CHAPITRE III

OPIUM

Les préparations d’opium n’ont pas joué , jusque dans ces derniers temps, un rôle considérable dans le traitement de l’affection typhoïde. Toutefois, quelques médecins et le docteur Neumann de Berlin , en particulier , recommandent l’usage des lavements opiacés, quand la diarrhée, qui accompagne ordinairement cette maladie , est considérable 5 et assez récemment encore , le docteur Graves, puis le docteur W. Stokes, ont cherché à combattre , par l’opium , les accidents formidables qui se manifestent après la perforation tle l’iiéum, dans certains cas d’affection typhoïde (I). On conçoit, en effet, qu’un médicament qui diminue, momentanément, les mouvements péristaltiques de l’intestin, doit diminuer, par cela même , l’écoulement des matières à travers une perforation qui y serait survenue par une cause quelconque; qu’il favorise l’adhésion du pourtour de la perforation aux parties voisines; qu’il arrête, ainsi, la marche d’un accident inévitablement mortel, sans cela.

Le docteur Graves fut conduit à cette pratique, par le succès qu’il obtint de l’opium donné à haute dose dans deux cas de péritonite aiguë extrêmement grave, développée à la suite de la paracenlhèse , chez des sujets affaiblis, auxquels on ne tira pas une goutte de sang.

Ces faits sont assurément d’un haut intérêt pour la théra-

(I ) Gazette médicale, 1855, p. 166, Mémoire sur l’emploi de l’opium à haute dose dans le traitement de la péritonite due à la perforation de la membrane séreuse ; par le docteur W. Stokes, médecin de i'kôpilal Meath, à Dublin.

peutique en général, puisqu’ils indiquent que, dans des cas très graves et dans les circonstances indiquées, les phlegmasies péritonéales les plus violentes peuvent être traitées avec succès, et un succès prompt, par l’opium , sans le secours des émissions sanguines. Mais ils ne prouvent pas que la péritonite due à la perforation de l’iléum puisse être traitée de la môme manière, avec le meme succès. J’en dirai autant au sujet d’un autre cas non moins intéressant, traité par le môme médecin, et relatif à un malade qui, après avoir pris une forte dose de sel de Glauber, eut un dévoiement considérable, et présenta ensuite, tout à coup, tous les symptômes d’une péritonite suraiguë. Ce malade, qui fut traité à l’hôpital Meath , prit , dès son arrivée dans les salles, 5 centigrammes d’opium d'heure en heure. Le lendemain, une amélioration bien marquée avait lieu; et bien que lesujet eût pris 12 décigrammes d’opium , il n’avait pas éprouvé la moindre trace de coma, de céphalalgie, de délire. Le môme médicament fut continué , en en diminuant un peu la quantité, journellement, jusqu’au dixième jour, que la convalescence fut complètement établie. 9 grammes d’opium avaient été administrés sans aucun des effets que produit ordinairement ce médicament donné à haute dose.

Sans doute, le brusque début de la maladie rappelle celui de la péritonite causée par la perforation de l’iléum, chez un certain nombre d’individus; maison ne saurait assurer que celte perforation ait réellement eu lieu , d’autant mieux quon ignore dans quelle circonstance le sel de Glauber a été donné , et qu’il n’y a peut-ôtre pas un seul exemple, bien constate, d une perforation de l’intestin, qu’on puisse attribuer à l’action de ce moyen.

Le tait suivant, recueilli par le même, le médecin docteur Graves, est plus concluant par rapport à l’objet qui nous oc-

orlUM.

cupe; car il montre la possibilité (le traiter avecsuccès, par l’opium, une|péritonite causée.'parl’épanchementd’un liquide très irritant dans l’abdomen. Ce fait est relatif à une femme qui fut admise à l’hôpital Meath pour un abcès du foie. Une incisionfut pratiquée surlepointleplussaillant de la tumeur, de telle manière que le pus s’épancha dans la cavité abdominale ; et aussitôt tous les symptômes d’une violente péritonite se développèrent. L’état de la malade ne permettant aucune espèce d’émission sanguine, on prescrivit du vin, du porter, et de très fortes doses d’opium. Des vésicatoires furent aussi appliqués et pansés avec la morphine. Lessymptômes de la péritonite disparurent en peu de jours; et la malade ayant succombé plus tard aux progrès de la maladie du foie , l’autopsie confirma complètement , dit M. Stokes (à qui j’emprunte ce récit), le diagnostic qui avait été porté.

Malgré l’absence de beaucoup de détails essentiels, qui sont à regretter dans cette observation, on ne saurait douter, ici, de l’existence d’une péritonite, par suite de l’épancbement d’une certaine quantité de pus dans le péritoine; péritonite guérie en peu de jours, sans émission sanguine, sous l’intluence de l’opium à haute dose. Dirai-je malgré le porter?

Une autre observation que nous devons encore au docteur Stokes est relative à la perforation du colon, et offre aussi beaucoup d’intérêt, malgré la complication du traitement et l’impossibilité de faire rigoureusement la part de l’opium. L’enfant qui en est l’objet avait douze ans, et fut pris tout d’un coup, au milieu des symptômes d’une entérite, vers le dixième jour de la maladie, d’un grand accablement. Le faciès était décomposé, le pouls vif et intermittent, tout l’abdomen excessivement douloureux, les vomissements fréquents; il y avait de la diarrhée avec ténesmes. L’abdo-

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men fut couvert de sangsues, et le malade mis dans un bain tiède. Le lendemain, le pouls était plus fort, et on pratiqua une saignée dont le sang ne se couvrit pas de couenne. Le même jour, à l’entrée du malade à l’hôpital Meath : traits décomposés,. expression d’anxiété et de vives souffrances, extrémités froides , pouls à peine perceptible , respiration très accélérée, ventre très distendu et sensible, ténesmecontinuel. Les symptômes de la perforation existaient depuis deux jours, dit l’auteur, quand on donna les gouttes noires, dont le malade prit soixante, en vingt-quatre heures; et l’on pratiqua, en même temps, des frictions mercurielles sur le ventre. Le lendemain : amélioration considérable, pouls plein et mou, retour de la chaleur aux extrémités, expression hippocratique de la face dissipée , pression abdominale bien supportée, ténesme nul, expression de confiance et de contentement. Le traitement fut continué pendant deux jours, après lesquels tous les symptômes de l'affection abdominale avaient complètement disparu. Craignant alors que la constipation, qui avait remplacé la diarrhée, ne fût nuisible au malade, le docteur Stokes ordonna un léger laxatif qui amena quatre selles, et, en même temps, le retour de tous les symptômes de la péritonite, laquelle se termina promptement par la mort. A l’autopsie , on trouva une péritonite générale , tous les intestins agglutinés dans la fosse iliaque gauche , le cæcum offrant une petite perforation, et les muqueuses de l’iléum et du colon peu altérées.

Ici encore quelques détails essentiels manquent, qu’il eût été important de recueillir. On ignore la largeur de la perforation, ses rapports avec les parties environnantes , le point précis où elle avait lieu; circonstances qui peuvent avoir une si grande inlluence sur l’intensité des symptômes au début de la péritonite. Cependant, une perforation du

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cæcum a eu lieu, une amélioration considérable, dans les symptômes qui en étaient la suite, s’est manifestée, non après les émissions sanguines, mais après l’usage de l’opium et des frictions mercurielles ; l’amélioration a été aussi rapide dans ce cas que dans les précédents, et il devient assez probable, par cela môme, qu’elle a été le résultat de l’action de l’opium et non des frictions : de manière qu’on est porté à croire, à l’exemple de l’auteur, que la médication opiacée aurait pu avoir un plein succès, sans les laxatifs donnés au quatrième jour du traitement.

Toutefois, cette manière de voir suppose, comme bien établi, que la cause qui a donné lieu à une première perforation, se serait arretée, n’aurait pas amené d’autres perforations, etc.; ce qui est loin d’ôtre démontré, ce qui, on peut le dire, doit arriver rarement. Il n’est nullement prouvé d’ailleurs, que, dans’le cas actuel, la perforation ait eu lieu dans le coursd’une affection typhoïde, puisque la perforation de l’intestin, quand elle arrive dans le cours de cette maladie, a son siège à la lin de l'iléum, et non dans le cæcum , comme chez le sujet de l’observation du docteur Stokes; de manière que, tout en admettant les beaux résultats obtenus par MM. Graves et Stokes, de l’administration de l’opium à haute dose, dans quelques cas de péritonite aiguë, intense ’> il faut reconnaître que ccs médecins ne nous ont pas donné d’exemple incontestable d’une péritonite aigue, causée par la perforation de l’ileum, dans le cours d’une affection typhoïde, heureusement terminée sous l’influence de l’opium à haute dose.

Cependant, j’ai observé, l’année dernière, dans ma division à l’Hôtel Dieu, un cas de lièvre typhoïde qui rentre probablement dans cette catégorie. Je dis probablement, car le sujet

a guéri, et la preuve matérielle manque. C’était une femme II. 2‘J

4e PARTIE) TRAITEMENT.

de près de quarante ans, dont, malheureusement, l’histoire a été égarée. Elle était dans ma division depuis douze jours, éprouvant les symptômes les plus caractéristiques d’une affection typhoïde à un médiocre degré, quand elle fut prise, tout d’un coup, d’une violente douleur au côté droit du ventre. A la visite? du lendemain : altération profonde des traits, immobilité, douleur vive de l’abdomen qui était extrêmement sensible à la moindre pression, dans toute son étendue, et presque sans météorisme-, pouls très petit et très fréquent, refroidissement des extrémités ; quelques nausées.Une potion gommeuse, avec addition d’un décigramme d’hydrochloratede morphine, fut ordonnée et prise par cuillerées, dans l’espace de vingt-quatre heures: pour étancher la soif, la malade ne prit que quelques gorgées d’eau très froide, et les mêmes moyens, auxquels il faut joindre une immobilité aussi complète que possible, furent continués les jours suivants. Le lendemain, l’état de la malade n’était pas amélioré-, mais, le surlendemain, l’altération des traits était un peu moindre, les membres un peu moins froids, le pouls et l’immobilité de la malade restant les mêmes. Une amélioration plus marquée eut lieu et lit des progrès sensibles, les jours suivants ; le météorisme ne fut jamais plus considérable qu’au début ; et, treize ou quatorze jours après l’apparition de la douleur et des autres symptômes quisemblaientdus à la perforation de 1 iléum, la malade prenait quelques aliments. La constipation, qui avait duré jusque-là, fut vaincue à l’aide de lavements simples; et quand elle quitta l’hôpital, après y avoir fait un séjour de six semaines environ, la made n’avait qu’un reste de faiblesse, et n’éprouvait aucun symptôme qu’on pût rapporter à la perforation de l’intestin.

Assurément les symptômes qui viennent d’être rappelés

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sunl ceux de la perforation de l’iléum : la guérison a eu lieu assez promptement, sous l’influence de l’opium; mais le diagnostic n’a pu être vérifié d’une manière rigoureuse, et l’on peut conserver des doutes sur la cause des accidents. Toutefois, il n’en peut être ainsi de la marche à suivre dans les cas analogues ; car ce fait et ceux qui précèdent montrent assez clairement l’utilité de l’opium en pareille circonstance: seulement il devient douteux qu’il soit nécessaire d’employer cet agent thérapeutique à des doses aussi élevées que l’ont fait les médecins anglais, puisque un décigramme d’hydrochlorate de morphine, donné journellement, a suffi pour mener à bien la malade de l’Hôtel- Dieu.

Le docteur Grilïin , de Limerick , rapporte aussi un fait qu’il considère comme un cas de perforation intestinale, dans le cours d’une fièvre typhoïde, et dans lequel l’opium fut donné avec succès. Bien que le manque de détails ne permette pas d’adopter ou de rejeter l’opinion de l’auteur sur l’état du sujet au moment où l’opium lui fut administré, je vais encore, à raison de la rareté des faits analogues , rapporter celui dont il s’agit (1).

Ce cas est relatif à un enfant de cinq ans, arrivé, dit l’auteur, à la dernière période d’une fièvre typhoïde. L’affection avait duré long-temps et amené une faiblesse et une maigreur excessives. Le malade , au moment où il fut observé , était légèrement incliné sur le côté, poussait quelques gémissements, était insensible et sans parole: son pouls était presque imperceptible, à cent quarante, ses traits tirés, sa figure pale, son nez, ses joues, son front, ses pieds et ses mains, froids ; sa tête presque immobile sur l’oreiller^ sa respiration comme convulsive, rare etsem-

(l) Gazette medicale, 1833, page 184.

452 4e PARU K j TRAITEMENT.

blable à celle d’un mourant: l’abdomen était volumineux, chaud, extrêmement sensible. Le seul traitement fait, depuis plusieurs jours, consistait en quelques doses d’huile de ricin qui n’avait, pas agi , et, depuis trois ou quatre jours, il n’y avait pas eu de garde-robe. — Reconnaissant, dit l’auteur, dans l’état du petit malade , tous les symptômes de la perforation de l’iléum, je prescrivis un grain d’opium avec quatre gouttes d’extrait de jusquiame, et il y eut, pendant toute la nuit, un sommeil calme et profond -, le malade prit quelque peu de boisson, avec une grande diflicullé , et, le lendemain matin , la sensibilité abdominale et les gémissements étaient moindres , le pouls moins fréquent, le malade faisait quelque attention à ce qui se passait autour de lui. L’opium et la jusquiame lui furent administrés de nouveau , et, le lendemain, on donna une dose d’huile de ricin. Dans le courant de la journée l’état du malade s’était amélioré , au point qu’il pouvait tenir une tasse à la main, et, dèslors, l’issue de la maladie ne fut plus incertaine. L’opium fut continué pendant plusieurs jours, et, quand la sensibilité abdominale eut disparu , on obtint aisément des selles avec l’huile de ricin , dont le malade prit, chaque jour, une dose médiocre.

On ne saurait, comme je l’ai déjà indiqué , faute de détails suffisants, dire quelle affection l’auteur a combattue avec succès 5 et l’innocuité, peut-être même l’utilité de l’huile de ricin, donnée dès les premiers jours du traitement , porte à croire qu’il n’y avait pas ici perforation : car l’huile de ricin , en précipitant le mouvement péristaltique de l’intestin grêle , avant le travail de la cicatrisation des bords de la perforation, aurait dù s’y opposer, et par conséquent accroître les phénomènes morbides, au lieu de les dissiper. Mais le cas était extrêmement grave ; un prompt suc-

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cès a suivi l’administration do l’opium, et on doit en inférer que dans des cas analogues, et dans lesquels on pourrait soupçonner une fièvre typhoïde peu avancée, plutôt que toute autre affection, l’opium pourrait, ou môme devrait être essayé.

L’opium n’a pas été employé jusqu’ici, que je sache du moins, pour combattre des symptômes de l’affection typhoïde différents de ceux dont il vient d’ôtre question , et en particulier les symptômes nerveux, qu’il est impossible, dans l’état actuel de la science, de rapporter, ainsi que nous l’avons vu plus haut, à une disposition anatomique particulière , et qui n’en ont pas moins assez souvent beaucoup de gravité. Ce qui a empêché les médecins de tenter des essais avec l’opium, pour combattre soitles mouvements spasmodiques, soit le délire à un médiocre degré, dans les cas dont il s’agit, c’est sans doute pour avoir admis, sans preuve sufiisante, que l’opium n’agissait sur le cerveau qu’en déterminant l’engorgement de sa substance ou des membranes qui l’enveloppent 5 et aussi, pour avoir cru que les symptômes cérébraux , observés dans la fièvre typhoïde, dépendent d’un engorgement du cerveau; engorgement qui n’est pas plus fréquent , comme on l’a vu, dans l’affection typhoïde, que dans les autres maladies aiguës fébriles, toutes choses égales d’ailleurs ; pas plus chez ceux qui succombent à une affection typhoïde, avec délire, que chez ceux qui sont emportés par la môme maladie, sans délire.

Considérant, d’une part, qu’il n’est nullement démontré que l’opium agisse sur le système nerveux en déterminant l’engorgement du cerveau ou de ses membranes ; d’autre part, que le cerveau est tantôt parfaitement sain , tantôt plus ou moins engorgé chez des individus emportés par une affection typhoïde avec ou sans délire; j’ai cru pouvoir, sans

inconvénient, essayer l’action de l’opium, dans cette maladie, pour combattre les soubresauts commençants, ou un léger délire. Ces essais, je ne les ai tentés, jusqu’ici, que chez un petit nombre d’individus qui se trouvaient dans cette catégorie , chez dix seulement , soit dans les hôpitaux, soit dans la ville. Aucun mauvais effet n’a suivi leur administration, et, dans sept cas, les soubresauts et le délire ont diminué de huit à quinze heures après l’administration d’une quantité de sirop de karabé ou d’opium , qui n’a jamais dépassé 30 grammes: et, après trois ou quatre jours de l’administration du même moyen, les symptômes dont il s’agit avaient complètement disparu, pour ne plus revenir. J’ajouterai que les sujets soumis à celte médication n’avaient pas un mouvement fébrile intense, qu’on ne pouvait pas les considérer comme atteints d’une affection typhoïde grave, malgré les soubresauts et un peu de délire.

Cependant, des symptômesnerveux,qui pouvaient acquérir delà gravité par la suite, ont été modifiés heureusement, puis dissipés; et l’on se demande naturellement si l’opium, administré dans des cas plus graves et dans des circonstances analogues, n’aurait pas le même succès. Ce qui précède doit complètement rassurer sur le danger des essais qu’on pourrait tenter pour éclairercet.te question, etje me propose de m’en occuper par la suite.

A la vérité, si le traitement évacuant, considéré dans l’ensemble des cas, est supérieur aux autres ; si, dans l’état actuel des choses, on doit y avoir recours comme au plus sur-, on craindra peut-être que l’opium, dans les cas dont il vient d’être question en dernier lieu, ne soit plus nuisible qu’utile, en s’opposant aux évacuations. Mais ces craintes seraient vaines, car l’action des évacuants n’est que très

incomplètement enrayée par celle de l’opium , comme on en a la preuve dans maintes circonstances, et tous les jours, en quelque sorte , dans le traitement de la colique saturnine par les évacuants, dans celui de la pneumonie etc. , etc., par l’association de l’opium au tartre- stibié à haute dose.