XL* OBSERVATION

Douleurs à l’e'pigastre et au-dessous de l’ombilic ; selles nombreuses, nausées, vomissements, anorexie, soif, chaleur mëdioci’e ; persistance et progression des mêmes symptômes, sans météorisme ni délire, jusqu’à la mort. — Destruction presque complète delà membrane muqueuse du colon dans toute sa longueur; épaississement du tissu sousmuqueux.

Un jardinier qui habitait Maisons (près Paris) vint à l’hôpital de la Charité le 28 septembre 1824, se disant malade depuis neuf jours. Ordinairement d’une bonne santé, il assurait n’avoir point fait d’excès et ne savoir à quoi attribuer sa maladie.

Au début, douleurs à l’épigastre et au dessous de l’ombilic, nausées, vomissements, selles liquides, anorexie, soif. Les selles furent trèsnombreuses lesjours suivants, et mêlées d’un peu de sang jusqu’à l’admission du malade à l’hôpital. Les nausées et les vomissements continuèrent, se renouvelèrent

ooo

3*' PANTli'., SYMPTÔMES

par les moindres causes, le bouillon, les tisanes tièdes, et ils ne diminuèrent qu’au cinquième jour delà maladie, après l’application de trente sangsues à l’épigastre. Les douleurs persistèrent au même degré, et il y eut quelques frissons trois jours après le début. D’ailleurs, ni céphalalgie, ni douleurs dans les membres. — Le malade prit pour boisson de la limonade et une tisane de lin, ne commit aucune erreur de régime, et, à part les sangsues, il abandonna l’affection à elle-même.

Le 29: air de souffrance et d’anxiété, ni somnolence, ni stupeur; yeux rouges, injectés, non cuisants; oreille fine, faiblesse assez considérable, vue trouble dans la marche ou dans la station; langue nette, molle et humide, bouche amère, soif très médiocre, déglutition facile, nul météorisme, douleurs à l’épigastre et à l’hypogastre, du côté gauche surtout , augmentées par la pression ; selles fréquentes, accompagnées de chaleur et d’élancements à l’anus, mélées de très petits caillots de sang; point de nausées après les boissons ; pouls serré, à quatre-vingts, chaleur plutôt au dessous qu’au dessus de celle qui est naturelle, mains et avant-bras bleuâtres; anxiété variable, moindre à la fin qu’au commencement de l’interrogatoire {pot. gom. avec 5 centigr. d’op. • tis. de riz avec le sirop de gom.-, lav. de Un arec °j centigr. d'op.).

Les douleurs de ventre persistèrent le jour et la nuit, avec le même caractère, accompagnées d’une chaleur brûlante à l’intérieur; les selles furent très nombreuses (quarante environ), les matières fécales plus ou moins roses; le malade eut des nausées, vomit; pendant la nuit, un bouillon qui lui fut donné par l'infirmier, et eut beaucoup de chaleur. Le lendemain, la langue était un peu moins humide que la veille, les douleurs toujours vives; il n’y avait pas d’anxiété ;

ruAcsosTJC.

Je pouls et la chaleur n’avaient pas sensiblement changé, le ventre était légèrement météorisé (Pot. gomm. avec ext. gom. d’op. 1 décigr lav. lin . avec op. 5 centigr. ; catapl. sur Vabd. ;un lait de poule ).

Les selles furent réduites à quinze; il y eut encore un peu de sang mêlé aux matières fécales, et six vomissements de bile verte. Le 1” octobre, la langue était humide, légèrement grisâtre au pourtour, les douleurs hypogastriques étaient brûlantes comme la veille, les yeux moins rouges, la figure plus naturelle, tout le ventre, et surtout l’hypogastre, très sensible à la pression. (Lav. lin. avec op. 1 dé cigr. ; catapl. sur l'abdomen ).

Depuis lors jusqu’à la mort, qui arriva le 7, peu après la visite, voici ce que j’observai. Les selles furent au nombre de quinze à trente dans la journée, et involontaires ledernier jour; le ventre plat ou rentré, moins douloureux qu’auparavant; il y eut des vomissements nombreux de matière verte, du 5 au 7. La langue fut toujours humide, nette, d’un rose tendre au pourtour; le pouls faible, étroit , régulier , de soixante-quinze à quatre-vingts; la soif et la chaleur furent peu considérables; — la respiration fut peu accélérée. — Les forces diminuèrent progressivement, ce qui n’empôcha pas le malade de descendre de son lit pour aller à la selle, jusqu’au dernier jour. Sa figure exprimait la souffrance, et, le 4, il se disait sans espoir. Il ne cessa de jouir de son intelligence, si ce n’est dans les deux dernières nuits où il y eut un léger délire, et il répondait encore à mes questions, deux heures avant sa mort, malgré les signes de l’anxiété au milieu de laquelle il se trouvait, des mouvements de tête continuels à droite et à gauche. — Il n’y eut de taches roses, lenticulaires, en aucun temps.

On continua l’opium en lavement jusqu’au 4; on appliqua

202 3e partie, Symptômes.

un vésicatoire à Pliypogaslre, le dernier jour, et des sinapismes aux membres inférieurs, le 6.

OUVERTURE DU CADAVRE VIGT-UNE HEURES APRES LA MORT

État extérieur. Amaigrissement considérable, raideur cadavérique très prononcée; nulle ecchymose.

Tête . Surface extérieure de la dure-mère couverte de goutelettes de sang; traces d’infiltration sous -arachnoïdienne à la région occipitale; une demi cuillerée de sérosité claire dans chacun des ventricules latéraux. Substance corticale du cerveau d’un rose tendre dans toute son étendue; la médullaire très injectée et d’une bonne consistance.

Cou. Le pharynx, l’épiglotte, le larynx et la trachée-artère, dans l’état naturel. — Quelques mucosités écumeuses dans les bronches.

Poitrine. Cœur et aorte parfaitement sains. — Environ quatre cuillerées de sérosité sanguinolente dans la plèvre du côté droit; poumons légers, rouges antérieurement, violacés en arrière, où ils n’oflraient ni engouement ni splénisation.

abdomen. Nul épanchement dans la cavité péritonéale. — Œsophage sain. — Estomac distendu par des gaz. Sa membrane interne était couverte, dans toute son étendue, d’un mucus épais, visqueux, difficile à en séparer, môme après deux heures de macération, du poids de 120 grammes environ ; d’un rouge vif, surtout dans le cul-de-sac où elle était mamelonnée; d’une épaisseur convenable ; un peu ramollie, à part sa portion mamelonnée, qui donnait des lambeaux de 22 millimètres de longueur. — L’intestin grêle était légèrement distendu par des gaz ; sa membrane muqueuse était saine dans le jéjunum, puis rouge et ramollie,

DIAGNOSTIC

dans les 13 décimètres les plus voisins du cæcum surtout ; de manière qu’on pouvait à peine en avoir, par traction, des lambeaux de 2 millimètres, dans cette partie. Il y avait dans toute la longueur de l'iléum des granulations miliaires, blanchâtres, d’abord rares, puis successivement plus rapprochées, au point de n’ètre plus distantes les unes des autres, dans le voisinage du cæcum, que de 6 à 8 millimètres. Les plaques elliptiques, placées à l’oppositedu mésentère, étaient minces comme dans l’état naturel , contrastaient, par leur couleur blanche, avec la rougeur de la muqueuse environnante; et, à 11 millimètres de la valvulve iléo-cœcale, se trouvaient trois petites ulcérations, de 10 à 15 millimètres de surface, à fond celluleux et pâle. — Le gros intestin était un peu météorisé et contenait une petite quantité de matières rougeâtres, ou d’un rouge assez vif, médiocrement liquides. Sa membrane muqueuse était presque entièrement détruite, mais inégalement. Elle formait, dans le cæcum et le colon ascendant, des espèces d'ilots qui en occupaient la quatrième partie environ ; des îlots plus petits, semblables à des granulations, dans le colon transverse , dont ils occupaient à peine un huitième de la surface. Elle était complètement détruite dans les 16 premiers centimètres du colon descendant, puis sa destruction était d’autant moindre qu’on s’approchait davantage de l’anus, 25 millimètres au-dessus duquel elle s’arrêtait. Partout où l’on en trouvait des traces, dans le premier tiers de l’intestin, la muqueuse était rouge, épaissie et ramollie; après quoi elle était grisâtre et un peu moins épaisse. Le tissu cellulaire sous-muqueux mis à nu, était d‘un blanc verdâtre, très épaissi, très ferme dans toute son étendue, au point qu’on ne pouvait en obtenir que très difficilement des lambeaux avec des pinces très fortes, et qu’il avait un demi millimètre d’épaisseur, si ce n’est dans

le colon ascendant où celte épaisseur était moindre. La tunique musculaire était aussi plus épaisse et plus consistante que dans l'état normal. — Les glandes mésocolites avaient le volume d'une noisette, étaient d’un rouge foncé, amaranthe, très ramollies, ne contenaient pas de pus. Les mésentériques avaient un volume un peu plus considérable que dans l’état normal, une couleur et une consistance naturelles. — Le foie était sain, la bile de la vésicule, noirâtre ou verdâtre, et très épaisse. — La rate et les autres viscères , étaient dans l’état naturel.

On trouverait difficilement une observation moins compliquée, dans laquelle les symptômes et les lésions fussent dans une plus parfaite harmonie; et ce l’ait est d’autant plus digne d'intérêt, qu’il est, pour ainsi dire , le tableau de la plupart des cas d’entérite aiguë , et qu’il équivaut , en quelque sorte , à une description générale. L’affection débute tout à coup, sans frissons, par des douleurs de ventre , des selles nombreuses et sanglantes, des nausées et des vomissements -, les vomissements se renouvellent parles moindres causes, puis ont lieu spontanément dans les derniers jours de la vie ; les selles sont très nombreuses , plus ou moins rouges et quelquefois mêlées de petits caillots de sang; le mouvement fébrile et la chaleur sont médiocres ; il n’y a ni somnolence, ni stupeur ; on observe à peine un léger délire dans les deux dernières nuits; les forces ne diminuent que dans la proportion des selles ; la langue reste presque constamment dans l’état naturel , les douleurs de ventre sont vives et brûlantes; il n’y a pas de météorisme; le malade succombe après dix-neuf jours de souffrance : et, à l’ouverture de son corps , on trouve la membrane muqueuse de l’estomac , rouge , peu ramollie et couverte de glaires épais-

DIAGNOSTIC

2üü

ses; celle de l’intestin grêle, très rouge et très ramollie dans le voisinage du cæcum, trois petites ulcérations à 12 millimètres de celui-ci , et la muqueuse du gros intestin détruite dans presque toute son étendue.

Il suflit de considérer l’état des organes pour voir que le gros intestin fut le siège primitif de la maladie. La membrane muqueuse de l’iléum était, à la vérité, très ramollie dans une partie de sa longueur ; mais celle du colon était détruite dans presque toute son étendue, le tissu sous-muqueux correspondant très épaissi , les glandes mésocolites très rouges, volumineuses et ramollies, les mésentériques à peu près saines : il ne pouvait donc y avoir de doute sur le point dont il s’agit. On croira aussi sans peine que le colon transverse et la partie voisine du colon descendant avaient été les premières parties affectées , la destruction de la muqueuse étant plus complète, et le tissu sous-muqueux plus épaissi dans ce point que partout ailleurs ; de manière que l’affection semble avoir marché de gauche à droite, et ne s’être étendue à l’iléum que dans les derniers jours de la vie. Et ce qu’indique l’anatomie, les symptômes le confirment ; soit les selles qui avaient le caractère qu’elles offrent dans la dysenterie, dès le début- soit les douleurs qui étaient plus vives dans le côté gauche du ventre que dans aucun autre point. — II est remarquable aussi que je n’ai rencontré une semblable lésion du grc s intestin dans aucun cas d’affection typhoïde, que jamais non plus alors les selles n’ont eu le caractère qu’elles offraient ici.

Les symptômes et les lésions avaient donc des caractères bien différents de ceux qu’ils offrent dans l’affection qui nous occupe spécialement. Toutefois, on objectera peut-être qu’il y avait à la fin de l’iléum, près du cæcum, trois petites ulcérations, et que j’ai considéré cette altération survenant

206 3e l’AilTIE, SYMPTÔMES.

dans le cours d'une maladie aiguë, comme le caractère anatomique de l’affection typhoïde ,• que s’il y eut primitivement entérite proprement dite, il y a donc eu ensuite complication de cette maladie avec l’affection typhoïde. A cela je répondrai que le caractère anatomique de cette dernière affection consiste dans une altération plus ou moins profonde des plaques elliptiques de l’intestin grêle, ordinairement suivie d’ulcérations; que les ulcérations observées étant voisines de la valvule iléocæcale, on peut croire qu’elles avaient leur siège sur les petites plaques de cette partie; quainsi l'objection est juste , qu’il y a eu, en effet, complication , mais seulement dans les derniers jours de la vie- Et comme l’inflammation d’un lobule pulmonaire ne donne pas lieu à des phénomènes appréciables, à la fin des maladies aiguës, on ne doit pas s’étonner qu’aucun symptôme ne soit venu décéler la présence des trois petites ulcérations voisines du cæcum- Et une nouvelle preuve que ces ulcérations étaient consécutives à l’altération de la membrane muqueuse du gros intestin, c’est qu’elles avaient lieu dans la partie de l'iléum qui n’est pas ordinairement la plus profondément, sans doute aussi la première affectée, dans l’affection typhoïde. Ce fait n’est donc pas en contradiction avec ce qui précède-, et si la complication qu’il offre est extrêmement rare, c’est que l’entérite, au degré dont il s’agit, n’est pas commune, à beaucoup près, en sorte que je n’en ai pas recueilli d’autre exemple ; et je me trouve heureux de pouvoir offrir celui-ci au lecteur, et de combler ainsi une lacune que l’observation lui aurait sans doute fait apercevoir plus tard.

Il importe d’ailleurs de remarquer que le tissu cellulaire qui faisait le fond des petites ulcérations de l’iléum, était

diagnostic.

des plaques elliptiques dans l’affection typhoïde ; qu’ainsi la ressemblance de la lésion n’était pas complète.

Rappellonsaussi un fait important, déjà signalé ailleurs(l)*, je veux dire l’état de la tunique sous -muqueuse du gros intestin, qui était ferme, six fois plus épaisse au moins que dans l’état naturel, et blanchâtre. Cet épaississement était, à n’en pas douter, consécutif à l’inflammation de la muqueuse, mais non pas réellement inflammatoire , la couleur Manche étant incompatible avec cet état, dans sa période aiguë.

Les symptômes gastriques sont encore fort dignes de remarque, en ce qu'ils se sont développés dès le début, et que leur caractère, dans les cinq ou six derniers jours de la vie (vomissements spontanés de bile), pouvait faire redouter une lésion de la membrane muqueuse de l’estomac plus grave que celle qui a été observée : fait d’autant plus remarquable, que l’inverse a ordinairement lieu dans le cours de l’affection typhoïde, où les plus graves lésions de l’estomac ne s’accompagnent souvent d’aucun symptôme caractéristique : ce qu’on ne peut attribuer, daprès les faits rapportés plus haut, qu’à l’absence des phénomènes cérébraux, dans un cas, et à leur intensité plus ou moins grande, dans l’autre. J’observerai d’ailleurs, que l’abondance et la viscosité du mucus appliqué sur la muqueuse gastrique étaient en rapport avec le degré de sa lésion, qu’on ne l’observe avec ce caractère et dans cette proportion que quand le ramollissement est peu considérable, qu’il est l’indice d’une inflammation médiocre ou chronique.

La substance médullaire du cerveau était très injectée, la corticale, rose dans toute son étendue, bien, à proprement

(1) Recherches sur la phthisie, p.

20 S Oe PARTIE, SYMPTOMES.

parler, qu’il n’y ait pas eu de symptômes cérébraux. Nouveau fait à l’appui de ce qui a été dit de l’impossibilité de pouvoir expliquer, par l’état apparent du cerveau, le désordre des fondions cérébrales, dans le cours de l’affection typhoïde.

Est-il besoin, après toutes ces remarques, d'observer qu’ici encore, à l’opposé de ce qui a presque constamment lieu chez les sujets emportés par cette dernière maladie, la rate était saine, la bile épaisse et d’une couleur foncée ?

Enfin, pour qu’il ne puisse exister, dans l’esprit du lecteur, le moindre doute sur l’extrême différence qui existe entre les symptômes de l’affection typhoïde et ceux de l'entérite, je vais mettre sous ses yeuxl’analyse de dix-sept cas d’affection typhoïde, et de vingt-trois cas d’entérite terminés par le retour à la santé, qui ont été recueillis à l’hôpital de la Pitié, et ont été la base de l’un des résumés que j’y ai faits il y a quelques années (1).

0 ) Voyez Examen de l'examen de M. Broussais, relativement a la phthisie et aux affections typhoïdes , Paris, 1 8 54, «, 104.