DIAGNOSTIC : TYPHUS FEVER

ration décrite des plaques de Peyer, tandis que chez d’autres cette altération n’existait pas; ils en ont conclu qu’elle n’avait pas l’importance que je lui ai attachée, qu’elle n’était pas essentielle à l’affection typhoïde, que celle ci pouvait très bien exister sans elle. Des médecins du continent, parmi lesquels il faut surtout citer M. Lombard, de Genève, et M. Dalmas, se rangèrent, après avoir visité l’Angleterre, de l’avis des médecins de Londres, d’Édimbourg et de Dublin ; eux qui connaissaient parfaitement les caractères anatomiques et symptomatiques de l’affection typhoïde , qui avaient toujours vu la lésion des plaques de Peyer correspondre aux symptômes qui appartiennent à cette affection, soit à Genève, soit à Paris. De manière que l’incertitude qui n’existait plus, depuis la publication de mes recherches, que chez un petit nombre de médecins, menaçait de faire des progrès, quand, heureusement, parurent les travaux des médecins américains, les observations recueillies en Angleterre par M. Shattuck, de Boston, et les remarques judicieuses publiées par M. Yalleix à leur sujet (1).

Toutefois, avant la publication de ces derniers travaux, comme à l’époque de la première édition de mes recherches, le doute élevé sur la valeur de l’altération des plaques de Peyer, dans l’affection typhoïde, ne m’a jamais paru fondé. La 52e observation des recherches dont il s’agit est bien relative à un individu fort jeune, qui succomba après avoir éprouvé la plupart des symptômes de l’affection typhoïde, sans que les plaques elliptiques de l’intestin grôle fussent affectées : mais j’avais montré que ce fait unique ne prouvait rien contre l’unanimité des faits analysés, et j’en avais seulement conclu qu’il y avait eu, dans ce cas, erreur de dia-

( f ) Archive* générales de- médecine, t, .*i2.

316 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

gnostic. Un peu plus tard, quelques observations réunies par M. Andral, furent citées, par lui, comme la preuve que les symptômes de l’affection typhoïde peuvent exister sans la lésion des plaques de Peyer . Mais dans un article aussi remarquable pour la forme que pour le fond, M. Yalleix a montré que les huit observations du célèbre professeur de pathologie, se réduisent à une, qu’on pourrait citer comme exemple probable d’affection typhoïde sans lésions; que les autres appartiennent à des catégories différentes ; et il a remarqué, comme je l’ai dit plus haut, que depuis dix ans, malgré le nombre immense de cas d’affection typhoïde dans lesquels on a pu constater l’état de l’intestin, on n’a pas entendu parler de nouveaux faits exceptionnels ; ce qu’il attribue, avec raison, à ce que, de nos jours, les praticiens ont mieux appris à distinguer l’affection typhoïde de toutes les autres maladies fébriles; et il conclut que, dans les deux cas publiés par M. Andral et par moi; il y a eu tout simplement erreur de diagnostic (1).

Mais les cas de cette espèce fussent-ils plus nombreux, je n’en adopterais pas davantage la manière de voir que je combats ; je ne placerais pas au nombre des cas d’affection typhoïde, ceux dans lesquels l’intestin grêle est sain , les symptômes observés eussent-ils une plus grande ressemblance avec ceux de l’affection typhoïde que les symptômes de l’observation que j’ai recueillie moi-môme, bien plus, si l’on venait un jour à observer un fait dans lequel tous les symptômes actuellement connus de la fièvre typhoïde existeraient, sans que les plaques de Peyer fussent altérées, je ne placerais pas ce fait parmi ceux de fièvre typhoïde ; pas plus, comme le ditM.leDr Yalleix, qu’on ne classerait parmi

(U A r ch n’ es générales r/r* médecine, vol. “>0, page 82.

DIAGNOSTIC : ÎU'IIUS IKVIilV. 317

les hémorrhagies cérébrales, une hémiplégie dans laquelle les symptômes ayant été ceux qui accompagnent ordinairement l’hémorrhagie cérébrale, le cerveau aurait été trouvé sain. Comment, en effet, ne pas voir dans la constance de l’altération des plaques elliptiques de Peyer, chez les individus emportés par l’affection typhoïde, et surtout dans la régularité du développement de cette altération , la preuve qu’elle ne peut pas être considérée comme accidentelle, qu’elle est essentielle à l’affection qui nous occupe? Cette régularité est telle, en effet, qu’on ne la rencontre, au môme degré, dans aucune des lésions qui caractérisent les autres affections aiguës. Que, par exemple, un malade soit atteint d’une pneumonie, l’inflammation du parenchyme pulmonaire ne commence pas nécessairement par la hase ou par le sommet de l’un des poumons ; elle commence indifféremment, pour ainsi dire, par l’un ou par l’autre. Qu’un sujet soit affecté d’un ramollissement du cerveau, ce ramollissement ne débutera pas nécessairement par telle ou telle partie de l’organe : tantôt sa superficie sera primitivement affectée, tantôt un de ses points profondément situés, tantôt les parties centrales, tantôt l’un ou l’autre hémisphère. J’en dirai autant de l’inflammation des autres organes parenchymateux, de celle des méninges, des membranes muqueuses qui tapissent les voies digestives ou aériennes, etc., etc-; tandis que l’altération des plaques de Peyer qui forme le caractère anatomique de l’affection typhoïde , débute constamment par le meme point, près du cæcum , non-seulement chez l’adulte, mais aussi chez l’enfant. De manière que dès à présent, et sans aller plus loin, il faut reconnaître que toute affection aiguë qui ne s’accompagne pas, dans son cours, de l’altération spéciale des plaques de Peyer, n’est pas une affection typhoïde, alors même qu'on ne trouverait

pas à l’autopsie les traces d’une autre affection; qu’ainsi le typhus fever des Anglais est nécessairement une maladie très différente de celle qui nous occupe.

Ces considérations sont trop simples, elles reposent sur des faits trop bien constatés, pour qu’on pût craindre de les voir démenties, un jour, par l’observation : aussi l’observation a montré, que, si l’on voit tous les jours en Angleterre des]exemples d’une maladie aiguë, semblable, en apparence à l’affection typhoïde, et dans laquelle cependant les plaques de Peyer sont saines, c’est qu’il y a en Angleterre deux maladies, dont l’expression symptomatique, pour offrir plusieurs points de ressemblance, n’est cependant pas identique à beaucoup près ; que l’une d’elles s’accompagne constamment delà lésion indiquée des plaques de Peyer, tandis que cette lésion n’a jamais lieu dans l’autre : et la différence qui existe entre les symptômes de ces deux maladies aurait certainement frappé les observateurs, si, moins préoccupés des idées anciennes sur les fièvres, ils se fussent laissés guider par l’observation. Quelques mots suffiront pour le prouver.

Il est inutile , pour atteindre ce but , de chercher à apprécier les faits recueillis par les médecins anglais eux-mêmes ; il me suffira de rappeler, d’une manière succincte, ceux qui ont été observés au mois de février de l’année dernière, à Londres, par M. le docteur Shattuck , de Boston , et qui ont été analysés par M. le docteur Yalleix, avec le soin que méritait un aussi bon observateur (1).

Les faits dont il s’agit sont au nombre de treize ; sept d’entre eux sont relatifs à des malades dont les deux plus âgés avaient quarante et un ans ; les autres, de vingt à vingtquatre. Ces sept malades éprouvèrent tous les symptômes de

(I) Ai ch. tic mcd. jt. 52.

DIAGNOSTIC : TYFllUS FKVER. 319

la fièvre typhoïde, tels que nous les observons en France; notamment la diarrhée, les douleurs de ventre, ordinairement dès le début , le météorisme de l’abdomen, les taches roses, lenticulaires ; et, l’un d’eux ayant succombé , on trouva , à l’ouverture de son corps , les plaques elliptiques de l’intestin grêle profondément altérées , les glandes mésentériques rouges , volumineuses et ramollies, la rate également fort ramollie, etc. , etc. , c’est-à-dire qu’on trouva , chez ces sujets, et les symptômes de l’affection typhoïde, et les lésions qui en forment le caractère anatomique.

Les six autres observations de M. Shattucksont relatives à des malades dont trois avaient de cinquanteàcinquante-huit ans; les autres, de vingt-huit à trente. Ces malades éprouvèrent, comme les premiers, un certain degré de stupeur, un mouvement fébrile plus ou moins considérable, de telle sorte, néanmoins , que leur pouls n’eut jamais beaucoup de développement; quelquefois du délire, un affaiblissement considérable. Mais, à l’inverse des premiers sujets, ils n’eurent pas de douleurs de ventre, pas de diarrhée , ou seulement à la suite de quelques purgatifs ; ils n’eurent que bien rarement du météorisme , toujours à un faible degré , dans les cas où il eut lieu ; et , en place des taches roses, lenticulaires , légèrement saillantes, facilement effaçables par la pression, peu nombreuses, de l’affection typhoïde; c’était des taches d’un rouge brun, ordinairement plus petites que les taches typhoïdes, non saillantes, non effaçables ou très incomplètement effaçables par la pression, nombreuses, universelles, souvent disposées par groupes, visibles encore après la mort; de manière que, sur le cadavre, l’épanchement de sang qui les formait, pénétrait le derme et le tissu cellulaire sous-jacent. Et, quatre de ces sujets ayant succombé , les plaques elliptiques de Peycr et les glandes

320 3e l’ARTlli) S\M1'1ÔMES.

mésentériques furent trouvées dans un état d’intégrité parfait :1a rate volumineuse et ramollie dans un cas seulement.

Ainsi, et dès le début, il y avait, dans un groupe de malades, des symptômes locaux , des accidents plus ou moins graves du côté de l’abdomen , qui permettaient de localiser l’affection pendant la vie; tandis que, dans l’autre groupe, ces symptômes n’avaient pas lieu, ou se développaient tardivement sous l’influence de quelques purgatifs. Et , le lecteur en conviendra sans peine , si l’on devait compter sur une lésion plus ou moins marquée des plaques de Peyer, chez les premiers sujets, on ne devait pas s’y attendre chez les seconds. L’éruption était d’ailleurs, comme on a vu , bien différente dans les deux séries des malades ; leur âge n’était pas non plus le meme, à beaucoup près. On ne devait donc , soit pendant la vie, soit après la mort, confondre les deux groupes de sujets observés à Londres par M. Shattuck. Ce que le raisonnement forçait d’admettre, l’observation directe l’a démontré; et il faut reconnaître, désormais, qu’il existe en Angleterre, et à Londres en particulier, deux affections fébriles confondues jusqu’ici, mais réellement très distinctes, qui ne se ressemblent que par les phénomènes généraux ; dont l’une n’atteint que les jeunes sujets , s’accompagne de phénomènes locaux du côté de l’abdornen, ordinairement dès le début, puis d’une éruption de taches roses, lenticulaires : tandis que les symptômes locaux , la diarrhée, le météorisme, manquent plus ou moins complètement dans l’autre, qui s’accompagne d’une éruption très différente de la première , beaucoup plus nombreuse aussi, et atteint les sujets de tout âge. Il est tout simple, dès lors, qu on trouve, après la mort de ceux qui ont succombé à la première de ces affections, une altération des plaques de Peyer qui n’existe pas dans l’autre ; et le mer-

DIAGNOSTIC 1 TU’UUS 1MKH.

veilleux serait, maintenant, que l'intestin grêle fut dans le même état dans ces deux maladies , dont les symptômes diffèrent si essentiellement.

Sans doute les faits recueillis par M. Shattuck sont peu nombreux, et ils sont, par cela même, insuffisants , il faut le reconnaître, pour qu’on puisse s’élever, par eux, à la connaissance exacte de l’affection typhoïde et du typhus fever , tels qu’ils existent en Angleterre : mais , ayant été recueillis sans choix et avec beaucoup d’exactitude , ils suffisent pour résoudre la question qui nous occupe. Les conséquences qui en découlent sont d'ailleurs confirmées par d’autres faits semblables, recueillis avec un soin égal, par des observateurs non moins habiles , M. Gérhard et M. Pennok, de Philadelphie, qui ont, comme M. Shattuck, approfondi l’étude de l’affection typhoïde à Paris. Ces faits sont relatifs à l’épidémie du typhus fever qui a régné à Philadelphie en 1835, et dont M. Gerhard a exposé les principaux résultats dans un mémoire important que les journaux américains ont fait connaître (1).

Ces résultats sont tirés de l’histoire de deux cent cinquante malades observés et traités par M. Gérhard et par M. Pennock, à l’hôpital de Philadelphie. Sur ces deux cent cinquante malades, cinquante ont succombé-, et, à l’époque à laquelle le typhus fever fut observé, il n’y avait que quelques cas d’affection typhoïde dans l’hôpital. Chez les malades dont il s’agit, comme chez ceux qui étaient atteints du typhus fever , et que M. Shattuck a observés à Londres, il n’y eut pas de symptômes locaux au début, pas de coliques ; et la diarrhée , quand elle eut lieu, ne se montra que pen-

(I) Voyez' dans Y Expérience, l. I , p. 241 et suivantes, la traduction de ce mémoire par M. Bell.

3' l’ARÏIli j SÏMl’JÔMES.

danl les grandes chaleurs de l’été , alors que la dyssenterie était en quelque sorte épidémique : il n’y eut pas de météorisme, ou bien rarement, et toujours alors à un faible degré. Des taches violacées, brunâtres, non saillantes, avec les autres caractères indiqués plus haut , furent observées dans presque tous les cas : la stupeur , la prostration des forces, la dureté de l’ouïe, des bourdonnements d’oreilles, des éblouissements, eurent lieu chez un grand nombre de sujets : et, chez ceux qui succombèrent, on trouva les plaques de Peyer dans l’état naturel, la membrane muqueuse de l’intestin grêle parfaitement saine, à part quelques petites ecchymoses, dans divers points de son étendue, chez quelques sujets : le gros intestin n’était pas en moins bon état, que l’intestin grêle ; sa membrane muqueuse et celle de l’estomac diraient à peine, dans quelques cas, un léger ramollissement; les glandes mésentériques étaient saines chez tous les sujets; la rate n’offrait d’altération appréciable que dans la moitié des cas, et, dans un sixième seulement , elle était à la fois ramollie et augmentée de volume. De manière que dans l’épidémie de Philadelphie, comme dans les cas observés, à Londres, par M. Shattuck, non-seulement les plaques de Peyer étaient saines, mais aussi la membrane muqueuse qui les sépare ; et celles du gros intestin et de l’estomac n’offraient que rarement quelques légères lésions, étant, dès lors, bien plus souvent dans l’état naturel, que dans l’affection typhoïde et dans les autres maladies aiguës.

Ce n’est pas tout; les autres viscères, à part les poumons qui étaient assez fréquemment splénisés, n’offraient, comme les organes de la digestion , que des lésions bien faibles et bien rares tout à la fois ; et aucune d’entre elles n’avait lieu dans tous les cas : de manière qu’il est vrai de dire que non-

DIAGNOSTIC : TYPHUS KEVliR.

seulement le typhus fever n’a pas , comme l’affection typhoïde, son siège dans les organes de la digestion, mais qu’on ne peut lui en assigner aucun, qu’il n’a, jusqu’ici, aucun caractère anatomique; et l’on se trouve naturellement conduit, par cela meme, à dire, avec M. Valleix, que le typhus fever pourrait être considéré comme une lièvre essentielle.

Enfin, et c’est un fait bien remarquable, malgré la stupeur , la prostration des forces , et l’altération assez marquée que parait offrir le sang pris sur le cadavre de ceux qui ont succombé au typhus fever , MM. Shattuck, Gérhard et Pennock n’ont trouvé d’ulcération dans aucun des organes de ceux qui ont été emportés par cette maladie, quelqu’exactes et multipliées qu’aient été leurs recherches. Et on a vu plus haut, dans la seconde partie de cet ouvrage, combien ces ulcérations sont fréquentes dans le cours de l’affection typhoïde, qui parait imprimer, à cet égard , une disposition profonde aux tissus de l’économie.

Ainsi , sous le point de vue anatomique , le typhus fever diffère de l’affection typhoïde , non-seulement parce que les plaques de Peyer restent saines chez les sujets qui en sont atteints ; mais encore, parce que les lésions secon- I daires sont très rares dans son cours, et parce qu’il semble plutôt préserver de l’ulcération les membranes muqueuses

Iqui tapissent les différents organes de l’économie, que les y disposer.

Comment rapprocher, désormais, des affections qui offrent des différences si essentielles, sous le rapport des symptômes et des lésions ?

Les différences dans les symptômes sont telles, qu’au milieu de l’épidémie qu’ils ont observée à Philadelphie, il ne | parait pas que MM. Gérhard et Pennock , après avoir re-

Wl\ 3'‘ PAttXiKj S\ All’l (JMtS.

connu son caractère , se soient trompés une seule fois dans leur diagnostic; qu’ils aient confondu une seule fois l'affection typhoïde avec le typhus fcver; et les bons élèves de l’hôpital ne se trompaient pas davantage. Cependant, dans l’épidémie de Philadelphie comme dans l’affection typhoïde, le trouble des fonctions des organes des sens était fréquent, et ce point de ressemblance entre ces deux maladies n’existait pas chez les sujets observés par M. Shalluck, à Londres ; en sorte qu’on doit se demander si le trouble des fonctions des organes des sens, observé dans le typhus de Philadelphie, ne tenait pas à ce qu’il était épidémique : car il arrive tous les jours que l’expression symptomatique d’une maladie est plus ou moins altérée, quand elle règne sous forme épidémique. Si la différence qui nous occupe tenait à cette cause, le diagnostic différentiel du typhus fevcr et de l'affection typhoïde serait beaucoup plus facile quon ne serait porté à le conclure de ce qui précède ; puisque, d’une part, il n'y aurait, en quelque sorte , ni trouble des fonctions des organes des sens, ni symptômes du côté des voies digestives, avec éruption de taches rouges livides, universelles : et, de l'autre, altération fréquente des fonctions des organes des sens, diarrhée, douleur de ventre, météorisme dans presque tous les cas, avec une éruption de taches roses, lenticulaires , peu nombreuses.

Sans doute, et à quelque degré d’exactitude que soit portée un jour la connaissance des symptômes et de la marche du typhus ferer, on trouvera, par intervalles, des cas dans lesquels le diagnostic présentera des dillicuités très grandes, peut-être même insurmontables : mais ces dillicuités existent pour les maladies les mieux connues, les plus faciles à diagnostiquer dans l'immense majorité des cas; et celle objection n’a aucune valeur, ne diminue en rien l’exactitude

i'ERFouatio.n de l’iléum.

des réflexions qui précèdent. Sous ce rapport le typhus fever rentre dans la loi commune; tandis qu’il s’éloigne de toutes les maladies aiguës fébriles, par l’absence d’une lésion constante, d’un caractère anatomique quelconque, et parce que, dans son cours, il n’y a nulle proportion entre le mouvement fébrile et la fréquence des lésions secondaires.