Compendium de chirurgie, t. 11, p

3. Traité de pathologie externe de Follin} continué par S. Duplay, I. III, p. 407.

4. Chauvel, Essai sur les fractures du crâne t thèses de Paris, 1864, p. 17.

touche le sol, presser avec violence sur la base du crâne qu'elle tend à enfoncer, et, si la force de propulsion est assez considérable, il est possible que, la voûte résistant, la base du crâne cède et se fracture. »

Cette possibilité, M. Chauvel Fa constatée dans une autopsie et l'a réalisée dans une expérience. L'observation de son autopsie est des plus intéressantes.

Chute de 2 mètres et demi de haut, le choc porte sur la région pariétale droite. La voûte est absolument intacte.

« De chaque côté du trou occipital et en arrière du condyle part un trait de fracture qui se divise presque aussitôt en deux branches, dont l'une se termine dans la fosse occipitale inférieure, et l'autre, d'abord transversale, gagne la gouttière du sinus latéral, puis changeant brusquement de direction traverse l'extrémité externe du rocher à droite, sa partie moyenne à gauche, et arrive au trou déchiré antérieur; d'où, continuant sa course, elle coupe le col de la grande aile du sphénoïde, passe sur la petite immédiatement en dehors de l'apophyse clinoïde antérieure, contourne la portion horizontale du frontal qui est partagé en plusieurs fragments, et vient enfin se terminer sur la lame criblée en arrière de l'apophyse crista-galli.

« Ces deux lignes, envisagées dans leur ensemble, constituent donc une fracture elliptique qui circonscrit tout le centre de la base du crâne. Il semble qu'elle ait été produite par l'enfoncement de celle-ci dans la voûte. »

L'auteur de cet excellent travail rapporte qu'il a reproduit dans des conditions analogues, des fractures de la base, sans lésion aucune de la voûte. « Cette fracture, dit-il, était double et occupait l'occipital seul. Ses deux traits, longs de 3 et 5 centimètres, se rendaient des trous déchirés postérieurs dans les fosses occipitales inférieures. » Ces fractures, que Denonvilliers appelait des contre-coups, M. Chauvel les appelle des fractures contre-directes. Le nom m'importe peu pour l'application que j'en veux faire; ce qui m'intéresse, ce qui frappera tout le monde, c'est la parfaite concordance des caractères anatomiques de la brisure dans les deux cas, chute sur les ischions, ou choc sur le vertex.

« Ces fractures, dit le Compendium, se produisent nécessai-

remenl dans les poinls les plus faibles de la base du crâne et (iu.x environs de / articulation ocGipilQ-yertébrqle, »

«, Elles siègent, dit M. Chauvel, particulièrement dans le voisinage des condyles de Foccijiital . »

Nous avons fait à notre tour des essais et nous avons pu, grâce à un artifice assez simple, produire à volonté les lésions les plus variées.

Suivant qu'on agit sur un seul condyle, ou sur les deux condyles à la fois, les résultats sont tout à fait différents. L'important et, à ce qu'il nous a semblé, le difficile est de pouvoir limiter exactement l'action de la violence.

Le sujet de la curieuse expérience de M. Chauvel était un bossu de 73 ans « qui présentait une soudure complète des six premières vertèbres entre elles et de ces vertèbres avec l'occipital. » La tète, en un mot, était immobile sur la colonne cervicale. Cette immobilité nous l'avons réalisée dans nos expériences.

Nous nous sommes servi d'une pièce de bois très-dure, du charme, façonnée en forme de prisme triangulaire; sur la section supérieure de ce prisme nous avons taillé une sorte de cylindre , aplati sur les côtés et exactement moulé sur la forme du trou occipital. Quand ce cylindre était engagé en entier dans la cavité du crâne, les condyles de l'occipital reposaient sur la partie du prisme correspondant aux deux arêtes de la base, tandis que l'arête du sommet soutenait l'apophyse basilaire.

La tête dépouillée du péricrâne étant poste, la base en haut, sur la terre meuble d'un jardin voisin de l'amphithéâtre, nous avons mis en place la pièce de bois , cl d'un coup d'une de ces masses de fer appelées merlins, nous ayons enfoncé les condyles et l'apophyse basihrre au -dessous du pian de la paroi occipitale

Fracture conmiinutive du pourtour du trou de l'occipital ; fracture double isolant le bourrelet condylirn de ce trou a\ l'apophyse basilaire, voilà les faits pour ainsi dire constant*

Ce qui a varié dans nos expériences, c'est la propagation plus ou moins loin d'un trait vers l'étage moyen, — ( c'est la fracture des rochers que nous avons obtenue, dansw/z cas, double et oblique, et dans un autre oblique et transversale. Aucune irradiation vers la voûte. Cette expérience a été faite deux fois et deux fois elle a laissé la voûte intacte.

Une fois nous avons supprimé l'arête du prisme sur lequel un des condyîes s'appuyait et nous avons obtenu renfoncement d'un seul condyle, toujours sans irradiation ; la fêlure se perdait dans le trou déchiré postérieur et dans le trou occipital.

L'expérience inverse présentait des difficultés. 11 fallait, en refoulant le vertex contre le centre de résistance, éviter la production d'une fêlure dont l'irradiation eût rendu l'expérience au moins indécise.

Il fallait trouver un corps assez solide pour transmettre l'effort à toute la surface du vertex et assez peu dur pour ne rien briser, un corps dont la résistance fût comparable à celle du sol.

Nous avons coiffé le crâne avec une boîte de simple bois blanc, cerclée de fils de fer, dans l'intérieur de laquelle nous avons coulé du plâtre au milieu d'un mélange de charpie, de crin, de fils de fer dirigés dans tous les sens, etc., etc. Entre le crâne et ce moulage , nous avons introduit une couche de sable fin et le crâne a été fixé sur son prisme, verticalement assujetti sur le sol.

Une plaque de tôle placée sur cette boîte devait recevoir le choc de notre merlin. L'expérience a été faite deux fois avec des résultats différents.

La lésion de la base était la même, enfoncement en masse du centre de résistance et fractures obliques ou transversales des deux rochers. Mais dans le premier cas une fêlure, par* tant du vertex, allait se perdre au milieu des esquilles de l'occipital; nous avons acquis la certitude que cette fêlure dépendait d'un vice de notre appareil, nous avons cru eepen-

dant devoir renouveler la tentative : elle a réussi. La voûte du crâne étant absolument intacte, nous avons obtenu une séparation complète des condyles, de l'apophyse basilaire et des rochers divisés obliquement, INous avons pu d'ailleurs conserver cette dernière pièce. (Voyez Pi, 13.)

Ces expériences sont plus instructives peut-être que celles

de M. Chauvel, car elles sont faites méthodiquement sur des

sujets absolument sains, dont l'occipital n'a contracté, avec

es vertèbres, aucune connexion que l'on pourrait accuser

d'avoir modifié la solidité de cet os et facilité la fracture.

Est-il besoin d'entrer plus longuement dans le détail des lésions anatomiques auxquelles ces expériences ont donné naissance? Que peuvent-ils avoir d'étonnant pour vous? Nous avons appliqué sur certaines parties une force bien limitée, et sans rotation ; par glissement ces parties ont été rompues. La puissance agissait dans le plan même de ia rupture, comme il arrive dans la manœuvre de l'emporte-pièce ; c'est une fracture que M. S. Duplay^ pu avec beaucoup de raison comparer aux enfoncements limités que nous avons étudiés à la voûte, enfoncements qui ne s'accompagnent qu'exceptionnellement d'irradiation. Comment d'ailleurs une pareille fracture aurait-elle pu s'en irradier vers la voûte? Quelle courbe ivons-nous redressée? Quel écartement avons-nous produit? L'apophyse basilaire s'est séparée du sphénoïde qui n'a pu partager le mouvement d'élévation qui lui était imprimé. Le rocher s'est brisé de même, en l'un de ses points les plus faibles.

Mais ce ne sont là que des accidents accessoires des conséquences secondaires, ici de la fragilité du tissu sphénoïdal, là des connexions intimes du rocher et de l'apophyse basilaire. L'acte important c'est le rapprochement du vertex et du Centre de Résistance. Que ce soit le premier qui s'abaisse, que ce soit le second qui s'élève, le mécanisme de ce mouvement

\. Loc. cit., p. 467.

n'est-il pas toujours le même? Ne s'agit-il pas toujours de l'invagination de deux parties Tune dans l'autre ?

Pour emmancher son marteau le menuisier peut, soit frapper sur le fer avec une masse quelconque qui lui communique sa vitesse; soit cogner l'extrémité libre du manche contre le sol, de manière à imprimer au fer même une vitesse également capable d'exécuter l'enfoncement. On me pardonnera cette comparaison peu relevée : elle convient parfaitement pour faire comprendre le mécanisme des fractures que M. Chauvel appelle contre-directes . Qu'il s'agisse d'un marteau, d'un balai, qu'il s'agisse du crâne, c'est toujours un choc direct qui engage le manche dans l'outil, le rachis dans la boîte du cerveau. Je cherche en vain le contrecoup et j'admire la sagesse d'Aran qui, laissant de côté les hypothèses et dédaignant les mois nouveaux, appelait de leur nom anatomique, ces fractures qui se font, directement, en dehors des accidents ordinaires de la voûte, des fractures indépendantes .

Nous ne discutons pas sur les mots, mais le terme de contre-directes appliqué à ces fractures nous semble peu acceptable. Que le crâne heurte une tige rigide qui en enfonce la voûte, ou la colonne vertébrale qui en enfonce le centre de résistance, l'accident est le même; la fréquence en clinique est différente, car la colonne vertébrale dépense et disperse, dans le jeu des pièces mobiles nui la composent, l'effort qu'une tige métallique peut transmettre intégralement.

On verra dans la suite de ce travail comment, dans une précipitation, l'attitude que prend la tête du sujet suivant, qu'il tombe en avant ou en arrière, met toujours la tête dans un rapport tel avec le rachis que la transmission intégrale du choc soit évitée, et comment, au contraire, dans une chute sur les talons ou les ischions, la position droite de la tête facilite la transmission complète de la violence. Ceci nous explique sans doute la fréquence relative des fractures du centre de la base du crâne à la suite de ces sortes de

chutes, et leur rareté à la suite des percussions su*- le sommet ; mais ceci n'établit aucune différence essentielle dans le mécanisme respectif de leur production.

On doit rapprocher de ces sortes de blessures les enfoncements de la cavité glénoïde par le condyle de la mâchoire à la suite d'une chute sur le menton : ce sont là des accidents dont on ne doit pas ignorer la possibilité, mais qui doivent leur principal intérêt à la rareté de leur production.