DE LA PERFORATION DE L'INTESTIN GRÊLE (I

Cette perforation qui, dans le cours des mala lies aiguës, est propre aux malades atteints d'affection typhoïde, eut lieu chez huit des cinquante-cinq sujets que j'ai ouverts, ou dans la septième partie des cas où la maladie a eu une terminaison funeste (2); proportion considérable, et qui augmente l'etonnement qu'on éprouve en songeant qu'un accident si grave, ordinairement annoncé par les symptômes les plus formidables, esta peine connu d'un petit nombre de médecins, depuis quelques années, et encore ignorédu plus grand nombre.

Ordinairement unique, la perforation était quelquefois double ou triple (obs. 53), avait lieu dans le voisinage du cœcum, au milieu des plaques elliptiques ulcérées, et. dans la majeure partie des cas, chez des sujets dont l'affection ne paraissait pas offrir de gravite, ou était plus ou moins complètement latente (obs. 41, 4-2, 43, 44, 45); ce qui rendait

(I) Voyez, pour plu- impies détails, mon Mémoire sur la perforation de l'intestin grêle Mémoires sur diverses maladies, Paris, I8S6, pag. l r>i; ci suiv.), il mit j'ai emprunté les deux observationsde ce chapitre. ■2 Je compte i<i les cas don! l'histoire n'était à peu près c< mplètc

i|ue -iiin; le rapport anatomique.

32' i 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

les symptômes qui l'accompagnent encore plus saillants (1).

La perforation n'eut lieu qu'une fois, à 40 millimètres de la valvule iléo-cœcale, dans cette partie de l'iléum qui offre, dans tout son pourtour, une foule de petites plaques irrégulières dues à des cryptes, à la face antérieure de Tintestin, et non à l'oppositedu mésentère, ainsi que je l'observai dans les autres cas.

L'époque de son apparition variait beaucoup. Elle eut lieu le douzième jour de l'affection dans un cas (obs. 54), le dixhuitième, dans deux autres (obs. 45, 53)-, du vingt-deuxième au quarante-deuxième, dans les cinq derniers (obs. 31, 41, 42, 43, 44).

Des symptômes extrêmement graves l'annoncèrent chez cinq sujets ; elle fut, pour ainsi dire, latente chez les trois autres, sans que la mort parût en être moins promptement la suite. Ces symptômes étaient une douleur vive et déchirante, ressentie tout à coup dans l'abdomen, bientôt suivie de la décomposition des traits, de nausées, de vomissements; ordinairement accompagnée de frissons et de tous les symptômes les plus caractéristiques d'une péritonite aiguë intense. On reconnut aisément, dans tous les cas où ces symptômes eurent lieu, quelle en était la source; de manière que si, dans le cours d'une affection typhoïde, forte ou légère, ou môme dans des circonstances inattendues, la maladie ayant été latente jusque-là (obs. 41,42, 43), il survenait tout-àcoupi chez un malade atteint d'une diarrhée, des douleurs de ventre exaspérées par la pression, accompagnées de la décomposition des traits, et, plus ou moins promptement ,

(1) Pc- cas semblables avaient été" observés, avant la première édition «le cet <>H\ rage pai M. Bre tonneau, qui a vu succomber, au l Bejour, des malades dont l'affection, bien reconnue, n'avait in pire, jusque-là, aucune crainte {Archives générales de i>in/.\ 10, |>. Il

PERFORATION DE «.'iL^TIM. 327

de nausées et de vomissements ; il faudrait annoncer une perforation de l'intestin grêle.

La subite apparition d'une douleur violente de l'abdomen, accompagnée de l'altération de la physionomie , serait insuffisante, pour porter, avec toute la certitude possible, un pareil diagnostic ; il faut que la douleur soit exaspérée par la pression. Ainsi, j'ai vu mourir, en moins de trois jours, à l'hôpital de la Charité, une femme atteinte de phthisie pulmonaire encore peu avancée, qui offrait, pour toute lésion récente, à l'ouverture de son corps, une foule de taches rouges, lenticulaires, dans toute l'étendue de la membrane muqueuse du colon ; bien qu'elle eût éprouvé, dans toute leur violence, les symptômes indiqués. Mais la douleur de ventre n'avait pas été exaspérée par la pression.

Non-seulement cette exaspération est nécessaire, mais il faut encore, pour la sûreté du diagnostic , que la douleur s'étende plus ou moins promptement à tout l'abdomen. Le fait suivant en est la preuve. Il s'agit d'un homme de trente ans, que j'observai en 1823, à la Charité, où il était venu se faire traiter d'une maladie de l'estomac. Il offrait, effectivement, tous les symptômes d'une gastrite chronique-, mais, après quelques jours de repos, il fut pris subitement d'une violente douleur à l'épigastre, bientôt accompagnée de nausées, de vomissements, de L'altération des traits. Cette douleur, qui était exaspérée par la pression, occupait un espace peu considérable, fut toujours bornée à la région où elle . s'était déclarée, eut, comme les autres symptômes, plus ou moins do violence pendant quatre jours, après lesquels le malade mourut. Et, à l'ouverture de son corps, on trouva, pour principale lésion, un épanchement considérable de sang derrière le péritoine, par suite de la rupture d'un anévrysme de l'artère cœliaque. Le sujet n'avait d'ailleurs

éprouvé, à aucune époque, de pulsations ù l'épigaslre, et je n'en avais pas senti non plus dans cette région, bien que je l'eusse palpée avec soin, à différentes reprises.

Sans doute le siège de la douleur devait écarter le soupçon d''ine perforation de l'intestin grêle; mais l'anévrysme aurait pu avoir lieu et se rompre immédiatement au-dessus de la bifurcation de l'aorte, et alors le siège de la douleur ne pouvant plus éloigner ridée d'une perforation de l'intestin grêle, il n'eût été possible d'éviter l'erreur qu'en faisant réflexion que la douleur restait bornée au point où elle s'était manifestée à son début, qu'ainsi elle n'avait plus le caractère de celle qui serait produite par l'épanchement d'un liquide quelconque dans la cavité péritonéale.

Toutefois, après avoir présenté les caractères que j'ai indiqués, la douleur peut" diminuer assez promptement pour que les malades soient sans crainte sur leur situation (obs. 42, 44). Mais d'autres symptômes doivent empêcher le médecin de partager cette sécurité : les traits restent grippés, les nausées et les vomissements continuent ; ou bien la figure, sans être profondément altérée, est pâle et violacée, les malades éprouvent des frissons continuels, s'enveloppent le plus exactement possible dans leurs couvertures (obs. 54, 42), craignent le moindre déplacement, ont l'attitude d'un homme qui, ayant pris un bain froid, ne pourrait se réchauffer; ce que j'ai observé au plus haut degré, dans un cas de perforation de l'intestin grêle par une balle qui l'avait traversé dans plusieurs points. En présence de pareils symptômes, on ne peut se départir de son diagnostic, surtout quand la douleur a été violente à son début et a persisté un certain espace de temps. Et l'amélioration serait beaucoup plus marquée, en apparence, qu'on ne devrait pas se désister de son premier jugement (obs. 43).

hEBFORMION DE l.'ll.ki:»!. 320

Si les symptômes dont il s'agit venaient à se déclarer dans d'autres circonstances, chez des sujets dont l'âge écarte tout soupçon d'affection typhoïde, etc. ; on devrait encore an noncer une perforation, mais non de l'intestin grêle.

L'observation suivante est un exemple des symptômes qui nous occupent, à un remarquable degré.