DES VEINES DU MEMBRE PELVIEN EN GÉNÉRAL

§ I. Délimitation des groupes. — La division des veines du membre inférieur en .superficielles et profondes est aujourd’hui classique ; elle se justifie à beaucoup d’égards, et mérite d’être conservée ; mais la classe des veines profondes comporte une subdivision indispensable, c’est celle de ces vaisseaux en intermusculaires et intramusculaires. Les ouvrages d’anatomie ne traitent de ces derniers que d’une manière fort générale, et beaucoup plus au point de vue de leur structure que sous le rapport de leurs dispositions ; il en esta peine fait mention lorsqu’il s’agit du système veineux de la jambe, et pourtant on verra plus tard quelle large place ils y occupent. Leur description devrait donc être rapprochée de celle des veines intermusculaires., les seules que l’on décrive généralement sous le nom de veines profondes; seulement, comme, pour bien en comprendre le mode de constitution, il est nécessaire de connaître en détail

leurs relations avec le réseau superficiel et avec les veines II situées entre les groupes musculaires , je crois préférable tj d’en rejeter l’étude après celle des branches anastorno- I ticpies. I

Avant d’aborder cette grande question, j’exposerai les B caractères généraux de tous ces vaisseaux, et les difierenccs plus ou moins profondes qui justifient leur division en groupes distincts.

• § IT. Enumération des veines superficielles et inter-

musculaires. — Modes de terminaison de la saphène externe. — Les veines superficielles sont représentées par les deux saphènes. Pour tout ce qui regarde leur description pure et simple, je renvoie aux livres classiques. Je parlerai plus tard des branches anastomotiques qui les relient entre elles ou aux veines profondes. Un mot seulement sur la terminaison de la saphène , externe. Ainsi qu’on le sait, arrivée à l’espace intercondylien,elle traverse l’aponévrose de la région, et se jette dans la veine poplitée.

Cette dernière portion est remarquable par ses flexuosités; au lieu de se rendre directement vers son point de terminaison, elle se déjette de côté, et décrit une courbe d’une longueur disproportionnée au trajet qu’elle a cà parcourir. Celte disposition a pour but de la mettre à l’abri de tout tiraillement pendant l’extension du genou.

Au moment où elle se coude pour devenir sous-aponévrotique, la saphène externe donne naissance à une I branche, qui, restée superficielle, coulinue à monter dans la direction primitive du vaisseau, et s’incline verS' une des branches de la saphène interne, pour s’y terminer. MM. Sappey et Cruveilhier signalent tous deux celte

branche supérieure, mais ne la considèrent pas comme constante. Mes reclierches me portent à croire qu’elle ne manque jamais ; son absence apparente dans un certain nombre de cas, provient sans doute de ce que parfois, au lieu de naître de la saphène externe avant sa pénétration dans le creux poplité, elle ne s’en détache qu’après ; elle est alors' sous-aponévrotique, et va se joindre à une des veines musculaires qui constituent les origines des fémorales profondes. La planche annexée à ce travail présente précisément un exemple de cette disposition.

Le volume de cette branche, quelle qu’en soit la terminaison, est d’ailleurs' très-variable ; parfois elle est tellement réduite, qu’on a de la peine à la suivre. Souvent elle égale la moitié du volume primitif de la saphène et représente bien une bifurcation du tronc originaire. Je n’ai pas rencontré de cas où elle fût assez volumineuse pour être considérée réellement comme étant sa continuation.

Les veines intermusculaires forment deux groupes, comme les artères auxquelles elles correspondent : le premier est représenté par les pédieuses et les tibiales antérieures, le second parles plantaires, les tibiales postérieures, les péronières et enfin la poplitée, qui les reçoit toutes.

Je ne m’arrête pas davantage sur cette partie descriptive; j’entre tout de suite dans l’étude générale de ces vaisseaux.

§ ÏIL Caractères généraux et 'particuliers d* organisation des mines de la 'jambe. — Toutes les veines du membre inférieur présentent des caractères communs qui se prêtent bien a une étude d’ensemble ; ces particula-

rilés se rallacliciil, il leur nonihro, :'i leur structure et la disposition de leurs valvules.

Nombre. — Les veines superficielles, à la jam comme an bras, sont remarquables par leur multiplicib' un véritable réseau, occupant la couche sous-cutané tonne, dans certains points, de grandes mailles allongé dans le sens de Taxe du membre ; les veines ainsi dispK sées ont une direction très-variée et très-irrégulièr' tandis que les troncs des deux saphènes s’en distingue! parla rectitude de leur trajet. Ce sont ceux-ci surtout q\ sont destinés à ramener à la racine de la cuisse le sai: venu de la partie inférieure du membre ; les autres o4 un autre rôle à remplir. Ils servent sans aucun doute a transport de ce liquide, en multipliant les voies d’écouli' ment, mais en même temps ils équilibrent la tensio dans les vaisseaux voisins les uns des autres.

Le nombre des veines intermusmlaires est, comme t;i bras, de deux pai‘ artère ; mais on rencontre à cet égai des variétés qui étonnent au premier abord. J’ai av sur un sujet quatre veines pédieuses accompagnai Tartère dans une certaine étendue; elles se fusionnaient dans un point, en deux troncs représentant les tibiale antérieures ; ce point se trouvait au niveau de rorigin J" de deux branches anastomotiques qui gagnaient les sa^ ' phènes. Il est assez fréquent de trouver trois vein»' tibiales postérieures ou péronières. En général, il y em une qui remporte sur les deux autres par son volume a qui leur re.ste inférieure. Ce qu'il y a d'important à note? c’est que souvent, de distance en distance, deux d’entr elles se confondent, ce qui ramène leur nombre à deu:? J’ai vu un cas où l’artère tibiale postérieure n’était accon j pagnée que d’un seul tronc veineux dans une longuei de ‘2 centimètres.

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Les veines tibiales antérieures paraissent échapper à ces exceptions ; je ne les ai jamais vues dépasser le nombre ordinaire.

Il ne faut pas croire que l’apparition d’un vaisseau supplémentaire, à côté de ceux qui doivent exister normalement, soit im fait pathologique. Je l’ai observée récemment encore sur nn sujet très-jeune, dont le système veineux pouvait être pris comme type. Dans un point, il y avait quatre petites veines tibiales postérieures ; dans un autre, trois seulement; le vaisseau supplémentaire avait plusieurs centimètres de long. En général, ces veines accessoires se trouvent là où des anastomoses viennent se joindre aux vaisseaux profonds ; il en résulte que le sang, au lieu de heurter perpendiculairement le courant des veines profondes, s’y jette très-obliquement, grâce au parallélisme presque parfait de la veine supplémentaire et de ses voisines.

Lorsque la dilatation variqueuse atteint ces vaisseaux, les dimensions des canaux collatéraux s’exagèrent, et peuvent dépasser celles des troncs satellites de l’artère.

Malgré ces exceptions, la proposition générale énoncée plus haut reste vraie, à savoir, que les veines intermusculaires sont au nombre de deux par artère.

Structure. — La structure des veines du membre inférieurtoLirnit matière à une étude comparative du même genre. Il est admis depuis longtemps que leurs parois sont plus épaisses, plus résistantes, et que cette augmentation d’épaisseur est destinée à combattre les effets de la ])esanteur. L'histologie a confirmé les résultats de l’inspection à l’œil nu ; elle a de plus mieux fait connaître la cau.se a lafjuelle est due cette différence entre les vais-

seaux à sang noir du

bras et ceux du membre inférieur.

Chez les uns et les autres, la tunique à libres circulaires atteint un développement assez considérable; « mais, dit Kôlliker, elle est surtout manjuée sur les veines du membre inférieur. Contrairement à ce qui se voit sur les artères, elle se compose de couches transversales et de couches longitudinales. Les premières sont formées de tissu conjonctif ordinaire, onduleux, traversé par des fibres élastiques fines et ondulées (fibres de noyaux des auteurs), et de fibres musculaires lisses en grande quantité ; les éléments musculaires sont fusiformes, longs de 0““,05 à 0“'”,9, larges de 0™”,009 à 0"”,016, et présentent tous les caractères des fibres-cellules ordinaires. Les couches longitudinales sont constituées par de véritables fibres élastiques moyennes ou fortes, et réunies en forme de réseau. Dans certaines veines (poplitée, fémorale profonde, saphènes interne et externe), on trouve à la face externe de la tunique interne une couche formée uniquement de réseaux élastiques fins et de tissu conjonctif, à fibres longitudinales; c’est la couche longitudinale de la tunique moyenne. Dans les autres veines, les éléments musculaires s’étendent même jusque dans les couches internes; on voit alors, immédiatement en dehors de la tunique interne, une couche transversale composée de fibres musculaires, de tissu conjonctif et de fibres élastiques ; puis se succèdent régulièrement et alternativement des membranes réticulées .longitudinales, et des fibres musculaires transversales mêlées de tissu conjonctif. » Cette description qui est commune, sauf quelques points spéciaux, aux veines du liras et de la jambe, s'applique cependant plus particulièrement aux dernières, où toutes les dispositions précédentes sont exagérées, ,1e ferai remarquer que la couche à fibres longitudinales, appli-

qiiée directement sur la face externe de la membrane interne, existe dans les veines superficielles, mais non dans les profondes, au-dessous de la poplitée.

Cette abondance de tissu élastique explique pourquoi ces veines restent souvent béantes, comme les artères, après une section transversale. J’ai constaté, en effet, bien des fois ce caractère, soit dans les tibiales postérieures ou les péronières, soit même dans les troncs intra-musculaires; mais, particulièrement pour ce qui a rapport à ces derniers, mes observations me poussent à croire qu’une veine, dont les parois ne s’affaissent pas après une section perpendiculaire à son axe, est atteinte d’un commencement de dilatation morbide. Chez les sujets jeunes, les veines des muscles restent aplaties, et n’ont aucune tendance à prendre la forme cylindrique après leur section. Les veines extra-musculaires se comportent de même, sauf dans leur partie la plus élevée, où elles se rapprochent beaucoup par leur structure de la poplitée. Quant à celle-ci, elle est connue par tous ceux qui se sont occupés de médecine opératoire, pour son épaisseur, qui la fait ressembler beaucoup à l’artère du même nom.

Quand l’existence des varices n’est pas douteuse, le caractère énoncé plus haut se révèle dans toute son évidence ; la veine, vidée du sang et des caillots qu’elle renferme, reste cylindrique.

YalmdeH.—hd. thèse de M. Houzé de l’Aulnoit fournit des renseignements précieux sur ce point. Au membre inférieur, d’après cet auteur, les valvules pariétales, c est-à-dire situées le long de la paroi des vaisseaux, sont le plus souvent disposées par paires ; il est fréquent de les trouver représentées seulement par deux petits

lisérés fibreux, auxquels ne s’attache aucun repli membraneux. Dans ces cas, la valvule est comme arrêtée clans son développement ; il lui manque une de ses parties constituantes. Le liséré (jui la remplace ne peut que donner un peu de solidité à la paroi du vaisseau et nullement s’opposer au reflux du sang. Il y a donc là une insuffisance primitive, capable de troubler la circulation en retour. Quant aux valvules dites ostiales, c’est-à-dire situées dans les veines collatérales un peu avant leur abouchement avec le tronc principal, jelescroisplus nombreuses que ne le dit cet auteur. Il en existe à la terminaison de toutes les veines intra-rausculaires dans les troncs extramusculaires et à celle des anastomoses directes des veines superficielles avec les profondes; elles sont toujours disposées de manière à empêcher le reflux du sang de celles-ci dans les premières. Je reviendrai plus tard sur ce qui a trait spécialement aux branches anastomotiques.

Le travail auquel j’emprunte une partie de ces conclusions renferme un relevé du nombre de ces appendices membraneux dans chaque veine. Il ressort des recherches de l’auteur que ce nombre est sujet à do grandes oscillations; aussi m’en tiendrai-je à Ipurs résultats généraux. Si l’on appelle distance valvulaire la distance qui sépare dans une veine deux paires de valvules, on constate qu’elle est, pour les veines cutanées, de 0“'",039; pour les veines profondes, de 0'"'",or>2 ; ])our les gros troncs, de 0”'",08à ; pour les veines de la jambe, de 0"'"‘,02*i en moyenne; pour les veines musculaires de 0"’"',02 ; de sorte qu’au point do vue de l’abondancc de leur répartition, on doit ranger les veines du membre inférieur dans l’ordre suivant : veines intra-musculaires, veines extra-musculaires du pied el

(le la jambe, veines superficielles, gros troncs profonds.

Ces chiffres confirment donc les recherches de Blandin, de MM. Denonvilliers et Sappey; celles que j’ai faites de mon côté, sur quelques-uns de ces vaisseaux, m’ont amené à des conclusions conformes à celles-là.

Au bras, la distance valvulaire augmente beaucoup, non pas dans les gros troncs relativement à leurs analogues dans le membre inférieur (car le rapport serait inverse), mais dans les veines de l’avant-bras comparativement à celles de la jambe et du pied.

M. Houzé cite encore, comme s’opposant à l’écartement des parois veineuses, des brides allant d’un côté à l’autre, et traversées dans toute leur longueur par un petit canal ouvert à ses deux extrémités dans l’intérieur de la veine. Ce seraient de véritables anastomoses longi- ' tudinales internes. Je n’ai pas eu l’occasion de vérifier l’exactitude de cette description; mais, à priori, je ne comprends pas beaucoup la nécessité de canaux ainsi disposés. Quant à dire que ce sont peut-être des anastomoses à communication longitudinale, arrêtées dans leur iléveloppement et restées à l’intérieur du vaisseau, au lieu d’être appliquées sur sa paroi externe, je ne sais sur quelles bases repose cette interprétation ; l’examen des veines, pendant la période de formation, n’a jamais rien montré d’analogue.

Volume. — Quant au volume relatif des vaisseaux veineux delà jambe, je me joins à M. Cruveilhier poin* dire qu’en général les veines péronières sont plus grosses que les tibiales postérieures, et qu’il y a un rapport inverse à établir entre les artères et les veines du même nom relativement a la quantité de sang rouge ou noir tpi’elles charrient.