XL- OBSERVATION

Douleurs à l'épigastre et nu-dessous de l'ombilic, selles nombreuses, nausées, vomissements, anorexie, soif, chaleur modérée; persistance et progression des mêmes symptômes sans mdléorisme ni délire, jusqu'à la mort. — Deàtrucliou II. 2 1

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presque coinplcke de la membrane muqueuse du colon uans loule sa longueur; e'paississemcnt du tissu sous-muqueux.

Un jardinier qui habitait Maisons ( près Paris ) vint à l'hôpital de la Charité le 28 septembre 1824, se disant malade depuis neut jours. Ordinairement d'une bonne santé, il assurait n'avoir point fait d'excès et ne savoir à quoi attribuer sa maladie.

Au début, douleurs à l'épigastre et au-dessous de l'ombilic, vomissements, selles liquides, anorexie, soif. Les selles furent très nombreuses les jours suivants , et mêlées d'un peu de sang jusqu'à l'admission du malade à l'hôpital. Les nausées et les vomissements continuèrent, se renouvelaient par les moindres causes , le bouillon, les tisanes tièdes , et ne diminuèrent qu'au cinquième jour de la maladie, après l'application de trente sangsues à l'épigastre. Les douleurs persistèrent au même degré, et il y eut quelques frissons trois jours après le début. D'ailleurs ni céphalalgie, ni douleurs dans les membres. — Le malade prit pour boisson de la limonade et une tisane de lin", ne commit aucune erreur de régime, et, à part les sangsues, on abandonna l'affection à elle-même.

Le 29, air de souffrance et d'anxiété; ni somnolence, ni stupeur; yeux rouges, injectés, non cuisants ; oreille fine, faiblesse assez considérable, vue trouble dans la marche ou dans la station; langue nette, molle et himiide, bouche amère, soif très médiocre, déglutition facile, nul météorisme ; douleur, à l'épigastre e.t à l'hypogastre , du côté gauche, surtout, augmentées par la pression; selles fréquentes, accompagnées de chaleur et d'é-

lancements à l'anus, mêlées de très petits caillots de sang ; point de nausées après les boissons: ponîs serré , à quatre-vingts, chaleur plutôt au-dessous qu'au-dessus de celle qui est naturelle , mains et avant-bras bleuâtres;, anxiété variable, moindre à la fin qu'au commencement de l'interrogatoire. {Pot. gomm. avec un grain d'op.; tis. de riz avec le sirop de gomm.; lav. de lin avec demi- grain d'opium.)

Les douleurs de ventre persistèrent le jour et la nuit , avec le même caractère , accompagnées d'une chaleur brûlante à l'intérieur; les selles furent très nombreuses ( quarante environ), les matières fécales plus ou moins roses ; le malade eut des nausées, vomit pendant la nuit un bouillon qui lui fut donné par l'infirmier , et eut beaucoup de chaleur. Le lendemain la langue était un peu moins humide que la veille, les douleurs toujours vives; il n'y eut pas d'anxiété, le pouls et la chaleur n'avaient pas sensiblement changé , le ventre était légèrement météorisé. ( Pot. gomm. avec ext. d'op. deux gr.; lav. lin avec op. un gr. ; catapl. sur l'abd. ; un lait de poule. )

Les selles furent réduites à quinze, il y eut encore un peu de sang mêlé aux matières fécales, et six vomissements débile verte. Le i^'' octobre, la langue était humide, légèrement grisâtre au pourtour, les douleurs hypogastriques brûlantes comme la veille, les yeux moins rouges, la figure plus naturelle, tout le ventre, et surtout l'hypogastre, très sensible à la pression. [Lav. lin avec op. deux gr. ; catapl. sur l'abdomen, )

Depuis lors jusqu'à la mort , qui arriva le

à'2l\ m" PARTIE, SYMPTÔMES.

peu après la visite , voici ce que j'observai. Les selles furent au nombre de quinze à trente clans la journée, involontaires le dernier jour; le ventre plat ou rentré, moins douloureux qu'auparavant, et il y eut des vomissements nombreux de matière verte, du 5 au 7. La langue fut toujours humide , nette, d'un rose tendre au pourtour; la soif et la chaleur peu considérables; — le pouls faible, étroit, régulier, de soixante-quinze à quatre-vingts; — la respiration peu accélérée. — Les forces diminuèrent progressivement, ce qui n'empêcha pas néanmoins le malade de descendre de son lit pour aller à la selle , jusqu'au dernier jour. Sa figure exprimait la souffrance, et le 4 il se disait sans espoir. Il ne cessa de jouir de son intelligence, si ce n'est dans les deux dernières nuits où il y eut un léger délire, et il répondait encore à mes questions, deux heures avant la mort , malgré les signes de l'anxiété au milieu de laquelle il se trouvait, des mouvements de tête continuels à droite et à gauche. — Il n'y eut de taches roses lenticulaires en aucun temps.

On continua l'opium en lavements jusqu'au 4; on appliqua un vésicatoire à l'hypogastre le dernier jour, et des sinapismes aux membres inférieurs le 6.

OllVERTUBE DU CADAVRE VINGX-VNE HEtlBES APRES LA MORT.

État extérieur. Amaigrissement considérable, raideur cadavérique très, prononcée, nulle ecchymose.

Tête. Surface extérieure de la dure-mère cou-

DIAGNOSTfC. 325

verte de gouttelettes de sang; traces d'infiltration sous-arachnoïdienne à la région occipitale; une demi-cuillerée de sérosité claire dans chacuu des ventricules latéraux. Substance corticale du cerveau d'un rose tendre dans toute son étendue; la' médullaire très injectée et d'une bonne consistance.

Cou. Le pharynx, l'épiglotte, le larynx et la trachée - artère , dans l'état naturel. — Quelques uiucosités écumeuses dans les bronches. •

Poitrine. Cœur et aorte parfaitement sains. — Environ quatre cuillerées de sérosité sangumolente dans la plèvre du côté droit ; poumons légers , rouges antérieurement, violacés en arrière, où ils n'offraient ni engouement ni splénisation.

Abdomen. Nul épanchement dans la cavité péritonéale. — OEsophage sain. —Estomac distendu par des gaz. Sa membrane interne était couverte, dans toute son étendue, d'un mucus épais, visqueux, difficile à en séparer , même après deux heures de macération, du poids de quatre onces environ: d'un rouge vif, surtout dans le grand cul-de-sac où elle était mamelonnée; d'une épaisseur convenable : un peu ramoUie , à part sa portion mamelonnée, qui donnait des lambeaux de dix lignes de longueur — L'intestin grêle était légèrement distendu par des gaz, sa membrane muqueuse saine dans le jéjunum, puis rouge et ramollie, dans les quatre pieds les plus voisins du cœcum surtout, de manière qu'on pouvait à peine en avoir , par traction, des lambeaux d'une ligne, dans cette parlie. Il y avait, dans toute la longueur de l'iléiun,

3^6 m" PARTIE, SYMPTÔMES.

des granulationsmiliaires, blanchâtres, d'abord rares, puis successivement plus rapprochées, au point de n'être plus distantes les unes des autres, dans le voisinage du cœcum , que de trois à quatre lignes. Les plaques elliptiques, placées à l'opposite du mésentère, étaient minces comme dans l'état naturel, contrastaient par leur couleur blanche avec la rougeur de la muqueuse environnante; et à demipouce de la valvule iléo-ccecale se trouvaient trois petites ulcérations , de trois à quatre lignes de surface, àfondcelluleuxet pâle. — Le gros intestin était un peu météorisé, et contenait une petite quantité de matières rougeâtres, ou d'un rouge assez vif, médiocrement liquide. Sa membrane muqueuse était presque entièrement détruite, mais inégalement. Elle formait, dans le cœcum et le colon ascendant , des espèces d'îlots qui en occupaient environ la quatrième partie; des îlots plus petits, semblables à des granulations , dans le colon transverse , dont elles occupaient à peine un huitième de la surface. Elle était complètement détruite dans les six premiers pouces du colon descendant, puis sa destruction était d'autant moindre qu'on s'approchait davantage de l'anus, un pouce au-dessus duquel elle s'arrêtait. Partout où Ton en trouvait des traces dans le premier tiers de l'intestin , la muqueuse était rouge , épaissie et ramollie; après quoi elle était grisâtre et un peu moins épaisse. Le tissu cellulaire sous-muqueux mis à nu était d'un blanc verdâtre , très épaissi , très ferme dans toute son étendue, au point qu'on ne pouvait en obtenir que très difficilement des lambeaux avec des pinces très

iortes , et qu'il avait liii demi-millimètre (l'épaisseur , si ce n'est clans le colon ascendant où cet épaississement était moindre. La tunique musculaire était aussi plus épaisse et plus consistante que dans l'état normal. — Les glandes mésocolites avaient le volume d'une noisette, étaient d'un rouge foncé , amarante, très ramollies, ne contenaient pas de pus. Les mésentériques avaient un volume un peu plus considérable que dans l'état normal, ime couleur et une consistance naturelles. — Le foie était sain , la bile de la vésicule noirâtre ou verdâtre, et très épaisse ; — les autres viscères, la rate même , dans l'état naturel.

On trouverait difficilement une observation moins compliquée, dans laquelle les symptômes et les lésions seraient dans une plus parfaite harmonie ; et ce fait est d'autant plus digne d'intérêt , qu'il est, pour ainsi dire, le tableau de la plupart des cas d'entérite aiguë, et équivaut en quelque sorte à une description générale. L'affection débute tout-à-coup, sans frissons, par des douleurs de ventre, des selles nombreuses et sanglantes, des nausées et des vomissements : les vomissements se renouvellent par les moindres causes, puis ont lieu spontanément dans les derniers jours de la vie ; les selles sont très nombreuses, plus ou moins rouges et quelquefois mêlées de petits caillots de sang ; le mouvement fébrile et la chaleur sont médiocres; il n'y a ni somnolence, ni stupeur; on observe à peine un léger délire dans les deux dernières nuits ; les forces ne diminuent qu(3 dans la

■^20 Hi« PARTIE, SYiVTPTÔMES.

proportion des selles ; la langue reste presque constamment dans l'état naturel, les douleurs de ventre sont vives et brûlantes , -il n'y a pas de météorisme ; le malade succombe après dix-neuf jours de souffrance : et, à l'ouverture de son corps, on trouve la membrane muqueuse de l'estomac, rouge, peu ramollie et couverte de glaires épaisses ; celle de l'intestin grêle, très rouge et très ramollie dans le voisinage du cœcum , trois petites ulcérations à un demi-pouce de celui-ci , et la muqueuse du gros intestin détruite dans presque toute son étendue.

II suffit de considérer l'état des organes pour voir que le gros intestin fut le siège primitif de la maladie. La membrane muqueuse de l'iléum était, à la vérité, très ramollie dans une partie de sa longueur ; mais celle du colon était détruite dans presque toute son étendue , le tissu sous-muqueux correspondant très épaissi , les glandes mêsocolites très rouges, volumineuses et ramollies, les mésentériques à peu près saines : il ne pouvait donc y avoir de doute sur le point dont il s'agit. On croira aussi sans peine que le colon transverse et la partie voisine du colon descendant avaient été les premières parties affectées, la destruction de la muqueuse étant plus complète et le tissu sous-muqueux plus épaissi dans ce point que partout ailleurs; de manière que l'affection semble avoir marché de gauche à droite , et ne s'être étendue à l'iléum que dans les derniers jours de la vie. Et ce qu'indique l'anatomie, les symptômes leconfirment ; soit les selles qui avaient le caractère qu'elles

offrent clans la dysenterie dès le début , soit les douleurs qui étaient plus vives dans le côté gauche du ventre que dans aucun autre j3oint. — Il est remarquable aussi que je n'ai rencontré une semblable lésion du gros intestin dans aucun cas d'affection typhoïde, que jamais non plus alors les selles n'ont eu le caractère qu'elles offraient ici.

Les symptômes et les lésions avaient donc des caractères bien différents de ceux qu'ils offrent dans l'affection qui nous occupe spécialement. Toutefois, on objectera peut-être qu'il y avait à la fin de l'iléum , près du cœcum, trois petites ulcérations , et que j'ai considéré cette altération comme le caractère anatomiqne de l'affection typhoïde; que s'il y a eu primitivement entérite proprement dite, il y a donc eu ensuite complication de cette maladie avec l'affection typhoïde. A. cela je répondrai que le caractère anatomiquede cette dernière consiste dans une altération plus ou moins profonde des plaques elliptiques de l'intestin grêle, ordinairement suivie d'ulcération ; que les ulcérations observées étant voisines de la valvule iléocœcale, on peut croire qu'elles avaient leur siège sur les petites plaques de cette partie; qu'ainsi l'objection est juste, qu'il y a eu en effet comphcation , mais seulement dans les derniers jours de la vie. Et comme l'inflammation d'un lobule pulmonaire ne donne pas lieu à des phénomènes appréciables, à la fin des maladies aiguës, on ne doit pas s'étonner qu'aucun symptôme ne soit venu déceler la présence de trois petites ulcérations voisines du cœcum. Et une nouvelle preuve que

<>.)0 m" PAKTIK, SrMPTÔMKS.

ces ulcérations, étaient consécutives à l'altération de la membrane mu([ueuse du gros intestin , c'est qu'elles avaient lieu dans la partie de l'iléuni qui n'est pas ordinairement la plus profondément , sans doute aussi la première affectée , dans le cours de l'affection typhoïde , et qu'on ne trouve jamais d'ailleurs exclusivement affectée. Ce fait n'est donc pas en contradiction avec ce qui précède; et si la complication qu'il offre est extrêmement rare, c'est que l'entérite au degré dont il s'agit n'est pas commune, à beaucoup près, en sorte que je n'en ai pas recueilli d'autre exemple; et je me trouve heureux de pouvoir offrir celui-ci au lecteur, et de combler ainsi une lacune que l'observation lui aurait sans doute fait apercevoir plus tard. ^ •

Il importe d'ailleurs de remarquer que le tissu cellulaire qui faisait le fond des petites ulcérations de l'iléum était blanchâtre, qu'il n'avait pas subi l'altération qu'offre celui des plaques elliptiques dans l'affection typhoïde, qu'ainsi la ressemblance de la lésion n'était pas complète.

N'oublions pas un fait important , déjà signalé ailleurs ( i } ; je veux dire l'état de la tunique sousmuqueuse du gros intestin, qui était très ferme, six fois plus épaisse au moins que dans l'état naturel, et blanchâtre. Cet épaississement était, à n'en pas douter , consécutif à l'inflammation de la muqueuse, mais non pas réellement inflammatoire, la couleur blanche étant incompatible avec cet état, dans sa période aiguë.

(j) Recherches sur la phlhisie, p. 98,

Les symptômes gastriques sont aussi fort clignes de remarque, en ce qu'ils se sont développés dès le début, et que leur caractère dans les cinq ou six derniers jours de la vie (vomissements spontanés de bile) , pouvait faire redouter une lésion de la membrane muqueuse de l'estomac plus grave que celle qui a été observée: fait d'autant plus remarquable que l'inverse a ordinairement lieu dans le cours de l'affection typhoïde, où les pins graves lésions de l'estomac ne s'accompagnent d'aucun symptôme caractéristique ; ce qu'on ne peut attribuer, d'après les faits rapportés plus haut, qu'à l'absence des phénomènes cérébraux dans un cas, et à leur intensité plus ou moins grande dans l'autre. J'observerai d'ailleurs que l'abondance et la viscosité . du mucus appliqué sur la muqueuse gastrique étaient en rapport avec le degré de sa lésion , qu'on ne l'observe avec ce caractère et dans cette proportion que quand le ramollissement est peu considérable , qu'il est l'indice d'une inflammation médiocre, ou chronique.

La substance médullaire du cerveau était très injectée, la corticale rose dans toute son étendue, bien , à proprement parler, qu'il n'y ait pas eu de symptômes cérébraux. Nouveau fait à l'appui de ce qui a été dit de l'impossibilité de pouvoir expliquer, par l'état apparent du cerveau, le désordre des fonctions cérébrales, dans le cours de l'affection typhoïde.

Est-il besoin, après toutes ces remarques, d'observer qu'ici encore, à l'opposé de ce qui a presque constamment lieu chez les sujets emportés par

339 m* PARTIE, symptômks.

l'affection typhoïde, la rate était saine, la bile épaisse et d'une couleur foncée ?

Les réflexions qui seront amenées par les cas où la maladie a eu une marche latente , compléteront ce qui manque à l'histoire du diagnostic.