CHAPITRE IL

Le diagnostic des maladies reposant à la fois sur la connaissance des symptômes propres à chacune d'elles, et sur l'ordre qu'ils observent dans leur développement , je vais examiner les faits sous ce double point de vue. Et comme les détails exposés dans le chapitre précédent me laissent peu de chose à dire sous le premier rapport, j'insisterai plus particulièrement sur le second.

Si les douleurs de ventre, et surtout la diarrhée qui eut heu , à trois exceptions près, chez tous les

individus dont nous étudions l'histoire , sont d'une grande importance pour la détermination du début de la maladie , elles en ont beaucoup moins relativement au diagnostic; soit parcequ'elles existent à des degrés à peu près semblables dans l'entérite proprement dite, soitparcequ'on les observe , bien que moins fréquemment et à une époque plus ou moins éloignée du début, dans le cours d'au très affections aiguës, fébriles. Les symptômes gastriques, les douleurs à l'épigastre, les nausées et les vomissements, sont d'une bien moindre valeur encore sous le point de vue qui nous occupe , puisqu'ils se montrent à peu près de la même manière et à un degré souvent plus remarquable, dans d'autres affections. J'en dirai autant de la chaleur et de l'accélération du pouls, bien qu'elles soient plus marquées dans le cours de l'affection typhoïde que dans aucune autre, de la céphalalgie, des douleurs dans les membres , et même jusqu'à un certain point du délire. Mais les autres symptômes , dont quelques uns, considérés en eux-mêmes, n'offrent pas de gravite' , sont plus ou moins caractéristiques de l'affection typhoïde, et méritent une grande attention.

Parmi eux se trouvent l'épistaxis, qu'on observe si souvent dans cette maladie; les taches roses lenticulaires de la peau, qui ont beaucoup plus d'importance , puisqu'elles existent presque sans exception dans tous les cas, et sont fort rares dans d'autres maladies; les sudamina , quand ils sont larges et nombreux; le météorisme, la langue noirâtre et encroûtée, l'assoupissement, la

stupeur, une débilité extrême, peu en rapport avec les autres symptômes; les eschares au sacrum, les ulcérations, puis la destruction entière de la peau sur laquelle ont été appliqués les vésicatoires; les mouvements spasmodiques ou la contraction permanente des muscles des différentes régions du corps, phénomènes extrêmement rares, ou qui n'ont pas lieu dans les autres affections aiguës, et qui s'offrent, quand on les y observe , à un médiocre degré. Quand ces symptômes existent en plus ou moins grand nombre chez le même sujet, on ne peut douter qu'il ne soit atteintde l'affection typhoïde, que les plaques elliptiques de l'intestin grêle ne soient le siège de la lésion qui a été décrite ; car si chacun d'eux se retrouve encore quelquefois dans le cours d'autres maladies aigués , il n'en est pas de même de leur réunion en certain nombre (i). Aucune difficulté, dès lors, dans les cas où ces symptômes existent , mais les plus importants manquent quelquefois, la plu part n'existent qu'à une certaine époque de l'affection; il faut donc , pour la reconnaître dans tous les cas , et aune époque assez rapprochée du début, examiner avec soin l'ordre et la succession des symptômes qui, considérés isolément, seraient insuffisants pour le diagnostic.

Si la maladie a lieu chez un jeune sujet et dé-

(i) On verra plus tard deux observations d'ërysipèle aux membres inférieurs qui font, jusqu'à un certain point , exception à celte règle ( obs. 5o, 5i ). Mais le siège de la maladie, à l'extérieur, devait inctlre à l'abri d'une méprise dans laquelle il eût été facile de tomber sans cela.

DIAGNOSTIC. 3l5

bute, comme cela a lieu dans la majeure partie des cas, sans cause appréciable, par un frisson plus plus ou moins violent, des douleurs de ventre, la diarrhée, l'anorexie, la soif; si la faiblesse devient proraptement considérable, supérieure à ce qu'elle est dans l'entérite proprement dite; si les malades chancellent sur leurs jambes , le mouvement fébrile étant beaucoup plus considérable que dans cette dernière affection, on doit, sinon affirmer de la manière la plus positive l'existence de l'affection typhoïde, au moins la soupçonner fortement, et beaucoup plus que toute autre maladie. Bientôt viennent de nouveaux symptômes qui dissipent tous les doutes ; des taches roses lenticulaires se développent du septième au douzième jour de l'affection, sur l'abdomen et sur la poitrine; il y a dés bourdonnements d'oreilles, des vertiges, un peu d'assoupissement et de toux, un râle sec et sonore dans toute l'étendue de la poitrine, un léger météorisrae; dès lors le caractère de la maladie est évident. Il est inutile d'attendre , pour la caractériser, la stupeur, le délire , les spasmes; avec d'autant plus de raison qu'ils n'ont pas lieu chez tous les sujets.

Ces cas dans lesquels l'affection suit sa marche accoutumée n'offrent pas de difficultés réelles ; mais il n'en est pas ainsi dans des circonstances différentes, quand, par exemple, les' malades n'ont plusieurs jours de suite, ni diarrhée, ni douleurs de ventre; ou bien quand ces douleurs et les selles liquides sont rares. Toutefois, alors même, et avant le développement des symptômes les plus graves

3l6 m' PA-RTIE, SYMPTOMES.

OU les plus caractéristiques , le diagnostic peut être à peu près aussi certain que quand la diarrhée est plus ou moins intense. Car si cette diarrhée n'existe pas, c'est une raison d'écarter toute idée d'une entérite proprement dite; et si le mouvement fébrile est prononcé, qu'aucun organe ne donne les signes d'une lésion plus ou moins profonde, que l'appétit soit très diminué ou nul , le malade dans les circonstances d'âge et de lieu indiquées; ces symptômes ne convenant qu'à l'affection typhoïde , on ne peut soupçonner qu'elle , comme je l'ai fait remarquer à la suite de plusieurs observations.

Mais dans ces cas comme dans ceux où la maladie suit la marche la plus ordinaire, le diagnostic devient plus certain à mesure qu'on s'éloigne do début; car alors les symptômes les plus caractéristiques se développent , et si tous n'ont pas lieu, on en trouve toujours quelques uns dont la présence, rapprochée de la marche des moins significatifs, ne peut laisser de doute. Là où le météorisme manque il y a de la somnolence, du délire, une faiblesse extrême, des sudamina; et aucune autre affection n'offre cet ensemble de symptômes.

On pourrait encore reconnaître la maladie dans des cas où les symptômes caractéristiques sont moins nombreux , ou très passagers ; si , par exemple , un individu jeune encore ( car cette condition est de rigueur) avait une diarrhée légère, accompagnée d'un mouvement fébrile un peu supérieur à celui qui a lieu dans l'entérite proprement dite ; que cette diarrhée ne cédât pas à la diète et aux adoucissants , que les matières fécales eussent été mêlées, à une cer^

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taine époque de l'affection , d'une médiocre quantité desaiig liquide ou en caillot, qu'ilyeût eu parfois un peu de météorisme , des bourdonnements d'oreilles et un peu de surdité, la faiblesse étant considérable: bien qu'on n'eût observé ni siidamina, ni taches lenticulaires, ni délire, on devrait annoncer une affection typhoïde (obs. 44)- Ce dont nous aurons des preuves plus sûres encore dans le chapitre suivant, par l'exposition des faits relatifs à la forme latente de la maladie.

On pourrait, d'après cette courte discussion et tout ce qui précède , caractériser ainsi l'affection typhoïde : maladie aiguë, accompagnée d'un mouvement fébrile plus ou moins intense , variable dans sa durée; propre aux jeunes sujets, principalement à ceux qui se trouvent depuis peu de temps au milieu de circonstances nouvelles pour eux, dont la cause est inconnue; débutant par unfrisson violent, l'anorexie, la soif, et dans la très grande majorité des cas , par des coliques et la diarrhée ; bientôt accompagnée d'une faiblesse peu en proportion des autres symptômes , puis plus ou moins promptement de somnolence , de stupeur, de délire , de météorisme , de sudamina , de taches roses lenticulaires , d'eschares au sacrum , d'ulcérations plus ou moins profondes de la p^eau dans les points occupés par les vésicatoires , de surdité, de mouvements spasmodiques variés, ou de contraction permanente des membres ; symptômes dont les uns se dissipent après un certain temps , les autres augmentent, pour la plupart, d'une manière progressive, quand les malades succombent, ou

diminuent plus on moins rapidement pour disparaître enfin tont-à-fait , si l'affection a une heureuse issue ; dont le caractère anatomique consiste dans une altération spéciale des plaques elliptiques de l'iléum.

Ce qui vient d'être dit, et les faits exposés antérieurement au sujet des symptômes, montrent sans doute assez la différence qui existe entre l'affection typhoïde et l'entérite proprement dite ; néanmoins , comme on a cru , et comme beaucoup de personnes croient encore à leur identité , il ne sera pas inutile de rapprocher les faits, et démontrer combien elles diffèrent sous le triple rapport du siège , des sym.ptômes et de la gravité.

Sous le rapport de la gravité, la différence est extrême ; car, tandis que la troisième partie des sujets atteints d'affection typhoïde que j'ai observés a succombé, l'entérite aiguë n'a été funeste qu'à deux des quatre-vingt-six sujets dont j'ai recueilli l'histoire; encore, de ces deux cas en est-il un relatif à une femme qui avait depuis plusieurs mois une affection de l'ovaire , au moment du début de l'entérite, et dont je ne devrais peut-être pas faire mention ici, mes analyses ne portant que sur des individus qui jouissaient d'une bonne santé à l'époque où ils furent pris de l'une des maladies qui ont été successivement passées en revue. Quoi qu'il en soit, toujours est-il que l'entérite est si rarement mortelle dans sa forme aigué, quand elle affecte des sujets sains, qu'il serait difficile d'en démontrer le vsiége d'une manière rigoureuse.

si elle n'était très fréquente chez ceux qui succombent à d'autres affections aiguës.

Chez ceux-ci , en effet , comme on l'a vu dans la deuxième partie de cet ouvrage , les membranes muqueuses du gros intestin et de l'intestin grêle étaient fréquemment altérées, ramollies, rougesou pâles, épaissies ou non épaissies à divers degrés; mais les plaques elliptiques étaient ou saines, ou avaient seulement partagé en partie la lésion de la muqueuse environnante, et n'offraient d'altération spéciale dans aucun cas ; tandis que chez tous les sujets morts après avoir éprouvé les symptômes de l'affection typhoïde, les mêmes plaques étaient plus ou moins profondément altérées, ramollies, épaissies, rouges ou bleuâtres, ulcérées, ou non ulcérées ; que chez plusieurs d'entre eux , il n'y avait pas d'autre lésion du canal intestinal. De plus, certaines lésions secondaires , les diverses ulcérations des membranes muqueuses , si fr-équentes dans le cours de l'affection typhoïde , n'avaient lieu dans aucun cas d'entérite proprement dite ; en sorte qu'il y a réellement peu de maladies plus distinctes par leur siège et leur nature que celles qui nous occupent; et que sous ce dernier point de vue elles diffèrent davantage l'une de l'autre, que le catarrhe pulmonaire de la péripneumonie, la rougeole de la variole, puisque les lésions secondaires qui se développent dans le cours de celles-ci n'offrent que des différences de proportion , et qu'entre l'affection typhoïde et l'entérite, cette différence n'est pas la seule.

Quant aux symptômes , qu'on les étudie chez les

sujets qui succombent ou chez ceux qui guérissent, la différence est toujours la même. Tandis que l'affection typhoïde débute par un mouvement fébrile ordinairement intense , bientôt accompagné de la perte des forces , dans une proportion supérieure à celle des autres symptômes, de somnolence, de stupeur, de délire , d'éruption de taches roses lenticulaires, et très fréquemment de SMi/amm^z, d'épi staxis , de bourdonnements d'oreilles , de dureté de l'ouïe, de mouvements spasmodiques plus ou moins graves et de météorisme; le mouvement fébrile qui a lieu dans l'entérite est ordinairement léger , la perte des forces peu considérable , ou seulement proportionnée à l'abondance des évacuations alvines ; la somnolence extrêmement rare, en rapport avec la faiblesse, sans jamais être comparable à celle qui a lieu dans le cours de l'affection typhoïde ; les taches roses lenticulaires, les épistaxis ne sont pas plus fréquentes que dans toute autre maladie aiguë : il n'y a ni stupeur, ni surdité, ni sudamina , ou du moins ceux-ci sont très rares; ni météorisme , ni eschares , ni délire ; et quand la terminaison de la maladie est favorable , la convalescence est très rapide , les moyens les plus simples y conduisent ; tandis que dans l'affection typhoïde , la convalescence, quel qu'ait été le traitement, est presque toujours^^fengue , que l'utilité des moyens dirigés contre elle jusqu'à ce jour est un sujet de doute pour d'excellents esprits.

Mais ces différences ne sont pas les seules; il en est d'autres ph!s remarquables encore, peut-être.

l)IA.GNOSTIC.

On n'observe l'affection typhoïde que chez les jeunes sujets, clans des circonstances particulières, ordinairement chez ceux qui passent d'un pays dans un autre, dans la première année du séjour qu'ils y font; et l'entérite, proprement dite, a lieu à tous les âges et dans toutes les circonstances de la vie , souvent après l'application de causes évidentes dont l'éloignement suffit pour amener le rétablissement des fonctions. On peut, au moyen d'irritants plus ou moins énergiques et prolongés, produire une entérite; on ne peut, que je sache du moins, exciter une affection typhoïde par un moyen quelconque. L'entérite peut se développer un nombre indéterminé de fois chez le même sujet, il est douteux que la même personne ait deux fois l'affection typhoïde.

Il n'est donc pas possible d'établir de comparaison entre l'affection typhoïde et l'entérite proprement dite; et il ne serait pas plus raisonnable de confondre entre elles toutes les maladies aiguës de l'intestin, parcequ 'elles s'accompagnent de diarrhée, que de réunir sous une même dénomination toutes celles des poumons, parceque toutes sont accompagnées déplus ou moins de dyspnée.

L'observation suivante est relative à l'un des sujets qui ont succombé à l'entérite aiguë proprement dite, et trouve naturellement sa place ici.