XL1V° OBSERVATION

Frissons, céphalalgie, anorexie, bientôt douleurs de ventre; retour des frissons pendant huit jours et régulièrement, puis diarrhée fort irrégulière ; évacuation d’un verre de sang au vingtième jour ; réapparition des frissons, augmentation de la faiblesse , symptômes de perforation, mort au trente-sixième jour de la maladie. — Ulcérations nombreuses de l’iléum ; glandes mésentériques correspondantes volumineuses et violacées; ulcérations delà muqueuse gastrique, etc.

Un jeune homme de vingt-huit ans, occupé, depuis dix mois, dans une campagne aux environs de Paris, de travaux d’agriculture, fut admis le 20 décembre 1824 à l’hôpital de la Charité. D’une taille assez élevée, d’une constitution médiocrement forte, presque toujours bien portant, il accusait trois semaines de maladie. L’affection avait été précédée, pendant un mois, d’une toux peu incommode, et avait débuté par une céphalalgie intense, la perte presque complète de l’appétit, la soif, des frissons suivis de chaleur et de sueur. Ces symptômes avaient persisté, les frissons étaient revenus I régulièrement tous Jes jours, à la même heure, dans la preï mière semaine, puis avaient presque entièrement disparu -, les selles, après avoir été supprimées pendant huit jours, avaient été assez fréquentes et liquides, à compter du 12 décembre; et le malade assurait avoir rendu un verre de

sang noirâtre, la veille de son admission à l’hôpital. Des coliques avaient précédé le début de la diarrhée. Il n’avait eu ni douleurs à l’épigastre, ni nausées, ni vomissements. — Le malade avait été mis à une diète assez sévère; il ne pre* nait que de l’eau de riz depuis huit jours, gardait le lit, éprouvait un peu de chaleur et de malaise, depuis quinze. La toux avait un peu diminué.

Le 21 décembre : figure naturelle, intelligence développée , réponses un peu lentes ; ni céphalalgie , ni douleurs dans les membres; langue naturelle au pourtour, couleur café au lait au centre; anorexie presque complète, soif assez vive, épigastre un peu douloureux par intervalles, depuis vingt-quatre heures ; une seule selle dans la soirée; pouls à soixante quinze; toux rare, respiration facile, percussion de la poitrine bien sonore; aucune espèce de râle mêlé au bruit respiratoire. Le malade était calme, n’éprouvait qu’un malaise très médiocre. {Riz cd. • pot. gom.; deux demi-laits de poule.)

Le soir, de quatre à huit heures, frissons suivis de chaleur, sans sueur. L’accès revint le lendemain et le surlendemain, mais un peu plus tôt, et on ordonna 4 décigrammes de sulfate de quinine à la visite du 24

Ce même jour le frisson manqua. Le 25, les selles, qui avaient été régulières depuis l’admission du malade à l’hôpital, furent très fréquentes, au nombre de quinze environ, et on ordonna l'eau de riz acidulée avec le jus de citron. Le sulfate de quinine fut momenlanémentsuspendu, puis repris pendant deux jours, et définitivement abandonné le 31. 11 n’y avait eu que deux évacuations alvines la veille et l’avantveilie, et cependant le malade était très affaissé.

Le Dr janvier, il y eut quelques vomissements de bile et huit à dix selles liquides très petites ; le 2 , les traits étaient

diagnostic : Amuios typhoïde uumi.. *24 1

un peu alTaissés, la parole beaucoup plus lente, le pouls plus accéléré que d’ordinaire, la chaleur médiocre, la toux peu fréquente, les crachats muqueux et rares; le malade souffrait peu. ( Dècoct . bl.; demi-julep.)

Il n’eut que trois selles dans la journée ; mais, dans la nuit du 3 au 4, il éprouva tout à coup une douleur extrêmement vive à l’hypogastre ; cette douleur, qui lui arrachait des cris, conserva la même intensité pendant une heure, et diminua beaucoup ensuite. Le 4, au moment de la visite, elle était fort peu considérable, le ventre était souple, et on pouvait le palper sans incommoder le malade, qui avait néanmoins donné, jusque-là, des preuves d’une sensibilité extrême. Ses traits étaient eflilés, ses forces très abattues, sa langue un peu collante, la soif plus vive qu’à l’ordinaire, la respiration plus fréquente, le pouls à cent dix.

Le malade fut assez calme dans la journée ; le 5, au matin, sa figure était animée , et , comme tout le reste du corps, couverte de sueur ; la langue était très humide, la soif médiocre, les douleurs peu considérables. Il n’y avait pas eu d’évacuations alvines la veille.

Cet état de calme apparent ne fut interrompu que dans la soirée, par quelques vomissements de bile. Un peu plus tard, à dix heures et demie, se sentant très mal, persuadé qu’d n’avait plus que quelques minutes d’existence, le malade dit adieu à ses camarades, et à onze heures il expira.

OUVERTURE DU CADAVRE TRENTE-TROIS HEURES APRES LA MORT

État extérieur. Ventre un peu météorisé, verdâtre inférieurement: point de vergetures.

Tête. Des granulations blanches, nombreuses, opaques et

larges, naissaient île l'arachnoïde, près de la faux, ha subit. l<>

242 3° PAUTIE, SYMPTÔME?.

stance cérébrale était ferme et peu injectée chacun des ventricules latéraux contenait une petite cuillerée de sérosité; le reste était parfaitement sain.

Cou. Le larynx, l’épiglotte, la trachée-artère et le pharynx étaient dans l’état naturel.

Poitrine. Les poumons étaient unis aux plèvres, dans presque toute leur surface, au moyen d’un tissu cellulaire médiocrement serré; ils avaient l’un et l’autre, à leur sommet, dans la hauteur de 50 millimètres, une fermeté considérable, due au développement d’un assez grand nombre de granulations grises ou blanchâtres, solitaires ou agglomérées, formant des masses plus ou moins considérables, au milieu desquelles se trouvaient quelques tubercules ramollis. Il y avait encore quelques granulations disséminées dans le reste du lobe supérieur. L’inférieur offrait à peine quelques traces d’engouement, et se laissait néanmoins déchirer avec beaucoup de facilité. — Le cœur était petit, ses chairs fermes ; l’aorte parfaitement saine.

Abdomen. On trouva un liquide roussâtre, trouble, fétide, d’une odeur spécifique, dans les flancs et dans le petit bassin ; un grand verre de pus bien lié, jaunâtre, entre le rectum et la vessie ; des fausses membranes minces et peu consistantes sur le foie, dans les fosses iliaques, et sur-une partie de l’intestin grêle; le péritoine sur lequel elles étaient appliquées, d’un rouge vif, dans beaucoup de points. L’œsophage était parfaitement sain. — L’estomac était volumineux ; sa membrane muqueuse était jaune, mince, d’une médiocre consistance, dans le grand cul-de sac et à sa face postérieure; rose, mamelonnée, d’une épaisseur et d’une fermeté convenables, ailleurs. Elle offrait, au milieu de ses mamelons, une centaine de petites ulcérations ; elle était complètement détruite dans les pouits correspondants, très friable.

et on ne pouvait l’enlever, par traction, près du pylore, dans la largeur de40millimètres.— L’intestin grêle était médiocrement distendu par des gaz, universellement rose, et, dans quelques points, d’un rouge vif à l’extérieur. Il présentait, à 20 centimètres du cæcum, un trou de 2 millimètres de diamètre environ, en partie obstrué par une pellicule jaunâtre encore adhérente à son pourtour, et il contenait une médiocre quantité de bile. Sa membrane muqueuse était un peu ramollie dans le voisinage du cæcum, et saine ailleurs. Les plaques elliptiques des 13 derniers décimètres de l’iléum, au nombre de vingt, étaient ulcérées, et quelquesunes de celles qui les précédaient, un peu roses et boursouflées, dans une partie de leur étendue. Les ulcérations étaient très irrégulières, largement dentelées; leurs bords, plus ou moins larges ou étroits, formés par la membrane muqueuse épaissie, ramollie, d’une teinte rose très légère, et par le tissu cellulaire sous-muqueux, non moins épaissi, un peu infiltré, d’ailleurs blanchâtre. Inégalement profondes, les unes résultaient de la destruction de la membrane muqueuse seulement ; les autres de la destruction de cette membrane et du tissu sous-muqueux ; en sorte que la tunique musculaire, un peu épaissie et rougeâtre, était à nu. Enfin, cette dernière, dans un cercle de 4 millimètres de diamètre, et le péritoine, dans une largeur un peu moins considérable, étaient détruits, au fond de l’ulcération où se trouvait la perforation.— Legros intestin contenait une petite quantitéde matières fécales, pultacées ou en morceaux ; sa membrane muqueuse était pâle, ramollie, ne donnait, par traction, que des lambeaux de 2à4 millimètres, dans son premier sixième; puis elle devenait successivement plus consistante, et reprenait, dans son dernier quart, la fermeté qui lui est naturelle.—Les glandes mésentériques étaient violacées, volumi-

l\\ 3e PilVTIE, SYMPTÔMES.

neuses pour la plupart, surtout dans le voisinage du cæcum. — Le foie avait un volume médiocre, une couleur fauve pâle, uniforme. — La rate était doublée de volume, avait une teinte claire et une consistance à peu près naturelle. — Les autres viscères étaient parfaitement sains.

Si les symptômes éprouvés par le sujet de cette observation ressemblent, par leur peu de gravité , à ceux qui ont été décrits dans les trois précédentes , ils offraient aussi des différences assez remarquables, qu’il importe de signaler. Les frissons ne revinrent pas seulement plusieurs fois dès le début, ils se répétèrent huit jours de suite , à la meme heure, après quoi ils cessèrent spontanément, pour se reproduire de nouveau au vingt-cinquième jour de l’affection. Au lieu d’être indolent, le ventre fut un peu douloureux dès le début; la diarrhée se déclara peu après, et, quelquefois suspendue, elle revint à différentes reprises, alternativement légère et forte. La faiblesse fut aussi plus marquée que dans les autres cas d’affection typhoïde latente; de manière que, malgré l’absence de plusieurs des symptômes les plus caractéristiques, il est vrai de dire que la maladie avait suivi assez exactement sa marche la plus ordinaire. Il faut encore remarquer que la veille du jour où le malade fut admis à l’hôpital , il rendit un verre de sang liquide; symptôme extrêmement rare dans le cours de toute autre maladie aiguë que l’affection typhoïde, et qui avait Tait soupçonner à M. Chomel le véritable caractère de l’affection. Mais d’autres symptômes caractéristiques n’ayant pas eu lieu , il abandonna cette idée, à laquelle je ne m’arrêtai pas davantage ; de manière que je ne reconnus la maladie qu’au moment de la perforation. Jusque-là l’état du malade fut un problème pour moi, et la solution m'en pa-

laissait d’autant plus dillicile qu’il y avait une complication pulmonaire, dont la nature était incertaine.

Il faut convenir cependant qu'avec plus d’attention, et en discutant d’une manière rigoureuse les symptômes, j’aurais dû reconnaître la maladie. Sans doute elle avait commencé, jusqu'à un certain point , comme une lièvre quotidienne , les frissons s’étaient renouvelés huit jours de suite régulièrement; mais l’appétit ne revenait pas dans les intervalles , des douleurs de ventre avaient eu lieu peu après le début, la diarrhée avait bientôt suivi : ce n’était réellement ni la marche d’une fièvre intermittente, ni celle de l’entérite. Les symptômes indiquaient néanmoins une affection qui avait son siège dans l’abdomen ; la persistance de la diarrhée, quelquefois seulement interrompue, puis l’évacuation du sang par les selles, la diminution des forces, l’inutilité du régime relativement à la marche delà maladie, etc., etc., tout cela aurait dû, malgré le peu d’accélération habituelle du pouls , m’arrêter exclusivement à l’idée de l’affection typhoïde. Ajoutons que les taches roses, lenticulaires , ne furent pas recherchées, que l’abdomen ne fut pas exploré convenablement , qu'il en fut de même de l’état des sens, et que d’un examen plus complet auraient pu jaillir de nouvelles lumières pour le diagnostic.

D’ailleurs, comme dans la précédente observation, il faut nécessairement admettre que l’affection pulmonaire a eu quelque part aux symptômes éprouvés par le malade. Mais le début de l’affection typhoïde a été très tranché , et l’altération des plaques elliptiques de Peyer a été si exactement la même que celle qu on observe chez les sujets qui succombent à cette maladie, ‘sans complication, qu’il est impossible d’en attribuer la moindre part aux tubercules : en sorte qu’en mettant le fait qui nous occupe parmi les cas

24G 3<* partit:, symptômes.

d’affection typhoïde latente , nous le mettons à sa véritable place.

L’observation suivante forme, jusqu’à un certain point, un lien naturel entre les cas dans lesquels la maladie avait la forme la plus latente, et ceux où elle se montrait avec les symptômes les plus caractéristiques.

XLVme OBSERVATION.

Anorexie, diarrhée légère, affaiblissement considérable au début, moindre ensuite ; au seizième jour douleurs à l’épigastre et à l’oreille gauche , surdité légère, puis somnolence, quelques vomissements, et enfin, au vingt-troisième jour, altération profonde des traits, douleurs à l’hypogastrc, météorisme, mort le même jour. ■ — Ulcérations au pharynx, destruction partielle de l’épiglotte ; plaques de l’iléum ulcérées, une d’elles perforée ; glandes mésentériques correspondantes, rouges, volumineuses et ramollies, avec des points purulents.

Un menuisier, d’une constitution peu forte, d’une taille moyenne , n’ayant jamais éprouvé d’affection grave , fut admis à l’hôpital de la Charité le 3 novembre 1823. Arrivé à Paris dans la dernière semaine du mois d’août, il était malade depuis quinze jours, et avait presque constamment gardé le lit depuis cette époque.

Au début, au milieu du jour : anorexie, diarrhée légère, sentiment de faiblesse si considérable que le malade ne peut regagner son habitation qu'avec peine: ces symptômes persistèrent ; seulement la faiblesse diminua un peu , à compter du troisième jour. D’ailleurs, point de frissons, de douleurs de ventre , de nausées ou de vomissements; parfois un peu de chaleur et de sueur pendant la nuit.

Le 4 novembre : figure un peu animée , sommeil médiocre et calme, intelligence peu développée, fatigue légère dans les membres, faiblesse assez considérable, bien que

DIAGNOSTIC î AFFECTION TYPHO'inE LATENTE. 2-47

pourtant le malade soit venu à pied à l’hôpital, aidé d’un bras; langue un peu rouge au pourtour , anorexie , soif médiocre , ventre souple , indolent , trois selles liquides ; pouls à quatre-vingt-quatre , chaleur médiocre , un peu de toux , quelques crachats demi-vitrés; attitude convenable. (Dé~ coct. de riz éd. ; lav. lin; pot. gomm. simple. )

Le soir : chaleur intense , et , dans la nuit, légères douleurs à l’épigastre, élancements insupportables dans l’oreille gauche, surdité presque complète de ce côté. Le lendemain : môme état de l’oreille, pouls un peu plus accéléré que la veille , chaleur naturelle , langue un peu rouge et sèche au centre, toux plus incommode, crachats plus visqueux et un peu louches ; deux selles liquides, moiteur assez considérable pendant la nuit.

Dans la nuit du 5 au 6 : sueur copieuse, nausées, vomissements de bile. Le 6, au matin : môme état que la veille, sauf un peu plus d’accélération du pouls (cent), qui était aussi plus étroit.

Il y eut des coliques assez vives pendant la nuit, autour de l’ombilic. Le 7, elles persistaient, la langue était un peu rouge au pourtour , humide et blanchâtre au centre, la soif médiocre, la chaleur assez forte, le pouls médiocrement accéléré, la céphalalgie intense, la physionomie naturelle; une selle liquide. ( Douze sangsues à l’anus. )

Les douleurs se dissipèrent dans la journée , pour reparaître le lendemain ou le surlendemain. Il y eut trois selles chaque jour, et comme le malade rendit quelques vers lombrics, et qu’il en avait rendu huit jours de suite, une semaine avant de tomber malade, on ordonna 30 grammes d’huile de ricin môlée à pareille quantité de sirop tartareux, à prendre dans la matinée du 9.

Cette potion n’augmenta pas le nombre des selles et ne fit

fP P A RT IF. . SYMPTÔMES.

pas rendre de vers. Le 10, le pouls était à quatre-vingt-dix, la figure moins naturelle que de coutume, avec l’empreinte d’une sorte d’embarras et de malaise.

Dans la journée : assoupissement fréquent , deux selles, dont une involontaire, avec quelques ascarides lombricoïdes. Au milieu de la nuit, vomissement de bile considérable. Le landemain : persistance de l’assoupissement, figure peu altérée, faiblesse extrême, réponses brèves, soif vive, épigastre très sensible à la pression, ventre bien conformé; pouls un peu plus accéléré que la veille ; respiration un peu haute et fréquente, poitrine sonore dans toute son étendue, un peu de râle crépitant, gros, en arrière, à droite, près de la colonne vertébrale. ( Deux vésic. aux jambes ; foment. émoll. sur l'abdomen .)

On remarqua, dans le cours de la journée, une profonde altération des traits , bien que le malade ne parut pas beaucoup souffrir. Le 12, à l’heure de la visite , sa figure était pâle, encore plus décomposée que la veille; il se plaignait d’une faiblesse extrême, n’accusait pas de grandes douleurs, et néanmoins la région hypogastrique était extrêmement sensible à la pression , et un peu météorisée. Il semblait d’ailleurs très attentif à tout ce qui se passait autour de lui.

Cet état ne changea pas sensiblement dans la journée, et le malade mourut vers sept heures du soir, sans délire, sans râle, et sans qu’on eût remarqué le moment précis où il rendit le dernier soupir.

OUVERTURE OU CADAVRE TRENTE- SEPT HEURES APRES LA MORT

Etat extérieur. Peau plus dense et plus épaisse dans le points correspondants aux vésicatoires que dans les parties environnantes.

Tête. Gouttelettes de sang très nombreuses à la surface de la dure-mère; granulations multipliées sur l’arachnoïde cérébrale, près de la faux ; pie-mère très injectée; substance corticale du cerveau d’un rose tendre et ponctuée de sang, la médullaire très injectée ; une petite cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux; deux cuillerées du môme liquide dans les fosses occipitales inférieures. — Les substances corticale et médullaire du cervelet dans le môme état que celles du cerveau.

Cou. La luette et les amygdales n’offraient rien de remar quablc ; il y avait, du côté droit du pharynx, six ulcérations ovalaires, de 6 à 1 2 millimètres dans leur grand diamètre, dont une, plus profonde, reposait sur le tissu musculaire, tandis que les autres avaient pour fond la tunique sous-muqueuse. Le bord correspondant de l’épiglotte était détruit, dans la largeur de deux millimètres environ. La membrane muqueuse de la trachée-artère était d’un rouge vif, inférieurement surtout.

Poitrine. Le cœur était un peu moins ferme que dans l’état ordinaire, d’ailleurs sain ; on trouva des concrétions succiniformes dans chacun de ses ventricules. L'aorte était remplie d’un sang noirâtre et violet, d’une blancheur parfaite. — Les poumons étaient libres, légers, un peu rouges antérieurement; bleuâtres, lourds et flasques en arrière, où ils ne contenaient presque point d’air, et rendaient , par expression, une petite quantité de liquide noirâtre, assez ténu; offrant à peu près la môme résistance à la traction, dans toute leur étendue. — Les bronches contenaient un peu de mucus et étaient d’un rouge livide intense.

Abdomen. Un liquide jaunâtre et roussâtre, trouble, peu abondant, très fétide, existait dans le petit bassin et dans les fosses iliaques. — L’intestin grêle était un peu météorisé; ses circonvolutions étaient réunies entre elles par quel-

ques fausses membranes très minces. Tout ce qu’on en voyait était rouge , et cette rougeur, qui devenait très vive après l’enlèvement des fausses membranes, appartenait au péritoine, qu’on pouvait détacher, sans le rompre, du tissu sous-jacent. Une légère pression, exercée sur l’intestin grêle , donna issue à quelques bulles d’un gaz, qui, en traversant le liquide épanché, montrèrent le lieu de la perforation de l’iléum, à 30 centimètres du cæcum, au centre d’une des plaques que je décrirai tout à l’heure. L’estomac était doublé de volume ; sa membrane muqueuse, enduite d’un mucus visqueux , d’un gris mêlé de rouge, mamelonnée dans toute son étendue, si ce n’est le long de la petite courbure et près du pylore; très épaissie et très ramollie le long de la grande courbure, non moins ramollie dans le grand cul-de-sac, où il était impossible d’en avoir des lambeaux par traction. — L'intestin grêle contenait une assez grande quantité de bile et de mucosités. Sa membrane interne était saine, dans la plus grande partie de sa longueur; offrait, dans sa seconde moitié, un assez grand nombre de plaques elliptiques, grisâtres, tiquetées de gris-bleu, comme cela existe ordinairement dans l’état sain. Deux d'entre elles étaient ulcérées, et le tissu cellulaire sous-muqueux correspondant un peu épaissi et d’un rose tendre. Dans le dernier mètre de l’iléum se trouvaient trente autres plaques, de même forme, placées, comme les premières, à l’opposite du mésentère, épaisses de 4 à 6 millimètres et plus dans quelques points; et quelques- unesd’entre elles avaient, dans leur grand diamètre, 72 millimètres. La muqueuse était plus ou moins largement détruite à leur surface , et elles étaient formées par une matière homogèno, d’une consistance assez généralement la même que celle des glandes lymphatiques légèrement, enflammées, jaunâtre ou d’un

diagnostic : affection typhoïde latente. 251

rose tendre, assez ferme au centre, plus ou moins friable à leur pourtour, de manière qu’on la séparait sans peine, dansce point, des parties environnantes. Cette matière, plus ou moins profondément sillonnée , suivant lo petit diamètre de quelques plaques, envahissait, dans plusieurs points, la tunique musculaire, de laquelle on la séparait toujours diflicilement: elle était intacte sur la moitié des plaques, plus ou moins largement et profondément détruite sur les autres ; et cette destruction était complète sur celle où se trouvait la perforation. Celle-ci avait 3 millimètres de diamètre, et des bords très minces, formés par le péritoine et la tunique musculaire mise à nu, dans la largeur de 2 millimètres. Celte tunique était plus ou moins épaissie dans les points correspondants aux autres plaques ; il en était de môme du tissu cellulaire, à leur pourtour , dans la largeur de 12 à 25 millimètres; tandis que la membrane muqueuse était plus ou moins rouge, très ramollie et un peu épaissie, dans leur intervalle. — Les glandes mésentériques, correspondantes au dernier tiers de l’intestin grêle, étaient volumineuses, plus ou moins rouges et friables; et, au centre de quelques-unes d’entre elles, se trouvait un peu de pus. — La membrane muqueuse du gros intestin était rose dans quelques points, e» généralement un peu ramollie et épaissie. Le foie était plus volumineux, plus rouge, plus gorgé de sang , plus friable que dans l’état naturel ; la bile de la vésicule était rousse , claire et assez abondante. — La rate était haute de 15 centimètres , large de 1 4 , épaisse de 6, bleuâtre à l’extérieur , rouge clair à l’intérieur , et un peu ramollie. — Les autres viscères de l’abdomen étaient sains.

On ne saurait assurément faire remonter la perforation

252 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

au-delà de l’époque à laquelle on remarqua une profonde altération des traits, c’est-à-dire avant les vingt-quatre dernières heures de l’existence du malade ; de manière que les symptômes observés antérieurement doivent être attribués aux autres lésions.Bien que peu proportionnés à l’état de l’intestin grêle, plusieurs de ces symptômes pouvaient, au début, à la fin, ou dans le cours delà maladie, indiquer son véritable caractère. Au début, c’était une faiblesse remarquable, dont ne pouvait rendre compte la diarrhée -, le lendemain de l'admission du malade à l’hôpital, un commencement de surdité ; et , un peu plus tard , l’assoupissement et l’altération des traits. Si à celte dernière époque on ne pouvait guère admettre qu’une affection typhoïde, on devait encore en soupçonner l’existence, peu après son début. Car si la diarrhée ne rendait pas compte de la faiblesse qui avait lieu alors, elle indiquait le siège de l’affection, et celle-ci ne paraissant pas être une entérite proprement dite, on devait penser à l’affection typhoïde; avec d’autant, plus de raison qu’il n’était pas possible non plus, à l’époque dont il s'agit, d’attribuer l’affaiblissement à une maladie de la membrane muqueuse de l’estomac, dont les symptômes ne se développèrent que beaucoup plus tard.

Les plaques dures ou molles de l’iléum étaient d’ailleurs fort remarquables : les plaques molles, en ce que le tissu cellulaire qui entre dans leur composition était plus altéré que la membrane qui le recouvre ; ce qui semble indiquer, comme je l’ai dit antérieurement, que l’altération de ce tissu est. peut-être primitive, dans certains cas : les plaques dures, en ce que le tissu cellulaire environnant était fort, épaissi , dans la largeur de 25 à 40 millimètres, épaississement qu’on i ne pouvait regarder que comme consécutif à l’altération plus ; profonde de celui qui concourait râla formation des plaques.

DIAGNOSTIC ; AFFECTION TïI'IIOÏDE LATENTE. 253

Cependant, il faut le dire, à cette époque comme plus tard, le nombre des symptômes observés était trop peu considérable pour qu’on put porter un diagnostic certain : on ne rechercha ni les taches roses, lenticulaires, ni les sudamina , ni l’état de la rate; en un mot, l'observation fut recueillie incomplètement-, et l'affection, qui fut latente alors, et qui mérite encore ce nom par la bénignité des symptômes, aurait sans doute été reconnue, si le malade eût été ob servé avec plus de soin.

Il faut encore remarquer que l’état, en quelque sorte latent, des plaques de Peyer, ne fut pas le seul ; qu’il en fut de môme des ulcérations du pharynx et de la destruction partielle de l’épiglotte, qui’ne donnèrent lieu à aucun symptôme capable d’en révéler l’existence.

A part un fait qui a la plus grande analogie avec les cinq observations qui viennent d’ètre exposées, celles-ci sont les seules de cette espèce que j’aie recueillies ; et bien que les réllexions déjà faites à leur sujet me laissent peu de chose à dire sur leur ensemble, il ne sera pas inutile de revenir rapidement sur les trois premières, qui offrent entre elles beaucoup de similitude, par le peu de gravité des symptômes, autant que par le caractère des lésions.

Relativement aux symptômes, les malades éprouvèrent, dès le début, des frissons, des maux de tète, une soif plus ou moins vive, une diminution plus ou moins considérable de l’appétit-, les frissons se renouvelèrent irrégulièrement un certain nombre de fois, la chaleur et la soif furent très médiocres, ladiminution ou la perte de l’appétit continuèrent au môme degré, l’affaiblissement fut peu considérable, jusqu’au moment de la perforation ; il n’y eut ni douleurs de ventre, ni diarrhée, dans toute ou presque toute la durée de l’affec-

lion. Loin de la, les selles furent rares, de manière qu’aucun symptôme n’indiquait directement la nature ou le siège de la maladie, et que dans l’absence de beaucoup de symptômes qui n’ont pas été recueillis, et qui peut-être n’existaient pas, on ne pouvait arriver au diagnostic que par voie d’exclusion. Rien ne portait à soupçonner une affection de l’encéphale ou de la poitrine ; et, parmi celles de l’abdomen, on ne pouvait, comme je l’ai dit , penser à l’embarras gastrique, ni a l’embarras intestinal, ni à la gastrite, dont il n’y avait aucun symptôme caractéristique ; ni à une maladie du foie ou des reins, ni à l’entérite proprement dite-, cette maladie ne pouvant être soupçonnée là où il n’y a ni selles nombreuses et liquides, ni douleurs de ventre. Et comme les sujets qui nous occupent étaient, par leur âge et les circonstances au milieu desquelles ils se trouvaient, du nombre de ceux qui sont les plus exposés à l’affection typhoïde, on arrivait ainsi, par voie d’exclusion , au diagnostic de cette maladie.

Je ne prétends pas néanmoins qu’il soit possible, dans l’absence des symptômes que je vais rappeler, d’établir, d’une manière positive, l’existence de l’affection typhoïde ; car un pareil degré de certitude, dans la méthode d’exclusion, supposerait dans la pathologie une perfection qu’elle est loin d’avoir, et aussi que l’état latent n’a lieu , dans les maladies aiguës, que chez les sujets atteints d’affection typhoïde -, ce qui n’est pas. Ce que je veux dire seulement, c’est que dans des cas analogues à ceux dont il s'agit, tous les soupçons devraient se diriger vers cette dernière affection. Mais qu’aux symptômes indiqués se joignent quelques taches roses, lenticulaires, une évacuation de sang par les selles, la surdité, des éblouissements ou une faiblesse marquée, dès le début, comme dans les deux dernières observations, le diagnostic

devient beaucoup plus positif, et l’on peut, comme on l’a vu plus haut, indépendamment d’une prostration extrême, du météorisme et des symptômes cérébraux, attester l’existence de l’affection typhoïde. — L’examen des fonctions des organes des sens et celui de la surface du corps, sont donc d’une grande importance dans les maladies aiguës dont le diagnostic offre de l’obscurité. Il n’est pas moins nécessaire alors d’explorer avec soin la région de la rate, et si on ne la sentait pas à travers les parois de l’abdomen, de percuter méthodiquement la poitrine, puisque l’augmentation du volume de la rate a lieu, comme nous avons vu, dans presque tous les cas où les plaques elliptiques de Peyer sont altérées.

On se rappelle d’ailleurs que dans un grand nombre de cas où les symptômes de l’affection typhoïde ont été très prononcés, à une époque plus ou moins éloignée du début, ils n’ont été , pendant une ou plusieurs semaines , ni plus graves, ni plus caractéristiques que chez les sujets dont il s’agit-, de manière que la différence la plus réelle qui existe entre ces deux formes d’une même affection, c’est que dans l’une les caractères négatifs de la maladie se prolongent, restent à peu près les mêmes dans tout son cours, tandis qu’à une certaine époque de l’autre, ils font place aux symptômes les plus graves et les plus caractéristiques.

Mais la bénignité des symptômes observés, qui est si remarquable à raison delà terminaison fâcheuse delà maladie, est, jusqu’à un certain point, facile à concevoir ; vu que dans deux des trois cas dont il s'agit spécialement ici, le nombre des plaques altérées était peu considérable -, que dans tous trois, leur pâleur, qui 11e pouvait être attribuée à une marche rétrograde, indiquait, comme il a été observé, que l’inflammation n’avait eu que la moindre part à leur altération, à l’ulcération en particulier. — En admettant que le traite-

2j0 3 e rAïuiii, svmvtomüs.

ment antiphlogistique soit généralement approprié à l’aflèction typhoïde, que pourrait-il dans des cas analogues à ceux dont il s’agit?

Si ces conclusions sont rigoureuses, c'est une nouvelle preuve que dans la description des lésions aucun détail n’est à négliger, puisque se borner ici à indiquer le nombre et la grandeur des ulcérations n’eùt pas suffi.

Toutefois, les faits qui précèdent n’auraient qu'une médiocre valeur, si l’on n’y voyait que la preuve de la difficulté du diagnostic et le moyen d’y parvenir, dans certains cas. Leur grande importance consiste, ce me semble, en ce qu’ils doivent faire naître, comme je l’ai indiqué, des doutes légitimes sur toutes les affections fébriles sans siège déterminé, qu'on appelle générales, et mettre, par conséquent, sur la voie des problèmes dont il nous importe le plus d’avoir la solution. Quoi de plus semblable, en effet, à une lièvre continue, légère, que l’une ou l’autre des trois observations qui nous occupent? Et, à supposer que, dans ces cas, la terminaison de la maladie eût été heureuse, que les ulcérations, au lieu de gagner continuellement en profondeur, se fussent cicatrisées; quel médecin aurait dit que l’individu malade avait éprouvé une affection typhoïde? que chez lui les plaques elliptiques de l’intestin grêle avaient subi une certaine altération? Je ne veux pas conclure de ces faits que toutes les maladies fébriles, sans siège déterminé jusqu'ici, qui atteignent des sujets jeunes et placés dans les conditions les plus favorables au développement de l’affection typhoïde, ne sont autre chose que cette maladie ; car il s’agit ici, non de ce qu’on appelle conclusions hardies, mais de conclusions rigoureuses ; et celles-ci ne peuvent résulter que d’une masse de faits supérieure à celle que j’ai recueillie relativement à l’objet en question. Mes remarques tendent seule-

diagnostic: ait éc hos nniuïni. latente. 2h7

mont à fixer l’attention des médecins sur une série de faits qu’il importe beaucoup d’éclairer.

Le nombre de ces maladies fébriles, sans siège déterminé ou sans lésions locales, devient, d’ailleurs, chaque jour plus restreint -, et tel fait qu’on a d’abord placé parmi les affections de ce genre, est mis ailleurs, si on l’examine avec plus d’attention : au moins est-ce ce qui m’est arrivé. J’avais d’abord réuni, sous le titre de fièvres simples, vingt-quatre des observations que j’ai recueillies; mais, en les examinant avec soin, il ne m’en est resté que six, que je n’ai pu ranger

sous un autre titre. Ces six observations étaient-elles autant d'exemples de l’affection typhoïde? Les autres étaient évidemment ou une entérite proprement dite, ou un catarrhe pulmonaire peu intense, accompagné d’un léger mouvement fébrile, ou une angine dans laquelle les symptômes locaux avaient été devancés, pendant vingt-quatre heures, par des symptômes généraux (1).

Enfin, les faits contenus dans cet article confirment entièrement ce qui a déjà été dit, au commencement de ce chapitre, que l'affection typhoïde est distincte des autres maladies aiguës, et en particulier de l'entérite proprement dite , bien moins par la gravité, que par le nombre et la variété des

symptômes.

Je vais passer maintenant à un ordre de faits différents, opposés, à certains égards, à ceux dont je viens de donner

(I) J’ai donne, dans mon Mémoire sur les morts subites, l’histoire d’un malade qui offrait trois petites ulcérations dans l’intestin grêle (page 4 72), et à l’occasion duquel je disais que si 1 on pouvait conclure quelque chose d’un fait isolé, on serait porté à croire que les fièvres continues, bénignes, sont ordinairement accompagnées de quelques ulcérations do l’intestin grêle et de l’inflammation des glandes mésentériques. Ce cas était effectivement un exemple d’affection typhoïde.

l’histoire. Il y aura bien encore de la disproportion entre les lésions et les symptômes observés; mais tandis que ceux-ci étaient fort légers, dans les précédentes observations, ils seront violents chez les sujets dont nous allons nous occuper, et l’altération des plaques elliptiques peu considérable, au contraire; en sorte qu’on pourrait se demander, au premier

aperçu, si c’était toujours la même affection.

ARTICLE III

Affections typhoïdes dont le caractère anatomique pouvait paraître douteux

au premier abord.

XL Vie OBSERVATION.

Frissons, chaleur, anorexie, céphalalgie intense; bientôt, de'lire, cris violents, somnolence, puis raideur tétanique des muscles ; douleurs de ventre au quatrième jour, plus tard météorisme, diarrhée légère ; mort au dix-neuvième jour. — « Infiltration purulente autour du pharynx, quelques plaques de l’iléum ulcérées; glaudes mésentériques volumineuses, rouges et ramollies.

Une bonne d’enfants, âgée de dix-huit ans, non encore réglée , à Paris depuis près de vingt mois, fut admise à l’hôpital de la Charité, le 3 février 1826, se disant malade depuis sept jours. Au début: céphalalgie, étourdissements, douleurs dans les membres, frissons et tremblements, bientôt suivis de chaleur ; soif, anorexie, nausées. Les étourdissements et les nausées cessèrent au troisième jour, des douleurs de ventre eurent lieu ensuite, la chaleur fut élevée, les frissons ne revinrent pas. Il n’y eut de selles que par lavements ; et, pendant les trois premiers jours de mars, la malade eut du délire pendant la nuit. — Elle fut mise à une diète sévère, et on lui appliqua des sangsues à la tempe gauche, du côté où la céphalalgie se faisait le plus sentir, la veille de son entrée à l’iiôpilal.

diagnostic : faits qui ont tu offrir du doutf. 25D

Le 4 : ligure violacée, mouvements difficiles, décubitus varié, céphalalgie, mémoire sûre, réponses justes et promptes , point d’étourdissements , soif vive , anorexie, ventre météorisé, douloureux , immédiatement au-dessus de l’ombilic surtout; constipation ; pouls régulier, un peu étroit, à quatre-vingt-douze; chaleur médiocre , respiration peu fréquente , parfois entremêlée de soupirs; râle sec et sonore du coté droit; de temps à autre, cris ou babil insupportable, que les menaces ne suspendent que momentanément, et qui ont troublé le sommeil des autres malades pendant la nuit. ( Saignée de 40 grammes ; petit-lait tamar. ; limon, bis; fomentât. sur V abdomen ; lav. ém. ).

La nuit fut agitée. Le 5 , les réponses étaient un peu moins promptes que la veille , la malade paraissait un peu abattue, sa physionomie était naturelle , sa langue humide et sans rougeur; les douleurs de ventre persistaient ; il y avait des soupirs fréquents, une tache rose, lenticulaire, sur l’abdomen. — Le caillot n’offrait ni couenne ni retrait, et il était recouvert d’une petite couche de sérosité. (Poésie, aux jamb.).

La céphalalgie fut intense, l’état des facultés intellectuelles assez convenable; le délire très bruyant, plus encore 1 qu’à l’ordinaire , pendant la nuit. Le G, la ligure était un I peu violacée, il y avait de l’abattement, la malade tenait sa tête appliquée dans l’une des mains , comme dans la céphalalgie la plus intense; elle poussait des cris continuels, qui ne finirent que long-temps après la visite, comme par épuisement ; plusieurs taches lenticulaires existaient sur l’abdomen; les autres symptômes comme la veille. {Limon. ; in- | fus. kina; fomentât, arom. ; lav. camom. camphré ; vésic. à la I nuque. )

II y eut quelques selles involontaires dans la journée, et t un peu moins de délire pendant la nuit. Le 7, la figure était

200 3« l'AlvTI IC, Si Mi-XÙMLS.

pâle, comme après une grande perte de sang, la parole presque inintelligible; la malade jouissait, en partie, de son intelligence, rougissait et voulait s’opposer à l’exploration du ventre , qui était parfaitement bien conformé; sa langue était sèche et souvent mal tirée; elle ne buvait que le tiers environ de l’infusion amère, la respiration et la circulation étaient comme à l’ordinaire. ( Frict . av. le vin arom.;pot. avec eau de menthe 60 grammes , eau de fl. d'oranger 60 grammes, cl sulfate de k. 19 grammes).

Jusqu’au 15 , jour de la mort, les symptômes devinrent successivement plus graves, le délire et l’assoupissement furent continuels , les cris ne cessèrent pas durant la nuit du 7 au 12 ; il n’y eut, momentanément, un peu de calme, le 9, que pendant le bain ; le cou et le bras gauche étaient très raides, le 11 ; les membres supérieurset inférieurs le furent, à peu près sans interruption, du 12 au 15.

La langue , ordinairement sèche, fut jaune et humide le 10; il y eut deux ou trois selles involontaires dans la journée. Le pouls, assez large et à cent , le 8 , devint plus accéléré ensuite; et, le 12, on observait une excoriation au sacrum.

Le 15, au matin , la tête était inclinée à gauche, la raideur tétanique universelle, et elle persista jusqu'au moment de la mort , à neuf heures du soir.

Les bains donnés les 8 et 9, n’ayant produit qu’un soulagement momentané , ne furent pas continués.

OUVERTURE DU CADAVRE TRENTE-CINQ HEURES APRES LA MORT

État extérieur. Amaigrissement assez considérable : raideur extrême du bras gauche, resté dans la flexion; destruction presque complète de la peau, dans les points où étaient les vésicatoires, et au sacrum, dans la largeur de 6 millimètres