INFLUENCE DE L'OBLÏQL'ITÉ DU CHOC

Les longs détails dans lesquels nous avons dû entrer jusqu'à présent, nous permettront désormais d'être bref. Dans le but de simplifier les termes du problème nous avons supposé jusqu'ici que la direction des forces appliquées sur les diverses voûtes de la boîte crânienne, correspondait sensiblement au plan des naissances : le résultat de la violence étant l'écarté ment de deux pièces de résistance voisines, la fracture s'irradiait plus ou moins directement vers le centre de résistance.

Les choses ne se passent pas toujours aussi simplement: quand le choc est extrêmement oblique, d'arrière en avant, par exemple, et qu'il porte à une certaine distance de la région sincipitale, il peut arriver que la courbe horizontale, celle qui a pour pièces d'appui les deux murs-boutants, tienne bon, et que la dépression se produise principalement sur la courbe verticale, qui semblerait, par la puissance et par l'étendue de ses pièces d'appui, devoir être à l'abri de toute déflexion excessive.

Les observations 3, 16 et 1 7 nous montrent (Pi. 7 et 8) des fractures dont le point de départ est la partie moyenne et même la partie postérieure de la bosse pariétale et qui se oorlent obliquement sur l'étage antérieur. Les crânes de ces trois observations présentent un caractère commun : à savoir que la grande aile du sohénoïde n'est pas intéressée dans sa masse par cette irradiation. 11 y a plus-, cette grande aile est coupée, elle est écornée même dans son arête supérieure, mais elle est iutacte.

Que l'on accepte la théorie que nous avons proposée, ou qu'on la repousse, quiconque aura ces pièces sous les yeux sera bien obligé de reconnaître que la grande aile a exercé une influence protectrice et a même détourné la fêlure de sa direction première.

Nous pensons, pour notre part, que la courbure verticale du crâne appuyée, comme on le sait, en haut par tout le côté opposé de la boîte crânienne et en bas par les deux pièces de résistance, le rocher et la grande aile du sphénoïde, que cette courbe verticale a été défléchie par un coup dont la direction ne devait nullement solliciter à l'écartement les deux pièces de résistance.

Celte direction nous la connaissons : nous savons que le choc a eu lieu d'arrière en avant, et que les sujets sont tombés soit d'une voiture ou d'un wagon en marche, soit de leur hauteur avec un fardeau dont le poids devait ajouter à la vitesse du traumatisme.

La vitesse du traumatisme doit jouer un rôle important, en surprenant, pour ainsi dire, l'édifice crânien avant que l'effort ait eu le temps de se répartir et d'agir sur les parties les plus appropriées à la déflexion et par conséquent à la brisure ; c'est ce qui est arrivé chez nos blessés des observations 3, \ 6 et 17.

La dépression de la courbe verticale ne s'opère qu'en écartant soit le segment supérieur et opposé de la tête, soit les deux pièces de résistance, rocher et grande aile du sphénoïde. Le segment opposé de la tête est immobile, les pièces de résistance sont à peine repoussées en bas, mais elles le sont, et ce qui nous le prouve c'est que la fêlure est unique ; si elles ne bougeaient pas, ce ne serait pas une fêlure, ce serait un défoncement complet qui aurait lieu. Nous savons d'ailleurs qu'elles subissent un mouvement, si nous analysons les trois observations que nous venons de signaler. C'est en effet sur la limite extrême de la grande aile du sphénoïde que passe la fêlure, qui sépare cette dernière de son complément, l'apo-

physe orbitaire externe. Or ce fait que la direction de la fêlure change aussitôt après que la partie résistante de la grande aile a été dépassée, ce fait suffit pour prouver que celte pièce osseuse a exercé une influence. De quelque point de vue qu'on envisage cette influence, on peut la subordonner a d'autres causes, mais on ne saurait la nier.

Quand la violence est extrêmement brusque, l'irradiation oblique dans le sens antéro-postérieur se fait, non plus audessus de deux pièces de résistance, mais au-dessus de trois. L'observation n° 31 (PI. 7) nous offre l'exemple d'une fêlure irradiée d'un délabrement étendu de la région pariétale droite, fêlure qui passe au-dessus de l'apophyse orbitaire externe, au-dessus de la bosse nasale et se perd dans l'orbite du côté opposé à la blessure. L'écartement du segment supérieur de la tête et des pièces à la base a été aussi complet que possible, et si le mécanisme de cet écartement n'est pas aussi simple à exposer que celui qui résulte d'un redressement de courbe, nous avons obtenu à l'autopsie la démonstration incontestable que cet écartement a eu lieu. Le fragment quadrilatéral du frontal était luxé en avant de près de cinq millimètres, mais ce qui est particulier c'est qu'il était enclavé entre les deux bords de la fracture comme entre les deux mors d'une pince. Pendant la vie nous avons hésité, avant de diagnostiquer cette lésion, tant l'idée d'une luxation d'un fragment nous semblait incroyable avec l'immobilité absolue que nous constations à travers les téguments. Toujours est-il que nous avons pu voir, au moment où ce fragment fut arraché à l'autopsie, les bords de la fêlure oblique du front se rapprocher d'une manière incontestable. Peut-on fournir une preuve plus positive de l'écartement subi par le segment supérieur et antérieur du crâne à l'instant du choc?

Ce sont là des cas peu ordinaires; ils sont instructifs néanmoins, ils nous montrent l'influence que possèdent l'obliquité et la brusquerie du choc, obliquité qui a pour effet, dans les conditions ordinaires du traumatisme, d'irradier directe-

ment vers l'étage voisin la fêlure avant qu'elle soit descendue vers la base. Tous les degrés sont possibles : c'est en tenant compte du point d'application de la violence, de l'épaisseur probable du crâne, de la proximité des pièces de résistance, que la clinique pourra tirer un utile parti de ces notions que l'observation de l'anatomie pathologique nous révèle.