FRACTURE OBLIQUE DU ROCHER

La fêlure parallèle et la fêlure transversale du rocher ont une forme et des limites bien définies : ce sont des types véritables; quel que soit le mode de production qu'on leur assigne, la détermination de leur siège exact est une des notions les plus positives que les auteurs classiques possèdent à propos de l'anatomie des lésions du squelette du crâne.

L'histoire anatomo-pathologique de la fêlure oblique du rocher est autrement difficile à faire. Et cependant cette fêlure oblique est une réalité, réalité encore assez commune pour laquelle M. Trélat a créé, avec raison, une place considérable dans sa classification des fractures du rocher.

Diviser obliquement le rocher vers sa base en traversant les cellules mastoïdiennes, voilà, suivant le savant observateur que nous venons de citer, quelle serait la caractéristique de cette espèce de fracture. Mais cette division commence plus ou moins haut, elle coupe plus ou moins de cellules mastoïdiennes, elle est plus ou moins oblique; le nom de fracture oblique n'éveille dans l'esprit aucune idée nette et caractéristique, comme les deux espèces qui précèdent; d'autre part cette fracture exige toujours, pour se produire, l'application d'une force considérable, en sorte que les lésions qui la caractérisent sur le rocher se confondent souvent avec les lésions du grand fracas de la fosse occipitale ou de la fossé moyenne. On serait donc tenté d'appeler fractures obliques du rocher toutes les fractures qui coupent cet os d'outre en outre en dehors du lieu d'élection.

Avec cette incertitude relative de l'anatomie pathologique, l'étude du mécanisme de ces fractures semblerait impossible

à faire; il n'en est rien. Une direction plus ou moins oblique du trait, une section plus ou moins complète des cellules mastoïdiennes,, ce ne sont là que des détails, des accidents secondaires : les caractères constants sont ailleurs.

Le rocher, on l'a vu, est solidement fixé à l'apophyse basilaire par sa pointe, à l'écaillé de l'occipital par sa base, et c'est précisément quand une violence imprime à cette base un mouvement que la partie interne ne peut pas suivre, c'eit alors qu'a lieu ce porte-à-faux dont la fracture transversale est la conséquence habituelle. La rotation du rocher à la suite de la dépression d'une des courbes dont il est la pièce d'appui, tel est le phénomène fondamental de ia fracture au lieu d'élection.

La fracture de la base, fracture oblique du rocher, est précisément produite en l'absence de toute rotalion de ce promontoire osseux. Et ce qui empêche la rotation de se produire, c'est que le rocher subit l'effort du traumatisme en dehors des parties qui le fixent le plus fermement à l'occipital.

De ces parties, nous en connaissons une, la surface pétrobasilaire, et nous savons que c'est parce que cette surface est intimement fixée contre l'apophyse basilaire que la fracture transversale a lieu au niveau du trou déchiré postérieur.

En dehors de ce trou, le rocher s'appuie sur une partie épaisse de l'occipital, dont on constate nettement l'opacité devant la lumière et qui va du condyle au voisinage de la rainure digaslrique. Si une violence, agissant en dehors de ce point fixe, est assez énergique pour imprimer au rocher un mouvement quelconque, ce mouvement ne pourra se faire que sur la base même de cet os : X arrachement de la Base constituera la fracture oblique du rocher.

Cette fracture oblique du rocher et le mouvement île courte rotation qui la produit, c'est toujours à l'écartement du murboutant pétreux et de la pièce médiane de résistance de l'occipital qu'ils sont dus. La direction du coup et son point d'application exact sont à considérer.

Chacun sait combien il est difficile, soit avec les précipitations, soit même avec le coup de marteau, de produire un choc avec l'exactitude de direction et de siège qui conviennent ici. Voici comment nous avons procédé pour être exact:

Regardant comme démontré que l'irradiation d'une fêlure est le résultat de l'écartement de deux murs-boutants, nous nous sommes étudié à produire cet écartement dans les conditions qui nous permettent d'obtenir les différentes fractures du rocher. (Voyez PL n° 1 l .)

Exp. A: adulte; crâne modérément épais. La calotte crânienne étant détachée, nous avons fait sur le bord de l'occipital, à égale distance de la tubérosité occipitale et du sinus jugulaire, un trait de scie de 2 à 3 centimètres de long, dans la direction du trou déchiré postérieur : un ciseau à froid a été engagé dans ce trait de scie et introduit à coups de marteau. Résultat : fêlure descendant vers le sinus jugulaire et coupant transversalement le rocher au lieu cl Vleclion.

Pour obtenir ce résultat l'écartement à dû dépasser \ centimètre.

Exp. B. Sur le côté opposé du même crâne, un trait de scie analogue est pratiqué dans la direction d'une ligne qui aboutirait à \ centimètre au moins en dehors du trou déchiré postérieur. L'introduction du ciseau à froid se fait de la même manière que dans l'expérience précédente. Avec un écartement de 1 centimètre et demi environ, on obtient une fracture coupant obliquement la base du rocher et divisant les cellules mastoïdiennes.

Cette seconde expérience ne réussit pas toujours, car avec un pareil écartement le ciseau poussé en sens inverse par les deux bords de l'occipital qui ne sont pas sur le même plan, tourne sur lui-même et ne peut se prêter à l'écartement brusque capable de produire la fracture.

On peut alors produire, et on produit constamment, une fracture oblique en portant, de dedans en dehors, un coup de

marteau à 2 ou 3 centimètres au-dessus et en arrière de la base du rocher.

Mais dans ce cas la quantité d'écartement est moins facile à régler et on obtient une fracture qui dépasse le rocher et se continue au milieu de l'écaillé du temporal.

Les auteurs sont d'accord pour reconnaître que la fracture oblique du rocher est d'ordinaire le produit de l'irradiation d'une fêlure due à un choc sur l'occipital : c'est effectivement en agissant sur l'occiput que nous obtenons cette fracture oblique simple, sans les lésions du grand fracas ,

Ainsi suivant que le choc aura lieu contre la base du rocher ou à une certaine distance de ceite base, la fracture de cette importante apophyse appartient à la forme transversale ou à la forme oblique. Mais un facteur important à considérer dans la. production de cette dernière forme, c'est la quantité de force mise en jeu.

Nous avons vu que c'est avec des écariements respectifs de \ cent, et de \ cent. 5 en moyenne, que l'on produit, aux deux endroits indiqués, ces deux espèces de fractures. Si l'on tient compte de la distance qui sépare le premier point du second, on admettra que l'écartement nécessaire à produire une fracture transversale soit à peu près égale à ! 5°, tandis que l'écartement nécessaire à produire une fracture oblique serait de 23° environ. Alors même que nous négligerions l'influence due à la proximité du mur-boutant pétreux dans le second cas, influence dont îa valeur est considérable, nous pouvons affirmer que l'écartement, avec la dépression qu'il représente, étant proportionnel à l'intensité du choc, la fracture oblique du rocher exige une violence bien plus considérable que la fracture transversale; nous savons d'autre part que la fracture transversale exige une violence beaucoup plus intense que la fracture parallèle à l'axe du rocher.

Ces considérations devaient trouver place ici : elles nous éloignent moins de la pratique qu'on serait tente de le croire au premier abord, elles se rattachent directement à la elini-

que par des liens que nous n'avons pas perdus de vue en entreprenant ces expériences. On verra, dans une autre partie de ce travail, que ce qui donne à la questioîi de fractures du crâne un intérêt pratique saisissant, c'est la gravité des complications qui les accompagnent. Pour le chirurgien, pour l'homme ambitieux de guérir, la fracture n'est rien; ce qui s'impose à son intention, ce qui provoque ses inquiétudes, c'est la lésion des nerfs, c'est surtout la commotion, la compression, la contusion de l'encéphale. Or ces désordres sont d'autant plus probables que la force traumalique a été plus violente et, si nous pouvons établir le rapport qui rattache telle variété de fracture à la quantité de force qui la produit, nous serons en mesure de déterminer la probabilité des accidents qui doivent suivre : c'est ce rapport que nous avons essayé de préciser.

Le pathologie chirurgicale aura, comme la chimie, comme l'astronomie, son histoire : les faits recueillis au jour le jour ne s'accumulent pas, ils se groupent; les relations indécises qui les unissent, de moins en moins obscures, deviennent à la fin des lois que la clinique accepte et confirme.

C'est un fait déjà reconnu et sur lequel nos maîtres ont maintes fois appelé notre attention, que la fracture parallèle à l'axe du rocher s'accompagne moins souvent que la fracture transversale des lésions encéphaliques, dont la mort est la conséquence presque forcée. Ce résultat n'a pas lieu de nous étonner.

L'expérience conduira sans doute un jour les chirurgiens à admettre que la gravité des fractures transversales est moins grande que celle des fractures obliques.

L'étude du mécanisme de ces fractures n'aura p«i t-.être pas été stérile au point de vue du pronostic.