XXXII- OBSERVATION

Eblouissements, douleurs dans les membres, frissons, diarrhée au début; bientôt météorisme, assoupissement, déglutition gênée, taches roses lenticulaires ; persistance de ces derniers symptômes, faiblesse considérable; mort au, vingt- troisième jour. — Ulcérations à l’un des piliers du voile du palais, au pharynx et à l’oesophage ; destruction partielle de l’épiglotte; plaques elliptiques de l’iléum, rouges, ramollies, ulcérées; perforation de cet intestin près du cæcum ; glandes mésentériques rouges, volumineuses, ramollies, etc.

DKGLUTITt ON.

Une fille âgée de vingt-neuf ans, d’une constitution médiocrement forte, à Paris depuis trois mois, fut admise à l’hôpital de la Charité le 9 octobre 1826. Ses règles, établies à l’âge de onze ans , n’avaient jamais été suspendues avant l’époque où elle devint grosse, une année avant l’affection actuelle. Accouchée depuis trois mois, les suites de couche n’avaient rien offert de remarquable, elle avait nourri son enfant jusqu’au 8 octobre, elle était malade depuis le 4, et attribuait sa maladie à de profonds chagrins.

Au début, au milieu delà nuit, étant couchée dans une chambre dont la croisée était restée ouverte : frisson assez violent, douleurs entre les épaules , céphalalgie, éblouissements , lassitudes dans les membres , soif, diarrhée. Le frisson se reproduisit plusieurs fois dans les premières quarantehuit heures, le mal de tète ne se prolongea pas au-delà de cette époque, après laquelle la chaleur fut constante, le sommeil nul. La nuit du 9 au 10 fut assez bonne.

Le 10 au matin : figure d’une teinte rouge à peu près uniforme, assez naturelle d’ailleurs, sauf une légère expression d’abattement; intelligence développée, récit simple; douleurs dans les jambes, peu de sommeil, point de céphalalgie, sentiment de faiblesse assez considérable; langue médiocrement humide, d’une couleur naturelle ; soif intense, anorexie, déglutition facile, ventre médiocrement météorisé , sensible à la pression , du côté gauche surtout ; huit selles liquides dans la journée ; respiration médiocrement accélérée; mamelles indolentes, un peu moins volumineuses que la veille ; pouls légèrement accéléré, chaleur un peu élevée; ni taches roses lenticulaires, ni sudamina. (Eau de riz gnmm.; demi-lav. èm. • catapl. ém. ).

La malade fut assoupie presque tout le jour et très faible, ne pouvant ni boire seule, ni se lever. Le 11, sa physiono-

r»«- 1>AKTI F j SYMPTOMES.

mie était la même que la veille, sauf une expression d’abattement plus prononcée-, elle avait quelques bourdonnements d’oreilles, se plaignait de douleurs, de sécheresse, et d’une chaleur incommode à la gorge; la déglutition était gênée , la soif intense, le ventre dans le môme état que le 10. On voyait quelques taches roses, lenticulaires, à sa surface.

Il y eut cinq selles liquides, et des alternatives d’assoupissement et de plaintes, dans la journée. Le 12 : air triste et souffrant, céphalalgie, laisser-aller; la malade ne se met pas seule à son séant, et elle retombe dans sa première position , à peu près comme un corps inerte , quand on cesse de l’y maintenir; la déglutition est plus gênée que la veille ; la douleur de gorge est la même, bien qu’il n’y ait ni gonflement ni rougeur dans l’arrière-bouche; la langue est grisâtre au centre, un peu plus rouge au pourtour que dans l’état naturel ; la chaleur est sèche et élevée, les taches lenticulaires de l’abdomen sont plus roses que le 1 1 ; le pouls est médiocrement accéléré, sans autre caractère remarquable; la respiration peu fréquente; il n’y a ni toux ni râle.

Les deux jours suivants les symptômes prirent un peu plus d’intensité; la malade était presque toujours assoupie et se plaignait de ne pas dormir; la déglutition était gênée, la soif très vive, la faiblesse plus considérable que d’ordinaire; les selles au nombre de deux à cinq en vingt-quatre heures.

Le 15: malaise, douleurs universelles, plus marquées au ventre que partout ailleurs; plaintes , ligure un peu souffrante, douleur dégorgé, dysphagie, pouls médiocrement accéléré, même absence de toux que les autres jours v bain ; catapl. cm. • diète ).

Depuis lors , jusqu’au 28, jour de la mort, ces symptômes persistèrent en faisant de nouveaux progrès; l’assoupissement. fut presque-continuel, les gémissements répétés-, il n'y

DUO LL 1 ITION.

eut pas de délire, si ce n’est peut être dans les trois derniers jours , et à un bien faible degré. La physionomie fut presque toujours la même, à part la veille de la mort que la ligure avait une forte expression de dégoût. L’oreille, qui était fort dure le 19, le devint davantage encore dans la suite; et la faiblesse fut si considérable après le *20, que la malade, ne pouvant plus se lever, laissait aller sous elle. — Elle ne se plaignit pas de douleurs de gorge au-delà de cette époque, après laquelle la soif parut beaucoup moins intense qu’auparavant : la langue fut jaunâtre au centre, naturelle au pourtour, toujours humide, un peu collante le 24 seulement ; le ventre fut constamment un peu météorisé, davantage le 23 que les autres jours, plus ou moins douloureux. 11 y eut de cinq à huit selles en vingt-quatre heures, et les matières fécales, examinées le 24, étaient jaunâtres et en purée claire. — J’observai des taches roses, lenticulaires , en nombre très variable, sur l’abdomen, jusqu’au 25. La chaleur fut toujours assez élevée, ordinairement un peu humide, le pouls médiocrement accéléré jusqu’au 25, après quoi il commença à être très fréquent. Il y eut un peu de toux, et l’auscultation lit reconnaître , le 24 , un râle sec et sonore des deux côtés de la poitrine, antérieurement ; et, en arrière, du côté droit, une grosse crépitation.

La malade mourut à cinq heures du matin , ayant eu un peu de délire dans la soirée.

Elle prit tous les jours un bain tiède, sans autre effet appréciable qu’une légère diminution des douleurs de ventre. L’eau de riz, les fomentations, les lavements émollients furent continués, et on prescrivit, le 25, des vésicatoires aux jambes.

3e PARTI E, SYMPTÔMES.

OUVERTURE DU CADAVRE VINGT-HUIT HEURES APRES LA MORT

État extérieur. Point de vergetures aux parties antérieures et latérales du tronc ; raideur cadavérique considérable.—Peau épaissie, d’un rouge lilas, dans les points correspondants aux vésicatoires. — Les mamelles étaient volumineuses; ce qu’elles devaient à leur tissu propre, dont les sections offraient un assez grand nombre d’oritices, d’où s’écoulait un liquide blanc, jaunâtre, de la consistance ordinaire du lait; et à un autre tissu qui était d’un rose tendre, plus ferme que celui des glandes salivaires, mais disposé comme lui, sous forme de lobules. Il y avait à peine, çà et là, quelques pelotons graisseux au milieu de ces deux tissus.

Tête. L’arachnoïde cérébrale supérieure était louche dans toute son étendue, épaisse et opaque en arrière, dans une surface de 50 millimètres, près du sillon médian, d’où naissaient nombre de granulations miliaires non moins opaques. Il y avait une demi cuillerée de sérosité claire dans chacun des ventricules latéraux, une cuillerée et demie dans les fosses occipitales inférieures. — La pie-mère était un peu injectée; le cerveau d’une médiocre consistance, un peu moins ferme que le cervelet.

Cou. On trouvait une ulcération superficielle (destruction peu étendue de la muqueuse)au-dessous de l’amygdale droite: deux ulcérations semblables au côté gauche du pharynx, au niveau du sommet de l’épiglotte : deux autres plus considérables, de 8 à 10 millimètres de diamètre, une de chaque côté, dans l’espace compris entre les cartilages thyroïde et cricoïde, ayant pour fond le premier et les muscles thyroaryténoïdien, non altérés. — Le sommet de l’épiglotte était détruit dans la hauteur de 4 millimètres environ, un peu plus à gauche qu’à droite. Son fibro-cartilage et sa rnem-

DEGLUTITION.

brane muqueuse étaient coupés net, dans le même point, et la muqueuse était un peu épaissie autour de l’organe.

Poitrine. On trouvait deux cuillerées de sérosité dans le péricarde; le cœur était légèrement ramolli, contenait une assez grande quantité de sang. — L’aorte était saine. — Il y avait 60 grammes de sérosité rougeâtre dans chacune des plèvres. Les poumons étaient libres. Le lobe inférieur de celui du côté droit était, à part quelques petites taches d’un rougeclair, à l’intérieur et à l’extérieur, d’un rouge-violet; inégaL comme mameloné extérieurement, en arrière; lourd, de manière à aller au fond de l’eau. Son tissu était un peu mollasse, plus résistant que dans l’état ordinaire, non hépatisé, sans air-, ses vaisseaux étaient fort reconnaissables à leur couleur blanche et bleuâtre; ils contenaient une médiocre quantité de sang, et chaque tranche de tissu se couvrait d’une mince couche de liquide noirâtre, non aéré, dont on n’obtenait que fort peu par expression, après avoir essuyé celui qui s'était écoulé spontanément. Le lobe supérieur du môme côté était d’un rouge-clair, semé de quelques taches noires, plus ferme et plus élastique que dans l’état ordinaire. Le lobe inférieur du côté gauche était semblable à ce dernier, sauf les taches qui n’y existaient pas. — Les bronches étaient saines.

Abdomen. L’œsophage offrait , à sa partie moyenne, une ulcération de 9 millimètres de diamètre, dont la membrane musculaire faisait le fond. — L’intestin grêle était météorisé, masquait, en partie, l’estomac de ses circonvolutions qui étaient réunies par une exsudation couenneuse, jaunâtre, qu’on ne trouvait qu’au point de contact. 11 y avait, entre le foie et le diaphragme, et dans le petit bassin, environ 36o grammes d’un liquide jaunâtre et grisâtre, trouble, peu épais, beaucoup moins fétide que d’or-

O1' l'AttTIE, SüUI'TOMl.S.

dinairc, dans la perforation do l’intestin g rôle. Celle-ci avait lieu à la partie antérieure de l’iléum, était de 3 millimètres de diamètre, et pratiquée au centre d’une ulcération très vaste, dans une partie très distincte du reste, qui était arrondie, avait 27 millimètres de large, et pour tond lu tunique péritonéale, sur laquelle on ne trouvait plus qu’un peu de tissu cellulaire, auquel adhérait une sorte de houppe filamenteuse, de couleur bistre, d’odeur gangreneuse, du volume d’un gros pois d’iris. L’autre partie de l’ulcération était deux lois plus considérable que celle-ci ; elle l’enveloppait dans les deux tiers de son pourtour , s’étendait jusqu’à la valvule iiéo-cœcale, était elle-même divisée en deux parties, dans l’une desquelles la tunique musculaire était à nu, et la membrane cellulaire dans l’autre. En remontant de celle ulcération vers le jéjunum, on en trouvait douze autres, dans la longueur d’un mètre, à l’opposite du mésentère. Deux d’entre elles , à angles saillants et rentrants, dont les bords étaient épais de plus d’un millimètre, en avaient près de 500 de superficie; les autres, de 25 à 30 seulement. Toutes avaient la même structure, offraient la tunique musculaire à nu, grisâtre, épaissie; et, de leurs bords plus ou moins décollés et épais, se détachaient de petits lambeaux membraneux , qu’on voyait flotter sous l’eau. A 5 décimètres de ces ulcérations se trouvait encore une plaque elliptique, médiocrement rouge et épaissie, superficiellement ulcérée à son centre. La muqueuse de l’intestin était cassante ou ramollie dans toute sa longueur, au point de n’avoir guère que la consistance du mucus. — L’estomac était distendu par des gaz et ne contenait pas de liquide. Sa membrane interne était d’un jaune vif, dans le grand cul-de-sac et le long de la petite courbure ,

DliGCCTI 1 ION.

grisai re ailleurs ; ramollie dans le premier point , autour du cardia surtout ; d'une consistance convenable dans sa moitié pylorique, où elle était enduite d’une certaine quantité de mucus visqueux ; d’une épaisseur proportionnée à sa distension , si ce n’est dans la moitié pylorique où cette épaisseur était un peu augmentée. Elle offrait encore , dans les environs du pylore , un certain nombre de points noirs , au centre de petites saillies moins grises que les parties environnantes, dont on ne trouvait pas la moindre trace à sa face adhérente ; de manière qu’on ne saurait allirmer que ces points fussent l’orilice d’autant de cryptes. — Le gros intestin avait un médiocre volume , contenait du sang liquide, dans le premier tiers de sa longueur. Sa membrane muqueuse était d’un rouge amaranthe, uniforme, dans le cæcum et dans quelques points du colon droit ; grisâtre ensuite ; un peu épaissie, et molle comme du mucus, excepté dans le rectum où elle avait à peu près la consistance et l’épaisseur qui lui sont naturelles. 11 y avait aussi dans le cæcum douze ulcérations ovalaires, de 18 à 68 millimètres de surface, dont la plupart avaient pour fond la tunique musculaire; et, à peu de distance de l’extrémité inférieure du rectum, une autre ulcération superficielle , de 8 millimètres de diamètre. — Les glandes mésentériques, correspondantes aux ulcérations de l’iléum, étaient volumineuses, ramollies , plus ou moins rouges, et conlenaient presque toutes un foyer de pus d’une bonne consistance. — Les glandes mésocolites étaient petites. — La rate était un peu augmentée de volume et ramollie. — Le foie avait une fermeté convenable et une couleur pâle, uniforme, à peine interrompue, intérieurement, par quelques points rouges. La bile vésiculaire était rousse et très liquide. — La matrice

avait un volume médiocre, une couleur grisâtre dans toute 1. 34

j3U 3e l’.WUlli, SYMPTOMliS.

son épaisseur; les ovaires avaient 40 millimètres dans leur grand diamètre, un tissu assez mou, rougeâtre et grisâtre, presque homogène à l’intérieur. Les trompes étaient développées, un peu rouges, et contenaient une médiocre quantité de mucus peu visqueux. Les ligaments sus-pubiens avaient la môme couleur, et 4 millimètres d’épaisseur.

Le nombre , l’importance et la variété des lésions observées dans le cas dont il s’agit , justifieront sans doute aux yeux du lecteur les détails anatomiques dans lesquels je suis entré. Relativement à l’objet qui nous occupe spécialement dans cet article, je remarquerai que la douleur de

gorge et la dysphagie ont débuté au septième jour de la

maladie; qu’elles ont persisté l’une et l’autre, à un degré assez considérable, pendant huit jours; que si alors l’arrièrebouche n’a rien offert de remarquable, c’est sans doute parce que les ulcérations du pharynx, ou les altérations qui les devancèrent, étaient inaccessibles à la vue. Au moins la progression, la durée de la douleur et delà dysphagie semblent indiquer quelles étaient, à leur début, le résultat d’une cause matérielle qui ne peut être que celle indiquée, et à laquelle a dù se joindre , à une époque indéterminée , la destruction partielle de l’épiglotte.

De ce que les sujets atteints d’affection typhoïde se plaignent quelquefois de douleurs de gorge et de dysphagie, sans qu'on découvre d’altération au pharynx ou dans l’isthme du gosier, on ne doit donc pas conclure que ces symptômes sont le résultat d’une influence purement nerveuse; et, avec d’autant plus de raison, qu’il est possible, comme je l’ai dit plus haut , de se rendre compte de la dysphagie de huit des dix sujets qui en ont éprouvé, par les t altérations plus ou moins graves des organes de la dégluti-

‘UGLUTH'lON .

lion. Il n’est pas moins vrai que la cessation de lu douleur de gorge et de la dysphagie , après plusieurs jours de durée, môme dans les cas où les facultés intellectuelles sont plus ou moins complètement intactes, ne prouve rien contre l’existence des lésions auxquelles se rattache la dysphagie dans la presque totalité des cas.

Mais ce qui est surtout digne de remarque, c’est le calme au milieu duquel s’éteignit la vie de la malade , malgré la cause la plus capable d’exciter le trouble le plus violent dans l’exercice des fonctions ; je veux dire la perforation. Lamarche de la maladie fut d’ailleurs régulière: des douleurs de ventre et la diarrhée en marquèrent le début, la faiblesse fut promptement considérable, l'assoupissement presque continuel-, il y eut des taches roses, lenticulaires, du météorisme. Malgré l’absence du délire, on ne pouvait méconnaître le caractère de l’affection-, et, après la mort, on trouva , outre les lésions du pharynx , une altération grave de la muqueuse de l’un et de l’autre intestin dans toute leur étendue , ou à très peu près ; de profondes ulcérations dans la partie de l’iléum voisine du cæcum, et la perforation de l’iléum, que n’annoncèrent aucuns symptômes , ces symptômes ordinairement si formidables!

Mais le lecteur a sans doute remarqué que la perforation de l’intestin grêle avait eu lieu à sa face antérieure, et non à l’opposite du mésentère , comme cela est ordinairement ; et si cette circonstance ne peut pas rendre un compte satisfaisant du manque de symptômes caractéristiques de cette lésion, elle semble au moins pouvoir expliquer comment le liquide épanché dans l’abdomen était moins trouble que de coutume, en pareil cas ; puisque le passage des matières de l’iléum dans la cavité péritonéale avait dû être

53'2 3r PARTIE, SYMPTOMES.

plus difficile que chez les sujets dont la perforation a lieu à l’opposite du mésentère.

Bien que peu ordinaire , le siège de cette perforation n’a pourtant rien qui doive surprendre , vu que les 50 ou 80 millimètres de l’iléum les plus rapprochés du cæcum, offrent, dans l’état naturel, dans tout ou presque tout le pourtour de l’organe, un grand nombre de petites plaques irrégulières, plus ou moins rapprochées ou confluentes, ayant la môme structure que les plaques elliptiques, comme elles fréquemment ulcérées, bien qu’à un moindre degré dans la plupart des cas. De manière que s’il est vrai de dire que l’altération des plaques elliptiques est d’autant plus considérable qu’on s’approche davantage du cæcum , cela n’est rigoureusement exact que jusqu’à 50 ou 80 millimètres de la valvule iléo-cœcale.

Si la déglutition a été dillîcile, chez un sujet, sans qu’on ait pu s’en rendre compte par l’état des organes; il était bien plus ordinaire de voir le pharynx et l’œsophage plus ou moins profondément altérés, sans qu’aucun symptôme pût le faire soupçonner. Ce cas s’est présenté quatre fois (obs. 19, 24, 42, 45) ; et, dans quatre autres où le sommet de l’épiglotte était détruit dans une certaine largeur, je n’ai pas non plus observé de gêne dans la déglutition (obs. 7, 21, 30). — Ces faits , les quatre premiers surtout, dans lesquels la dysphagie aurait dû être considérable, à raison de la gravité des lésions, s’expliquent d’ailleurs aisément parla présence du délire, qui masque tous les symptômes ; et la liberté de la déglutition avant le délire, indique que les altérations du pharynx et de l’œsophage (ulcérations ou infiltration de pus) ne se sont développées que dans son cours.

Encore une remarque assez importante. Des malades qui