IRIS ET ANGLE IRIEN

pas malades, leur calibre était bien conservé, leur paroi propre normale.

Dans tous les autres cas l'iris présentait des altérations se rattachant toutes au même type, caractérisées principalement par une décoloration des cellules ramifiées de la trame irienne, lesquelles perdent leur pigment, deviennent plus ou moins globuleuses, et se multiplient de manière qu'à une certaine période l'iris glaucomateux est complètement farci de petites cellules.

Il est rare que la couche pigmentaire rétinienne de l'iris ne présente pas aussi un certain amincissement, une sorte d'usure, toujours plus marquée vers le bord pupillaire.

Les vaisseaux iriens sont fréquemment diminués de nombre, ceux qui restent montrent souvent un épaississement hyalin de leurs parois. Cette atrophie vasculaire nous semble attribuable à l'aplatissement de l'origine de l'iris et à la gène circulatoire qui en résulte. On trouve en effet les vaisseaux de l'iris bien conservés dans les observations III et VII, dont la racine irienne, bien qu'appliquée contre la cornée, n'était pas atrophiée et par conséquent pouvait donner passage à des vaisseaux perméables.

Une lésion très curieuse et très fréquente puisqu'elle ne manquait que dans les observations III, V, IX et X, est la formation, sur la face antérieure de l'iris, d'une fine membrane de tissu conjonctif qui se continue sur la pupille, reconstituant ainsi en quelque sorte une membrane pupillaire fœtale.

Au point de vue du développement de cette membrane, voici comment peuvent être mis en série les sept cas qui la présentent. Dans les observations I et VII elle se présentait à son minimum d'extension et consistait seulement en une fine membrane conjonctive, qui, partie du bord

pupillaire inférieur, allait se perdre en s'amincissant sur la cristalloïde antérieure. Dans les observations II, VIIÏ et XI, la membranule partait non plus du bord pupillaire, mais de la face antérieure de l'iris (toujours dans son segment inférieur) qu elle recouvrait dans une certaine étendue pour aller également se perdre sur la cristalloïde antérieure.

Dans le n° IV, la face antérieure de l'iris était dans toute son étendue recouverte par une fine membrane conjonctive d'apparence vitreuse se continuant sur l'ouverture pupillaire qu'elle fermait complètement.

Enfin l'observation VI présentait un état encore bien plus avancé du même genre de lésion.

L'examen histologique rend bien compte des modifications cliniquement apparentes dans l'iris des yeux glaucomateux : la décoloration, l'aspect ardoisé s'expliquent par la dépigmentation ; les petites synéchies, l'irrégularité et l'usure du bord pupillaire sont dus à la formation de la néomembrane pupillaire et à l'atrophie du bord pupillaire de l'nvée. Quant à l'immobilité de la pupille, elle s'explique plutôt par une atrophie des éléments nerveux et les modifications de la trame irienne que par une atrophie du sphincter, lequel persiste longtemps intact.

La dilatation de la pupille s'explique par la rétraction cicatricielle de l'iris ; l'ectropion du bord pupillaire par celle de la néomembrane préirienne, qui agit comme une brûlure sur le bord de la paupière.

Soudure de Knies.

La soudure de la périphérie de l'iris à la cornée n'a fait défaut que dans l'observation IX. Il s'agit d'un glau-

Fig. 8. — La région de l'angle irien et des procès ciliaires dans un cas de glaucome hémorragique (obs. IX) ; il n'existe pas de soudure de Knies.

m. c, ciliaire, en voie de sclérose. — p. c., procès ciliaires. — a., artère circulaire de la base de l'iris; ses parois sont normales. — c. s., canal de Schlemm ; il est perméable. — r. s. c, réticulum scléro-cornéen ; il n'a subi aucun tassement et ses vacuoles sont ouvertes. — m. d., membrane de Descemet. — ?', le tissu conjonclif de l'iris, un peu plus riche en cellules incolores qu'à l'état normal.

corne hémorragique chez lequel l'augmentation du tonus

Fig. 9. — Région de l'angle irien (obs. III). Soudure de Knies au début et intégrité relative du réticulum scléro-cornéen, qui est simplement tassé et ne présente aucune trace de phénomènes inflammatoires.

m. c, muscle ciliaire, en voie d'atrophie. — a. c. i., l'angle cilio-irien, qui, d'aigu qu'il est normalement a pris ici une forme élargie, par suite du refoulement en avant de la racine de l'iris. — p. c, une frange ciliaira. — r, s. c, le réticulum scléro-cornéen, aplati et tassé entre l'iris et la sclérotique. — c. s., le canal de Schleram en voie d'étranglement. — t., l'iris, encore normal.

ne paraissait pas remonter à plus d'un mois. Dans tous nos autres cas elle existait avec les caractères généraux

SOUDURE DE KNIES.

suivants : il s'agit d'une soudure annulaire, c'est-à-dire

Fig. 10. — Angle irien avec vaste soudure de Knies (obs. IV).

m. c, muscle ciliaire, presque entièrement sclérosé. — p. c, une frange ciliaire atrophiée — r. s. c, le réticulum scléro-cornéen, aplati, méconnaissable, ses mailles infiltrées d'amas pigmentaires. — k, région où l'iris est soudé à la périphérie de la cornée (soudure de Knies). L'iris est ici réduit à sa couche pigmentaire postérieure, elle-même profondément altérée. — n. a. t., le nouvel angle irien, fortement déplacé vers le centre de la cornée et différant de l'angle physiologique en ce que l'humeur aqueuse y est emprisonnée entre l'iris et la cornée et ne trouve plus son issue par le réticulum sciéro-cornéen et le canal de Schlemm. — £., l'iris, dont la membrane conjonctive est atrophiée. — c, cornée, normale. — m. d., membrane de Descemet.

occupant toute la circonférence de l'angle irien; c'est la

partie la plus périphérique de l'iris, sa racine, qui est d'abord projetée en avant et qui s'accole au tissu trabéculaire scléro-cornéen. La trame conjonctive de l'iris et le tissu trabéculaire ne tardent pas dès lors à s'atrophier.

L'étendue de la soudure est variable suivant les cas. Dans l'observation III, elle était restreinte à la moitié périphérique de la zone réticulée, bien que le début des accidents glaucomateux remontât à deux ans. Dans l'observation VII elle comprenait les deux tiers externes de cette zone, cependant ce glaucome était beaucoup plus ancien que le précédent. Dans les observations II. VIII, X et XI, la zone irienne appliquée à la cornée couvrait entièrement toute la largeur de la bandelette tralx culaire et arrivait par conséquent jusqu'à l'origine de la membrane de Descemet. Enfin les cas I, IV, V, VI montraient une soudure irienne dépassant plus ou moins l'origine de la membrane de Descemet. Dans deux cas la soudure était beaucoup plus étendue en bas qu'en haut (obs.I etV). On voit qu'il existe une certaine relation entre la durée de la période glaucomateuse et l'étendue de la soudure. Cependant il ressort de l'examen comparatif des observations cliniques et de l'examen microscopique que le temps n'est pas le seul l'acteur à invoquer dans l'étendue de la soudure irienne.

La partie de l'iris soudée à la cornée finit toujours par s'atrophier ; mais c'est là évidemment une lésion tardive. Dans les observations nos II, III, VII, VIII, X et XI, la trame conjonctive de l'iris était conservée à ce niveau, mais déjà quelque peu amincie et tassée sauf dans l'observation VII, où elle était restée normale. Dans les observations I, IV et VI, l'iris au niveau de la soudure n'était plus représenté que par la couche pigmentaire postérieure, elle-même amincie dans IV et VI.

SOUDURE DE KNIES. 129

En regard de la racine de l'iris se trouve non pas encore la cornée proprement dite, qui ne commence que un millimètre plus bas avec la membrane de Descemet, mais à proprement parler la région de la rainure sclérale comblée par le système trabéculaire scléro-cornéen qui sépare le canal de Schlemm de la chambre antérieure. C'est contre ce système trabéculaire que vient s'appliquer et se souder la racine irienne refoulée en avant, et, de même que cette dernière, il présente très rapidement des lésions importantes et constantes.

La première altération qui se produit paraît purement mécanique : elle consiste dans une oblitération des espaces lacunaires intertrabéculaires, par suite du tassement des trabécules les unes contre les autres. C'est ce qui existait dans les observations I, ÏI, III, V, VIII, X et XI. Le tissu fenêtre du système trabéculaire est transformé en tissu compact non pas seulement par le tassement des trabécules, mais encore par la pénétration clans les interstices de ces dernières de masses pigmentaires noirâtres qui remplissent exactement tous les vides du tissu en se moulant dans leur cavité. Ces masses pigmentaires ne sont autre chose pour nous que des leucocytes chargés de grains de pigment oculaire et tels que ceux dont nous avons signalé la présence dans la chambre antérieure.

Le tissu trabéculaire tassé finit à la longue par s'atrophier, c'est ce qui s'était produit dans nos observations ÎV et VI. Ici les trabécules atrophiées et comme fusionnées ensemble n'étaient plus reconnaissables ; ce n'était qu'à* la persistance des amas pigmentaires à forme rameuse dans la région de la rainure sclérale que l'on pouvait déterminer ce qui avait été le système trabéculaire.

Presque constamment dans les glaucomes le canal

Pa>îas et ROCHON-DUVIGN'EAUD. 9

de Schlemm est aplali et méconnaissable ; quand il persiste il renferme souvent du sang. Nous ferons remarquer du reste que, séparé de la chambre antérieure par un tissu trabéculaire tassé et par la soudure irienne, il ne peut plus servir à l'excrétion de l'humeur aqueuse. Lorsque La soudure de Knies a une certaine largeur, les dimensions diamétrales de la chambre antérieure se trouvent réduites d'autant, et le limbe scléro-cornéen, au lieu de recouvrir la chambre antérieure, recouvre en réalité la chambre postérieure, l'espace prézonulaire, cet espace ayant gagné de l'étendue en avant aux dépens de la chambre antérieure par suite du déplacement de l'angle irien. Il en résulte que si l'on enfonce le couteau de Graete au niveau cle la racine de l'iris, condition d'une iridectomie suffisamment périphérique, l'instrument pénétrera non dans la chambre antérieure, mais dans l'espace prézonulaire. Si au contraire dans le même cas la lame apparaît au devant de l'iris, on est sur cle ne pas exciser la véritable racine de celui-ci.

Dans notre observation I, c'est la membrane unique constituée par l'iris et la cornée soudés ensemble qui, au niveau de la partie supérieure du limbe, avait cédé sur un point et formé un staphylome dont la cavité faisait partie de l'espace prézonulaire, bien qu'il fut constitué aux dépens de la cornée.

. Notre observation IX (glaucome hémorragique) présente des particularités anatomiques telles qu'il est nécessaire cle les étudier à part. La zone du tissu trabéculaire a, sur toute sa circonférence, conservé ses rapports avec la chambre antérieure, et l'angle irien a sa forme normale en arcade arrondie. Cependant sur une partie du pourtour cle la chambre antérieure l'extrême périphérie de l'iris est venue s'appuyer sur le bord postérieur de la

CORPS CHJAIRE. 131

zone trabéculaire, la laissant libre sur la pins grande partie de son étendue, mais constituant néanmoins un rudiment de soudure irido-cornéenne.

Le tissu trabéculaire un peu tassé a cependant conservé ses lacunes libres dont quelques-unes contiennent des cellules migratrices.

Le canal de Schlemm est partout libre, bien que l'on y puisse rencontrer quelques globules rouges et quelques cellules migratrices.

Ce cas est remarquable en ce que l'augmentation du tonus, qui datait d'un mois environ, a précédé la formation de la soudure de Knies, Ce n'est pas là le seul argument que nous ayons pour prouver que cette soudure n'est pas, en général, la cause primitive de l'augmentation du tonus. L'étude de certains glaucomes secondaires nous en fournira des preuves encore plus solides et d'un ordre différent.

Pour le moment, de l'étude de nos glaucomes primitifs, nous pouvons seulement conclure que si elle est constante dans tout glaucome ayant duré unfcertain temps — dans nos cas X et XI elle existait après six mois seulement de période glaucomateuse, — elle n'est sans doute pas primitive. C'est là une hypothèse que l'étude des glaucomes secondaires nous permettra d'élever au rang de vérité démontrée.

Corps ciliaire.

L'atrophie du muscle ciliaire est un fait qui paraît se produire fatalement dans tout glaucome ayant eu une durée suffisante. Mais ce n'est certainement pas un fait primitif. C'est ainsi que le muscle ciliaire était bien conservé dans nos observations VII, VIII, IX, X et XI. Dans les deux dernières, cependant, un peu d'épaississement des travées conjonctives intermusculaires indiquait

sans doute le début des altérations du muscle. Dans les observations I, ÏI, III et Y, le muscle présentait un degré d'atrophie notable. Enfin dans les observations ÏV et VI, il était atrophié au point d'être presque méconnaissable.

Chose remarquable, le système vasculaire du muscle ciliaire est conservé alors même que ce dernier présente le degré d'atrophie le plus avancé : ce fait nous paraît en rapport plutôt avec une atrophie musculaire véritable d'ordre trophique, qu'avec une sclérose conjonctive.

Quant aux franges ciliaires, à leur épitliélium et au tissu conjonctif qui les constitue, elles ne sont lésées que très tardivement et ne présentent de signes d'atrophie que dans les cas les plus anciens, par exemple les nos IV et VI. C'est également dans ces cas anciens qu'elles sont comme aplaties et rapprochées de la coque sclérale.

Dans aucun de nos cas, même dans le plus récent (n° IX), nous n'avons observé de gonflement des procès ciliaires, ni de propulsion de la base de l'iris par le corps ciliaire gonflé. Nous devons dire cependant que dans l'observation VIII la tête des procès ciliaires touchait l'iris. Mais il s'agit ici d'un cas où des hémorragies se produisirent après une iridectomie et où le cristallin luimême était venu par son bord supérieur se mettre en contact avec la cornée à travers la brèche irienne. A part ce fait anormal, la tête des procès ciliaires, bien loin de toucher l'iris dans les yeux glaucomateux, s'en trouve séparée par suite du déplacement de la base de l'iris en avant et de son accolement à la cornée. Au lieu d'un angle aigu cilio-irien il existe un sinus cilio-irien conséquence de la soudure de Knies et, comme elle, caractéristique du glaucome. Dans tous les cas suffisamment récents mais présentant déjà la soudure de Knies, il nous parail exister une opposition remarquable entre l'état du corps