CHAPITRE II
DIÎS BRANCHES ANASTOMOTIQUES.
Les üTOLipes veineux, dont nous connaissons maintenant les principales dispositions, sont reliés entre eux par des branches anastomotiques nombreuses. On s’est peu attaché jusqu’ici à en déterminer la situation précise et le rôle exact ; c’est pourtant là qu’est la clef des phénomènes propres à la circulation veineuse du membre inférieur; aussi ai-je appliqué à cette étude toute mon attention. C’est à partir du moment où j’ai commencé à comprendre la véritable destination de ces canaux particuliers, que je me suis fait une idée nette du mécanisme réel de l’écoulement du sang noir dans cette partie du corps. On ne s’étonnera donc pas de la longueur de ce chapitre.
§ 1. Considérations générales. — Le but manifeste de ces anastomoses est : 1" de multiplier les voies ouvertes au sang; 2“ de conduire ce liquide dans l’épaisseur ou dans les interstices des muscles, afin d’utiliser la contraction musculaire au profit de sa progression ; 3° enfin d’équilibrer autant que possible la tension dans les vaisseaux voisins les uns des autres. L’accomplissement n'*gulier de ces trois destinations spéciales réalise les conditions les plus favorables à la circulation en retour.
Ces fonctions importantes sont dévolues à plusieurs ordres de canaux très-distincts les uns des autres par leur situation et leur trajet. Une première classe est représentée par les branches qui relient entre eux les troncs
superficiels; un deuxième groupe compi'end celles qui mettent en relation les veines superficielles et les profondes. Dans une troisième catégorie on peut faire rentrer toutes celles qui font communiquer entre eux les troncs intermusculaires ou intra-musculaires ; enfin les anastomoses des veines satellites des artères méritent une étude spéciale.
Direction. — Ces conduits ont presque toujours une direction oblique par rapport aux troncs dont ils se détachent ; il n’y a d'exception à cette règle que dans la disposition des branches de communication des veines satellites des artères, et encorne on verra qu'àla jambe elles ne sont pas toujours transversales.
Nombre et situation. — Leur nombre est considérable et sujet à d’assez grandes variations. Ou peut en dire autant de leur situation ; pourtant ce dernier caractèio ne s’applique qu’à (|uelques-unes d’entre elles. 11 y en a plusieurs dont la constance est remarquable; leur présence paraît commandée dans certains points parles dispositions qu’y affecte le système veineux. On vérifiera plus tard la vérité de cette assertion.
Les communications se font tantôt par une seule veine, tantôt par deux branches juxtaposées; le hasard ne préside pas seul à ce mode d’abouchement avec les troncs auxquels elles se rendent. La condition qui domine tout, réside dans la disposition des veines dont partent les anastomoses.
Valvules. — Enfin pour terminer ces considérations générales, j’ajouterai que les unes sont dépourvues de valvules, tandis que les autres en possèdent. Je tâcherai de donner plus loin la raisoïi de cette différence.
§ 11. Anasloinoses des mhws su per lideMes enlre elles. — Les coimiiunicaiioris enlre les deux: saphènes et leurs nombreuses branches sont élal)lies par des veines multiples, à direction oblic^ue; de la réunion de lous ces vaisseaux l'ésulte un plexus à grandes mailles étendu depuis le pied jusqu’à la racine du membre. Au milieu de ce réseau, les deux troncs principaux conservent leur direction rectiligne, ce qui prouve bien, ainsi que je le faisais observer plus haut, qu’ils représentent réellement les deux grandes voies de parcours du sang, tandis que les veines qui les relient entre eux représentent des voies de dérivation pour leur trop-plein. Aucune loi ne semble au premier abord présidera la situation de ces anastomoses: pourvu, en effet, que le l'éseau soit constitué, peu imj)orte que les canaux transversaux occupent telle ou telle place, s’ils sont suffisamment grands et d’un calibre convenable. Mais il en est un certain nombre qu’on retrouve toujours au môme point, parce qu’elles sont appelées à un rôle spécial. Elles naissent au-dessous des branches qui relient les troncs superficiels aux profonds en passant ou non à travers les muscles, et sont destinées à suppléer celles-ci lorsque la circulation y est entravée. La branche supérieure de la saphène externe ne remplit pas d’autre but ; il en est de môme d’une grosse branche presque transversale qui naît de la saphène externe audessous des jumeaux et marche directement vers la saphène interne ; il y en a encore une autre volumineuse qui occupe la partie inférieure de la jambe et qui joue, par rapport aux anastomoses de la saphène externe avec les veines du soléaire et les veines profondes intermusculaires, le môme rôle que la première à l’égard des branches destinées aux jumeaux. Peut-être des recherches
imillipliées pemietlraieiit-elles d’atiribuer des Ibnctions analogues à d'autres branches, en révélant leur constance.
A la partie anlérieure de la jambe, il y a aussi des mailles veineuses, mais les veines qui les circonscrivent sont remarquables par leur ténuité.
Les anastomoses appartenant a cette première catégorie ne sont pas toutes ni toujours fournies de valvules, ce qui indique nettement que le cours du sang n’y a pas une direction invariable. Il doit y avoir, surtout dans celles qui sont transversales ou très-peu obliques, des oscillations dans le sens du courant, suivant que la tension est plus ou moins forte dans les vaisseaux auxquels aboutissent leurs extrémités. En revanche, on trouve presque toujours une paire de valvules au-dessous de l’embouchure des branches à situation constante dans les troncs qui les reçoivent.
§ III. A^ias/omoses des mines superficielles avec les profondes. — Celte classe est de beaucoup la plus importante ; aussi comporte-t-elle plusieurs subdivisions. Les unes vont directement des veines superficielles aux profondes ; les autres ne s’y jettent qu’après avoir traversé des muscles; j appellerai les premières directes, les secondes indirectes. Il y en a au pied, à la jambe et à la cuisse. On les trouve constamment dans les mêmes points, circonstance qui en facilite beaucoup l’étude.
r Anastomoses des veines du pied. — D’après M. Cruveilhier, la saphène interne communiquerait toujours : Là son origine, avec les veines plantaires internes ; 2'' au niveau de la malléole interne, avec les pédieuses et les
Ul)iales aiilérieiires. La première de ces hranclies est remarquable par son volume.
La saphène externe communique, sur le dos du pied, avec les pédieuses, et, derrière la malléole externe, avec les veines plantaires externes. Toutes ces anastomoses sont directes. .Te ne saurais dire si l’on y trouve toujours des valvules ; mais, lors{{u’elles en sont pourvues, leurs sinus sont tournés vers les veines superficielles, ce qui indique d’une façon irrécusable ({ue le sang y coule des parties profondes vers les téguments.
2" Anastomoses des veines de la jambe. — Ici les choses se compliquent ; les anastomoses se multiplient et se disposent suivant plusieurs lois. Les auteurs classiques indiquent vaguement : r plusieurs branches faisant communiquer la saphène interne avec la tibiale postérieure en traversant les insertions tibiales du soléaire; 2” une branche reliantla partie moyenne des tibiales antérieures au même tronc ; 3° une veine articulaire inférieure interne s’y jetant un peu plus haut.
M. Cruveilhier ne décrit, *comme anastomoses de la saphène externe avec les veines profondes, que celles du pied, indiquées précédemment, et pourtant la figure annexée à sa description montre deux veines pénétrant dans les jumeaux. M. Sappey indique, en plus, des branches de communication avec les péronières antérieures et postérieures. Mes recherches m’ont montré qu’il y en avait beaucoup d’autres.
a. Région antérieaire de la jambe. — Cinq ou six veinules se détachent du réseau superficiel de cette région et vont se rendre dans les veines tibiales antérieures. Elles pénètrent généralement entre l’extenseur commun des orteils et l’extenseur propre du gros orteil ; elles sont
uniques à leur origine, mais bientôt elles se joignent à des veines musculaires et arrivent aux vaisseaux profonds après avoir traversé le second de ces muscles près de ses insertions. 11 y en a qui pénètrent directement dans le jambier antérieur, dans sa partie supérieure; parfois elles occupent l’interstice de ce dernier muscle et de Textenseur propre du gros orteil.
Ces veinules se mettent donc, pour la plupart, en rapport avec les fibres musculaires ; elles sont obligées de traverser des boutonnières contractiles, ce qui laisse à penser qu’elles s’aplatissent dans ces points pendant la contraction et que la circulation du sang y est temporairement interrompue.
Plusieurs m’ont paru constantes. H y a une veine, qui, partie du dos du pied, monte vers le genou en s’accolant au nerf musculo-cutané; puis, abandonnant celni-ci, elle va se rendre dans une des branches originelles des veines articulaires inférieures externes. Elle communique avec les tibiales antérieures : 1“ à la partie inférieure de la jambe, au-dessous d’un point où l’aponévrose s’épaissit brusquement; 2° au niveau du point d’émergence du musculo-cutané, par une branche qui s’engage trèsobliquement entre les muscles; 3° un peu plus haut, par une des petites perforantes indiquées précédemment ; h° enfin, au haut de la jambe elle communique avec la veine qui va de l’articulaire supérieure externe aux tibiales antérieures en traversant les insertions supérieures du jambier antérieur. Cette dernière est signalée par M. Cruveilhier.il résulte de cette disposition des espèces d’arcades, dont le cintre est représenté par les segments de la veine superficielle, et les piliers par les anastomoses. Toutes les fois que celles-ci seront oblité-
r(^as, la circulation jjourra (;onliiiuci‘ sans encombre clans le long canal superficiel décrit plus haut. Les injections laites dans les veines tibiales antérieures ne passant jamais dans ces anastomoses, on jieut en conclure (jue leur embouchure est garnie de valvules, et que la circulation s’y fait toujours de la surface du membre vers son centre. C’est la première fois ipie j’ai l’occasion de parler de la direction du courant sanguin dans les branches anastomotiques qui relient les saphènes ou leurs branches aux vaisseaux profonds. C’est juste l’inverse de ce qui se voit au pied. Je reviendrai plus d’une fois sur cette différence, qui a déjà été signalée par M. Houzé de l’Aulnoit, et que mes recherches confirment entièrement.
b. Région 'postérieure. — L’importance des anastomoses de cette région me force à les partager pour leur étude en deux groupes, les directes et les indirectes.
1“ Anastomoses directes. — Les premières relient sans intermédiaire les saphènes aux tibiales postérieures et aux péronières. Leur disposition n’est plus la même, selon qu’elles ont leur origine dans ces deux troncs ou dans leurs branches. Dans le premier cas, elles sont représentées par une veine unic^ue; ce caractère se retrouve dans les communications de la saphène interne avec les tibiales postérieures. Au-dessous de leur embouchure dans ces dernières, il y a une paire de valvules (jue des injections incomplètement réussies m’ont permis plusieurs fois de constater. Lorsque, au contraire, les anastomoses se détachent de veines autres que la saphène, elles sont représentées par deux canaux juxtaposés dans une étendue de 1 à 2 centimètres, qui se jettent perpendiculairement dans le vaisseau pi’ofond. A leur exti'émité opposée, ils se séparent l’un de 1 autre pour
prcmlre une direction contraire, l’nn gagnant le liant de la jambe, l’antre le bas; an point de séparation, il existe une branche de communication transversale qui continue la direction de ces vaisseaux dans leur portion superficielle; de sorte que si une cause quelconque s’oppose à l’entrée du sang dans la veine profonde, la circulation continue dans le canal collatéral formé par les deux veines superficielles et leur anastomose. Des valvules occupent l’embouchure des deux veines juxtaposées. Ce mode de conslilution appartient presque exclusivement à celles qui se jettent dans les veines péronières.
Cette différence entre les deux espèces d’anastomoses directes n’est cependant pas absolue ; il arrive quelquefois qu’une branche émanée directement d’une des saphènes, se divise dans son trajet en deux autres, qui restent juxtaposées jusqu’à leur terminaison.
Il est assez difficile de donner de la variété de ces dispositions une raison plausible. J’ai cru tout d’abord (pi’elles avaient pour but de diviser le sang en deux courants, qui, chacun de leur côté, se rendraient à une des veines satellites de l’artère correspondante. IMais il est facile de s’assurer que les deux branches juxtaposées se rendent à deux points voisins d’une même veine. Quant aux anastomoses, qui restent uniques dans tout leur trajet, elles se rendent souvent à un vaisseau supplémentaire accolé aux deux autres.
Nombre et divation. — Il y en a généralement deux ou trois entre la saphène interne et les tibiales postérieures, au-dessous des insertions du soléaire. Les péronières sont unies aux branches sous-cutanées antéroextnriies par deux à (luatre paires de veines qui contournent le bord postéi'ieur du péroné. En outre, la saphène
externe leur envoie une anastomose constante vers la partie inférieure et externe du tendon d’Achille; il s’en détache une branche qui pénètre dans le soléaire, où nous la retrouverons plus tard.
2" Anastomoses des veines superficielles avec les veines intra-musculaires . — Les muscles qui constituent par leur réunion le triceps sural, sont les seuls qui.se laissent pénétrer par des branches émanées du réseau superficiel. Cela n’indique-t-il pas déjà qu’ils sont appelés à jouer un rôle tout spécial dans la circulation veineuse de la jambe? Ces communications ne sont pas très-nombreuses; en revanche, elles sont constantes et se trouvent toujours à peu près dans les mêmes points. Occupons-nous d’abord de leurs caractères généraux. Je les formule en un certain nombre de lois que voici :
1. Elles sont toujours représentées par une branche unique. Parfois la branche primitive se partage en deux autres un peu après son origine ; mais celles-ci sont destinées à deux muscles voisins, ou à deux portions éloignées du même muscle; la loi fondamentale reste donc toujours vraie.
2. Elles possèdent des valvules disposées de manière à empêcher le reflux du sang vers les veines superficielles. M. Houzé de l’Aulnoit a parfaitement indiqué ce caractère; j’en, ai moi-même vérifié l’exactitude, mais je ne saurais dire si ces branches sont toujours munies de valvules. En cas d’absence, celles-ci seraient suppléées par la contraction musculaire elle-même, qui étreint les vaisseaux à leur entrée dans les muscles. La marche du sang V est donc forcément et constamment centripète. J’ai trouvé sur un sujet trois paires de valvules dans une des anastomoses allant de la saphène externe au jumeau in-
U,‘riie, ce cjiii est beaucoup relaliveiueiit à la longueur ordinaire de ces branches veineuses.
3. Leurs dimensions sont assez considérables et restent les mêmes dans toute leur longueur ; ce qui indique que leur rôle est de servir de voie de passage au sang, plutôt que de recueillir celui qui provient des muscles.
Z|. Leur nombre est variable^ mats elles ne manquent jamais. Il varie de quatre à six ou sept: il y en a toujours au moins une pour chacune des parties constituantes du triceps sural.
5. Leur situation est fixe, sauf de petites variations. Klles s’engagent dans les muscles toujours à peu près dans les mêmes points.
J’ajouterai à ces caractères fondamentaux que le plus grand nombre proviennent de la saphène externe ; (pi’eiles naissent des troncs mêmes des saphènes plutôt que de leurs branches; qu’en général elles s’insinuent obliquement entre les fibres musculaires et s’enfoncent peu à péu dans leur profondeur, en devenant de plus en plus parallèles à l’axe du muscle, taudis que leur portion extérieure est oblique ou presque transversale. Quant à leur trajet ultérieur, il en sera question au chapitre des reines inira-musculaires.
Le jumeau interne reçoit en général au moins deux branches de cette nature : l’une détachée de la saphène interne et destinée à sa partie supérieure et interne (voy. la planche), l’autre de la saphène externe et pénétrant entre ses fibres inférieures. Celle-ci est souvent un peu llexueuse, pour mieux se prêter aux changements de position de son point d’entrée et aux glissements des téguments sur la couche profonde. Parfois leur nombre augmente, mais c’est à peine s’il arrive à se doublei.
Dans CO cas, la brandie émanée (Je la saphène externe liaraît subir une décomposition en plusieurs antres, ([iii se comportent ullérienrement de la mc'^ane façon.
Le jumeau externe est souvent moins bien pailagé (|ue l’interne et ne reçoit (pi’ime branche anastomoticpie, «pii se détache de la saphène externe en face de l’origine de la branche du jumeau interne, ou un peu au-dessus. Parfois elles proviennent toutes deux d’un tronc commun. J’ai vu ce muscle pénétré par trois communicantes chez un sujet jeune dont le système veineux était parfaitement normal.
Le soléaire ne reçoit souvent que deux anastomoses des veines superficielles : l’une d’elles le pénètre en s’insinuant dans l’interstice des deux jumeaux, elle provient du tronc qui donne naissance à une des branches du jumeau interne (voy. la planche) ; l’autre le pénètre par sa partie inférieure. Elle se détache d’un tronc qui naît de la saphène externe et se divise en une branche destinée au soléaire et deux autres qui se jettent -dans les veines péronièim J’en ai parlé plus haut. Il est rare trobserver dans ce muscle d’autres anastomoses avec les saphènes.
5“ Anasto7)ioses des veines superficielles de la cuisse avec les veines profondes. — Bien que cette (luestion sorte des limites que je me suis imposées, je crois pouvoir en dire un mot ici.
Au niveau du genou, la saphène interne envoie une branche à une des veines fa’ticulaires inférieures internes; on connaît celle qui relie le plexus cutané antérieur de la jambe à une des articulaires supérieures externes. Plus haut, au nivi^au de l’anneau du grand adducteur, la saphène interne est reliée à la fémorale par une, deux
ou trois branches à direction oblicjue en haut et en dedans par rapport à Taxe du menibre. Ici encore la marche du sang paraît centripète, mais n’ayant pas eu le temps de faire des veines de la cuisse une étude approfondie, je n’émcls cette opinion que sous toutes réserves.
§ IV. Anastomoses des veines profondes entre elles. — Ce paragraphe comporte plusieurs subdivisions. Il y a des communications des veines d’un même plan entre elles; il y en a entre celles qui occupent des plans différents; enfin les veines satellites des artères sont unies par des branches, qui les rendent solidaires l’une de l’autre.
1“ Anastomoses des veines satellites des artères. — Elles existent dans tout le système veineux, toutes les fois que deux veines se côtoient pendant quelque temps ; elles ont pour caractère général d’ètre dépourvues de valvules. Le cours du sang peut donc s’y faire indifféremment d’un côté ou de l’autre, d’où l’on peut conclure que leur véritable rôle est d’équilibrer la tension de ce liquide dans les segments correspondants des veines contiguës ; ou bien, ce qui revient au môme, d’y rendre égale la pression subie par la paroi. Une paire de valvules existe généralement au-dessous de ces canaux de communication dans les veines qu’ils relient, au moins dans Tune des deux.
Au membre supérieur, elles sont transversales et perpendiculaires à l’axe ■ de vaisseaux; à la jambe, au contraire, elles sont très-souvent obliques, particulièrement dans les veines intermusculaires, et chez les sujets atteints de varices ou seulement avancés en âge. La cause de cette différence est facile à saisir : si l’une des veines juxtaposées reçoit plus de sang que l’autre, ce liquide,
animé (rime impulsion rapide jiar les contractions musculaires, tait effort contre l’angle formé par la rencontre lin tronc principal et de la branche anastomotique, et tend à le redresser ; celle-ci, par suite de la répétition fréquente des mêmes efforts, tend à devenir parallèle aux troncs principaux, et celle des veines vers laquelle le courant s’établit de préférence, subit peu à peu une translation en masse vers la partie supérieure du membre; elle s’élève peu à peu par rapport à sa voisine. Cette explication n’est pas simplement une vue de l’esprit ; sans doute, on trouve même chez les jeunes sujets des anastomoses un peu obliques ; mais, chez les sujets affectés de varices, cette disposition s’exagère à tel point, que les branches de communication atteignent une longueur de 2à3centimètres, et l’artère est enlacée de plusieurs mailles losangiques allongées.
Ce qui précède s’applique surtout aux veines extramusculaires; dans l’épaisseur des muscles, les anastomoses sont transversales. A la jambe comme au bras, il y a des valvules au-dessous des orifices des branches d(‘ communication.
Le nombre de ces anastomoses n’est pas fixe; entre les veines tibiales antérieures, elles sont séparées par un intervalle de Zi à 5 centimètres en moyenne. En arrière, il n’y en a guère que deux ou trois sur le trajet des pé onières ; on en compte davantage sur les tibiales postérieures. On peut dire qu’en général les veines juxtaposées communiquent entre elles toutes les Ibis que l’ime d’elles reçoit une branche d’un volume important.
Dans les veines musculaires, elles ne m’ont pas paru fréquentes; leur situation y est régie par une loi que j’indiquerai plus loin (voy. Vdnes intra-mmcul aires).
‘2“ Anastomoses entre les veines des régions séparées par le squelette. — Au pied, l’arcade plantaire communique avec les pédieuses à la partie postérieure du premier espace interosseux. On ne trouve pas de valvules dans cette branche, d’après M. Houzé de l’Aulnoit. La circulation n’y a donc pas de direction fixe.
Les veines du tarse communiquent avec les péronières par deux branches qui traversent la partie inférieure du ligament interosseux, accompagnant la division antérieure de l’artère, péronière. Un peu plus haut, il y a encore communication entre les tibiales antérieures et les postérieures dans trois ou quatre points compris dans la moitié inférieure de la jambe. Si donc, à un moment donné, la tension du sang dans les premières augmente, il y a plusieurs voies ouvertes à ce liquide dans les vaisseaux situés en arrière. Parmi ces branches, les péronières antérieures sont seules importantes. Enfin, il existe des veines qui contournent le péroné, au lieu de traverser le ligament interosseux, et dont les deux extrémités aboutissent aux tibiales antérieures et aux péronières ; elles occupent la partie supérieure du muscle long péronier latéral.
3“ Anastomoses des veines profondes de la région postérieure de la jambe entre elles. — Elles sont en très-petit nombre; on trouve toujours une grosse branche qui va obli(iuement d’une des tibiales postérieures aux péronières. Elle occupe la partie inférieure de la région profonde de la jambe ; parfois elle reçoit une veine importante qui provient de l’articulation du tarse, et qui, en général, se rend directement aux péronières. Cette anastomose est unique inférieurement; quelquefois divisée en plusieurs branches supérieurement, avant sa termi-
naison dans les péronières. Siii' une pièce (jne j’ai sous les yeux, elle plonge dans le niiiscle jambier postérieur, et en sort un peu avant son embouchure; parfois elle ne lait que s’applicjuer sur ce muscle.
11 y a aussi des communications entre les veines appaitenant à des muscles voisins; ainsi j’ai vu sur un sujet une veine née de la fusion d’une branche du soléaire et du long péronier latéral, pénétrer dans le jumeau externe.
Je ne serais pas entré dans ces arides détails, si je n’étais pénétré de l’importance de ces communications multiples entre tous ces groupes de veines; une étroite solidarité existe entre eux, dans le but de faciliter le retour du sang noir au cœur, malgré les obstacles qu’il rencontre ; et ce but est rempli par la réalisation des trois conditions que j’ai placées en tète de ce chapitre, et qui sont : 1“ l’existence de larges voies ouvertes au sang ; 2” l’utilisation de la contraction musculaire ; 5” enfin l’équilibration de la tension dans l’intérieur des veines voisines les unes des autres et comprises dans un même plan.
Les pages qui précèdent ont montré nettement par quels moyens la première et la dernière de ces conditions peuvent être remplies; j’ai laissé de côté jusqu’ici l’étude de la marche du sang veineux dans l’intérieur des muscles, Je puis maintenant aborder cette question capitale, et montrer comment les muscles peuvent exercer une influence favorable sur la marche du sang dans les veines qui y naissent ou qui y pénètrent.
