DES APONÉVROSES DE CONTENTION, DES ANNEAUX ET CANAUX FIBREUX

La circulation du membre inférieur rencontrerait des difficultés bien plus grandes cpie celles dont nous avons à parler plus loin, si les vaisseaux n’étaient protégés dans ciîrtains points par des toiles fibreuses tendues entre eux et les muscles, et par des arcades sous lesquelles ils peuvent passer sans être comprimés. Les veines superficielles sont, en apparence, déshéritées sous ce rapport ; sauf quelques-unes, qui sont logées dans une sorte de canal cellulo-fibreux, les autres sont entourées d’un tissu cellulaire lâche qui les soutient à peine. Évidemment, c’est qu’elles n’ont pas besoin d’un appui plus solide. Il n’en est pas de même dans les parties profondes. Les vaisseaux de la plante du pied sont protégés, sinon en avant, du moins en arrière, contre des pressions trop violentes, par la présence de l’aponévrose plantaire. Les vaisseaux pédieux et tibiaux antérieurs ont leur gaine aponévrotique spéciale En arrière, il y a des dispositions du même genre sur lesquelles il est bon que je m’arrête un instant.

L’artère tibiale postérieure et ses veines satellites sont recouvertes par une lame peu épaisse en général, qui les applique contre la couche musculaire profonde.

Les vaisseaux péroniers sont de leur côté appliqués contre le ligament interosseux et le péroné par une lame fibreuse qui, dans sa partie moyenne, n’est pas aussi dense qu’à ses deux extrémités. Là, elle ne les sé-

pare que Irès-imparlaiPîiiiüiU du ildcliisseur propre du gros orteil. En liant cl en bas, au contraire, mais surtout en haut, il existe pour leur passage une véritable arcade formée de fibres très-serrées, sur lesquelles ce muscle prend des insertions; ce qui revient adiré, que là où il faut (|ue la circidation puisse se faire sans aucune gêne, tout est disposé pour la protection complète des vaisseaux, tandis que là où la contraction musculaire ne peut s’exercer qu’au profit de la régularité du cours du sang, les barrières disparaissent et le muscle se met eu contact presque direct avec les vaisseaux. N’y a-t-il pas là un indice certain du rôle exact de la contraction musculaire?

11 en est de même du passage des vaisseaux sous le soléaire. En haut, un vrai canal fibreux les isole entièrement du muscle; mais au-dessous de ce point, sauf tout à fait en bas, le muscle s’applique sur eux et ne peut manquer de les comprimer pendant sa contraction.

Le tissu fibreux ne se dispose pas toujours sous forme de lames autour des vaisseaux ; parfois c’est sous forme d’anneaux. Or, ceux-ci sont de plusieurs sortes; grands ou petits, leur étude sera singulièrement facilitée, si nous démontrons qu’ils peuvent être tous comparés à un anneau type d’une forme spéciale.

Classification ; siège. — Il y a trois sortes d’orifices fibreux, quant à leur siège; les uns sont percés dans les aponévroses d’enveloppe du membre, les autres occupent le ligament iulerossenx, enfin ceux de la troisième espèce sont formés par les aponévroses d’insertion des muscles. Mais cette classification ne répond pas assez bien a leurs vai-iétés de formes, pour que je la prenne pour base de ma descriptioti. Je les ramène à trois types

assez distincts les uns des auli-es pour être envisagés séparément.

Les veines traversent tantôt de simples orifices, tantôt des orifices précédés d’une gouttière, tantôt de véritables canaux fibreux.

r Orifices simples. — Ils sont elliptiques, à grand diamètre vertical; limités sur leurs bords par des fibres longitudinales et à leurs extrémités soit par des fibres entrecroisées obliquement, soit par des fibres arciformes. Ils sont donc disposés de façon qu’une traction opérée suivant leur longueur ne les réduise que très-difficilement à l’état de simples fentes longitudinales. D’ailleurs, ils sont en général plus larges que les vaisseaux qui les traversent. Ce premier type se réalise dans l’aponévrose profonde du soléaire, dans les points de l’aponévrose de la jambe où passent des troncs anastomotiques ; mais ici les fibres limitantes sont en général peu denses et par conséquent plus extensibles.

2“ Gouttières. — Le deuxième type, à son état le plus simple, offre les dispositions suivantes : Les vaisseaux traversent un orifice allongé, limité par trois bords tranchants, tandis que le quatrième est émoussé et fait suite à une gouttière. Tous les orifices traversés par les veines perforantes de la région antérieure de la jambe présentent en petit cette conformation. Sur un sujet très- vigoureux, les bords tranchants étaient constitués par des fibres superficielles de l’aponévrose jambière, tandis que le bord mousse faisait suite i\une petite gouttière de 0"’“,002 de long, qui s’appuyait sur la lace externe de l’extenseur l»ropre du gros orteil et était formée par des fibres prolondes de la môme aponévrose.

Les orifices du ligament interosseux, en particulier

ceux (les vaisseaux p(3roniers antérieurs (3t tibiaux antérieurs, otfrenl la môme conformation, mais la gouttière s’allonge beaucoup; il n’y a plusiju’un bord trancbant en haut; le tibia et le péroné limitent 1(3S côtés de l’orifice par deux faces planes, et, à la partie inférieure de l’anneau, il existe une gouttière allongée, tr(3s-obli(jue en bas et en avant. Chez le même sujet, l’anneau des vaisseaux péroniers antérieurs atteignait en longueur 0“"'',006, de son bord tranchant à la partie lapins déclive de la gouttière; il avait Ü'”“,003 cle largeur, 0““,00û d’arrière en avant. Celui des vaisseaux tibiaux antérieurs était beaucoup plus considérable. Sa gouttière mesurait 0"'“,01‘2 d’arrière en avant; l’orifice avait 3 centimètres depuis son bord supérieur tranchant jusqu’au point le plus déclive de son bord antérieur.

Ce n’est pas sans une intention arrêtée que j’insiste sur ces détails minutieux, en apparence inutiles; c’est que j’attache une grande importance, au point de vue de la marche du sang, à l’existence et à l’obliquité de cette gouttière, qui limite en bas l’anneau fibreux; on va voir pourquoi.

Toute pression qui fait effort de dedans en dehors sur la paroi d’un tube quelconque, s’exerce dans une direction perpendiculaire à l’axe de ce tube. Si celui-ci est élastique et que la pression soit supérieure à la résistance de sa paroi, il se dilatera d’une quantité proportionnelle à la différence des deux forces antagonistes. Supposons que ce tube soit engagé dansAin orifice circulaire, d’un diamètre égal ou très-peu supérieur au sien et compris dans un plan perpendiculaire à sa direction, il subira au moment de sa dilatation une conslriction plus ou moins forte exercée par le bord de l’orifice ; il sera étranglé.

Mais si le tube s’engage obliquement dans un orifice elliptique, la pression interne étant toujours perpendiculaire à son axe, sa paroi pourra se dilater dans tous les points qui ne seront pas en contact direct avec les bords du trou ; il n’y aura pas d’étranglement.

Or, les anneaux du ligament interosseux réalisent précisément ces dernières conditions ; si les veines tibiales antérieures sont arrêtées dans leur tendance à la dilatation par la gouttière décrite plus haut, toute l’étendue de leur paroi qui est diamétralement opposée à cette gouttière peut céder à la pression du sang , et la circulation n’est pas entravée. Les vaisseaux sont donc susceptibles de quelque dilatation à leur passage au travers des anneaux fibreux .

Si l’on pouvait prouver que les anneaux de la troisième espèce, ceux qui méritent plutôt le nom de canaux, sont disposés suivant la même loi primordiale, ne serait-ce pas une preuve irrécusable de leur innocuité? Une étude attentive de l’anneau du soléaire et de celui du grand adducteur répond victorieusement à cette question.

3" Canaux. — En grattant avec précaution les fibres les plus élevées du soléaire, on met à nu une lame apouévrotique, qui se perd inlerieurement dans le muscle. Par son bord interne, elle se jette sur l’aponévro.se des muscles profonds ; elle présente dans ce point unegrande résistance, taudis que son bord opposé s’enfonce au milieu des fibres du soléaire. Son bord supérieur est concave et tranchant ; mais ses deux extrémités sont à des hauteurs si différentes, que cette concavité, bien loin de regarder en haut, regarde presque directement en dedans. L’une d’elles, en effet, se fixe au-dessous de la tête du péroné, tandis que l’autre s’arrête à l’aponévrose du poplité, en

un point concspoiulaiil à la parli(3 iiilérioni'c du imisd(3.

La paroi antôricure du canal est formée par le muscle poplité; au-dessous de ce dernier, il existe une dépression profonde, où les vaisseaux son ta Taise; enlin, plus bas, on trouve les muscles de la couche profonde peu épais en ce point. L’artère et la veine poplitée sont très-obliques par rapport à ce canal fdjro- musculaire. Dans leur portion inférieure, elles ne rencontrent de résistâdce à leur dilata- ; tion qu’en dedans, dans toute Tétendue de l’insertion ; rigide de la lame fd:)reuse postérieure à l’aponévrose du i poplité; plus haut, la résistance occupe une position 1

opposée ; elle est en dehors et due à Tinserlion très-obli- !

([ue du bord supérieur de celte lame ; du côté opposé, tout est disposé pour permettre le déplacement latéral des vaisseaux.

Ces considérations s’appliquent aussi bien à Tanneau du troisième adducteur et aux fibres aponévrotiques très- ] denses qui protègent la sortie des veines péronières de dessous le fléchisseur propre du gros orteil. Ces dernières affectent une obliquité extrêmement marquée.

Il résulte de ce qui précède que les orifices fibreux, quels que soient leur forme, leur calibre et leurs dimensions, sont partout disposés de manière à n’exercer aucune constriction sur les vaisseaux qui les traversent, et qu’ils peuvent môme leur permettre de se dilater dans une certaine mesure, sans subir de compression de la part des bords de ces anneaux. ;

Ces conclusions ne peuvent évidemment s’appliquer ' (ju’à des vaisseaux normaux ; si des varices existent, il y | aura compression des veines, dès qu’elles auront dépassé j le degré de dilatation au(|uel ])euvent se prêter les ori- ' lices fibreux. On verra alors les canaux de dérivalion pren-

(lie un ilévcloppenient exagéré ; c’est, en elïet, ce qu’il est facile de constater sur les pièces déposées au musée Dupuytren par M. Verneuil.

M. Verneuil admet bien que la contraction du soléaire ne rétrécit pas le canal, mais, d’après lui, si l’on exerce une traction forcée sur ce muscle en fléchissant fortement le pied, on le met dans un état qui n’est ni le relâchement ni la contraction, et alors, le doigt introduit dans l’anneau est « sinon comprimé^ du moins un peu serré. Cette condition est fréquemment réalisée dans T état physiologique, dans la station et dans les attitudes où le pied est fléchi pendant un certain temps v. Ici je suis obligé à regret de m’écarter de M. Verneuil, pour les raisons suivantes.

I^a distension passive du soléaire ne me paraît possible qu’à condition que la flexion forcée du pied sur- ])renne le muscle à l’état de relâchement complet. Or, raltitude des individus chez lesquels M. Verneuil attribue la production des varices à la constriction exercée par ranneau, n’est pas du tout cette station idéale que décrivent les physiologistes et pour laquelle les actions musculaires semblent inutiles. Chez une blanchisseuse qui lave, la simple disposition des surfaces articulaires et des ligaments du genou, et la résistance de l’aponévrose de la cuisse , seraient bien incapables de maintenir le corps debout, si les muscles ne leur venaient toujours en aide par des contractions antagonistes faibles, mais presque continues, qui se combattent et s’équilibrent. Quel

que soit donc, dans ces conditions, le degré de la flexion du pied, le soléaire cherchant à lutter contre les muscles de la région antérieure de la jambe, agit toujours sur son canal fibreux, non comme muscle distendu, mais comme

iiiiiscrü contracté; il ne peut donc y produire une diminution de calibre.

En second lieu, d’après les expressions mêmes de M. Verneuil, la traction la plus forte sur le soléaire ne peut donner lieu qu’à une légère constriction du doigt ; il n’est pas même comprimé, il n’est qu’w?z peu serré. A plus forte raison sur le vivant, où une flexion forcée du pied est une attitude tout à fait exceptionnelle, la constriction exercée par l’anneau, si elle est possible, se réduira-t-elle à si peu de chose, que les vaisseaux n’en souffriront nullement. D’ailleurs, dans la station, la flexion du pied est moyenne; sa position est intermédiaire entre cette dernière attitude et l’extension. C’est plutôt dans la marche, au moment où le membre resté en arrière s’étend dans ses articulations, avant de quitter le sol, que les muscles -du mollet sont allongés.

Les blanchisseuses, gardant pendant plusieurs heures de la journée une attitude spéciale, échappent difficilement aux varices ; or, par cela même qu’elles inclinent un peu le corps en avant pendant leur travail, elles sont obligées de porter les fesses et les cuisses un peu en arrière de la base de sustentation du corps, et, par suite, la position du pied se rapproche plus de l’extension que de la flexion. Quant au tiraillement et à l’engourdissement qu’on éprouve, lorsqu’on reste quelque temps dans cette position en l’exagérant, j’attribue le premier phénomène au tiraillement de l’aponévrose et des muscles de la cuisse, et le second à celui du nerf sciatique.

Ainsi, pour me résumer, je crois que l’anneau du soléaire ne peut comprimer que des vaisseaux d’un calibi'e anormal ; je lui refuse, à lui et aux amjt'aux fibreux eu

général, tonte intliience sur la production des varices, tout en reconnaissant qu’ils peuvent aider à leur développement, une fois qu’elles sont produites. Cette opinion n’est pas nouvelle, je le sais; elle est admise sans conteste par un grand nombre d’anatomistes; mais, ainsi qu’il arrive souvent pour les choses qui semblent évidentes au premier abord, on n’avait pas cherché à la démontrer : voilà pourquoi je n’ai pas craint d’entrer dans les détails précédents. Comme je place la cause déterniinante des varices dans certaines conditions de la contraction musculaire, je devais donner explicitement les raisons sur lesquelles je m’appuie pour refuser aux tissus fibreux, en rapport avec les vaisseaux, toute participation à la pathogénie de cette maladie des veines.