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saigner plus largement, et surtoutde rapprocher les saignées davantage qu’on ne l’a fait jusqu’ici. M. Bouillaud a entrepris, il y a quelques années, des essais relatifs à la solution de ce problème, et bientôt il est demeuré convaincu de la supériorité des saignées nombreuses etrapprochées, auxquelles il attribue des succès merveilleux.

Toutefois les convictions do M. Bouillaud sont passées dans l’esprit de fort peu de praticiens ; personne, pour ainsi dire, excepté M. Bouillaud lui-mème, n’en prend la défense quand elles sont attaquées. Est-ce à tort, est-ce à raison ? c’est ce que je vais rechercher, en examinant avec soin, et aussi brièvement que possible, les faits sur lesquels M. Bouillaud appuie sa manière de voir, et qu’il a exposés dans sa Clinique médicale.

Après avoir rappelé, dans ce dernier ouvrage, le traitement suivi pour les malades atteintsd’affection typhoïde, dont j’ai analysé l’histoire, M. Bouillaud cite les résultats qu’il a consignés dans sa Philosophie médicale, où il dit, que sur cent soixante-dix malades atteints de fièvre typhoïde bien > caractérisée, et traités par les saignées coup sur coup, de 1833 à 1836, vingt deux seulement ont succombé, ou un peu moins d’un huitième, au lieu d’un tiers, comme dans les relevés que j’ai publiés. Résultat vraiment immense, s’écrie M. Bouillaud (1); car si la formule des saignées coup sur coup (c’est ainsi qu’il nomme sa méthode), aidée des moyens que nous lui associons, était convenablement appliquée à tous les individus que la fièvre typhoïde frappe annuellement en Europe, que de milliers de ceux qui succombent ne sauverait-on pas? Ajoutons, poursuit-il, que souvent la rapidité de la guérison est telle, qu’on ne peut

(1) Clinique médicale de V hôpital de la Charité , Paris 1 857, t. 1er, pag. 575.

réellement s’en faire une idée qu’après avoir observé les faits soi-môme.

Ces faits, continue l’auteur, sont confirmés par l’analyse de cinquante nouvelles observations rapportées dans cet ouvrage (la Clinique), parmi lesquelles trois seulement sont relatives à des malades qui ont succombé, ce qui donne la proportion de un sur seize à dix-sept; mortalité qui n’est que la moitié de celle indiquée dans la quatrième partie de 1’ .Essai sur la philosophie médicale. « Mais , dans les cent « soixante-dix-huit cas relevés dans cet Essai, nous avions » fait abstraction, dit M. Bouillaud, des cas légers, ou rela- » tifs à la simple fièvre dite bilieuse ou gastrique. En retran- » chant aussi de nos cinquante cas actuels les vingt-trois » cas légers de la troisième catégorie, il nous reste vingt-sept » cas de fièvre, ou affection typhoïde, bien caractérisés -, et » comme de ces vingt- sept cas, trois seulement se sont ter- » minés par la mort, nous avons une mortalité de un sur » neuf, chiffre sensiblement le môme que celui indiqué dans » l’Essai sur la philosophie médicale. »

Ici M. Bouillaud fait preuve de générosité, il faut en convenir, car j’ai compris dans mes relevés tous les cas d’affection typhoïde qui se sont offerts à mon observation; le diagnostic des cas légers pouvant être tout aussi sûr que celui des cas graves ; et néanmoins la mortalité a été ce qu’on a vu.

Toutefois, si, dans mes relevés, j’ai compris les cas légers comme ceux qui étaient graves, je n’ai fait, parmi ces derniers, aucune exception ; je n'en ai négligé aucun ; tenant également compte des malades qui arrivaient dans un état peu avancé et de ceux qui étaient dans un état tout à fait désespéré, lorsde leuradmission à l’hôpital, ou qui y ont succombé quelques heures après leur arrivée : ce que n’a pas fait M.

SAlüKLE. 397

Bouillaud, comme on le verra tout à l’heure. Et on le conçoit sans peine, sans qu’il soit nécessaire de soupçonner en quoi que ce soit la probité scientifique de M. Bouillaud ; puisque ce médecin ayant surtout pour but d’étudier l'action des agents thérapeutiques et des émissions sanguines en particulier, ne pouvait compter, au nombre des faits susceptibles de l’aider à la solution du problème qu'il se proposait, les malades qui étaient dans un état désespéré, ou qui n’offraient de chances favorables à aucune espèce de traitement, au moment où il a commencé à leur donner ses soins : de manière que, sous le rapport de la mortalité, M. Bouillaud a comparé des faits qui n’étaient pas complètement comparables. Aussi, en ayant égard à cette circonstance, la différence dans la mortalité des deux séries de malades est un peu moindre; car, des cinquante sujets qui ont succombé, parmi ceux dont j’ai donné l’histoire, il faut en retrancher au moins dix qui sont arrivés dans un état désespéré, ou sont morts moins de vingt- quatre heures après leur arrivée à l’hôpital, ou ont été atteints de perforation de l’iléon vingt-quatre ou quarante -huit heures environ après leur entrée (obs. 6, 9, 10, 11, 12, 13, 23,24, 42, 53); suppression qui diminue la mortalité d’un quart.

Après l’examen de la mortalité venait, naturellement, celui de la durée de la maladie, sur laquelle un traitement eflicace doit avoir une influence non moins marquée. M. Bouillaud l’étudie d’abord chez les trois sujets qui ont succombé. Chez eux la durée de l'affection a été de trente et un et de trente-deux jours ; ensorte qu’aucun des trois malades dont il s’agit, comme aucun des vingt-deux indiqués dans la quatrième partie de l’Essai sur la philosophie médicale, n’a succombé dans le premier ou dans le second septénaire : résultat très différent de ceux que j'ai

publiés, et qui montrent, remarque M. Bouillaud,que la huitième partie des malades dont j’ai donné l’histoire, et dont l’affection a eu une terminaison fâcheuse, a succombé du huitième au douzième jour. Des faits semblables ont été publiés récemment dans la Clinique de M. Chomel , et si l’on n’en observe pas dans notre Clinique, continue M. Bouillaud, la raison en est dans la différence du traitement.

Je réponds à cela , que le premier des trois sujets dont il s’agit était indisposé depuis trois semaines à son arrivée à l’hôpital, et probablement atteint d’affection typhoïde depuis cette époque; que le troisième était malade depuis douze jours à son entrée ; qu’il était difficile, par conséquent, quel que fût le traitement prescrit par M. Bouillaud à ces deux malades, qu’ils mourussent dans le premier ou dans le second septénaire, à compter du début de l’affection. Quant aux sujets, au nombre de vingt-deux, dont il est question dans l’i^ssaï sur la Philosophie médicale , et sur lesquels les détails manquent, j’admets avec M Bouillaud qu’aucun d’eux n’a succombé dans le premier ou dans le second septénaire , et j’en conclus que ce médecin n’a pas fait entrer, dans ses résumés , l’histoire de tous les malades reçus dans sa division; car il lui est certainement arrivé, comme à moi et à beaucoup d’autres, de recevoir des malades expirants ou presque expirants, à toutes les époques de la maladie, dans les huit premiers jours comme après. L’argument de M. Bouillaud tombe donc de lui-même , ou il prouve seulement qu’il a fait un choix , soit avant , soit après l’entrée des malades à l’hôpital ; choix assez naturel , comme je le disais tout à l’heure, dans le but qu’il se proposait, mais dont il a oublié de tenir compte et d’avertir le lecteur.

Passant aux sujets du second groupe, au nombre de onze, et qui ont guéri d’une affection typhoïde grave , M. Bouil-

laud remarque (1) que chez eux la durée moyenne de la maladie a été de vingt jours , son maximum de trentetrois, et son minimum de quinze: résultats très différents de ceu^ que j’ai publiés. Il est vrai , dit l’auteur , que M. Louis a fixé l’époque de la convalescence au moment où les malades ont commencé à manger un peu de pain , tandis que, de mon côté, je l’ai fixée au moment où ils commençaient à supporter le bouillon. Mais en plaçant aussi la convalescence de mes malades à l’époque adoptée par M. Louis, la différence resterait encore très considérable ; car ces malades ont , pour la plupart , commencé à manger du pain trois ou quatre jours après avoir commencé à prendre du bouillon.

D’après le tableau dressé par M. Bouillaud, la convalescence des onze malades dont il s’agit a commencé ainsi qu’il suit :

Pour le 4e,

Ce qui donne, en effet, pour durée moyenne, comme le dit M. Bouillaud , 20 jours-, et, en mettant la convalescence de ces malades à l’époque où ils ont commencé à manger le huitième de portion , elle commence :

(l) Clinique médicale de i hôpital de la Charité. Paris, t. I'r,

400 4e PARTIE, TRAITEMENT.

Four le 4% . .

c’est-à-dire, terme moyen , au 25 j 8/11 -, ce qui se rapproche déjà de la durée moyenne de la maladie dans les cas graves , chez les sujets dont j’ai analysé l’histoire, et qui, ayant été saignés deux fois dans les dix premiers jours , ont été convalescents au trentième, car je ne puis comparer aux faits analysés par M. Bouillaud , sous le rapport thérapeutique, que les malades qui , comme ceux qu’il a traités , sont venus assez ci temps à l'hôpital pour y recevoir des soins efficaces, et dont l’affection a duré trente jours.

Mais le chiffre que je viens de donner n’est pas exact; il place trop près du début la convalescence de l’affection des deux malades nos 9 et 14, qui n'ont pas été réellement convalescents aux 16' et 20e jour, comme le dit, par erreur, M. Bouillaud; mais seulement aux 35e et 36e jour, époque à laquelle ils ont mangé le t/8 de portion ; de manière qu’en rectifiant l’erreur , la moyenne en question devient 28 5/4 , et diffère très peu, par conséquent, de la moyenne qui exprime la durée de la maladie dans les cas graves dont j’ai recueilli l’histoire.

Ce fait est d’autant plus remarquable que le degré de l’affection semble avoir été à peu près le môme chez les deux groupes de sujets comparés, et que, par cela môme, la

SAIGNCC. lOt

comparaison peut is’olablir assez exaeteiuenl entre des méthodes de traitement différentes.

Toutefois, le chiffre qui exprime la durée moyenne de la maladie ne peut être considéré comme exact, qu’autànt qu’on admet, comme démontré, que les onze cas de M. Bouillaud sont autant de faits irrécusables d’affection typhoïde. Mais cette démonstration est loin d’exister, comme on va le voir par le malade qui fait le sujet de la 11e observation , intitulée Entéro-mësentérite typhoïde bien caractérisée , légère pneumonie intercurrente ; casus gravissimus.

Ce sujet est un maçon d’une force moyenne, âgé de vingt ans, malade depuis deux jours à son entrée à l’hôpital, ayant eu, au début, des frissons, de la céphalalgie , des douleurs épigastriques et une agitation voisine du délire. Le deuxième jour, diarrhée, étourdissements , faiblesse ( Saignée, quinze ou vingt sangsues à /’ épigastre). Le troisième, prostration, agitation de la tête et des membres, assoupissement profond , bâillements , lèvres demi-sèches, langue mal tirée , paraissant assez humide , vomissements glaireux , gargouillements dans les deux flancs , pouls à cent- vingt, presque insensible 5 peau chaude et sèche. ( Saignée , trois pal. ; trente sangsues ; lav. émoi.).

Le A : supination , stupeur très prononcée , réponses entrecoupées , yeux animés et larmoyants , nez ellilé ; langue I humide et comme dépouillée à sa partie antérieure, alxlo- I men généralement douloureux à la pression , avec gargouillements dans la région iléo-cœcale , où la douleur est plus forte qu’ailleurs *, une selle; pouls à cent seize, étroit, redoublé ; défaillance en faisant asseoir le malade pour l’auscul- ] ter en arrière : nulle éruption. ( Vent scarifiées, 2 palettes, à I la région iléo-cœcale , boissons et cataplasme chlorurés , etc.)

Le 5 : douleurs épigastriques et abdominales moindres 5 IL 26

402 4e l'ARXIE, TRAITEMENT,

une selle par lavement; langue sèche au centre , ventre affaissé, gargouillement dans la région iléo-cœcale; pouls moins faible, de cent quatre à cent huit; céphalalgie persistante, stupeur et assoupissement moindres, réponses plus justes. ( Saignée , 2 pal. ; vent. scar. , 2 pal. )

Le 6 : sommeil tranquille, une selle la nuit; stupeur et céphalalgie moindres ; chaleur médiocre , pouls à cent, mou, fluctuant; ventre indolent et affaissé. ( Vès. volants aux jambes. )

Le 7 : abattement , pouls mou , redoublé, à cent douze ; nulle éruption ; gargouillement diffus dans le flanc droit , peu de météorisme, troisselles; crachats rouillés, visqueux, adhérents; trente-six inspirations par minute; matité dans les 2/3 postérieurs et inférieurs du thorax , avec respiration bronchique et râle crépitant rare. {Saignée , 3 pal. ; vent, scarif. au thorax , en arrière , 2 pal. )

Le 8 : deux à trois crachats rouillés et visqueux ; peau moins sèche et moins chaude, pouls à cent quatre, respiration à trente-deux ; langue un peu sèche au centre ; ventre affaissé; gargouillement iléo-cœcal ; stupeur et assoupissement moindres; hier le malade s’est encore levé et a marché sur le carreau. {Catapl.ém. sur la poit. et sur le ventre.)

Le 9 : pouls mou et fluctuant, à quatre-vingt-seize ; respiration de trente-deux à trente-six ; assoupissement , réponses justes, langue grillée, légers gargouillements dans la région iléo-cœcale.

Le 10 : crachats muqueux, adhérents, avec râle crépitant et un peu de souffle dans les 3/5 inférieurs et postérieurs du thorax ; langue sèche et raboteuse , gargouillement dans le flanc gauche; pouls assez résistant, à quatre-vingt-douze; respiration à trente; en arrière, à gauche, résonnance et respiration assez bonnes , à droite résonnance faible; demi-

assoupissement. ( Fent. scar ., 2 pal. à droite et en arrière.)

Le 11 : agitation, loquacité pendant la nuit, pouls de quatre-vingts à quatre-vingt-quatre, respiration à vingtquatre , langue moins sèche -, commencement de convalescence.

Le 12 : le mieux continue.

Le 13 ; id. , un peu de stupeur , pouls à soixante-douze, chaleur normale.

Le 14 : pouls id. -, respiration à vingt-quatre, libre-, langue un peu moins sèche au centre, gargouillements légers dans le flanc droit. ( Bouillon , raisin. )

Le 15 : deux selles-, ni expectoration , ni toux , seize à vingt respirations, pouls à soixante-douze, redoublé, langue moins sèche. ( Potages , raisin , biscuit.)

Le 16 : chaleur naturelle, pouls de soixante à soixantequatre , visage bon , langue naturelle ; le malade semble ressuscité (1/8).

Le 17 : id.

Le 18 : pouls à soixante (1/4).

Le 25 : guérison complète (1/2).

Le 31 s sortie.

La rapidité de la guérison, dit M. Bouillaud, surtout après l’explosion imprévue d’une pneumonie greffée sur une entéro-mésentérite , parut presque merveilleuse à toutes les personnes qui suivaient la clinique.

Sans doute, s’il était démontré que le sujet de cette observation a été atteint de la double maladie indiquée par l’auteur, le cas serait fort remarquable ; mais l’existence de cette double affection est loin d’ôtre démontrée, comme je l’ai dit plus haut. En effet , relativement à l’affection typhoïde, il n’v eut ni météorisme ni diarrhée; car les quelques selles un peu liquides des derniers temps doivent être

négligées, sous le rapport du diagnostic; et, jusque-là il n’a été fait mention de la diarrhée qu’une fois au deuxième jour de sa maladie, avant l’entrée à l’hôpital. Il n’y eut pas de taches roses, lenticulaires , pas de sudamina ; il n’est pas dit si la rate était ou n’était pas volumineuse ; l’agitation une fois dissipée, il n’a été question ni d’épistaxis, ni d’obscurcissement de la vue, ni de surdité, ni de ces bourdonnements d’oreilles si communs dans le cours de l’affection typhoïde : de manière que le sujet n’a éprouvé que les symptômes communs à cette affection et à beaucoup de maladies aiguës de toute espèce, et non ceux qui distinguent l’affection typhoïde des autres, en marque l’origine et le siège , et qu’en admettant ici l’existence d’une pneumonie double , on est obligé d’en reporter le début aux premiers temps de la maladie.

A la vérité, l’auteur semble protester à l’avance contre cette interprétation, dans une note où il dit , qu’à raison du soin avec lequel le malade a été exploré , on ne saurait faire remonter sa pneumonie au-delà du jour où il l’a reconnue, c’est-à-dire au-delà du septième (page 114). Toutefois, si vous admettez cette assertion de M. Eouillaud, vous admettez en môme temps que, d’un jour à l’autre, une pneumonie double a pu se développer et donner lieu , en moins de vingt-quatre heures, à une hépatisation occupant les 2p3 inférieurs des deux poumons ; car la matité et la respiration bronchique, constatées le septième jour de la maladie, ne peuvent guère laisser de doutes à cet égard : vous admettez que cette pneumonie si violente , et non pas légère , comme l’indique le titre de l’observation , survenue dans des circonstances si graves , a pu disparaître en trois ou quatre jours ; autre merveille tellement extraordinaire qu’il faut la nier tout d'abord , et que, quand M. Bouillaud lui-môme y

réfléchira, il sera de col avis : vous admettez que celte maladie a pu se développer brusquement, sans bouleverser , en quelque sorte, la physionomie de la première affection , sans amener une dyspnée extrême, dont il n’est aucunement fait mention ; supposition non moins inadmissible que les précédentes. Dans l’impossibilité d’admettre ces conséquences, il faut reconnaître que M. Bouillaud, en disant que le malade avait été exploré avec soin tous les jours , s’est trompé ; qu’il a cru l’avoir exploré, sans l’avoir fait; et on admettra sans peine cette manière de voir, si l’on se rappelle que ce médecin n’a pu examiner le thorax en arrière, au moins tout semble l’indiquer, lors de sa seconde visite au malade, à cause de sa faiblesse; qu'il n’a recueilli aucune note sur l’état de sa poitrine les jours suivants, sans quoi il n’eût pas manqué de le dire. Sur tous les points , d’ailleurs, l’observation qui nous occupe atteste une négligence telle qu’on ne saurait l’attribuer à M. Bouillaud, et qu’il ne peut l’avoir admise dans son recueil que par distraction.

En etlet, le jour où M. Bouillaud reconnut la pneumonie, il pratiqua l’auscultation et la percussion, mais sans rechercher les limites du râle qu’il entendait, sans dire s’il s’étendait ou non au-delà du son mat, s’il y avait bronchophonie ou égophonie , si le râle était voisin ou éloigné de l’oreille ; et quand, trois jours plus tard, l’exploration fut renouvelée, il trouva durdfe crépitant arec souffle dans les trois cinquièmes inférieurs de la poitrine , bien que le même jour et quelques lignes plus loin, au même instant, en quelque sorte, le rédacteur de l’observation dise, qu'ea arrière, A gauche , la résonnance et la respiration sont assez bonnes ; qu’à droite et en arrière , la résonnance est faible. Assertions qu’il n’est, guère plus facile de concilier que oui et non ( car une respiration un peu soufflante ne peut pas être une respiration

^06 -\e PARTIR, TRAITEMENT.

assez bonne), et qui atteste une grande distraction. Après ce jour, il n’est plus question d’auscultation et de percussion , eL le malade sort sans que sa poitrine ait été examinée une troisième fois, sans qu’on ait pu savoir dans quel état se trouvaient ses poumons à sa sortie. Bien plus , il n’est question de douleurs de poitrine à aucune époque de la maladie , on ignore s’il y a eu des frissons , quel était le caractère de la luux, dont il n’est fait mention que dans la convalescence; on ne sait si la respiration a été haute , s’il y a eu de l’anxiété, si les quelques crachats rouillés , visqueux, dont il a été question deux fois , étaient aussi demi-transparents. C’est-à-dire que, dans un cas si remarquable, où tout était à noter, pour qu’il n’y eût de doute sur rien; où les moindres détails relatifs à l’affection intercurrente, pour admettre un instant les idées de M. Bouillaud , eussent eu de l’intérêt; tout manque, même les symptômes nécessaires pour que le diagnostic soit assuré, et pour qu’on puisse savoir si on a eu affaire à une pneumoniesimple ou compliquée d 'épanchement.

On n’opposera pas sans doute à ces réflexions la bonne foi et l’habileté de l’auteur. Sa bonne foi est d’autant plus irrécusable que les faits qu’il cite sont moins susceptibles d’être acceptés; et quant à son habileté, cet argument n’a pas plus de valeur, attendu que personne ne peut avoir la prétention d’être cru sur parole, et que c’est aux hommes habiles à donner l’exemple des bonnes observations : car où trouver des modèles en ce genre, si non dans les ouvrages des hommes habiles?

Ainsi l’observation qui nous occupe doit être considérée comme un cas de phlegmasie aiguë des organes de la respiration, incomplètement déterminée, latente pendant un certain temps. Elle doit être retranchée des onze cas analysés;

SAIGNÉE. AOl

ce qui élève la durée moyenne de la maladie à vingt-neuf jours six dixièmes, chiffre presque identiquement le même que celui qui résulte de l’analyse des faits analogues qu’on trouve dans la première édition de cet ouvrage.

Ainsi, les onze faits dont il s’agit sont, comme les trois premiers, bien loin de prouver l’excellence de la méthode des saignées coup sur coup. Mais continuons, et passons à l’examen des faits de la seconde catégorie de M. Bouillaud, dite de moyenne gravité.

M. Bouillaud recommande aux hommes de bonne foi, aux amis sincères de la vérité , la lecture attentive de ces faits, ha durée moyenne de la maladie a été ici de quinze jours, le maximum de dix-huit, le minimum de sept; et, pour chaque malade , l’époque de la convalescence commençante a été, suivant M. B.,

Et en replaçant la convalescence au moment où les malades ont mangé un huitième de portion, elle a lieu

Pour le 15e 10'

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