XLV- OBSERVATION

Anorexie, diarrhée légère, affaiblissement conside'rable au début, moindre ensuite j au seizième jour douleurs à l'cpigaslre

et à l'oreille gauôhe, surdité légère , puis somnolence, quelques vomissenienls, et enfin, nu vingt-troisième jour y aite'ralion profonde des traits, douleurs à l'hypogastre, météorisme, inort le même jour. — Ulcérations au pharynx, destruction partielle de l'epiglotte: plaques de l'iléum ulcérées, une d'elles perforée; glandes mésentériques ccrrespondanles , rouges, volumineuses et ramollies, avec des points purulents.

Un menuisier, d'une constitution peu forte, d'une taille moyenne, n'ayant jamais éprouvé d'affection grave , fut admis à l'hôpital de la Charité le i o novembre 1823. Arrivé à Paris dans la dernière semaine du mois d'août, il était malade depuis quinze jours, et avait presque constamment gardé le lit depuis cette époque.

Au début, au milieu du jour, anorexie, diarrhée légère, sentiment de faiblesse si considérable que le malade ne peut regagner son. habitation qu'avec peine. Les symptômes persistent, seulement la faiblesse diminue un peu, à compter du troisième jour. D'ailleurs point de frissons, de douleurs de ventre, de nausées ou de vomissements; parfois un peu de chaleur et de sueur pendant la nuit.

Le 4 novembre; figure un peu animée, sommeil médiocre et calme, intelligence peu développée,, fatigue légère dans les membres, faiblesse assez considérable, bien que pourtant le malade soit venu à pied à l'hôpital, aidé d'un bras : langue un peu rouge au pourtour, anorexie, soif médiocre, ventre souple, indolent, trois selles liquides : pouls à quatre-vingt-quatre, chaleur modérée : un peu de toux, quelques crachats demi-vitrés; attitude con-

364 1 11* P ART 1 1-, s Y M PTO m ICS .

venabU;. ( Décocl. de riz éd. ; lav. lin; jwi. ^omni. simple. )

Le soir, chaleur intense, (;t clans la nuit, légères douleurs à lepigastre, élancements insupportabh's dans l'oreille gauche, surdité presque complète de ce côté. Le lendemain, même état de l'oreille, pouls lin peu plus accéléré que la veille, chaleur natulelle , langue un peu rouge et sèche au centre, toux plus incommode, crachats plus visqueux et un peu louches; deux selles liquides, moiteur assez considérable pendant la nuit.

Dans la nuit du 5 au 6, sueur copieuse, nausées, vomissements de bile. Le 6 au matin, même état que la veille, sauf un peu plus d'accélération du pouls ( cent ) , qui était aussi plus étroit.

Il y- eut des coliques assez vives pendant la nuit, autour de l'ombilic; le 7 elles persistaient, la langue était un peu rouge au pourtour, humide et blanchâtre au centre , la soif modérée , la chaleur assez forte, le pouls médiocrement accéléré , la céphalalgie intense, la physionomie naturelle; une selle liquide Ç Douze sangsues à l'anus. )

Les douleurs se dissipèrent dans la journée, ne reparurent que le lendemain ou le sm-lendemain. Il y eut trois selles cliacpie jour,. et comme le malade rendit quelques vfers lombrics et qu'il en avait rendu huit jours de suite, une semaine avant <îe tomber malade, on ordonna une onôe d'huile de ricin mêlée à pareille quantité de sirop tartareux, à prendre dans la matinée du 9.

Cette potion n'augmenta pas le nombi-e des selles et ne fit pas rendre de vers. Le 10 le pouls était à

AFFFCTTON TYPITOÏnE LATFINTf:. 565

cjiiaMe- vingt-dix, la fiî^ure moins naturelle que de coutume; elle portait l'empreinte d'une sorte d'embarras et de malaise.

Dans la journée, assoupissement fréquent , deux selles, dont une involontaire, avec quelques ascarides lombricoïdes. Au milieu de la nuit, vomissement de bile considérable; le lendemain, persistance de l'assoupissement, figure peu altérée, faiblesse extrême, réponses brèves , soif vive , épigastre très sensible à la pression , ventre bien conformé, pouls un peu plus accéléré que la veille, respiration un peu haute et fréquente; poitrine sonore dans toute son étendue ; un peu de râle crépitant, gros, en arrière , à droite, près de la colonne vertébrale. (Deux vésic. aux Jambes; foment. émoll. sur l'abdomen. )

On remarqua dans le cours de la journée une profonde altération des traits , bien que le malade ne parût pas beaucoup souffrir. Le 12, à l'heure de la visite, sa figure était pâle, encore plus dé»composée que la veille; il se plaignait d'ime faiblesse extrême , n'accusait pas de grandes douleurs, et , néanmoins , la région hypogastrique était extrêmement sensible à la pression, et un peu météorisée. Il semblait d'ail leurs très attentif à tout ce qui se passait autour de lui.

Cet état ne changea pas sensiblement dans la journée, et le malade mourut vers sept heures du soir, sans délire, sans râle, et sans qu'on ait remarqué le moment précis où il rendit le dernier soupir.

m" PAHTTÏî, SYMPTÔMES,

ODVERTURE Df CADAVKE THENTE-SEPT HEUUES APfiÈS LA MOBT.

Etat extérieur. Peau plus dense et plus épaisse dans le point correspondant aux vésicatoires, que dans les parties environnantes.

Tête. Gouttelettes de sang très nombreuses à la surface de la dure-mère; granulations multipliées sur l'arachnoïde cérébrale, près de la faux ; pie -mère très injectée; substance corticale du cerveau d'un rose tendre et ponctuée de sang, la médullaire très injectée ; une petite cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux; deux cuilieréesdu même liquide dans les fosses occipilales inférieures.— Les substances corticale et médullaire du cervelet dans le même état que celles du cerveau.

Cou. La luette et les amygdales n'offraient rien de remarquable ; il y avait , du côté droit du pharynx, six ulcérations ovalaires , de trois à six lignes dans leur grand diamètre, dont une, plus profonde, reposait sur le tissu musculaire, tandis que les autres avaient pour fond la tunique sousmuqueuse. Le bord correspondant de l'épiglotte était détruit, dans, la largeur d'une ligne environ ; la membrane muqueuse de la trachée-artère d'un rouge vif, inférieurement surtout.

Poitrine. Cœur un peu moins ferme que dans l'état ordinaire, d'ailleurs sain; concrétion succiniforme dans chacun de ses ventricules. Aorte remplie d'un sang noirâtre et violet, d'une blancheur parfaite. — Poumons libres, légers, un peu rouges antérieurement; bleuâtres, lourds et flasques en arrière, où ils ne contenaient presque

point d'air, et rendaient, par expression, une petite quantité de liquide noirâtre, assez ténu ; offrant à peu près la même résistance , à la traction, dans toute leur étendue. — Un peu de mucus dans les bronches, qui étaient d'un rouge livide intense.

Abdomen. Liquide jaunâtre et roussâtre, trouble , peu abondant, très fétide, dans le petit bassin et dans les fosses iliaques. — Intestin grêle un peu météorisé, ses circonvolutions réunies entre elles par quelques fai isses membranes très minces. Tout ce qu'on en voyait était rouge, et cette rougeur, qui devenait très vive après l'enlèvement des fausses membranes, appartenait au péritoine, qu'on pouvait détacher , sans le rompre, du tissu sous-jacent. Une légère pression, exercée sur l'intestin grêle, donna issue à quelques bulles d'un gaz , qui , en traversant le liquide épanché , montrèrent le lieu de la perforation de Filéum, à dix pouces du coecum, au centre d'une des plaques que je décrirai tout à l'heure. L'estomac était doublé de volume; sa membrane muqueuse enduite d'un mucus visqueux, d'un gris mêlé de rouge; mamelonnée dans toute son étendue , si ce n'est le long de la petite courbure et près du pylore; très épaissie et très ramollie le long de la grande courbure, non moins ramollie dans le grand culde-sac où il était impossible d'en avoir des lambeaux, par traction. — L'intestin grêle contenait une assez grande quantité de bile ej de mucosités. Sa membrane interne était saine, dans la plus grande partie de sa longueur; offrait, dans sa se-

568 lu" PARTIT,, SYMPTÙJVÎF.S.

conde moitié, un assez grand nombre de plaques elli|3tiqnes , grisâtres , tiquetées de gris-bleu , comme cela existe ordinairement dans l'état sain. Deux d'entre elles étaient ulcérées, et le tissu cellulaire sous - muqueux , correspondant , un peu épaissi et d'un rose tendre. Dans les trois derniers pieds de l'iléum se trouvaient trente autres plaques, de même forme, placées, comme les premières, à l'opposite du mésentère, épaisses de deux à trois lignes et plus dans quelques points, dont le grand diamètre était de deux pouces et demi , pour quelques unes. La muqueuse était plus ou moins largement détruite à leur surface, et elles étaient formées par une matière homogène , d'une consistance assez généralement la même que celle des glandes lymphatiques légèrement enflammées , jaunâtre ou d'un rose tendre, assez ferme au centre, mais plus ou moins friable à leur pourtour , de manière qu'on la séparait sans peine, dans ce point, des parties environnantes. Cette matière, plus ou moins profondément sillonnée, suivant le ])etit diamètre de quelques plaques, envahissait dans plasieu?'.s points la tunique musculaire, d'avec laquelle on la séparait toujours difficilement, était intacte sur la moitié des plaques, plus ou moins largement et profondément détruite sur les autres;et cette destruction était complète sur celle où se trouvait la perforation. Celle-ci avait une ligne et demie de diamètre, et des bords très minces, formés par le péritoine et la tunique -musculaire mise à nu . dans la largeur d'une ligne. Cette tunique était plus ou moins épaissie dans les points cf)rrespou-

liants aux autres plaques; il en était de même chi tissu cellulaire, à leur pourtour, clans la largeur d'un demi -pouce à un pouce; tandis que la membrane muqueuse était plus ou moins rouge, très ramollie et un peu épaissie dans leur intervalle. — Les glandes mésentériques correspondantes au dernier tiers de l'intestin grêle étaient volumineuses, pbis ou moins rouges et friables, et au centre de quelques unes d'entre elles se trouvait un peu de pus. — La membrane muqueuse du gros intestin était rose dans quelques points, et généralement un peu ramollie et épaissie ; — le foie plus volumineux, plus rouge, plus gorgé de sang, plus friable que dans l'état naturel; la bile de la vésicule rousse , claire et assez abondante ; — la rate haute de neuf pouces, large de cinq, épaisse de trois, bleuâtre à l'extérieur, rouge clair à l'intérieur, et un peu ramollie; — les autres viscères de l'abdomen sains.

On ne saurait faire remonter la perforation audelà de l'époque où l'on remarqua une profonde altération des traits , c'est-à-dire avant les vingtquatre dernières heures de -l'existence ; de manière que les symptômes observés antérieurement doivent être attribués aux autres lésions. Bien que peu proportionnés à l'état de l'intestin grêle , quelques uns de ces symptômes étaient au début , à la fin , ou dans le cours de la maladie, du nombre des plus caractéristiques. Au début, c'était une faiblesse remarquable, dont ne pouvait rendre compte la diarrhées ; le lendemain u. 24

070 m" PARTIE , SYMPTÔMKS .

de l'admission du malade à l'hôpital, une vive douleur d'oreille et un commencement de surdité; et un peu plus tard , l'assoupissement et l'altération des traits. Si à cette dernière époque le caractère de la maladie ne pouvait être douteux , on devait encore en soupçonner la nature, peu après son début: car si la diarrhée ne rendait pas compte de la faiblesse qui avait lieu alors, elle indiquait le siège de l'affection, et celle-ci ne paraissant pas être une entérite proprement dite, on devait penser à l'affection typhoïde; avec d'autant plus de raison qu'il n'était pas possible non plus, à l'époque dont il s'agir , d'atlribuer l'affaiblissement à une maladie de la membrane muqueuse de l'estomac, dont les symptômesnesedéveloppèrent que beaucoup plus tard.

Les plaques dures ou molles de l'iléum étaient d'ailleurs fort remarquables: les plaques molles, en ce que le tissu cellulaire qui entre dans leur composition était plus altéré que la membrane qui le recouvre, ce qui semble indiquer, comme je l'ai dit antérieurement, que l'altération de ce tissu est peut-être primitive dans certains cas : les plaques dures , en ce que le tissu cellulaire environnant était fof t épaissi, dans la largeur d'un pouce ou d'un demi -pouce, épaississement qu'on ne pouvait regarder que comme consécutif à l'altération plus profonde de celui qui concourt à la formation des plaques.

Quoi qu'il ait été dit de la valeur des premiers symptômes, le fait dont il s'agit doit être considéré connue un exemple assez remarquable de l'état latent qui nous occupe; et les ulcérations de Tm-

AiTECTiON TYPHOÏDE LATENTE. 3^1

testin grêle n'avaient pas seules ce caractère, celles du pharynx et la destruction partielle de l'épiglotte n'ayant donné lieu à aucun symptôme capable d'en révéler l'existence.

A part un fait qui a quelque analogie avec les cinq observations qui viennent d'être exposées, celles-ci sont les seules de cette espèce que j'aie recueillies; et bien que les réflexions faites à leur suite me laissent peu de chose à dire sur leur ensemble , il ne sera pas inutile de revenir rapidement sur les trois premières, qui offrent entre elles beaucoup de similitude, par le peu de gravité des symptômes autant que par le caractère des lésions.

Relativement aux symptômes , les malades éprouvèrent, dès le début, des frissons, des maux de tête, une soif plus ou moins vive, une diminution plus ou moins considérable de l'appétit ; les frissons se renouvelèrent irrégulièrement un certain nombre de fois, la chaleur et la soif furent très médiocres, la diminution ou la perte de l'appétit continuèrent au même degré , l'affaiblissement lut peu considérable jusqu'au moment de la perforation; il n'y eut ni douleurs de ventre, ni diarrhée, dans toute ou presque toute la durée de l'affection. Loin de là les selles furent rares; de manière qu'aucun symptôme n'indiquait directement ni la nature, ni le siège de la maladie, et qu'on ne pouvait arriver au diagnostic que par voie d'exclusion. Rien ne portait à soupçonner une affection de l'encéphale ou de la poitrine; et parmi celles de l'abdomen, on ne pouvait , comme je l'ai

5^'2 in' PARTlt, SYMPTÔMES.

(lit, penser à l'embarras gastrique, ni à l'embarras intestinal, ni à la gastrite, dont il n'y âvait aucun symptôme caractéristiquè; ni à une maladie du l'oie ou des reins, ni à l'entérite proprement dite; cette maladie ne pouvait être soupçonnée là où il n'y a ni selles nombreuses et li([uides , rii douleurs de ventre. Et comme les sujets qui nous occupent étaient, parleur âge et les circonstances au milieu desquelles ils se trouvaient, du nombre de ceux qui sont les plus exposés à l'affection typhoïde, on arrivait ainsi, par voie d'exclusion, au diagnostic de cette maladie.

Je ne prétends pas néanmoins qu'il fût possible d'en affirmer positivement l'existence. Un pareil deo;ré de certitude , dans la méthode d'exclusion , supposerait dansla pathologie une perfection qu'elle est loin d'avoir , et aussi que l'état latent n'a lieu , dans les maladies aiguës, que chez les sujets atteints d'affection typhoïde; ce qui n'est pas. Ce que je veux dire seulement, c'est que tous les soupçons devaient se diriger vers cette dernière affection. Mais qu'aux symptômes indiqués se joingnent quelques taches roses, lenticulaires, une évacuation de sang par les selles , la surdité ou une faiblesse marquée , dès le début, comme dans les deux dernières observations , le diagnostic devient beaucoup plus positif; et l'on peut, indépendamment d'une prostration extrême, du météorisme et des symptômes cérébraux, attester l'existence de l'affection typhoïde. — L'examen de la surface du corps est donc d'une grande importance dans les cas douteux. Il ne serait pas moins utile alors d'examiner avec soin

la réi^ioii de la rate, et si on ne la sentait pas à travers les parois de l'abdomen , de percuter méthodiquement la poitrine, puisque l'augmentation du volume de la rate a lieu, comme nous avons vu , dans presque tous les cas où les plaques elliptiques de Peyer sont altérées.

Ce qui prouve d'ailleurs combien peu on risque;de s'égarer, en concluant rigoureusement d'après les observations qui viennent d'être rapportées, -c'est que dans un assez grand nombre de cas où les symptômes de l'affection typhoïde ont été. très prononcés, à une époque plus ou moins éloignée du début, ils n'ont été , pendant une ou plusieurs semaines, ni plus graves, ni plus caractéristiques que chez les sujets dont il s'agit; de manière que la différence la plus réelle qui existe entre ces deux formes d'une même affection, c'est que dans l'une" les caractères négatifs de la maladie se prolongent, restent à peu près les mêmes dans tout son cours , tandis qu'à une certame époque de l'autre, ils font place aux symptômes les plus graves et les plus »ca ractéristi ques .

La bénignité des symptômes observés est d'autant plus facile à concevoir ici, que dans deux des cas dont il s'agit, le nombre des plaques altérées était peu considérable; que dans tous trois, leur pâleur, qui ne pouvait être attribuée à une marche rétrograde, indiquait, comme il a été observé, que l'inflammation n'avait eu que la moindre part

à leur altération , à l'ulcération en particulier,

Vax admettant que le traitement aiiliphlogistique soit géiiéralemenl approprié à l'affection lyphoïde,

>^74 m* PARTIL , SYMPTOMES.

que pourrait-il dans des cas analogues à celui dont il s'agit?

Si ces conclusions sont rigoureuses, c'est une nouvelle preuve que dans la description des lésions aucun détail n'est à négliger, puisque se borner ici à indiquer le nombre et la grandeur des ulcérations n'eût pas suffi.

Toutefois, les faits qui précèdent n'auraient qu'une médiocre valeur, si Ton n'y voyait que la preuve de la difficulté du diagnostic et le moyen d'y parvenir, dans certains cas. Leur grande importance consiste, ce me semble, en ce qu'ils doivent faire naître, comme je l'ai indiqué, des doutes légitimes sur toutes les affections fébriles , sans siège déterminé , qu'on appelle générales , et mettre par conséquent sur la voie des problèmes doii^t il nous importe le plus d'avoir la solution. Quoi de plus semblable, en effet, à une fièvre continue, légère , que l'une ou l'autre des trois observations qui nous occupent ?(Et à supposer que, dans ces cas, la terminaison de la maladie eût été heureuse , que les ulcérations , au lieu de gagner continuellement en profondeur, se fussent cicatrisées , quel médecin aurait dit que l'individu malade avait éprouvé ime affection typhoïde? que chez lui les plaques elliptiques de l'intestin grêle avaient subi une certaine altération ? Je ne veux pas conclure de ce fait que tontes les maladies fébriles, sans siège déterminé jusqu'ici, qui atteignent des sujets jeunes et placés dans les conditions les plus favorables au développement de l'affection typhoïde, ne sont autre chose que cette maladie; car il s'agit ici, non

AFFECTION TYPHOÏDE LATETVTE. Ô'jb

de ce qu'on appelle conclusions hardies , mais de conclusions rigoureuses; et celles-ci ne peuvent résulter que d'une niasse défaits supérieure à celle que j'ai recueillie, relativementà l'objet en question. Mes remarques tendent seulement A fixer l'attention des médecins sur une série de faits qu'il importe beaucoup d'éclairer.

Le nombre de ces maladies fébriles , sans siège déterminé ou sans lésions locales, devient d'ailleurs chaque jour plus restreint; et tel fait qu'on a d'abord placé parmi des affections de ce genre, est mis ailleurs; si on l'examine avec plus d'attention : au moins est-ce ce qui m'est arrivé. J'avais d'abord placé, sous le titre de fièvres simples, vingt-quatre des observations que j'ai recueillies; mais, en les examinant avec soin , il ne m'en est plus resté que six, que je n'ai pu ranger sous nn autre titre. Était-ce des affections typhoïdes? Les autres étaient évidemment ou une entérite proprement dite, ou un catarrhe pulmonaire peu intense , accompagné d'un léger mouvement fébrile, ou une angine dans laquelle les symptômes locaux avaient été devancés, pendant vingt-quatre heures , par des symptômes généraux (i).

Je vais passer maintenant à rui ordres de faits

(i) J'ai donné, dans mon Mémoire sur les morts subites, l'iiistoire d'un malade qui ojfTrait trois petites ulce'rations dans l'intestin grêle (page ^yi) , et à l'occasion duquel je disais que si l'on pouvait conclure quelque chose d'un lait isole , on serait porté à croire que les fièvres continues, bénignes, sont ordinairement accompagnées de quelque ulcération de l'intestin grêle, et de l'inflammation des glandes mésentériques.

5 ; 6 1 1 ['■ p Airn iï , sym i>'j o m i;s .

différents, opposés même à certains égards à ceux dont je viens de donner l'histoire. Il y aura bien encore de la disproportion entre les lésions et les symptômes observés; mais tandis que ceux-ci étaient fort légers , dans les précédentes observations , ils seront violents chez les sujets dont nous allons nous occuper, et l'altération des plaques elliptiques peu considérable, au contraire; en sorte qu'on pourrait se demander, au premier aperçu, si c'était toujours la même affection