès et une hypersécrétion. Comme conséquence, le vitré augmente de volume, pousse le cristallin et l'iris en avant, les appuie l'un contre l'autre et ferme ainsi la communication entre les deux chambres. L'iris altéré, peu propre à la filtration, est refoulé contre la cornée, à laquelle il finit par se souder à sa périphérie. L'angle irien se trouvant ainsi oblitéré, la voie d'excrétion postérieure le supplée en partie, ce qui, joint à l'augmentation de tension, finit par excaver la papille.

Voici donc une théorie dans laquelle tout est mécanique, sauf le point de départ qui consiste dans une altération vasculaire.

Parmi les théories de rétention on peut indiquer tout d'abord celle de Cusco et de Coccius, qui admettaient une rétraction de la sclérotique, diminuant le volume du globe oculaire et comprimant son contenu liquide. Cela implique nécessairement que les liquides ne peuvent s'échapper.

Hache (1874) comprend déjà que la rigidité sénile de la sclérotique dans les glaucomes hémorragiques sera une cause de rétention des liquides exsudés en trop grande abondance à l'intérieur de l'œil. Il combine ainsi l'un des premiers l'idée d'hypersécrétion et celle de rétention, combinaison que nous retrouvons plus tard chez beaucoup d'auteurs.

Schmidt-Rimpler, en 1877, suppose également la possibilité de troubles dans l'excrétion des liquides intra-

oculaires, du reste, bien qu'il se rattache aux théories mécaniques, il admet toute une série de causes à la tension glaucomateuse : la rigidité sclérale, les hypersécrétions nerveuses, les stases dans les veines de l'œil.

Priestley-Smith (1879) admet une théorie de rétention particulière : difficulté d'excrétion des liquides posrieurs de l'œil, par suite de la réduction sénile de l'espace périlenticulaire.

Knies, en 1876, vint donner aux théories de rétention une extension nouvelle en démontrant la constance de Y oblitération de V angle irien dans le glaucome. Il paraît avoir été conduit à cette découverte par ses expériences sur l'excrétion des liquides intraoculaires, qu'il localise principalement dans la région du bord scléro-cornéen. La soudure irienne est due, pour lui, à une inflammation locale.

Wéber, l'année suivante, l'attribua à un refoulement de la base de l'iris par les procès ciliaires gonflés, opinion qui, en somme, n'a pas fait fortune.

De Wecker avait déjà été amené à soutenir l'idée de rétention dans le glaucome en observant après des iridectomies la formation de cicatrices qu'il appela cicatrices à filtration. Admettre que la filtration peut guérir le glaucome, c'est bien admettre que la cause de la maladie est la rétention des liquides intraoculaires. C'est dans la môme idée qu'il proposa, en 1867 et 1869, de remplacer Tiridectomie par la sclérotomie, opération dont le but est d'établir une cicatrice à filtration là où se fait la filtration sur les yeux normaux. On peut dire, en somme, que la sclérotomie de même que le drainage oculaire, sont l'expression opératoire des théories de rétention. Leurs effets thérapeutiques ne paraissent pas du reste s'être montrés entièrement favorables à ces théories.

THÉORIES MÉGANIQUES. 107

De Wecker a fort habilement défendu la théorie de la rétention par les données cliniques. Il sent bien la nécessité d'invoquer des lésions organiques comme cause première de l'augmentation de pression. C'est ainsi qu'il admet des altérations séniles, ou pathologiques (arthritisme), entraînant une certaine imperméabilité de la sclérotique et des voies normales de filtration.

Birnbacher et Czermak, dans les conclusions de leur travail (1886), restent, en somme, dans une réserve prudente et cherchent plutôt à expliquer les signes cliniques par les lésions anatomiques qu'à construire une théorie générale du glaucome. Tout en acceptant sagement l'action combinée de plusieurs facteurs, le fait capital leur paraît être une inflammation étendue de la membrane vasculaire, se traduisant d'un côté par l'oblitération de l'angle irien, de l'autre par le rétrécissement des émissaires veineux dans leur trajet intrascléral. Il y a là une double cause de rétention dans des yeux où la choroïdite détermine une sécrétion exagérée. L'excavation de la papille est pour eux de cause mécanique, l'atrophie du nerf optique et de la rétine procède de l'atrophie papillaire. En définitive, bien qu'ils ne soient pas exclusifs, c'est l'augmentation de tension qui est encore pour eux la chose essentielle.

Dans son travail de 1890, Birnbacher ne modifie en somme pas son idée générale du glaucome.

En 1888, Jacobson(l), à la suite du travail de Birnbacher et Czermack, croit que la vieille choroïdite de de Graefe a définitivement reconquis sa place. Gomme la plupart des anciens cliniciens, il aime à relier le glaucome à des troubles vasculaires généraux, il voit dans des stases vei-

(1) Arch. f. ophtalm., 1888.

neuses ce qui prédispose au glaucome ; étant donné l'âge des malades il songe à des altérations vasculaires séniles, il croit enfin que la plupart des glaucomateux souffrent d'une diminution de l'énergie du cœur, d'où faible pression artérielle et stases veineuses faciles. Cependant il se rattache en définitive aux théories mécaniques, puisqu'il admet que l'augmentation de tension, même quand elle n'est pas appréciable au doigt, est la cause première des altérations de la papille.

Brailey, qui range tous les yeux durs dans les glaucomes, est naturellement partisan des théories mécaniques. Logiquement du reste, il ne peut pas ne pas considérer comme essentiel le symptôme qui lui fait ranger dans une même famille les glaucomes primitifs et les secondaires.

Knies, comme conclusion de sa revue générale de 1890t déclare qu'on ne peut encore déterminer quel est le primum movens dans le glaucome. Il se rattache aux théories de rétention par oblitération inflammatoire des voies de filtration. Cette inflammation, il considère comme très vraisemblable qu'elle est déterminée par une substance irritante formée à l'intérieur de l'œil et agissant principalement au niveau des portes de sortie et de leurs environs.

Ainsi presque tous les auteurs se sont rangés du côté de de Graefe, ont adopté cette idée que rendre normale la tension d'un œil glaucomateux, c'était le guérir, aussi toute la thérapeutique du glaucome s'est orientée vers les moyens d'abaisser la pression, on a peu cherché du côté du traitement général. On a même attribué au glaucome une eurabilité beaucoup plus grande que celle qu'il présente en réalité, et cela parce que l'on a beaucoup trop vu dans les accidents glaucomateux un défaut quelconque des soupapes de sûreté de l'œil, et pas assez un