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jour, diarrhée légère, symptômes péripneumoniques peu considérables; au vingt-quatrième, perforation. — Ulcérations nombreuses del'iléom; glandes me'sentériques correspondantes, volumineuses, grisâtres et ramollies; ulcérations daus l'œsophage et dans l'estomac ; rate volumineuse et ramollie.

Un fîleur de coton, âgé de vingt-sept ans, d'une grande taille, d'une constitution assez forte, ordinairement bien portant, était à Paris depuis cinq mois, quand il tomba malade au commencement d'août 1824.

L'affection avait été précédée, pendant quelques jours, d"une légère diminution d'appétit, et avait débuté par une céphalalgie intense, des frissons, la soif et l'anorexie. Ces symptômes avaient continué, les frissons étaient revenus irrégulièrement tous les jours, pendant la première semaine, avaient cessé à la suite d'une saignée, et, dix jours après, le malade avait eu, au retour d'une promenade, dans laquelle il s'était légèrement refroidi, un peu de toux accompagnée de crachats sanglants, visqueux et rouilles, pour lesquels on avait pratiqué successivement trois saignées. Le 24 août, vingt-troisième jour de l'affection et sixième de la toux, il fut admis à l'hôpital delà Charité, où je le trouvai dans l'étal suivant :

Faiblesse assez considérable, figure médiocrement animée, intelligence un peu obtuse, nulle apparence de malaise et d'anxiété, point de céphalalgie, sommeil médiocre; langue un peu rouge au pourtour, jaune el villeuse au centre. bouche pâteuse; soif vive ; déglutition facile ; ventre souple et indolent; trois selles liquides dans les dernières vingtquatre heures, sans coliques (un peu de diarrhée depuis trois jours) ; chaleur élevée ; poids large, à cent vingt; oppression médiocre; toux peu fréquente . raie sec et sonore à la partie antérieure de la poitrine • crépitation assez fine en ai-

riùre,du côté gauche, dans les deux cinquièmes inférieurs; râle rnuqueux à droite dans le point correspondant, quelquefois môme sorte de gargouillement ; crachats assez copieux, largement aérés, visqueux, quelques-uns rouilles-, ni taches roses, lenticulaires, ni sudamina. (Viol, édulc; riz édulc.j pot. gom.j saif/née de 250 grammes; vésic. à la poilr.;

Le malade fut assez calme pendant le jour; mais, au milieu de la nuit, il fut pris tout à coup d'une douleur assez vive dans la partie inférieure du ventre, et il eut, jusqu'au moment de la visite, six selles liquides. Alors il le plaignait peu, avait la figure pâle et violacée, recherchait la chaleur et s'enveloppait le plus exactement possible dans ses couvertures; tout son ventre était sensible à la pression, niais à un médiocre degré : il n'avait eu ni frissons, ni nausées, ni vomissements-, la chaleur était peu élevée, le pouls assez large, aussi accéléré que la veille ; les crachats, toujours visqueux, n'étaient plus rouilles ; il y avait à peine des traces de crépitation, et on entendait, dans toute l'étendue de la poitrine, un râle vibrant qui en faisait frémir les parois. Le malade se mettait sur son séant avec assez de facilité.

Il y eut, dans la soirée, des vomissements de bile assez copieux. Le lendemain matin, l'élève chargé des pansements ht celui du vésicatoire de la poitrine: pendant le temps nécécesstire à cette opération le malade se tint sur son séant; il se coucha ensuite, et trois minutes après, comme je m'en approchais pour l'observer, il expira.

OUVERTURE VU CADAVRE VIN'GT-QUATliE HEURES APBES LA MORT.

État extérieur. Rien de remarquable que le développement du ventre qui était trsès météorisé et déjà bleuàtrs dans une grande partie de sa surface.

22* o' parue, SïMMàïtiis.

Tète. L'arachnoïde et la pie-mère étaient dans l'état naturel ; la substance médullaire avait une bonne consistance et était un peu injectée. Il y avait une cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux, et une demi-cuillerée du môme liquide à la base du crâne. Le cervelet, la protubérance et la moelle allongée étaient dans l'état naturel.

Cou. L'épiglotte , le larynx , la tranchée-artère et le pharynx n'offraient point d'altération appréciable.

Poitrine. Le cœur et l'aorte étaient parfaitement sains. — Il y avait quelques adhérences celluleuses à la partie postérieure du poumon gauche , qui , comme celui du côté droit , était léger , mou , et n'offrait que quelques traces d'engouement à sa partie postérieure. Les bronches avaient une teinte rosée, et contenaient une petite quantité de mucus.

Abdomen. L'estomac et l'intestin grêle étaient considérablement distendus par des gaz. Il y avait , dans la cavité de l'abdomen , de trois à quatre litres de sérosité trouble, jaunâtre, mêlée de flocons albumineux, d'une odeur fétide, propre aux cas de perforation de l'intestin, et, entre la vessie et le rectum, un grand verre de pus bien lié. Sur l'iléum , à 70 millimètres du cœcum, se trouvaient deux trous , larges de 3 millimètres, placés au centre de doux ulcérations qui vont être décrites. — L'œsophage offrait , dans toute sa hauteur , des ulcérations ovalaires , dirigées verticalement , au nombre de trente, de 6 à 80 millimètres de surface, d'autant plus larges qu'elles étaient plus voisines du cardia , formées par la destruction de la membrane muqueuse qui était saine à son pourtour. — Celle de l'estomac était jaunâtre et ramollie dans son extrémité supérieure, grisâtre, d'une épaisseur et d'une consistance convenaMcs danssa moitié pylorique, où elle offrait , dans la

diagnostic: affection typhoïde latente, 229

hauteur de 40 millimètres, près du pylore , plusieurs petites ulcérations de 2 millimètres de large. — Une ulcération pareille , un peu plus large seulement, avait son siège dans le duodénum , près de la valvule pylorique. — Les circonvolutions de l'intestin grêle étaient réunies dans plusieurs points par des concrétions albumineuses, membraniformes, grisâtres, d'une bonne consistance, et offraient aussi des plaques d'un rouge assez intense, dues à l'injection du péritoine. Le jéjunum contenait une médiocre quantité débile; sa membrane muqueuse offrait , dans le voisinage de Tiléum, des plaques tiquetées de gris; on en voyait de semblables dans l'iléum, et, jusqu'aux treize derniers décimètres, elles avaient leur aspect naturel. Audelà elles offraient vingt ulcérations irrégulières, de la largeur de 4 millimètres, plus voisines de la forme carrée que de la forme arrondie, à bords peu saillants, grisâtres, coupés en dédolant , principalement formés par l'épaississement de la tunique sous muqueuse. Au fond de ces ulcérations se trouvait la tunique musculaire, un peu rouge , plus ou moins amincie , d'ailleurs saine. Elle était détruite, et la tunique péritonéaie existait seule , au centre de l'une d'elles. Enfin cette membrane avait disparu là où étaient les perforations. La plus grande des ulcérations finissait à 25 millimètres de la valvule iléo cceeale, avait 50 millimètres de long sur 25 de large-, et entre elle et cette valvule , tout le pourtour de l'intestin était inégal, tiqueté do gris et parsemé de petites ulcérations superficielles. — Les glandes mésenlériques étaient grisâtres, volumineuses et un peu molles. — La membrane muqueuse du gros intestin était légèrement ramollie dans quelques points , et parfaitement saine dans le reste de son étendue. — Le foie était mollasse, d'ailleurs dans l'étal naturel. Sa vésicule, offrait, an milieu

23u 3* pu:Tir, srMpfÔMis.

J un liquide Abondâ&t , d'une couleur plus foncée que fa coutume, un calcul noirâtre, du volume d'un pois , hérissé d'aspérités. — La rate était cinq fois plus volumineuse que dans l'état ordinaire ; sa couleur était noirâtre à l'extérieur et à l'intérieur, son tissu ramolli à un médiocre degré. — Les autres viscères étaient sains.

Entre celte observation et la précédente la différence n'est pas considérable , et , à part quelques lésions accessoires, il y a presque identité. C'est la même absence de symplômes caractéristiques, le même aspect des plaques elliptiques, ulcérées ou non ulcérées, de l'intestin. Le début de la maladie est un peu plus violent , les frissons se répètent dix jours de suite, l'anorexie est complète ; mais les forces diminuent peu, le malade se promène jusqu'au vingtième jour de l'affection , époque à laquelle ont lieu un peu de diarrhée, quelques symptômes péripneumoniques, et bientôt tous ceux d'une perforation ; et, à l'ouverture du cadavre, on trouve les vingt dernières plaques de l'iléum profondément ulcérées, deux d'entre elles perforées, leur pourtour grisâtre, comme chez les sujets de la précédente observation ; les glandes mésentériques volumineuses, d'une couleur assez naturelle, et un peu ramollies, beaucoup d'ulcérations dans l'œsophage et dans l'estomac.

Malgré des frissons assez répétés dans les dix premiers jours de la maladie, la réaction fut peu considérable, et la couleur des plaques elliptiques de l'iléum et des glandes mésentériques correspondantes me paraît indiquer, qu'ici , comme dans l'observation qui précède, l'inflammation n'eut (Hic là moindre part aux ulcérations.

Mais était-il possible, dans l'absence de tout symptôme caractéristique, car il n'y ouf ni stupeur, ni délire ; on n'ob-

DIAGNOSTIC; AFrrCTTON TYPHOÏDE LATENTE. 231

serva ni taches roses, lenticulaires, ni sudamina, ni météorisme-, était-il possible de reconnaître, ou du moins de soupçonner le véritable caractère de l'affection, quand le malade fut admis à l'hôpital ? Le degré du mouvement fébrile et la perte complète de l'appétit devaient éloigner l'idée d'un embarras gastrique ; rien n'indiquait une entente proprement dite, une maladie du foie, des reins ou des viscères thoraehiques (avant les symptômes péripneumoniques). Et, comme les affections typhoïdes, dont les symptômes.sont ensuite les plus graves, ne donnent assez souvent lieu, huit et dix jours de suite . qu'à des accidents légers, semblables à ceux que le malade dont il s'agita éprouvés, on conviendra qu'il n'était possible de soupçonner qu'une affection typhoïde. Et ce fait et le précédent prouvent que la durée de cet état obscur note rien à la légitimité des soupçons. J'ajouterai que si le malade, au lieu de se présenter à l'hôpital au vingt-troisième jour de la maladie, y eût été admis plus tôt, après huit à dix jours de souffrances, par exemple , et si , à dater de cette époque , il eût été étudié avec soin, on aurait sans doute observé quelques symptômes plus ou moins caractéristiques qui auraient mis sur la voie: des douleurs ou du gargouillement dans la fosse iliaqueducôté droit, des taches roses, lenticulaires, qui avaient peut-être existé avant l'admission du malade à la Charité , le gonflement de la raie ; symptômes qui, reunis à la lièvre et à la diarrhée, auraient sulli, indépendamment de tout accident grave, pour caractériser la maladie.

D'ailleurs, les ulcérations de l'intestin grêle ne sont pas les seules dont la marche ait été latente : il en fut de môme de celles de l'œsophage, puisque la déglutition fut facile, jusque dans les derniers temps de la maladie. Il n'est pas moins remarquable que les symptômes de la perforation Ri-

23*2 3' TAl'-TlE, >i MI'K.MIS.

mit peu prononcés ; qu'à celte époque le pouls , au lieu d'être serré , comme dans l'observation précédente, conserva une certaine largeur; que si ce fait n'explique pas l'absence des symptômes caractéristiques de la lésion des plaques de l'iléum, il montre que le faible degré de la sensibilité des membranes muqueuses était partagé par les séreuses. Mais à quoi attribuer la mort précipitée et inattendue du sujet ?

M. 111 OHSI'.P.N VI ION.

DégofM , anorexie incomplète , frùst n- au début , continuation demêmes symptômes; ensuite selles rares, taches roses, lenticulaire-,; au ■vingt -deuxième jour, quelques douleur-; hypogastriques ; symptôme-, «le perforation an trente-huitième ; mort au quarante-cinquième . — Plaques elliptiques de l'iléum ulcvrées, une d'elles perforée, dans le voisinage du cœcum; glandes mésentériques correspondantes un peu ronges, volumineuses et ramollies, ete.

I"n tailleur. Agé de vingt -cinq ans, assez sujet au rhume, un peu étroit et maigre, ayant la respiration courte depuis l'âge de dix ans, fut admis à l'hôpital de la Charité le .Tl mai 1825.11 était à Paris'dftpuis neuf mois, accusait vingt jours de maladie, huit jours de repos, et n'avait pas gardé le ht. Au début, dégoût, anorexie, soif, toux, frissons suivis de chaleur. Ces symptômes persistèrent, les frissons revinrent toutes les fois que le malade n'était pas au soleil ou près du feu, et il se borna, pour toute nourriture, au café et au chocolat qui lui répugnaient. Vyant pris tous les jours, dans la première semaine, un peu de teinture de rhubarbe, il eut aussi, tous les jours, pendant le même espace de temps, une selle liquide; puis les évacuations alvines devinrent rares», et furent entièrement supprimées dans la dernière

DIAGNOSTIC: AFPICTION TYHlOÏnf. LATENTE. 533

semaine. Il y eut aussi un peu de malaise et de pesanteur à l'épigastre ; mais nulle douleur de ventre.

Le 1er juin : figure naturelle, attitude convenable, intelligence développée; langue nette et humide au pourtour, villeusc au centre; soif vive, anorexie, oppression légère à Tépigastre, constipation ; chaleur un peu élevée, moiteur universelle, pouls large et médiocrement plein, légèrement irrégulier; toux peu fréquente, quelques crachats muqueux; murmure respiratoire naturel-, faiblesse moyenne, point de céphalalgie. (Limon,; catapl. sur l'abd. ; lavem. èmoll.; diète.)

Rien de remarquable les deux jours suivants. Le A : teint jaunâtre, physionomie moins animée qu'à l'ordinaire, un peu de céphalalgie, quelques taches roses, lenticulaires, sur le ventre et sur la poitrine : légères douleurs à l'hypogastre, selles par lavement, comme les autres jours; pouls assez large, à quatre-vingt-six.

Lu 5 au 16 l'état du malade fut à peu près stationnaire; toutefois l'anorexie, fut moins complète, el , le 9, on lui permit deux demi-crômes de riz. Le 17, pour la première fois, il eut des selles spontanées, liquides, et déjà, depuis plusieurs jours, la figure était plus pâle , la faiblesse plus considérable que de coutume ; mais le caractère du pouls, les douleurs hypogastriques, etc., etc., n'avaient pas changé sensiblement.

Toutefois, dans la matinée du 18, le malade éprouva tout à coup, dans le testicule droit et dans la partie correspondante de l'hypogastre, une violente douleur. Celle-ci abandonna presque aussitôt son premier siège, resta i\\éQ à l'hypogastre, qu'elle envahit tout entier en quelques minutes, et elle diminua assez rapidement ; de manière que la sœur de service ne s'aperçut pas, dans la journée, que le malade

souffrit plus qu'à l'ordinaire. Il avait eu un peu de frisson el de tremblement au début de la douleur.

Le lendemain, elle était considérable, et l'exaspération datait du milieu de la nuit; la figure était eflilée, couverte de grosses gouttes de sueur-, il n'y avait ni nausées, ni vomissements, ni météorisme; le pouls était à cent quatre. (Quart de lav. de lin opiacé, bis; catapl. arrosé de laudan.)

Il y eut six selles liquides et plusieurs vomissements de bile verte, dans la matinée ; les sueurs continuèrent tout le jour, et les douleurs furent plus ou moins vives. Le 20, à l'heure de la visite, elles étaient très fortes -, le malade s'opposait à ce qu'on approchât les mains du ventre; sa figure n'exprimait pas l'anxiété-, mais ses traits avaient une sorte d'immobilité qui leur était étrangère-, la chaleur était médiocre, la toux nulle. (Tis. de riz édulc. acidul.; cinquante sangsues à l'hypogaslre ; foment. émolL)

La perte de sang fut assez considérable, les douleurs diminuèrentbienpeu,il n'y eut ni nausées, ni vomissements, dans la journée. Le lendemain : ventre médiocrement tendu, toujours très douloureux, langue pale, presque parfaitement nette, pouls à quatre-vingt-douze [Trente sangsues à Vhypogastre).

Le 22 : figure presque naturelle , douleurs beaucoup moins vives que la veille. Elles étaient encore moins considérables le lendemain et le surlendemain, en sorte que l'état du malade semblait slationnaire ou même tendre à s'améliorer ; mais les douleurs augmentèrent un peu dans la journée du 24, elles furent extrêmement vives le soir, à six heures, et elles continuèrent à peu près au même degré jusqu'au lendemain, sans nausées, ni vomissements.

Le 25, le malade poussait de temps ft autre des gémisse-

nur.xosTir : AFrrr.TioN mnoïuF. latente. 235

moiils, sa figure étail pâle el convoite; do sueur, son intelligence parfaite, son ventre bien conformé, très douloureux, son pouls extrêmement petit et faible, à doux cents. Il y eut quelques vomissements de bile à dix heures un quart, et à une heure de l'après midi le malade expira.