CHAPITRE PREMIER

DE LA SAIGKÉE.

1° Chez les sujets morts d'affection typhoïde.

De cinquante-deux malades qui ont succombé (1), trenteneuf furent saignés un plus ou moins grand nombre de fois, les autres ne le furent pas. La durée moyenne de l'affection fut de vingt- cinq jours et demi chez les premiers, de vingt-

(1) J'ai cru pouvoir user, dans cette partie «le mon ouvrage, de deux observations <pii, n'offrant pas toute l'exactitude désirable sous le rapport de la description des organes, n'ont pas été employées jusqu'ici, mais qui ne laissent pas le moindre doute, cependant, sur la naturede la maladie à laquelle les sujets ont succombé,

SAKiM.h. U81

huit chez les seconds; en sorte qu'au premier abord la saignée semblerait avoir accéléré la terminaison funeste de la maladie.

On objectera sans doute que dans plusieurs des cas où elle a été faite, la saignée était peut-être insuffisante, ou si peu considérable qu'on pourrait en faire abstraction et placer les cas de ce genre parmi ceux où l'on s'est abstenu d'émissions sanguines ; qu'il faudrait en faire autant pour les sujets qui ont été saignés à une époque éloignée du début; que la durée moyenne dont il s'agit n'aura de valeur que quand on aura tenu compte de cette double circonstance. Calculant d'après ces principes, et retranchant du nombre des individus saignés ceux qui ne l'ont été qu'après la seconde moitié de l'affection , ou dont la saignée n'a pas été de 360 grammes, au moins, à cette époque ; c'est-à-dire dix-huit sujets: la durée moyenne change effectivement un peu, devient, pour les individus non saignés, ou tardivement, ou trop peu saignés, de vingt-six jours; et, de vingtsix un quart, pour ceux qui se trouvent placés dans des circonstances contraires : en sorte que la saignée semblerait ne pas avoir eu d'influence sur le cours de la maladie, dans les cas dont nous nous occupons.

Si maintenant on remarque qu'il n'est ici question que de savoir si les émissions sanguines ont retarde le terme fatal, on conviendra que j'ai beaucoup accordé à l'abondance et à l'opportunité de la saignée , en en faisant abstraction dans tous les cas où l'on aurait pu la croire pratiquée tardivement, ou avec trop de parcimonie ; d'autant mieux que, de celte manière, le plus grand nombre des individus dont l'affection a été rapidement mortelle se trouve parmi ceux qui n'ont pas été saignés, et qu'on peut justement douter que , chez eux , une saignée . même large et pratiquée des

382 4e l'ABTIE, IT.Al'lUMtM.

le début des premiers symptômes , eût retardé le terme fatal.

Quelque étrange que puisse paraître ce résultat, il est néanmoins confirmé par un examen plus approfondi des faits. Car chez cinq malades qui furent saignés plus ou moins largement, au moyen de la lancette ou des sangsues, ou par l'un et l'autre moyens réunis , dans les cinq premiers jours de l'affection, la durée moyenne de celle-ci fut de vingt-un jours; et chez sept autres sujets saignés de la même manière, aussi abondamment, du sixième au dixième jour, elle fut de vingt-trois. C'est-à-dire que la marche funeste de la maladie a été plus rapide chez ces sujets que chez ceux qui ont été moins promptement et moins largement saignés , et d'autant plus que la première émission sanguine était plus rapprochée du début.

On dira peut-être encore que si les individus largement saignés, dans les premiers dix jours de la maladie, ont succombé plus rapidement que ceux qui se trouvaient dans des conditions opposées , cela ne pouvait provenir que de l'intensité de l'affection, probablement plus considérable chez les premiers que chez les seconds. A quoi je répondrai que les cas les plus graves, ou ceux dans lesquels la mort est arrivée le plus rapidement, ne sont pas relatifs aux sujets en question 5 et, après tout , on se demandera en quoi consiste l'utilité de la saignée si, quand on la pratique largement et dès le début (obs. 8, 28 , 42, etc. ), elle ne diminue ni le péril des affections graves , ni leur intensité ; si elle ne peut en retarder, de quelques jours, la terminaison funeste.

Autre objection. La saignée n'a pas été le seul moyen employé dans les cas dont il s'agit ; des toniques ont été administres plus tard -, peut-être ont-ils paralysé l'influence des

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émissions sanguines. Les faits ne viennenl pas à l'appui de cette objection : car de vingt sujets qui furent saignés assez largement, et avant la seconde moitié de la maladie, sept prirent des toniques (deux des toniques forts), et la durée moyenne de l'affection fut, chez eux, de trente-un jours : en sorte que de ces deux agents appliqués aux mômes sujets, la saignée et les toniques, ceux-ci sembleraient avoir été les seuls utiles. Mais je reviendrai plus tard sur ce point, et je remarquerai seulement ici que la saignée n'a pas été plus largement pratiquée dans les sept derniers cas que dans les autres; qu'on ne saurait, par conséquent, lui attribuer la prolongation de la durée moyenne de l'affection (obs. 1 , 17, 25, 36, 46, 47, 48).

Il paraîtra peut être superflu, maintenant, d'étudier l'effet des émissions sanguines sur chacun des symptômes, le jour ou le lendemain du jour où elles ont été prescrites. Mais moins les résultats qui viennent d'être exposés sont d'accord avec l'opinion la plus générale, plus il répugne d'y donner son assentiment, et plus il importe d'entrer dans des détails qui, sans les expliquer, deviennent, par leur unanimité, une nouvelle raison de les admettre.

Quatre malades éprouvèrent un soulagement réel, bienque passager, à la suite des émissions sanguines. Cesoulagement eut lieu, chez l'un d'eux, après chacune des deux premières saignées, faites avant le septième jour de l'affection ; ce qui ne l'empêcha pas de mourir au quatorzième, après une nouvelle saignée et trois applications de sangsues (obs. 42). D'autres sujets, au contraire, furent plus souffrants, plus mal à leur aise le lendemain du jour où les émissions sanguines eurent lieu, qu'auparavant. Si, à raison delà marche ordinaire de la maladie, on ue doit pas en conclure que la saignée ait été réellement nuisible dans ces cas, au moins

^J8 -i A' PARTIE, TRAITEMENT.

est-il vrai de dire qu'elle n'a pas empêché les progrès de laffection (obs. 21,26).

Le pouls fut observé le jour et le lendemain de la saignée, dans la moitié des cas. Je le trouvai un peu moins accéléré après qu'avant rémission sanguine, chez quatre sujets saignés à des époques très variées de la maladie, mais pour peu de temps. 11 conserva, chez les autres, le caractère et la vitesse qu'il avait au moment de la saignée, ou devint plus accéléré le lendemain du jour où elle fut pratiquée; encore que l'un de ceux qui se trouvaient dans ce cas ait éprouvé un peu de soulagement après l'émission sanguine.

Bien, comme on le verra dans un instant, qu'on ne puisse pas attribuer, d'une manière sure, la diminution de la vitesse du pouls, observée dans les cas précédents, à la doplétion du système circulatoire ; il est vrai de dire néanmoins qu'elle était plus ordinaire après la saignée par la lancette qu'à la suite de l'application des sangsues ; en sorte que si les émissions sanguines peuvent être utiles dans le cours de l'affection typhoïde, si l'on pouvait conclure, rigoureusement, d'après le petit nombre de sujets dont il s'agit, le premier moyen serait préférable au second, le but immédiat de la saignée étant la diminution de la vitesse du pouls.

Le délire diminua, le lendemain delà saignée, dans deux cas, et il cessa, dans un troisième, où il existait à un faible degré. Dans les autres, les fonctions cérébrales, dans quelque état qu'elles fussent, n'éprouvèrent pas de changement appréciable ; ou bien, le délire débuta le soir même, ou le lendemain du jour où la saignée fut faite, ou il prit plus de violence. Cette persévérance, ou cette augmentation des symptômes cérébraux, eut lieu chez un assez grand nombre de sujets, quelque abondantes que fussent les saignées, et de quelque manière qu'on les pratiquât (obs. -2. *,--!• -S,

s.ugnlc. 38"'

:\ i).— 11 convient encore de remarquer tfue l'amélioration observée dans les trois cas dont il vient d'être question, suivit, non l'applicationdes sangsues, mais la saignée par la lancette :

ce qui vient en preuve de ce quia été dit tout à l'heure, de la préférence à donner à ce mode d'émission sanguine.

Les améliorations du côté de V abdomen n'étaient pas plus marquées. Le dévoiement ne diminua un peu, le lendemain de la saignée, que dans trois cas où elle fut pratiquée avec la lancette (obs. 5, 54) ; il persista au môme degré, ou prit de l'accroissement chez les autres sujets. — Les douleurs augmentèrent vingt-quatre heures après la saignée dans un cas (obs- 25), furent stationnaires dans les autres, ne diminuèrent dans aucun. — Le meléorisme se montra, pour la première fois, ou prit plus de développement, le lendemain de l'ouverture de la veine, chez deux sujets (obs. 2, 28). 11 ne diminua chez aucun, de quelque manière que la saignée eût été faite.

La langue fut sensiblement plus humide, le lendemain que le jour même de la saignée, dans un cas (obs. 46).

Ainsi, les changements heureux observés dans l'état du pouls, de la chaleur et des fonctions cérébrales, à la suite de la saignée, ont été rares ; assez souven t, au contraire, l'état de la circulation ou des autres fonctions resta le même, ou devint plus grave, dans les mêmes circonstances : de manière qu'il n'est pas possible d'aflirmer que dans les cas où elle a eu lieu, l'amélioration fût le résultat de la saignée; avec d'autant plus de raison que les sujets dont le pouls fut moins accélère après les émissions sanguines qu'avant, périrent, ternie moyeu. au vingt troisième jour de l'affection, à la même époque que ceux chez lesquels une amélioration semblable ou apparente n'avait pas eu lieu, après des émissions sanguines, d'ailleurs II. 25

ÎÎ8G 4r PAaTlE, TKAl TL.MI N i .

semblables, sous le rapport de la quantité et de l'époque à laquelle on les avait ordonnées.

L'observation des symptômes chez les sujets qui ne furent pas saignés, ou dans les cas où on pratiqua des saignées à quelque distance des émissions sanguines, fortifie ces doutes. Le pouls offritdes variations en plus et en moins, du huitième au vingtième jour de l'affection, chez neuf sujets qui ne furent pas saignés ; et, chez l'un d'eux, qui peut servir d'exemple, il battit successivement, cent huit, cent douze et quatre-vingtdix fois par minute. Il en fut de môme chez cinq sujets saignés dans les dix premiers jours de la maladie, et chez deux autres qui le furent après cette époque. — La chaleur offrit de notables alternatives d'augmentation et de diminution, dans la quatrième partie des cas. Des variations analogues eurent lieu pour le délire, chez deux sujets : elles furent très prononcées pour les selles, chez le quart des individus, quatre, cinq et six jours de suite; et ces variations eurent lieu soit chez ceux qui furent saignés une ou plusieurs fois, avant ou après l'émission sanguine , à une distance plus ou moins considérable ; soit chez les malades auxquels on n'avait soustrait de sang par aucun moyen, et indépendamment des toniques qui ne furent administrés qu'à des époques plus éloignées. Et, pour en donner un exemple, ces variations spontanées, dans la fréquence des selles, furent représentées, dans un cas, du quinzième au dix-huitième jour de l'affection, par les nombres cinq, dix, trois et huit. — La langue offrait aussi, dans les mêmes circonstances, des alternatives de mieux et de pis.

Ces variations spontanées justifient ce que j'ai dit précédemment de la difficulté d'apprécier l'effet immédiat des moyens thérapeutiques les plus énergiques, en apparence : elles indiquent, ce me semble, qu'il y aurait de la témérité à

u(,ni:i .

attribuer, du moins sans exception, les faibles améliorations

survenues après la saignée, à celle-ci ; et elles mon (mil la nécessité d'observer avec attention, et jour par jour, l'état des fonctions , afin de connaître parfaitement la marche des symptômes.

2° Chez les sujets atteints d'affection tjphoide qui ont guéri.

Des quatre-vingt-huit malades qui étaient dans ce cas , soixante-deux furent saignés; on s'abstint d'émissions sanguines chez les autres , soit à raison de la faiblesse de la réaction, soit parce que les sujets vinrent à l'hôpital à une époque trop éloignée du début. La durée moyenne de l'affection futde trente-un jours chez ceux-ci, et de trente-deux chez lesautres(l). Premier résultat peu favorable à l'action de la saignée.

Sans doute ce résultat n'aurait aucune importance , ne prouverait absolument rien, si, d'un côté, se trouvaient tous les cas d'affection typhoïde grave, et, de l'autre, tous les cas d'affection typhoïde légère. Mais il n'en était pas ainsi, et, sous ce rapport, la diflérence entre ces deux ordres de faits n'étaitpas considérable. Car, parmi lesindividus non saignés.

La maladie fut grave dans 13 cas, légère dans 11 ;

parmi les individus saignés :

elle fut grave dans 42 cas, légère dans 20;

et sa durée moyenne fut de :

33 et 28 jours chez les premiers,

34 et 29 chez les seconds.

(i) J'ai place la lin de la maladie un l'époque de 1 1 convaleacen.ee, an moment "ù les m. il. nie- on! commence" à manger un peu Je pain. (Voyiv la note de la p. k91 dn i,r Vol.

3S8 i' PARTIE, JUAl 1L.U1.M.

D'où il semblerait naturel de conclut e que l'inefficacité des émissions sanguines élait la même, quel que lût le degré de l'affection , et que la durée moyenne de celle-ci n'était que peu influencée par son degré.

Mais ici, comme chez les sujets qui ont succombé, un se demandera sans doute si l'inutilité de la saignée ne proviendrait pas de l'époque tardive à laquelle on l'aurait pratiquée, de ce qu'elle aurait été trop peu abondante, ou paralysée par l'action des toniques.

Relativement aux première et seconde objections , voici les faits. Chez dix-sept individus dont l'affection offrit des symptômes graves, la saignée fut pratiquée deux fois, du premier au dixième jour, à la dose de 300 à 400 grammes chaque fois, et la durée moyenne de la maladie fut de trente jours, que la première émission sanguine eût eu lieu dans les cinq premiers ou au-delà. Cette durée fut de trentedeux jours et trois quarts chez les sujets dont la première saignée fut faite du dixième au vingtième jour. En sorte qu'il semblerait que la marche de l'affection a été abrégée de trois jours dans les cas graves où la saignée fut pratiquée dans 1rs dix premiers de la manière indiquée, effet peu considérable sans doute, mais qui doit paraître d'autant plus vraisemblable, qu'il n'est pas en contradiction avec ce qui a été exposé cidessus de la durée de l'affection, qui ne varie pas, à beau coup près, proportionnément à son degré , dans l'ensemble des cas.

L'effet des émissions sanguines fut à peu près le même chez les sujets dont l'affection fut légère; en sorte que chez ceux qui furent saignés du premier au dixième jour, la durée moyenne de l'affection fut de vingt-cinq jours, trois de moins que dans les cas analogues où aucune espèce de saignée ne fut faite. Celte durée fol deprès de trente jours chez

ceux dont la première saignée n'eut lieu que du dixième au

vingtième.

Pratiquée dans les dix premiers jours de l'affection , la saignée semble donc en abréger le cours, quel qu'en soit le degré; et elle paraît ôtre plus nuisible qu'utile quand on la pratique après cette époque, dans les cas où la maladie est légère.

Bien que les faits dont ces corollaires ne sont que l'expression soient en trop petit nombre pour faire loi, ils me semblent dignes d'attention, vu l'accord qu'ils présentent dans les deux principales nuances delà maladie.

J'ai encore cherché si la durée moyenne de l'affection n'offrait pas quelque variété , suivant le mode d'émission sanguine, par la lancette ou par les sangsues; et je n'en ai trouvé aucune.

Quant à la troisième objection, relative à l'action des toniques , voici ce qui eut lieu. Quatre malades saignés du premier au dixième jour , et dont l'affection fut grave , prirent des toniques, à compter des quinzième, vingt-sixième et vingt-huitième jour; et la durée moyenne de la maladie fut de trente-trois jours; précisément ce qu'elle était dans les cas analogues où la saignée n'eut pas lieu, et plus longue, de trois jours, que dans l'ensemble de ceux où les émissions sanguines furent assez abondantes dans les premiers dix jours de l'affection. Les toniques furent encore administrés à quatre individus dont la maladie était grave, et auxquels on ne pratiqua de saignée que du dixième au vingtième jour; cl chez eux la durée moyenne delà maladie fut de trente huit jours; de manière qu'on pourrait croire, au premier abord , que les toniques ont retardé la convalescence. Mais cette conséquence n'est pas rigoureuse à beaucoup près, vu que les huit malade traités par les toniques étaient

390 4r PARTIT, TRAITEMENT.

des exemples de l'affection à un plus haut degré que dans la plupart des cas -, que ces toniques ont été administrés à une époque très éloignée du début , rapprochée du trentième jour de la maladie, ou de sa durée moyenne , et que la gravité des symptômes , à cette époque , ne permettait pas d'espérer une convalescence très prochaine, quel que fut le traitement mis en usage.

Les toniques ne furent administrés que dans un cas d'affection typhoïde légère , où la saignée fut faite dans les premiers dix jours; de manière que je n'ai rien à dire sur la complication d'effets de ces deux agents thérapeutiques , dans ce degré de l'affection.

Si d'ailleurs je n'ai pas tenu compte des complications dans l'appréciation des effets de la saignée, c'est qu'ici, comme dans les cas où l'issue de la maladie a été funeste, la chose m'a paru inutile; les complications tenant à la nature de l'affection, en étant une suite plus ou moins nécessaire, et ne devant pas en être séparées quand il s'agit d'apprécier sa mortalité ou sa durée moyenne.

Quant aux effets immédiats, ils ne furent pas plus prononcés que chez les individus qui succombèrent. Ainsi , chez la troisième partie de ceux qui furent saignés dans les dix premiers jours de l'affection , le pouls resta stalionnaiio le lendemain de l'opération-, il fut un peu plus accéléré, à la môme époque, chez un pareil nombre de sujets; taudis que sa vitesse diminua de quelques pulsations chez les autres, mais pour un petit nombre de jours seulement. — Il n'offrit aucun changement appréciable, le lendemain de la saignée, dans la plupart des cas où elle ne fut pratiquée que du dixième au vingtièmejour; ses pulsations étaient moins nombreuses, de cinq, chez deux malades ; plus nombreuses au contraire chez un troisième, après les deuxième el troi-

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sième saignées, et, cliez quatro autres, après la première. — Chez le petit nombre de sujets qui ne furent saignés qu'après le vingtième jour, la vitesse du pouls augmenta ou diminua le lendemain de l'opération, dans un égal nombre de cas.

Dans la très grande majorité de ceux où la saignée fut faite du premier au dixième jour de l'affection , la chaleur fut stationnaire, douze et vingt-quatre heures après; elle augmenta chez deux sujets, fut moindre chez un autre. — Elle n'offrit pas de changement appréciable chez les trois cinquièmes de ceux qui furent saignés dans la période suivante; elle parut un peu diminuée chez la plupart des autres, mais pour peu de temps; et elle augmenta , comme la vitesse du pouls, après chaque émission sanguine , chez un sujet qui fut saigné trois fois avant le quatorzième jour de la maladie.

Que la saignée fût faite dans les dix premiers jours de l'affection ou dans ceux qui suivirent, le délire, la somnolence et la stupeur n'en furent, diminués dans aucun cas; dans la plupart, au contraire, ils furent plus marqués le lendemain que le jour môme de l'émission sanguine. D'où il faut au moins conclure, que le traitement antiphlogistique n'empochait pas le développement de ces symptômes. — Chez deux individus le délire débuta douze heures après la saignée.

Dans trois cas les douleurs de rentre cessèrent le lendemain du jour où elle fut pratiquée. L'inverse eut lieu dans deux autres, où les douleurs débutèrent à cette même époque.

Le météorisme augmenta beaucoup, chez deux sujets, dans les mômes circonstances. Les selles furent aussi très nombreuses, après la première ou la seconde saignée, dans einq cas •. le lendemain d'une application de sangsues à l'a-

392 4' PARTIF, TRAITEMENT.

nus, chez un sixième. Elles diminuèrent, après le même mode d'évacuation sanguine, chez un septième sujet: elles furent stationnaires chez les autres.

La langue n'offrit pas de changements appréciables , le lendemain de la saignée , dans la moitié des cas; elle fut plus humide ou plus sèche ; dans l'autre moitié , à peu près un égal nombre de fois.

En définitive, les faits consignés dans cet article semblent indiquer : 1° que l'effet immédiat des émissions sanguines, ou celui qui peut s'ensuivre le lendemain delà saignée, sur l'état des symptômes de l'affection Uphoïde, est nul , ou presque nul , ou qu'il n'est pas évident; 1° que la saignée pratiquée deux fois, dans les dix premiers jours de l'affection, peut en abréger un peu le cours.

Mais la saignée a-t-elle arraché à la mort quelques-uns des sujets qui ont guéri ? Ce qui précède semble l'indiquer. Car si la saignée peut abréger de trois à quatre jours la durée de l'affection , cest sans doute en modifiant les altérations auxquelles elle se trouve liée , en arrêtant peut-être celles dont la marche eût été funeste, et en diminuant les chances des lésions secondaires, qui deviennent, dans bien des cas, les véritables causes de la mort -, et le rapprochement de ceux dans lesquels l'issue de la maladie a été heureuse ou malheureuse, semble confirmer cette manière de voir.

De quatre-vingt-un sujets qui éprouvèrent des symptômes graves et qui furent saignés, trente-neuf ou près de la moitié périrent.

De vingt-huit dont l'affection offrait le même caractère et qui ne furent pas saignés . treize ou près de la moitié succombèrent.

fie premier vésnliat. comme plusieurs de ceux qui pré-

cèdent, semble indiquer que les émissions sanguines n'ont point eu de résultat appréciable sur la mortalité.

Mais de vingt-neuf sujets qui furent saignés deux fois, du premier au dixièmes jour de la maladie, douze seulement périrenls, ou les quatre dixièmes environ-, c'est-à-dire que, traitée de cette manière, la maladie fut un peu moins fréquemment morlelle que dans l'ensemble des cas où la saignée fut pratiquée, ou dans ceux où l'on s'en abstint entièrement.

Parmi les cinquante-deuxsujets qui furent encore saignés, les uns le furent dans les premiers dix jours de l'affection, à la dose de moins de 360 grammes; les autres, après cette époque, et perdirent, pour la plupart ( les six septièmes), de G00 à 700 grammes de sang , quelques-uns plus. Des premiers, au nombre de quatorze, sept, ou moitié, périrent, et parmi les seconds, au nombre de trente-huit, vingt succombèrent.

Il semblerait donc : 1° que la saignée faite dans les dix premiers jours de la maladie, à la dose de 360 grammes, et répétée deux fois dans les cas graves, a sauvé la vie à quelques individus; puisque, parmi les sujets qui ne furent pas saignés, le nombre de ceux qui guérirent ne fut supérieur au nombre de ceux qui succombèrent, que d'un quatorzième-, et que, parmi ceux qui furent saignés de la manière indiquée, cet excédant fut d'un sixième ;

2° Que, faite encore à la même époque, mais une seule fois, et à la dose de moins de douze onces, elle a été sans effet;

30 Qu'elle a été nuisible, pratiquée, pour la première fois, du vingtième au vingt-cinquième jour, et assez largement.

Ainsi, sous quelque point de vue que nous considérions les faits, nous voyons dans la saignée un moyen tbérapeu-

304 \» P\RTIF, TRAITEMENT.

tique de quelque utilité, dans le cours de l'affection typhoïde, quand on l'emploie convenablement et à une époque rapprochée du début ; et cet accord, dans les résultats, doit leur prêter une force que le petit nombre de faits sur lesquels ils reposent, pourrait ne pas permettre de leur accorder. D'ailleurs, ce peu d'effets de la saignée dans l'affection typhoïde n'a rien qui doive surprendre , vu qu'on l'observe presque au môme degré dans les autres affections aiguës et les plus franchement inflammatoires, la péripneumonie, l'érysipèle, etc. (1). J'ai employé à dessein le mot franchement, parce que, dans plusieurs cas d'affection typhoïde, la tendance des plaques elliptiques de l'intestin grêle à l'ulcération, domine; que l'inflammation y est très peu considérable, comme je l'ai fait remarquer plus haut (pag. 225 et 255); et qu'on peut se demander si les émissions sanguines, pratiquées peu après le début, auraient quelque utilité dans celle variété de l'affection, qui, d'ailleurs, ne s'accompagne que d'un mouvement fébrile peu considérable.

Les résultats que je viens d'exposer ont généralement été considérés comme exacts-, on a reconnu que , pratiquées dans la mesure indiquée, les émissions sanguines n'ont que peu d'influence sur la marche et sur la terminaison de l'affection typhoïde. Mais l'on s'est demandé si les inductions auxquelles j'ai été conduit sur l'inutilité de prodiguer les émissions sanguines, dans l'intention de juguler la maladie, étaient bien fondées; s'il ne conviendrai! pas, au contraire, de

'l VoyeJ! mes Recherches sur F effet du traitement antiphlogistique, Archives générales de médecine, cahier <lc novembre <8-2S ; j>uk la 2e édition du même travail. Recherches sur les effets ■/< l<i saignée dans quelques maladies inflammatoires. Paris, is-.:;, in-K.

SAir.Nl'F. 30.'»

saigner plus largement, etsurtoutde rapprocher les saignées davantage qu'on ne l'a fait jusqu'ici. M. Bouillaud a entrepris, il y a quelques années, des essais relatifs à la solution de ce problème, et bientôt il est demeuré convaincu de la supériorité des saignées nombreuses etrapprochées, auxquelles il attribue des succès merveilleux.

Toutefois les convictions de M. Bouillaud sont passées dans l'esprit de fort peu de praticiens ; personne, pour ainsi dire, excepté M. Bouillaud lui-môme, n'en prend la défense quand elles sont attaquées. Est-ce à tort, est-ce à raison ? c'est ce que je vais rechercher, en examinant avec soin, et aussi brièvement que possible, les faits sur lesquels M. Bouillaud appuie sa manière de voir, et qu'il a exposés dans sa Clinique médicale

Après avoir rappelé, dans ce dernier ouvrage, le traitement snivi pour les malades atteintsd'affection typhoïde, dont j'ai analysé l'histoire. M. Bouillaud cite les résultats qu'il a consignés dans sa Philosophie médicale, où il dit, que sur cent soixante-dix malades atteints de fièvre typhoïde bien caractérisée, et traités par les saignées coup sur coup, de 1833 à 1836, vingt deux seulement ont succombé, ou un peu moins d'un huitième, au lieu d'un tiers, comme dans les relevés que j'ai publiés. Résultat vraiment immense, s'écrie M. Bouillaud (1); car si la formule des saignées coup sur coup (c'est ainsi qu'il nomme sa méthode), aidée des moyens que nous lui associons, était convenablement appliquée à tous les individus que la fièvre typhoïde frappe annuellement en Europe, que de milliers de ceux qui succombent ne sauverait-on pas? Ajoutons, poursuit-il, que souvent la rapidité de la guérison est telle, qu'on ne peut

(I) Clinique médicale </<• l'hôpital <h- la Charité, Paria i*r»7. i. r1,

p.iï;. 575.

30t> 4« PAKT1F, TRAITEMENT.

réellement s'en faire une idée qu'après avoir observé les faits soi-même.

Ces faits, continue l'auteur, sont confirmés par l'analyse de cinquante nouvelles observations rapportées dans cet ouvrage (la Clinique), parmi lesquelles trois seulement sont relatives à des malades qui ont succombé, ce qui donne la proportion de un sur seize à dix-sept; mortalité qui n'est que la moitié de celle indiquée dans la quatrième partie de Y Essai sur la philosophie médicale. « Mais, dans les cent » soixante-dix-huit cas relevés dans cet Essai, nous avions » fait abstraction, dit M. Bouillaud, des cas légers, ou rela- » tifs à la simple fièvre dite bilieuse ou gastrique. En relran- » chant aussi de nos cinquante cas actuels les vingt-trois » cas légers de la troisième catégorie, il nous reste vingt- sept » cas de fièvre, ou affection typhoïde, bien caractérisés-, et » comme de ces vingt- sepl cas, trois seulement se sont ter- » minés par la mort, nous avons une mortalité de un sur » neuf, chiffre sensiblement le même que celui indiqué dans » l'Essai sur la philosophie médicale. »

Ici M. Bouillaud fait preuve de générosité, il faut en convenir, car j'ai compris dans mes relevés tous les cas d'affection typhoïde qui se sont offerts à mon observation; le diagnostic des cas légers pouvant être tout aussi sur que celui des cas graves ; e( néanmoins la mortalité a été ce qu'on a vu.

Toutefois, si, dans mes relevés, j'ai compris les cas légers comme ceux qui étaient graves, je n'ai fait, parmi ces derniers, aucune exception ; je n'en ai néglige aucun ; tenant également compte des malades qui arrivaient dans un état peu

avancé et de ceux qui éfaienl dans un (Hat tout à fait désespéré, lors de leur admission à l'hôpital, ou qui y ont succombé quelques heures après leur arrivée : ce que n'a pas fait M.

.VUUM I .

BouillaudjCommeonle verra tout à l'heure. KL on le conçoit sans peine, sans qu'il soit nécessaire de soupçonner en quoi que ce soit la probité scientifique de M. Bouillaud ; puisque ce médecin ayant surtout pour but d'étudier l'action des agents thérapeutiques et des émissions sanguines en particulier, ne pouvait compter, au nombre des faits susceplible> de l'aider à la solution du problème qu'il se proposait, les malades qui étaient dans un état désespéré, ou qui n'offraient dechances favorables à aucune espèce de traitement, au moment où il a commencé à leur donner ses soins : de manière que, sous le rapport de la mortalité, M. Bouillauda comparé des faits qui n'étaient pas complètement comparables. Aussi, en ayant égard à cette circonstance, la différence dans la mortalité des deux séries de malades est un peu moindre-, car, des cinquante sujets qui ont succombé, parmi ceux dont j'ai donné l'histoire, il faut en retrancher au moins dix qui sont arrivés dans un état désespéré, ou sont morts moins de vingt- quatre heures après leur arrivée à L'hôpital, ou ont été atteints de perforation de l'iléon vingt -quatre ou quarante -huit heures environ après leur entrée (obs.6, 9, 10, 11, 12, 13, 23, 2 i, 42, 53) ; suppression qui diminue la mortalité d'un quart.

Après l'examen de la mortalité venait, naturellement, celui de la durée de la maladie, sur laquelle un traitement efficace doit avoir une inlluence non moins marquée. M. Bouillaud l'étudié d'abord chez les trois sujets qui ont succombé. Chez eux la durée de l'affection a été de trente et un et de trente-deux jours ; ensorte qu'aucun des trois malades dont il s'agit, comme aucun des viual-deux indiqués dans la quatrième partie de l'Essai sur la philosophie médicale, n'a succombé dans le premier ou dans le second septénaire : résultat très différent de ceux que j'ai

398 A' FAKXIE, TRAITEMENT.

publiés, et qui montrent, remarque M. Bouillaud, que la huitième partie des malades dont j'ai donné l'histoire, et dont l'affection a eu une terminaison fâcheuse, a succombé du huitième au douzième jour. Des faits semblables ont été publiés récemment dans la Clinique de M. Chomel , et si l'on n'en observe pas dans notre Clinique, continue M. Bouillaud, la raison en est dans la différence du traitement.

Je réponds à cela , que le premier des trois sujets dont il s'agit était indisposé depuis trois semaines à son arrivée à l'hôpital, et probablement atteint d'affection typhoïde depuis cette époque ; que le troisième était malade depuis douze jours à son entrée ; qu'il était difficile, par conséquent, quel que fût le traitement prescrit par M. Bouillaud à ces deux malades, qu'ils mourussent dans le premier ou dans le second septénaire, à compter du début de l'affection. Quant aux sujets, au nombre de vingt-deux, dont il est question dans VEssai sur la Philosophie médicale, et sur lesquels les détails manquent, j'admets avec M Bouillaud qu'aucun d'eux n'a succombé dans le premier ou dans le second septénaire , et j'en conclus que ce médecin n'a pas fait entrer, dans ses résumés , l'histoire de tous les malades reçus dans sa division; car il lui est certainement arrivé, comme à moi et à beaucoup d'autres, de recevoir des malades expirants ou presque expirants, à toutes les époques de la maladie , dans les huit premiers jours comme après. L'argument de M. Bouillaud tombe donc de lui-même , ou il prouve seulement qu'il a fait un choix , soit avant , soit après l'entrée des malades à l'hôpital ; choix assez naturel , comme je le disais tout à l'heure, dans le but qu'il se proposait, mais dont il a oublié de tenir compte et d'avertir le lecteur.

Passant aux sujets du second groupe, au DOmbre de onze, et qui ont guéri (Tune affection typhoïde grave t M. Bouil-

UGW1 ' . $99

laud remarque (1) que chez eux la durée moyenne de la maladie a été de vingt juins, sou maximum de trentetrois, et sou minimum de quinze : résultats très différents de ceux que j'ai publiés. Il est vrai, dit l'auteur, que M. Louis a fixé l'époque de la convalescence au moment où les malades ont commencé à manger un peu de pain, tandis que, de mon côté, je L'ai fixée au moment où ils commençaient à supporter le bouillon. Mais en plaçant aussi la convalescence de mes malades à l'époque adoptée par M. Louis, la différence resterait encore très considérable : car ces malades ont , pour la plupart , commencé à manger du pain trois ou quatre jours après avoir commencé à prendre du bouillon.

D'après le tableau dressé par M. Bouillaud, la convalescence des onze malades dont il s'agit a commencé ainsi qu'il suit :

Pour le 4% au 3.!' jour,

il», He

lie 20c

Ce qui donne, en effet, pour durée moyenne, comme le dit M. Bouillaud, 20 jours: et, en mettant la convalescence de ces malades à l'époque où ils ont commencé à manger le huitième de portion , elle commence :

(i; L'Unique médicale de l'hôpital de la Charité. Paris, i. I«r,

iOO i' PARTIE, inAll£Mt.M.

Pour le \ , au 'SI* jour.

US ..,.. 16e

IV, 25r

c'est-à-dire, terme moyen, au 25 j 8/11 ; ce qui se rapproche déjà de la durée moyenne de la maladie dans les cas graves , chez les sujets dont j'ai analysé l'histoire, et qui, ayant été saignés deux fois dans les dix premiers jours , ont été convalescents au trentième, car je ne puis comparer aux faits analysés par M. Bouillaud, sous le rapport tlnrapeulique, que les ?nalades qui, comme ceux qu'il a traités , sont venus assez à temps à l'hôpital pour y recevoir des soins efficaces, et dont l'affection a duré trente jours.

Mais le chiffre que je viens de donner n'est pas exact; il place trop près du début la convalescence de l'affection des deux malades nos 9 et 14, qui nont pas été réellement convalescents aux 16' et 20e jour, comme le dit, par erreur, M. Bouillaud; mais seulement aux 35e et 368 jour, époque à laquelle ils ont mangé le 1/8 de portion ; de manière qu'en rectifiant L'erreur , la moyenne en question devient 28 5/-i , et diffère très peu, par conséquent, de la moyenne qui exprime la durée de la maladie dans les cas graves dont j'ai recueilli l'histoire.

Ce l'ail est d'autant plus remarquable que le degré de l'affection semble avoir élé à peu près le môme chez les deux groupes de sujets comparés, et que, par cela même, la

comparaison peut s'établir assez exactement entre des méthodes de traitement différentes.

Toutefois, le chiffre qui exprime ladurée moyenne de la maladie ne peut être considéré comme exact, qu'autant qu'on admet, comme démontré, que les onze cas de M. Bouillaud sont autant de faits irrécusables d'affection typhoïde. Mais cette démonstration est loin d'exister, comme on va le voir par le malade qui fait le sujet de la 11e observation , intitulée Entéro-méscntèrile typhoïde bien caractérisée , légère pneumonie intercurrente ; casus gravissimus.

Ce sujet est un maçon d'une force moyenne, âgé de vingt ans, malade depuis deux jours à son entrée à l'hôpital, ayant eu, au début, des frissons, de la céphalalgie , des douleurs épigaslriques et une agitation voisine du délire. Le deuxième jour, diarrhée, étourdissements , faiblesse (Saignée, quinze ou vingt sangsues à Vèpigaslre). Le troisième, prostration, agitation de la tète et des membres, assoupissement profond , bâillements , lèvres demi-sèches, langue mal tirée , paraissant assez humide , vomissements glaireux , gargouillements dans les deux flancs , pouls à cent-vingt, presque insensible; peau chaude et sèche. [Saignée, trois pal. ; trente sangsues; lav. émoi.).

Le 4 : supination , stupeur très prononcée , réponses entrecoupées , yeux animés et larmoyants , nez eiïilé ; langue humide et comme dépouillée à sa partie antérieure, abdomen généralement douloureux à la pression , avec gargouillements dans la région iléo-ccecale , où la douleur est plus forte qu'ailleurs-, une selle; pouls à cent seize, étroit, redoublé ; défaillance en faisant asseoir le malade pour l'ausculter en arrière : nulle éruption. (F'cnt scarifiées, 2 palettes, à la région iléo-cœcale , boissons et cataplasme chlorures, etc.)

Le 5 : douleurs epigastriques et abdominales moindres ; IL 26

402 ie PARTIE, XRUTfcMENT,

une selle par lavement ; langue sèche au centre , ventre affaissé, gargouillement dans la région iléo-cœcalc; pouls moins faible, de cent quatre à cent huit; céphalalgie persistante , stupeur et assoupissement moindres, réponses plus justes. (Saignée, 2 pal. ; vent. scar. , 2 pal. )

Le 6 : sommeil tranquille, une selle la nuit; stupeur et céphalalgie moindres ; chaleur médiocre, pouls à cent, mou, fluctuant; ventre indolent et affaissé. (Vès. volants aux jambes. )

Le 7 : abattement , pouls mou , redoublé, à cent douze ; nulle éruption ; gargouillement diffus dans le flanc droit , peu de météorisme, trois selles ; crachats rouilles, visqueux, adhérents; trente-six inspirations par minute; matitédans les 2/3 postérieurs et inférieurs du thorax , avec respiration bronchique et râle crépitant rare. (Saignée , 3 pal. ; vent, scarif. au thorax, en arrière, 2 pal. )

Le 8 : deux à trois crachats rouilles et visqueux ; peau moins sèche et moins chaude, pouls à cent quatre, respiration à trente-deux; langue un peu sèche au centre ; ventre affaissé ; gargouillement iléo-cœcal ; stupeur et assoupissement moindres; hier le malade s'est encore levé et a marché sur le carreau. (Catapl.ém. sur la poit. et sur le ventre.)

Le 9 : pouls mou et fluctuant, à quatre-vingt-seize; respiration de trente-deux à trente-six ; assoupissement , réponses justes, langue grillée, légers gargouillements dans la région iléo-cœcale.

Le 10 : crachats muqueux, adhérents, avec râle crépitant et un peu de souffle dans les 3/5 inférieurs et postérieurs du thorax ; langue sèche et raboteuse, gargouillement dans le flanc gauche-, pouls assez résistant, à quatre-vingt-douze; respiration à trente; en arrière, à gauche , résonnance et respiration assez bonnes, adroite résonnance faible-, demi-

SAKiNÉli. 403

assoupissement. ( Vent, scar., 2 pal. à droite et en arriïre. )

Le 11 : agitation, loquacité pendant la nuit, pouls de quatre-vingts à quatre-vingt-quatre, respiration à vingi quatre , langue moins sèche ; commencement de convalescence.

Le 12 : le mieux continue.

Le 13 : id. , un peu de stupeur , pouls à soixante- douze, chaleur normale.

Le 14 : pouls id. -, respiration à vingt-quatre, libre ; langue un peu moins sèche au centre, gargouillements légers dans le flanc droit. (Bouillon, raisin. )

Le 15 : deux selles-, ni expectoration , ni toux , seize à vingt respirations, pouls à soixante-douze, redoublé, langue moins sèche. (Potages, raisin, biscuit.)

Le 16 : chaleur naturelle, pouls de soixante à soixantequatre , visage bon, langue naturelle; le malade semble ressuscité (1/8).

Le 17 : id.

Le 18 : pouls à soixante (1/4).

Le 25 : guérison complète (1/2).

Le 31 : sortie.

La rapidité de la guérison , dit M. Bouillaud, surtout après l'explosion imprévue d'une pneumonie greffée sur une en téro- mésentente , parut presque merveilleuse à toutes les personnes qui suivaient la clinique.

Sans doute, s'il était démontré que le sujet de cette observation a été atteint de la double maladie indiquée par l'auteur, le cas serait fort remarquable; mais l'existence de cette double affection est loin d'être démontrée, comme je l'ai dit plus haut. En effet, relativement à L'affection typhoïde, il n'y eut ni météorisme ni diarrhée ; car les quelques selles un peu liquides des derniers temps doiveul être

•^04 4e PARTIE, TRAITEMENT.

négligées, sous le rapport du diagnostic; et, jusque-là il n'a été fait mention de la diarrhée qu'une fois au deuxième jour de sa maladie, avant rentrée à l'hôpital. Il n'y eut pas de taches roses, lenticulaires , pas de sudamina -, il n'est pas dit si la rate était ou n'était pas volumineuse ; l'agitation une fois dissipée, il n'a été question ni d'épistaxis, ni d'obscurcissement de la vue, ni de surdité, ni de ces bourdonnements d'oreilles si communs dans le cours de l'affection typhoïde : de manière que le sujet n'a éprouvé que les symptômes communs à cette affection et à beaucoup de maladies aiguës de toute espèce , et non ceux qui distinguent l'affection typhoïde des autres, en marque l'origine et le siège , et qu'en admettant ici l'existence d'une pneumonie double , on est obligé d'en reporter le début aux premiers temps de la maladie.

A la vérité , l'auteur semble protester à l'avance contre cette interprétation, dans une note où il dit , qu'à raison du soin avec lequel le malade a été exploré , on ne saurait faire remonter sa pneumonie au-delà du jour où il Ta reconnue, c'est-à-dire au-delà du septième (page 114). Toutefois, si vous admettez cette assertion de M. Bouillaud, vous admettez en même temps que, d'un jour à l'autre, une pneumonie double a pu se développer et donner lieu , en moins de vingt-quatre heures, à une hépatisation occupant les 2/3 inférieurs des deux poumons -, car la matitc et la respiration bronchique, constatées le septième jour de la maladie, ne peuvent guère laisser de doutes à cet égard : vous admettez que celte pneumonie si violente , et non pas légère, comme l'indique le litre de l'observation, survenue dans des circonstances si graves , a pu disparaître en trois ou quatre jours ; autre merveille tellement extraordinaire qu'il faut la nier tout d'abord, et que, quand M. Bouillaud lui-môme y

réfléchira, il sera de cet avis : vous admettez que cette maladie a pu se développer brusquement , sans bouleverser , en quelque sorte, la physionomie de la première affection , sans amener une dyspnée extrême, dont il n'est aucunement fait mention ; supposition non moins inadmissible que les précédentes. Dans l'impossibilité d'admettre ces conséquences, il faut reconnaître que M. Bouillaud, en disant que le malade avait été exploré avec soin tous les jours , s'est trompé ; qu'il a cru l'avoir exploré, sans l'avoir fait; et on admettra sans peine cette manière de voir, si l'on se rappelle que ce médecin n'a pu examiner le thorax en arrière, au moins tout semble l'indiquer, lors de sa seconde visite au malade, à cause de sa faiblesse-, qu'il n'a recueilli aucune note sur l'état de sa poitrine les jours suivants, sans quoi il n'eut pas manqué de le dire. Sur tous les points , d'ailleurs, l'observation qui nous occupe atteste une négligence telle qu'on ne saurait l'attribuer à M. Bouillaud, et qu'il ne peut l'avoir admise dans son recueil que par distraction.

En effet, le jour où M. Bouillaud reconnut la pneumonie, il pratiqua l'auscultation et la percussion, mais sans rechercher les limites du râle qu'il entendait, sans dire s'il s'étendait ou non au-delà du son mat, s'il y avait bronchophonie ou égophonie , si le râle était voisin ou éloigné de l'oreille ; et quand, trois jours plus tard, l'exploration fut renouvelée, il trouva du. râle crépitant arec souffle dans les trois cinquièmes inférieurs de la poitrine, bien que le même jour et quelques lignes plus loin, au même instant , en quelque sorte, le rédacteur de l'observation dise, qu'en arrière, àgaucke, la résonnance et la respiration sont assez bonnes; qu'à droite et en arrière, la résonnance est faible. Assertions qu'il n'est guère plus facile de concilier que oui et non ( car une respiration un peu souillante ne peut pas être une respiration

assez bonne), et qui atteste une grande distraction. Après ce jour, il n'est plus question d'auscultation et de percussion , et le malade sort sans que sa poitrine ait été examinée une troisième fois , sans qu'on ait pu savoir dans quel état se trouvaient ses poumons à sa sortie. Bien plus, il n'est question de douleurs de poitrine à aucune époque de la maladie , on ignore s'il y a eu des frissons , quel était le caractère de la toux, dont il n'est fait mention que dans la convalescence; on ne sait si la respiration a été haute , s'il y a eu de l'anxiété , si les quelques crachats rouilles , visqueux, dont il a été question deux fois , étaient aussi demi-transparents. C'est-à-dire que, dans un cas si remarquable, où tout était à noter, pour qu'il n'y eût de doute sur rien; où les moindres détails relatifs à l'affection intercurrente, pour admettre un instant les idées de M. Bouillaud , eussent eu de l'intérêt; tout manque, môme les symptômes nécessaires pour que le diagnostic soit assuré , et pour qu'on puisse savoir si on a eu affaire à une pneumonie simple ou compliquée d epanchement.

On n'opposera pas sans doute à ces réflexions la bonne foi et l'habileté de l'auteur. Sa bonne foi est d'autant plus irrécusable que les faits qu'il cite sont moins susceptibles d'être acceptés; et quant à son habileté, cet argument n'a pas plus de valeur, attendu que personne ne peut avoir la prétention d'être cru sur parole, et que c'est aux hommes habiles à donner l'exemple des bonnes observations : car où trouver des modèles en ce genre, si non dans les ouvrages des hommes habiles?

Ainsi l'observation qui nous occupe doit être considérée comme un cas de phlegmasie aiguë dus organes de la respiration, incomplètement déterminée, latente pendant un certain temps. Elle doit ètif retranchée des onze cas analysés;

SWGNÉE. 407

ce qui élève la durée moyenne de la maladie à vingt-neuf jours six dixièmes, chiffre presque identiquement le môme que celui qui résulte de l'analyse des faits analogues qu'on trouve dans la première édition de cet ouvrage.

Ainsi, les onze faits dont il s'agit sont, comme les trois premiers, bien loin de prouver l'excellence de la méthode des saignées coup sur coup. Mais continuons, et passons à l'examen des faits de la seconde catégorie de M. Bouillaud, dite de moyenne gravité.

M. Bouillaud recommande aux hommes de bonne foi, aux amis sincères de la vérité , la lecture attentive de ces faits. La durée moyenne de la maladie a été ici de quinze jours, le maximum de dix-huit, le minimum de sept ; et , pour chaque malade , l'époque de la convalescence commençante a été, suivant M. B.,

Pour le 15° le 13e jour.

Et en replaçant la convalescence au moment où les malades ont mangé un huitième de portion, elle a lieu

Pour le 13' le 29- jour

nv 28"

Pour le 17' le 19 (1) jour.

Ce qui donne, pour la durée moyenne de l'alTe elion, dix-huit jours 11/13, ou près de dix-neuf jours; chiffre très différent de celui qui exprime la durée moyenne de la maladie, à peu près au même degré, on peut le présumer du moins, chez les sujets dont j'ai analysé l'histoire, qui ont été saignés du premier au dixième jour, et dont l'affection dura, terme moyen, vingt-cinq jours, ou trois de moins que dans les cas où aucune saignée ne fut pratiquée: en sorte qu'en admettant les faits de la seconde catégorie de M. Bouillaud comme autant d'exemples constatés d'affection typhoïde, il faudrait en conclure que, dans les cas légers, la méthode des saignées coup sur coup a un avantage sur les autres.

Mais les faits de celle seconde catégorie sont-ils tous des cas d'affection typhoïde-, n'y a-t-il pas eu ici quelques erreurs de diagnostic? Voyons et commençons par l'examen des faits les plus saillants.

Celui qui fait l'objet de la vingt-troisième observation, une de celles dans lesquelles M. Bouillaud met la convalescence

(1) Ce malade fat mis, au douzième jour de L'affection, au i/8,puis,

Le lendemain , au i/'< ; mais dès le quatorzième il étail au 1/8 ,

le quinzième au bouillon, el il ne revint au 1/8 que le dix-neuvième

jour ; de manière que j'ai <lu mettre sa convalescence à «8 même

flll

SAIOEE. 409

au sixième jour, est relatif à un jeune garçon de dix-sept ans, d'une constitution faible, atteint, deux jours avant son admission à l'hôpital, de céphalalgie, de douleurs lombaires et épigastriques. A l'entrée du malade, au soir : persistance de la céphalalgie, étourdissements légers quand il est debout, face un peu rouge, appétit diminué, ventre généralement un peu sensible à la pression, surtout à la fosse iliaque droite où il y a un peu de gargouillement; constipation depuis trois jours ; rien autre chose de remarquable. Le lendemain 8 avril: pouls à soixanle-huit , développé-, peau chaude et sèche ; langue rouge et sèche -, céphalalgie , sommeil agité par des rêves ; ventre un peu gros, surtout dans la région sous-ombilicale; gargouillement et douleurs dans la région iléo-cœcale. (Saignée S pal.; vent, scarip. ti2pal.)

Le soir, le malade a quelques étourdissements, en voulant se lever.

Le 9 , son ventre est mieux , il accuse une douleur à la partie moyenne du sternum, il a de l'enchifrônement, sa peau est chaude et moite , son pouls de soixante-quatre à soixante-huit ; le gargouillement et une légère douleur à la pression dans la fosse iliaque droite, persistent; la langue reste sèche et rouge. (Même traitement.)

Le 10 : la constipation persiste , les dents et la langue sont moins sèches , le ventre plus affaissé, sans gargouillement, non douloureux ; le pouls à soixante-huit , la chaleur douce, le sommeil court et mêlé de rêves : la convalescence commence, dit l'auteur. (Solut. chlor.; lai\; diète.)

LelJ: figure meilleure, langue humectée, appétit, soif moindre, une selle; pouls plein, développé, à soixante; chaleur normale. (Diète.)

Le 12 : peau fraîche; pouls à peine à soixante. (Peux potages.)

410 Ae PARTIE, TRAITEMENT.

Le 13 : langue et chaleur naturelles-, pouls de quarantequatre à quarante-huit, assez plein (1/8).

Ainsi, voilà un garçon de dix-sept ans, dont la maladie a duré de sept à huit jours en totalité, qui n'a éprouvé aucun symptôme cérébral, aucune altération des fonctions des organes des sens, point d'obscurcissement de la vue, de dureté de l'ouïe, de bourdonnements d'oreilles, d'épistaxis, de faiblesse, supérieure du moins à celle qui a lieu par le plus petit mouvement fébrile, quelle qu'en soit la cause : à aucune époque de la maladie on n'a remarqué de taches roses, lenticulaires; la rate ne paraît pas avoir eu plus de volume que dans l'état normal, au moins ne dit-on pas le contraire: bien plus, au lieu de diarrhée, le malade a de la constipation; et M. Bouillaud considère ce sujet comme atteint d'une entéro mésentérite typhoïde de moyenne gravité! de moyenne gravité! quand il n'a existé aucun symptôme grave, quand le pouls, à l'entrée du malade à l'hôpital et au jour fixé pour le commencement de la convalescence, battait soixante-huit fois par minute ! Qui pourrait voir dans le petit nombre de symptômes éprouvés par le sujet, dont le plus grave est la sécheresse de la peau et de la langue, et dans l'absence de tant d'autres qui ont toujours lieu en plus ou moins grand nombre dans le cours de l'affection typhoïde, môme la plus légère ; qui pourrait voir dans ces symptômes, non pas la preuve, mais seulement l'indice d'une affection typhoïde quelconque ? Car, comme on l'a vu plus haut, ce n'est pas le nombre, mais le degré des mômes symptômes,qui distingue une affection typhoïde grave, d'une affection typhoïde légère.

On dira peut-être que le malade éprouvait, à son entrée ,i l'hôpital, outre quelques symptômes généraux H coin-

SAIGNKF. 411

muns à beaucoup d'affections aiguës, quelques douleurs de ventre, un léger météorisme ; que la région iléo-cœcale était le siège d'un peu de gargouillement. Mais il y avait, il ne faut pas l'oublier, une constipation de trois jours à l'entrée du malade à l'hôpital ; la douleur de ventre était peu considérable; le météorisme, au degré où il existait, n'avait rien Je caractéristique et tenait probablement, comme ladouleur, à la constipation. Quant au gargouillement de la région iléo-cœcale, on le rencontre assez souvent chez des individus non atteints de l'affection qui nous occupe ; M. Bouillaud lui-même en rapporte des exemples, et le sujet de sa cinquante-deuxième observation, qu'il considère comme atteint d'un simple embarras gastrique, avait le ventre généralement douloureux à la pression, surtout dans le flanc droit et dans la région iléo-cœcale ; de manière que les légers symptômes observés du côté du ventre ne peuvent, surtout dans l'absence de ceux qui appartiennent plus particulièrement à l'affection typhoïde, justifier en aucune manière le diagnostic de M. Bouillaud.

On peut en dire autant des éblouissements; ils ont eu lieu dans deux cas d'embarras gastrique cités par le même auteur (obs. 50, et 71 de sa Clinique).

On ajoutera peut-être que si les symptômes caractéristiques de l'affection typhoïde n'ont pas eu lieu, c'est que le traitement n'en a pas permis le développement. Je veux bien admettre un instant cette argumentation ; mais alors comment voulez- vous que je considère comme suffisamment établi le diagnostic d'une affection dans laquelle, de voire aveu, les symptômes caractéristiques manquent? D'ailleurs, comment croire à la toute-puissance du traitement dont il s'agit, quand, après deux jours de son emploi, an moment où la convalescence est déclarée, lo pouls est tout juste

au môme point que quand les premières saignées ont été pratiquées? quand on peut faire de semblables réflexions relativement à la sécheresse de la langue, qui n'a disparu, avec la constipation, qu'à la suite d'un lavement donné vingtquatre heures après la dernière saignée ? Évidemment le traitement a été sans influence appréciable, dans les cas actuel, sur la marche de la maladie, dont la terminaison eut peut-ôtre été plus rapide, sans les saignées.

Mais quel nom donner à la maladie du sujet de l'observation qui nous occupe? Je réponds qu'il n'est pas toujours facile, même après l'examen détaillé et approfondi d'un malade, de se faire une idée nette de son état; à plus forte raison, quand on a négligé, comme ici, une foule de détails importants. Toutefois, comme il a été question, au deuxième jour de l'entrée du malade à l'hôpital , d'enchifrônement, puis de douleur au sternum, sans dire, à la vérité, depuis combien de jours l'un et l'autre existaient: on serait tenté de croire , sans pouvoir l'affirmer toutefois, que le sujet dont il s'agit a eu un coryza, peut-être avec symptômes précurseurs, comme on l'observe quelquefois; et on expliquerait très bien, dans cette supposition, le léger mouvement de fièvre, la constipation, la sécheresse de la langue et l'anorexie incomplète du malade.

Mais ce qui doit surprendre le praticien, au moins autant que le diagnostic de M. Bouillaud, c'est la prescription d'un traitement antiphlogistique très énergique, sans qu'aucun symptôme un peu grave pût le motiver, dans un cas où il eût sans doute suffi de quelques délayants, d'un ou de deux jours de diète et de quelques lavements, pour ramener les fonctions;» L'état normal. Tous les jours, en effet, on voit, dans les hôpitaux, des malades qui offrent un état plus ou moins

saignli:. 4 13

semblable à celui du sujet de l'observation actuelle, guérir après deux jours de diète.

Ainsi, le 26 avril 1839, j'observai, dans ma division à l'Hôtel-Dieu, un jeune garçon de seize ans et demi, d'une constitution assez forte, malade depuis l'avant-veille au matin. Sans cause connue, sans frisson préalable, il avait éprouvé, dès le début, des douleurs de ventre, de la céphalalgie, une faiblesse considérable, et les douleurs avaient commencé par le liane droit.

Le second jour, 25 avril, trois selles liquides, et, en voulant aller à la garde-robe, chute, attribuée, parle malade, à la faiblesse.

Le troisième jour : stupeur, ligure colorée, mouvements difficiles et lents , parole embarrassée -, langue blanchâtre, humide, tirée lentement; soif médiocre, appétit très déprimé, presque nul , ventre météorisé , douleurs vis-à-vis l'ombilic , deux selles liquides; pouls à cinquante-six, sans caractère particulier; chaleur douce-, ni taches roses, lenticulaires, ni sudamina. (Solut. de sirop; tart. diète.)

Le quatrièmejour : langue dans le môme état que la veille ; ligure meilleure, faiblesse un peu moindre; quelques gargouillements dans la fosse iliaque du côte droit ; trois selles liquides; pouls à cinquante quatre. {Solut. sir. tartor.-.dcux soupes.)

Le cinquième jour: faiblesse beaucoup moindre, appétit meilleur, le malade mange le quart de portion ; et il est parfaitement rétabli, trois jours après, ayant eu, jusque-là, deux ou trois selles liquides par jour. Mais il ne quitte l'hôpital que neuf jours après y être entré, onze jours après le débat, alin de pouvoir s'assurer que la convalescence est parfaite et ne se dément pas. Certes , la céphalalgie , la faiblesse bi considérables du

414 4e PAlVllli, XRA11L31EM.

malade au début de l'affection , la lenteur de ses mouvements et de ceux de la langue en particulier, la stupeur, le météorisme , les douleurs de ventre, d'abord dans la fosse iliaque du côté droit, la diarrhée ; tous ces symptômes pou vaient et devaient faire redouter une affection typhoïde commençante , malgré le calme de la circulation qu'on rencontre rarement, dans des cas semblables, au même degré. Mais comme cependant aucun des symptômes indiqués n'était grave et n'exigeait l'emploi immédiat de moyens actifs, je me contentai de mettre le malade aux délayants , et dès le lendemain il était beaucoup mieux. Qu'un cas semblable se fût présenté à M. Bouillaud , les saignées coup sur coup eussent été employées, la convalescence en eût sans doute été retardée , et cet insuccès aurait été considéré comme le le triomphe de la méthode des saignées coup sur coup.

Que cet exemple ne soit pas perdu pour celui qui lira ces lignes , et qu'il n'oublie pas que plusieurs états pathologiques très différents, ont une expression symptomatique assez semblable à leur début; qu'il existe , par cela môme, dans beaucoup de cas, une grande incertitude sur le caractère de l'affection qui commence ; que quand il y a de l'incertitude sur le diagnostic, sans aucun symptôme grave, il faut attendre avant d'avoir recours aux moyens énergiques , sans quoi on s'expose à combattre des chimères, à tomber dans des erreurs continuelles et à y entraîner les autres.

On dira peut-être que je compare deux cas qui ne sont pas comparables , en ce qu'il y eut fièvre et sécheresse de la langue dans le cas de M. Bouillaud , tandis qu'il n'y eut ni l'un ni l'autre dans le fait que j'ai observé. A cela je réponds que le malade qui fail le sujet de la vingt-troisième observation de M. Bouillaud, eut peu de lièvre ; qtWJon

pouls était à soixante-huit à son entrée, et au jour indiqué, par M. Bouillaud , comme le commencement de la convalescence \ que si ce malade a eu la langue sèche , c'était seulement le matin, suivant toutes les apparences, ce qui pourrait bien tenir, au moins en grande partie, à ce que ce malade n'ayant plus de boisson à cette heure du jour, n'avait bu depuis long- temps, comme on en voit des exemples assez fréquents; et, ces deux objections écartées, les symptômes étaient plus graves assurément, convenaient mieux à une affection de l'abdomen, chez le malade de l'Hôtel-Dieu, que chez celui de la Charité.

Le sujet de la vingt-septième observation de M. Bouillaud, quia aussi guéri en sept jours, était un homme de vingt-quatre ans, d'une constitution forte , vivant à la gargolte, ayant pris, contre son habitude, les 14 et li juillet, pendant qu'il travaillait à un soleil ardent , de l'absinthe et du cassis.

Le 16 : céphalalgie , courbature , faiblesse générale , soif assez vive, anorexie, chaleur; continuation du travail néanmoins.

Le 17 , le malade s'alite.

Le 18 , une douleur épigastrique s'ajoute aux symptômes précédents, et une saignée est pratiquée.

Le 19 , à l'entrée du sujet à l'hôpital : étourdissements en marchant; air de stupeur légère, de prostration; supination, céphalalgie sus-orbitaire ; insomnie , lèvres et dents sèches, langue rouge , lisse et râpeuse , à demi-grillée à son centre , un peu plus humide sur ses bords, moins chaude au toucher que l'abdomen, ce qui peut dépendre, ajoute M. Bouillaud , de ce que le malade respire par la bouche ; soif vive , inappétence; malaise épigastrique augmentant avec les boissons et par la pression ; épigastre un peu tendu , région sous-ombilicale souple et sans douleur notable: une selle so-

-llb 4« PARTIE, IKA1TEMENT.

lide ; pouls à quatre-vingt-douze, médiocrement développé ; peau sèche , sueur copieuse la veille ; pas de dévoiement depuis le début. ( Saignée, 3 pal. ; vent scarif. , id. )

Le 20 : mieux ; sommeil , pouls à quatre-vingt-huit ; langue lisse, encore sèche, beaucoup moins rouge que la veille ; ventre indolent , épigastre moins tendu, région sousombilicale affaissée ; ni gargouillement , ni éruption. (Bains chlorurés. )

Le 21 : langue encore lisse et fendillée à sa partie moyenne, s'humectant sur ses bords; un peu d'appétit; rien à remarquer du côté du ventre, à part deux selles de la veille; chaleur médiocre, pouls à quatre-vingt-quatre -, nulle éruption ; convalescence commençante. (Bouillon. )

Le 22 : langue rosée , nette , humide -, pouls de soixantehuit à soixante-douze. ( Potage. )

Le 23 : urine jumenleusc ; pouls à cinquante-deux ; langue humide , peau fraîche, etc.

Ainsi , comme dans l'observation précédente, ni frissons, ni altération de l'intelligence ou des fonctions des organes des sens , de la vue et de l'ouïe-, pas de diarrhée, de météorisme, etc., etc., et il faudrait placer ce cas parmi ceux de fièvre ou d'affection typhoïde ! Alors comment distinguer les faits de ce genre, de ceux dans lesquels, à la suite de fatigues plus ou moins considérables, on observe un peu de fièvre avec dégoût et courbature, qui se dissipent après quelques jours de repos, quelques verres de limonade et la diète ? Et remarquez bien qu'ici encore , outre la fatigue due au travail par une température élevée , le sujet avait pris , pendant les deux jours qui ont précédé le développement du petit nombre de symptômes qu'il a éprouves , des liqueurs spiritueuses auxquelles il n'était pas habitué ; que cela stiltit pour expliquer lu légère douleur qu'il a éprouvée

à l'épigastre, la soir cL l'état do lu langue qui , lies probablement, ne fut sèche , en grande partie , que parce que le malade respirait par la bouche , au point qu'elle en était fraîche, suivant la remarque de l'auteur. Regarder le cas en question comme un exemple de lièvre typhoïde, serait s'engager à donner ce nom aux indispositions les plus légères, ou aux maladies les plus minimes , dont le caractère ne serait pas déterminé (1).

La vingtième observation de M. Bouillaud (p. 155) est encore citée par lui comme un exemple du pouvoir presque merveilleux de la formule des saignées coup sur coup, même dans les cas où la prostration et l'adynamie forment, en quelque sorte, le caractère dominant de la maladie. Le cas serait assurément digne d'attention, s'il était démontré que le sujet de l'observation a été atteint de fièvre typhoïde, puisqu'il était convalescent, mangeait le huitième de portion, après huit jours de toute maladie : mais exposons le fait d'une manière succincte.

Le malade était un porteur d'eau, âgé de vingt-huit ans, malade depuis deux jours, lors de son admission à l'hôpital de la Charité ; ayant eu, au début, un frisson avec tremblement, accompagne de mal de léte et d'un affaiblissement assez considérable pour l'obliger à quitter ses occupations. (Fin chaud sucré.)

Le deuxième jour : selles liquides, séjour au lit. {Eau vin .

Le troisième jour, 18 mai. à l'entrée à la Clinique : supination, abattement et stupeur légère, soupirs plaintifs, lassitude générale (le malade était venu à pied avec un liras) , vertiges étant debout, céphalalgie-, dents et lèvres sèches ,

(l )Sije n. ii pas f.iil mention, danscette observation, de l'e'tat delà rate nui était volumineuse, c'esl parce que le sujet avait eu plusieurs lierres intermittentes auxquelles cet excès de volume doit être rapporté. II. 27

41 8 4, PARTIE, nUlÎEMENT.

langue humide, soif, inappétence, épigastre un peu douloureux , gargouillement iléo-cœcal, sans douleur locale à la pression , une selle liquide sans ténesme ; percussion et auscultation normales en arrière; pouls à quatre-vingt-seize, un peu mou ; nulle éruption. (Saign. 4 pal. le matin avec vent, scarif. 3 pah; le soir saignée 3 pal., etc.).

Le 19 : insomnie, un peu moins d'agitation et de céphalalgie; cependant, soif intense, langue sèche et demi- grillée, nausées sans vomissements , sept à huit selles liquides sans coliques, gargouillement iléo-cœcal, avec chaleur et tension du ventre, lequel est très sonore-, chaleur , pouls à cent quatre; crachats glaireux, au nombre desquels s'en trouvaient quelques-uns teints de sang, venant des fosses nasales ; étourdissements en se levant. {Saign. ?>pal. 1/2 ; 30 sangsues à Vanus).

Le 20 : mieux, sommeil la nuit; chaleur douce, pouls à quatre-vingt-qualre \ langue humide, soif moindre , ventre souple , sept à huit selles, ni gargouillement ni éruption.

Le 21 : pouls à soixante-huit; trois selles, appétit, convalescence commençante. {Bouillon.)

Le 22 : soif médiocre ; une selle ; pouls à soixante- douze. (Potage ; asperges.) Le 23 : ventre indolent, sans gargouillement (1/8). Comme les sujetsdes deuxprécédentesobservalions, celuici n'a pas éprouvé de symptômes cérébraux, à proprement parler, d'altération des fondions des organes des sens; aucune éruption n'a eu lieu chez lui, et il n'a pas été question du volume de la rate. De plus que les deux autres malades, il a eu de la diarrhée, et, comme le sujet de l'Hôtel-Dieu, un peu de stupeur, sans qu'elle ail été accompagnée crime faiblesse aussi considérable. Jusque-là on ne voit pas trop comment on pourrait regard* r la maladie de ce sujet comme

vw<;>i'i.. 411)

un exemple de fièvre typhoïde, si la maladie des autres appartient aune autre catégorie. Chez lui, à la vérité, ia lièvre a été un peu plus considérable que chez les derniers: mais on voit tous les jours un mouvement fébrile au moins aussi intense, avec ou sans symptômes locaux, dans L'absence des phénomènes qui caractérisent l'affection typhoïde, disparaître après une durée de trois ou quatre joins, sans qu'on ait prescrit autre chose que des délayants, le repos, la diète. Que si, contre toute raison, il fallait reconnaître dans ce cas une affection typhoïde, il faudrait alors admettre que cette maladie guérit quelquefois spontanément, et avec autant de rapidité, au moins, que par les saignées coup sur coup. Ainsi, dernièrement encore, j'ai observe à l'hôpital Beaujon, une femme de vingt-trois ans, qui fut prise tout d'un coup, dans la convalescence d'une gastralgie, d'un mouvement fébrile très marqué, sans symptômes locaux, avec anorexie, soif assez intense, la percussion et l'auscultation de la poitrine n'offrant rien de remarquable. Je crus d'abord observer les prodromes d'une varioloïde dont il y avait, alors, un cas dans ma division : mais, après trois jours et demi, la fièvre disparut , sans éruption, dans l'espace de quelques heures, sans que rien eût été prescrit, à part les délayants et la diète, auxquels je me bornai; n'ayant à combattre qu'un mouvement fébrile sans symptômes locaux capables de faire croire à l'existence d'une affection quelconque, bien déterminée. Qu'à l'exemple de M. Bouillaud, ou de tout autre médecin trop pressé d'agir, j'eusse prodigue les saignées, la malade dont il s'agit aurait peut-être été encore assez promptement convalescente, et les saignées coup sur coup auraient eu l'honneur d'une guérisou qui appartenait à la nature. Si vous voulez nous couvaiocre de l'immense supériorité des saignées coup sur coup dans le traite

420 4e PARTIE; TRAITEMENT.

ment de l'affection typhoïde, faites d'abord que l'existence de cette maladie, dans les cas cités par vous, ne puisse être l'objet d'aucune espèce de doute-, qu'on ne puisse pas, en étudiant yos observations avec soin, les interpréter d'une manière différente de celle dont vous les interprétez vous-même.

Si les trois observations que je viens d'analyser d'une manière succincte sont les plus remarquables de la catégorie qui nous occupe, sous le rapport du traitement, elles ne sont pas les seules dans lesquelles il y a eu erreur de diagnostic. 11 en a été de môme pour les observations 24, 25 et 26, relatives à des malades qui n'eurent pas de frisson initial , de délire, d'assoupissement, d'épistaxis, de bourdonnements d'oreilles, de diarrhée. Deux d'entre eux furent sans fièvre (obs. 24, 26), ou en offrirent à peine des traces. Un seul eut quelques taches roses, lenticulaires ; un autre un peu de stupeur, pour un jour seulement, bien que le temps n'ait manqué, dans aucun de ces cas, pour la production de ces phénomènes, surtout chez le sujet de la vingt-quatrième observation, dont la maladie a duré, non pas douze jours, mais dix-sept ou vingt-cinq ; période assez longue pour qu'il n'y ait pas à s'émerveiller beaucoup au sujet des saignées coup sur coup, alors même que, contre toute apparence, on voudrait ranger cette observation parmi les exemples de fièvre typhoïde.

Quant à la vingt-cinquième , outre l'absence des symptômes qui caractérisent l'affection typhoïde, il est digne de remarque que la maladie a succédé à une violente contrariété, c'est-à-dire à une circonstance qui suffit souvent pour exciter un malaise universel, un mouvement fébrile d'une certaine violence, sans qu'aucun organe soit affecté d'une manière appréciable ; que peu après le début, les règles de la malade, qui venaient à leur époque, ont mal coulé, puis

S Ail"; Ml . 4-21

se sont arrêtées-, circonstances qui suffisent assurément pour rendre compte de l'irritation gastrique et des autres phénomènes observés.

Ainsi, parmi les treize observations qui nous occupent, six, ou près de la moitié, ne peuvent être considérées comme des exemples d'affection typhoïde. On peut encore en dire autant de la dix-neuvième, relative à un sujet qui était malade depuis six semaines à son entrée à l'hôpital, et dont l'histoire n'a pas été recueillie avec soin; dételle sorte que ce cas laisse beaucoup de doute sur son véritable caractère. Et relativement aux six autres, il est encore vrai dédire qu'on a négligé la recherche d'un grand nombre de symptômes dont l'existence aurait rendu le diagnostic beaucoup plus certain. Le lecteur s'en convaincra sans peine, en lisant, avec attention, les 15-, 16% 17-, 18e, 2F, 22e observations, sur chacune desquelles je ne saurais m'arrôter. Je ferai remarquer seulement que le sujet de la quinzième, qui fut convalescent après quinze jours de maladie, avait, au quatrième, une tache rose, lenticulaire ; ce qui peut faire croire que le début de la maladie n'a pas été fixé avec précision, qu'il a été placé trop tard ; car il doit arriver bien rarement qu'on observe des taches roses, lenticulaires, à une époque aussi rapprochée du début. Le malade qui fait l'objet de l'observation suivante, déclaré convalescent au seizième jour de la maladie, ne l'était réellement qu'au vingt-neuvième, et de nouveaux accidents survenus alors, ne lui permirent de quitter l'hôpital qu'après y avoir fait un séjour de deux mois. L'histoire de ce malade est peu favorable, on en conviendra, à l'objet que se propose M. Uouillaud, l'immense supériorité des saignées coup sur coup, sur les autres méthodes de traitements de l'affection typhoïde.

En tenant compte des retranchements qu'on ne saurait

s'empêcher de faire, d'après les remarques qui précèdent , tes vingt-sept observations de M. Bouillaud se réduisent à dix-neuf, parmi lesquelles trois sont relatives à des sujets qui ont suce, mbé ; ce qui élève le chiffre de la mortalité à un sixième, à très peu près, au lieu d'un neuvième.

Ce chiffre, à la vérité, est encore inférieur à celui qui résulte de l'analyse des faits que j'ai recueillis avant 1828 à l'hôpital delà Charité; mais il ne prouve rien en faveur de la supériorité du traitement de M. Bouillaud, sur celui que j'ai indiqué; car le lecteur n'a pas oublié, d'une part, que, dans mes analyses, j'ai compris tous les cas d'affection typhoïde qui se sont présentés à mon observation, môme les plus désespérés, même ceux dans lesquels la mort est survenue quelques heures après l'entrée des malades à l'hôpital, et que je n'avais pas vus pendant la vie: ce que n'a pas fait IM. Bouillaud. D'autre part, les malades venus dans des circonstances plus favorables, n'ont pas été traités, à beaucoup près, par les moyens que j'ai indiqués comme préférables , d'après l'analyse des faits relatifs aux individus atteints d'une manière grave et qui ont guéri. De manière que la mortalité donnée par M. Bouillaud , comparée à celle qui résulte de l'analyse des faits que j'ai recueillis, est trop faible par trois raisons : la première , parce que M. Bouillaud a placé parmi les cas d'affection typhoïde des faits étrangers à celte maladie; la seconde, parce qu'il a écarté de ses relevés les malados qui lui ont paru désespérés, ou qui sont morts peu après leur admission à l'hôpital, ce que je n'ai pas fait; la troisième, parce que les malades dont j'ai analysé l'histoire, n'ont pas tous été traités, à beaucoup près, de la manière que j'ai considérée, en 1828, d'après les faits analysés, ci mime lionne, et que j'ai conseillée en attendant mieux.

I 11 autre fail vient à l'appui de ces réflexions, savoir : que

sAKlNLE. 423

la durée moyenne des cas graves, riiez ta sujets qui ont guéri, aété sensiblement la môme dans les fa ils analysés par M. Bouillaud et dans ceux que j'ai étudiés moi-même. Or , il est difficile de croire qu'une méthode de traitement qui n'abrège pas plus la durée d'une affection qu'une autre, ait plus d'influence qu'elle sur la mortalité.

Toutefois, en admettant que de nouveaux faits confirment les résultats des essais de M. Bouillaud , tels qu'on doit les admettre, après les rectifications indiquées , il faudrait en conclure que si la méthode des saignées coup sur coup n'a pas les avantages que lui avait assignés son auteur, elle n'a pas non plus la funeste influence que plusieurs personnes lui ont attribuée, et qu'on devait être tenté de lui attribuer au premier abord.

Une dernière remarque relative au chiffre rectifié de la mortalité des malades traités par M. Bouillaud, c'est que ce chiffre est à peu près le même que celui qui a été donné par le docteur Monlault, dans son mémoire sur l'analogie et les différences qui existent entre le typhus et l'affection typhoïde (1).

« Pendant les deux années (de 1836 à 1838) que nous avons » eu l'honneur d'être attaché , dit ce médecin , en qualité » de chef de Clinique , au service de M. Bouillaud , nous »> avons pu observer un grand nombre de ces maladies (af- » fection typhoïde) traitées suivant la formule des saignées » coup sur coup : en voici le résumé statistique :

» Sur quatre-vingt-douze cas de fièvre ou entéro-mésen- » lérite typhoïde bien caractérisée, soixante-quatorze se » sont terminés par la guérison et dix-huit par la mort; » mortalité 1 sur 5 2/18. Des soixante-quatorze cas de gué-

0) Mi'm. île VAcnd. royale de médecine, Paris, 1858, i. vu. p. 282;

A1'\ 4* l'AUTIE, Tr.AITfMtNT.

» rison, quarante-trois étaient légers, vingt-quatre d'inten- » site moyenne , sept graves ; et parmi les dix-huit cas de » mort, il y en a eu six d'intensité moyenne et douze graves.

»En ajoutant aux quatre-vingt-douze cas dont il s'agit, neuf » cas de fièvre bilieuse simple, et cinq cas de fièvre typhoïde » douteuse ou incomplètement caractérisée , on obtient , » pour dernier résultat : cent six malades, quatre-vingt-huit » guérisons, dix-huit morts; mortalité 1 sur 5 16/18. »

Voilà, certes, un accord bien remarquable entre deux séries de malades traités de la même manière, par le même médecin-, et cet accord, en fortifiant mes conclusions, doit donner au lecteur une nouvelle confiance dans les remarques qui précèdent.

Afin de savoir à quoi m'en tenir sur la valeur des conseils que j'avais déduits de mes analyses, dans la première édition de cet ouvrage, j'ai traité de la manière qui s'y trouve indiquée, ou à très peu de chose près, comme on va voir, tous les malades atteints d'affection typhoïde, reçus dans ma division à l'hôpital de la Pitié, de 1830 à 1835. Ces malades, au nombre de cent (1) , furent tous saignés , perdirent de quatre cent cinquante à sept cent grammes de sang, en deux fois, dans les dix premiers jours de l'affection; prirent, cha-

({) M. le docteur Bartli, dans une notice statistique très bien faite, dont il sera question tout à l'heure plus au long, et qui a été insérée dans le l'i ii° de la Presse médicale de 1837, parle de ces mêmes malades donl il porte !<• nombre à 105, d'après nue note que je lui avais remise. Mai* après une nouvelle lecture de mes observations, trou d'entre elles m'ayanl offert des doutes sur le caractère de la maladie à laquelle elles onl rapport, je les ai retranchées du aombre total, qui s'est ainsi trouvé réduit à 100. J'ajoute que trois malades enl rés presque mourants et emportés deux jours après leur entrée à l'hôpital, n'ont p.t^

clc compris dans mon rclc\ r.

que vingt-quatre heures, une bouteille d'eau de Seltz avec un ou deux pots d'une solution de sirop de gomme ; presque tous aussi reçurent, tous les jours ou tous les deux jours, des lavements émollients, quelques-uns des lavements ou des demi-lavements d'eau de chaux, dans les cas de météorisme très prononcé; d'autres,prirent depetites doses d'opium dans les cas d'insomnie ou de léger délire , ou même à raison de quelques soubresauts dans les tendons; et douze malades seulement succombèrent, ou un peu moins d'un huitième ; proportion moins considérable de beaucoup que celle à laquelle il faut porter, comme nous l'avons vu , la mortalité des sujets traités par M. Bouillaud, au moyen des saignées coup sur coup.

En admettant que l'eau de Seltz puisse revendiquer une part dans ces résultats, une part semblable pourrait être revendiquée pour les chlorures que M. Bouillaud a employés concurremment avec les saignées; de manière que ces faits, sous le rapport des émissions sanguines, n'en restent pas moins comparables.

On peut en dire autant relativement à la proportion des cas graves et des cas légers , qui était à peu près la même dans les faits analysés par M. Bouillaud et dans ceux dont il s'agit : les cas légers ne formant qu'un peu plus de la troisième partie de ces derniers. De manière que', contrairement à ce qui semblait découler naturellement des faits , en bien petit nombre à la vérité, il semblerait que les saignées coup sur coup, employées dans le cours de l'affection typhoïde, sont nuisibles, ou du moins inférieures, et à un degré assez considérable , aux saignées médiocres et proportionnées , d'ailleurs, à l'intensité du mouvement fébrile et à la force des sujets.

Cependant, encore que la mortalité ail été moindre dans

les cas dont il s'agit que dans ceux analysés par M. Bouillaud , aucun des sujets auxquels j'ai donné des soins ne fut convalescent avant le quatorzième jour, à compter du début de l'affection ; tandis que M. Bouillaud place la convalescence de plusieurs de ses malades au septième jour ; preuve nouvelle qu'il y a eu, dans ces cas, erreur de diagnostic : car, comment admettre que la convalescence arrive plus rapidement à la suite de la médication qui a le moins de succès, qu'après celle qui en a le plus ?

Les faits qui nous occupent ne font d'ailleurs que confirmer ce que l'expérience apprend tous les jours, que les grands succès en thérapeutique tiennent trop souvent à des erreurs de diagnostic

En définitive, et à en juger par les faits qui précèdent- en admettant que des faits plus nombreux conduisent toujours au même résultat , il faudrait conclure que les saignées médiocres , telles que je les ai conseillées dans la première édition de cet ouvrage, sont plus utiles, ont plus de succès dans le cours de l'affection typhoïde, que les saignées nombreuses et répétées coup sur coup (1).

Ce serait bien vainement, d'ailleurs, qu'on chercherait à éclairer le point de thérapeutique qui nous occupe, par ce qu'on trouve, à ce sujet, dans lesouvrages modernes les plus

(1) Quant nux faits de la t,p catégorie de la première série que M. Bouillaud a écartes de ses analyses, à raison Je leur peu de gravité, il y avait non pas générosité de sa pari, comme je l'ai dit d'abord (p. 396 de ce volume) mais nécessité; puisque parmi ces observation*, au nombre de 23, il en est à peine deux, les 851 et '< &' dans lesquelles on puisse, malgré l'absence d'un grand nombre de symptômes importants, reconnaître une affection typhoïde Les autres ne comportent pas même le doute, ei il esi évident, à la première lecture, qu'elles n'appartiennent pas niv faits qui non* occupent .

SAIGNÏF.. 427

justement estimés. Ainsi, Danccqui finit par nier Futilité de toute espèce de traitement actif dans l'affection typhoïde, Dance, en exposant quelques cas graves de cette maladie traitée sans succès par la saignée, ne prouve absolument rien à cet égard ; puisqu'il est toujours possible de trouver des cas relatifs à une maladie dont le traitement est le plus sur, qui résistent à tout. — M. Gendron, dont personne sans doute ne contestera l'excellent esprit et la sagacité , finit par dire (1) qu'il lui a semblé que la saignée du bras est utde dans le premier septénaire de l'affection typhoïde, quand les symptômes cérébraux se montrent graves, chez les individus sanguins: c'est-à-dire que M. Gendron donne une opinion, sans prouver son exactitude, ainsi qu'on l'a fait à peu près constamment, jusqu'ici, en thérapeutique. — Chercher, par l'analyse du petit nombre d'observations d'affection typhoïde données par les auteurs, à connaître le degré d'utilité du traitement qu'ils ont employé, serait parfaitement inutile , par cela même que ces auteurs ont fait des choix , et que pour apprécier rigoureusement l'action d'un agent thérapeutique quelconque, sur la marche et l'issue d'une maladie, il faut, avant tout, ne faire abstraction d'aucun des cas dans lesquels cet agent a pu être appliqué avec méthode, à temps, dans des circonstances bien déterminées. Je ne m'étendrai donc pas davantage sur le traitement antiphlogistique , et je passe aux évacuants.

(I) Epidémies des petites lo< alites , jnm nul des connaissances médico-chirurgicales, 1" vol. p. 225.