OPIUM

Les préparations d'opium n'ont pas joué , jusque dans ces derniers temps, un rùle considérable dans le traitement de l'affection typhoïde. Toutefois, quelques médecins et le docteur Neumann de Berlin , en particulier , recommandent l'usage des lavements opiacés, quand la diarrhée, qui accompagne ordinairement cette maladie , est considérable ; et assez récemment encore , le docteur Graves, puis le docteur W. Stokes, ont cherché à combattre , par l'opium , les accidents formidables qui se manifestent après la perforation del'iléum, dans certains cas d'affection typhoïde (1). On conçoit, en effet, qu'un médicament qui diminue, momentanément, les mouvements péristaltiques de l'intestin, doit diminuer, par cela môme , l'écoulement des matières à travers une perforation qui y serait survenue par une cause quelconque; qu'il favorise l'adhésion du pourtour de la perforation aux parties voisines-, qu'il arrête, ainsi, la marche d'un accident inévitablement mortel, sans cela.

Le docteur Graves fut conduit à cette pratique, par le succès qu'il obtint de l'opium donné à haute dose dans deux cas de péritonite aiguë extrêmement grave, développée à la suite de la paracenthèse , chez des sujets affaiblis, auxquels on ne tira pas une goutte de sang.

Ces faits sont assurément d'un haut intérêt pour la théra-

(l) Gazette médicale, 1835, p. 166, Mémoire sur l'emploi de l'opium à haute dose dans le traitement de la péritonite due à la perforation île la membrane séreuse ; par Le docteur W . Stokes, médecin de

l'hôpital Mcalh, à Dublin.

peutique en général, puisqu'ils indiquent que, dans des cas très graves et dans les circonstances indiquées , les phlegmasies péritonéales les plus violentes peuvent être traitées avec succès, et un succès prompt, par l'opium , sans le secours des émissions sanguines. Biais ils ne prouvent pas que la péritonite due à la perforation de l'iléum puisse être traitée de la même manière, avec le même succès. J'en dirai autant au sujet d'un autre cas non moins intéressant , traite par le même médecin, et relatif à un malade qui, après avoir pris une forte dose de sel de Glauber, eut un dévoiement considérable, et présenta ensuite, tout à coup, tous les symptômes d'une péritonite suraiguë. Ce malade, qui fut traite à l'hôpital Meath , prit , dès son arrivée dans les salles, 5 centigrammes d'opium d'heure en heure. Le lendemain, une amélioration bien marquée avait lieu; et bien que lesujet eut pris 12 décigrammes d'opium, il n'avait pas éprouvé la moindre trace do coma, de céphalalgie, de délire. Le même médicament fut continué , en en diminuant un peu la quantité, journellement, jusqu'au dixième jour, que la convalescence fut complètement établie. 9 grammes d'opium avaient été administrés sans aucun des effets que produit ordinairement ce médicament donné à haute dose.

Sans doute, le brusque début de la maladie rappelle celui de la péritonite causée par la perforation de l'iléum, chez un certain nombre d'individus; mais on ne saurait assurer que cette perforation ait réellement eu lieu , d'autant mieux qu'on ignore dans quelle circonstance le sel de Glauber a été donné , et qu'il n'y a peut-être pas un seul exemple, bien constaté, d'une perforation de l'intestin, qu'on puisse attribuer à l'action de ce moyen.

Le fait suivant, recueilli par le même, le médecin docteur Graves, est plus conciliant par rapporl à l'objet qui nous OC-

Ul'll M. \\~ï

cupe; car il montre la possibilité de traiter aveesuccés, par l'opium, une|péritonitecausée;parl'épanchementd'un liquide très irritant dans l'abdomen. Ce fait est relatif à une femme qui fut admise à l'hôpital Meath pour un abcès du foie. Une incision fut pratiquée sur le point le plus saillant de la tumeur, de telle manière que le pus s'épancha dans la cavité abdominale ; et aussitôt tous les symptômes d'une violente péritonite se développèrent. L'état de la malade ne permettant aucune espèce d'émission sanguine, on prescrivit du vin, du porter, et de très fortes doses d'opium. Des vésicatoires furent aussi appliqués et pansés avec la morphine. Lès Symptômes de la péritonite disparurent en peu de jours; et la malade ayant succombé plus tard aux progrès de la maladie du foie , l'autopsie confirma complètement , dit M. Stokes (à qui j'emprunte ce récit), le diagnostic qui avait été porté.

Malgré l'absence de beaucoup de détails essentiels, qui sont à regretter dans cette observation, on ne saurait douter, ici, de l'existence dune péritonite, par suite de l'épanchement dune certaine quantité de pus dans le péritoine; péritonite guérie en peu de jours, sans émission sanguine, sous l'influence de l'opium à haute dose. Dirai-je malgré le porter? Une autre observation que nous devons encore au docteur Stokes est. relative à la perforation du colon, et offre aussi beaucoup d'intérêt, malgré la complication du traitement et l'impossibilité de faire rigoureusement la part de l'opium. L'enfant qui en est l'objet avait douze ans, et fut pris tout d'un coup, au milieu des symptômes d'une entérite, vers le dixième jour de la maladie, d'un grand accablement. Le faciès était décomposé, le pouls vif et Intermittent, tout l'abdomen excessivement douloureux, les vomissements fréquents ; il y avait d«- la diarrhée avec léfl0SOI6B. L'abdo-

i{X 4' PARTIE, TK AITLMLKT.

înen l'ut couvert de sangsues, et le malade mis dans un bain tiède. Le lendemain, le pouls était plus fort, et on pratiqua une saignée dont le sang ne se couvrit pas de couenne. Le même jour, à rentrée du malade à l'hôpital Meath: traits décomposés, expression d'anxiété et de vives souffrances , extrémités froides , pouls à peine perceptible , respiration très accélérée, ventre très distendu et sensible, ténesme continuel. Les symptômes de la perforation existaient depuis deux jours, dit l'auteur, quand on donna les gouttes noires, dont le malade prit soixante, en vingt-quatre heures; et l'on pratiqua, en même temps, des frictions mercurielles sur le ventre. Le lendemain : amélioration considérable, pouls plein et mou, retour de la chaleur aux extrémités, expression hippocralique de la face dissipée , pression abdominale bien supportée, ténesme nul, expression de confiance et de contentement. Le traitement futcontinuépcndantdeux jours, après lesquels tous les symptômes de l'affection abdominale avaient complètement disparu. Craignant alors que la constipation, qui avait remplacé la diarrhée, ne fût nuisible au malade, le docteur Stokes ordonna un léger laxatif qui amena quatre selles,et, en même temps, le retour de tous les symptômes de la péritonite, laquelle se termina promptement par la mort. A l'autopsie , on trouva une péritonite générale , tous les intestins agglutinés dans la fosse iliaque gauche, le cœcum offrant une petite perforation, et les muqueuses de L'iléum et du colon peu altérées.

Ici encore quelques détails essentiels manquent, qu'il eût été important de recueillir. On ignore la largeur de la perforation, ses rapports avec les parties environnantes , le point précis où elle avait lieu; circonstances qui peuvent avoir une si grande influence sur l'intensité des symptômes au début île la péritonite. Cependant, une perforation du

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cœcum a eu lieu, une amélioration considérable, dans les

symptômes qui en étaient la suite, s'est manifestée, non après les émissions sanguines, mais après l'usage de l'opium et des frictions mercurielles ; l'amélioration a été aussi rapide dansée cas que dans les précédents, et il devient assez probable, par cela même, qu'elle a été le résultat de l'action de l'opium et non des frictions : de manière qu'on est porté à croire, à l'exemple de l'auteur, que la médication opiacée aurait pu avoir un plein succès, sans les laxatifs donnés au quatrième jour du traitement.

Toutefois, cette manière de voir suppose, comme bien établi, que la cause qui a donné lieu à une première perforation, se serait arrêtée, n'aurait pas amené d'autres perforations, etc.; ce qui est loin d'être démontré, ce qui, on peut le dire, doit arriver rarement. Il n'est nullement prouvé d'ailleurs, que, dansle cas actuel, la perforation ait eu lieu dans le cours d'une affection typhoïde, puisque la perforation de l'intestin, quand elle arrive dans le cours de cette maladie, a son siège à la lin de l'iléum, et non dans le cœcum , comme chez le sujet de l'observation du docteur Stokes; de manière que, tout en admettant les beaux résultats obtenus par MM. Graves et Stokes, de l'administration de l'opium à haute dose, dans quelques cas de péritonite aigue., intense ; il faut reconnaître que ces médecins ne nous ont pas donné d'exemple incontestable d'une péritonite aiguë, causée par la perforation de l'ileum, dans le cours d'une affection typhoïde, heureusement terminée sous l'influence de l'opium à haute dose.

Cependant, j'ai observé, l'année dernière, dans ma division à l'Hôtel Dieu, un cas de fièvre typhoïde qui rentre probablement dans celte catégorie. Je. dis probablement, car le sujet

a guéri, et la preuve matérielle manque. C'était une femme II. 29

4jO 4e rARTIli, TUAlTEMEKT.

de près de quarante ans, dont, malheureusement, l'histoire a été égarée. Elle était dans ma division depuis douze jours, éprouvant les symptômes les plus caractéristiques d'une affection typhoïde à un médiocre degré, quand elle fut prise, tout d'un coup, dune violente douleur au côté droit du ventre. A la visite du lendemain : altération profonde des traits, immobilité, douleur vive de l'abdomen qui était extrêmement sensible à la moindre pression, dans toute son étendue, et presque sans météorisme ; pouls très petit et très fréquent, refroidissement des extrémités -, quelques nausées.Une potion gommeuse, avec addition d'un décigramme d'hydrochloratede morphine, fut ordonnée et prise par cuillerées, dans l'espace de vingt-quatre heures: pour étancher la soif, la malade ne prit que quelques gorgées d'eau très froide, et les mômes moyens, auxquels il faut joindre une immobilité aussi complète que possible, furent continués les jours suivants. Le lendemain, l'état delà malade n'était pas amélioré ; mais, le surlendemain, l'altération des traits était un peu moindre, les membres un peu moins froids, le pouls et l'immobilité de la malade restant les mêmes. Une amélioration plus marquée eut lieu et lit des progrès sensibles, les jours suivants; le météorisme ne fut jamais plus considérable qu'au début 5 et, treize ou quatorze jours après l'apparition de la douleur et des autres symptômes qui semblaientdusà la perforation de 1 iléum, la malade prenait quelques aliments. La constipation, qui avait duré jusque-là, fut vaincue à l'aide de lavements simples; et quand elle quitta l'hôpital, après y avoir fait un séjour de six semaines environ, la made n'avait qu'un reste de faiblesse, et n'éprouvait aucun symptôme qu'on put rapporter à la perforation de l'intestin.

Assurément lea symptômes qui viennent d'être rappelés

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sont ceux de la perforation de l'iléum : la guérisona eu lieu assez promptement, sous Pinfluenee de l'opium; mais le diagnostic n'a pu être vérifie d'une manière rigoureuse, et l'on peut conserver des doutes sur la cause des accidents. Toutefois, il n'en peut être ainsi de la marché à suivre dans les cas analogues ; car ce fait et ceux qui précèdent montrent assez clairement l'utilité de l'opium en pareille circonstance: seulement il devient douteux qu'il soit nécessaire d'employer cet agent thérapeutique à des doses aussi élevées que l'ont fait les médecins anglais, puisque un décigrammed'hydrochloratede morphine, donne journellement, a suffi pour mener à bien la malade de l'Hôtel- Dieu.

Le docteur Griffin , de Limerick , rapporte aussi un fait qu'il considère comme un cas de perforation intestinale, dans le cours d'une fièvre typhoïde, et dans lequel l'opium fut donné avec succès. Bien que le manque de détails ne permette pas d'adopter ou de rejeter l'opinion de l'auteur sur l'état du sujet au moment où l'opium lui fut administré, je vais encore, à raison de la rareté des faits analogues , rapporter celui dont il s'agit (1).

Ce cas est relatif à un enfant de cinq ans, arrivé, dit l'auteur, à la dernière période d'une fièvre typhoïde. L'affection avait duré long-temps et amené une faiblesse et une maigreur excessives. Le malade , au moment où il fut observé , était légèrement incliné sur le côté, poussait quelques gémissements, était insensible et sans parole: son pouls était presque imperceptible, à cent quarante, ses traits tirés, sa figure pâle, sonnez, ses joues, son front, ses pieds et ses mains, froids; sa tète presque immobile sur l'oreiller; sa respiration comme convulsive, rare etsem-

(i) Gazette médicale, is5o, page 1 84.

blable à celle d'un mourant: l'abdomen était volumineux,

chaud, extrêmement sensible. Le seul traitement fait, depuis plusieurs jours, consistait en quelques doses d'huile de ricin qui n'avait pas agi , et, depuis trois ou quatre jours, il n'y avait pas eu de garde-robe. — Reconnaissant, dit l'auteur, dans l'état du petit malade , tous les symptômes de la perforation de l'iléum, je prescrivis un grain d'opium avec quatre gouttes d'extrait de jusquiame, et il y eut, pendant toute la nuit, un sommeil calme et profond ; le malade prit quelque peu de boisson, avec une grande difficulté , et, le lendemain matin , la sensibilité abdominale et les gémissements étaient moindres , le pouls moins fréquent, le malade faisait quelque attention à ce qui se passait autour de lui. L'opium et la jusquiame lui furent administrés de nouveau , et, le lendemain, on donna une dose d'huile de ricin. Dans le courant de la journée l'état du malade s'était amélioré , au point qu'il pouvait tenir une tasse à la main, et, dèslors, l'issue de la maladie ne fut plus incertaine. L'opium fut continué pendant plusieurs jours, et, quand la sensibilité abdominale eut disparu , on obtint aisément des selles avec l'huile de ricin , dont le malade prit, chaque jour, une dose médiocre.

On ne saurait, comme je l'ai déjà indiqué , faute de détails suffisants, dire quelle affection l'auteur a combattue avec succès; et l'innocuité , peut-être même l'utilité de l'huile de ricin, donnée dès les premiers jours du traitement , porte à croire qu'il n'y avait pas ici perforation : car l'huile de ricin , en précipitant le mouvement péristallique de l'intestin grêle, avant le travail de la cicatrisation th* bords de la perforation, aurait dû s'yopp» ser, el par conséquent accroître les phénomènes morbides, au heu de les dissiper. Mais le cas était extrêmement grave; un prompt suc-

OPIOM. A'i^t

ces a suivi l'administration do l'opium, et on doit en inférer que dans des cas analogues, et dans lesquels on pourrait soupçonner une lièvre typhoïde peu avancée, plutôt que toute autre affection , l'opium pourrait, ou môme devrait être essaye.

L'opium n'a pas été employé jusqu'ici, que je sache du moins, pour combattre des symptômes de l'affection typhoïde différents de ceux dont il vient d'être question, et en particulier les symptômes nerveux, qu'il est impossible, dans l'état actuel de la science, de rapporter, ainsi que nous l'avons vu plus haut, à une disposition anatomique particulière , et qui n'en ont pas moins assez souvent beaucoup de gravité. Ce qui a empoché les médecins de tenter des essais avec l'opium, pour combattre soitlcs mouvements spasmodiques, soit le délire à un médiocre degré, dans les cas dont il s'agit, c'est sans doute pour avoir admis, sans preuve suffisante, que l'opium n'agissait sur le cerveau qu'en déterminant l'engorgement do sa substance ou des membranes qui l'enveloppent -, et aussi, pour avoir cru que les symptômes cérébraux , observés dans la fièvre typhoïde, dépendent d'un engorgement du cerveau; engorgement qui n'est pas plus fréquent , comme on l'a vu, dans l'affection typhoïde, que dans les autres maladies aiguës fébriles, toutes choses égales d'ailleurs; pas plus chez ceux qui succombent à une affection typhoïde, avec délire, que chez ceux qui sont emportés par la même maladie, sans délire.

Considérant, d'une part, qu'il n'est nullement démontré que l'opium agisse sur le système nerveux en déterminant l'engorgement du cerveau ou de ses membranes ; d'autre part, que le cerveau est tantôt parfaitement sain , tantôt plus ou moins engorgé chez des individus emportés par une affection typhoïde avec ou sans délire-, j'ai cru pouy< ir. sans

inconvénient, essayer l'action de l'opium, dans cette maladie, pour combattre les soubresauts commençants, ou un léger délire. Ces essais, je ne les ai tentés, jusqn'ici, que chez un petit nombre d'individus qui se trouvaient dans cette catégorie , chez dix seulement , soit dans les hôpitaux, soit dans la viile. Aucun mauvais effet n'a suivi leur administration, et, dans sept cas, les soubresauts et le délire ont diminué de huit à quinze I es l'administration d'une quantité de sirop de k l'opium , qui n'a jamais dépassé 30 grammes: et, après trois ou quatre jours de l'administration du môme moyen, les symptômes dont il s'agit avaient complètement disparu, pour ne plus revenir. J'ajouterai que les sujets soumis à cotte médication n'avaient pas un mouvement fébrile intense, qu'on ne pouvait pas les considérer comme atteints d'une affection typhoïde grave , malgré les soubresauts et un peu de délire.

Cependant, des symptômes nerveux, qui pouvaient acquérir delà gravité par la suite, ont été modifiés heureusement, puis dissipés-, et l'on se demande naturellement si l'opium, administré dans des cas plus graves et dans des circonstances analogues, n'aurait pas le mémo succès. Ce qui précède doit complètement rassurer sur le danger des essais qu'on pourrait tenter pour éclairer cette question, et je me propose de m'en occuper par la suite.

A la vérité, si le traitement évacuant, considéré dans l'ensemble des Cas, est. supérieur aux autres ; si, dans l'étal actuel des choses, on doit y avoir recours comme au plus sur-, on craindra peut-être que l'opium, dans les cas dont il vient (/être question en dernier heu , ne suit plus nuisible qu'utile, en s'opposant aux évacuations. Mais ces craintes s raient vaines, car l'action des évacuants n'est que très

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incomplètement enrayée par celle de Popium, comme on en a la preuve dans maiales circonstances, et tous les jours , en quelque sorte , dans le traitement de la colique saturnine par les évacuants, dans celui de la pneumonie etc. , etc., par l'association de l'opium au tartre stibié à haute dose,