partie antérieure

A re|ioiler. ... 27

Report. ... 27 fois.

Ramollie et d'un rouge obscur dans le grand cul-de-sac. . . 17

Mamelonnée , grisâtre, quelquefois rougcàtre , épaissie , etc. 19

Ulcérée sans autre lésion 2

Ramollie, sans altération de couleur ou d'épaisseur 4

D'un rouge plus ou moins vif dans toute son étendue, sans altération d'épaisseur ou de consistance. ...... . 6

Soulevée par un liquide visqueux, etc 1

En quelque sorte cicatrisée 1

Total. ... 77

C'est-à-dire que la membrane muqueuse de l'estomac n'était dans un état d'intégrité à peu près parfait , que dans dix-neuf cas , ou chez la cinquième partie des sujets.

Dans aucun cas, soit chez les individus dont la muqueuse gastrique était parfaitement saine, soit chez ceux qui l'avaient plus ou moins mamelonnée ou ulcérée , je n'ai trouvé de matière tuberculeuse ou de granulations grises demitransparentes dans son épaisseur ou au-dessous; et cependant j'ai examiné avec soin la membrane muqueuse de l'estomac de quatre cents phthsiques. C'est dire que si les tubercules se développent quelquefois dans l'épaisseur des parois de l'estomac , ce ne peut être que bien rarement. De son côté, M. Andral rapporte que sur plusieurs centaines de sujets, il a trouvé deux fois la membrane muqueuse de l'estomac soulevée par des tubercules (1), et M. Tonnelé n'a jamais rencontré ce fait chez les enfants (a). Néanmoins la membrane muqueuse de l'estomac est bien souvent enflammée, et chroriiquement enflammée chez les phthisiques , c'est-à-dire chez des malades dont la disposition aux tubercules est grande; et l'absence, ou l'extrême rareté des tubercules dans l'épaisseur delà muqueuse gastrique ou audessous, suffirait pour montrer le peu d'influence de l'inflammation sur le développement des tubercules, et indiquer

(1) Clinique , 2e vol., 4«édit., p. 270.

(2) Journal hebdomadaire, l.\, 139.

que pour concevoir leur développement il faut recourir à d'autres causes.

Les mêmes faits se sont présentés à mon observation depuis la première édition de mes recherches, et, pour ne parler que de ceux que j'ai recueillis ultérieurement à l'hôpital de la Charité, je dirai que , sur cinquante-quatre phthisiques dont l'estomac a été examiné avec soin, j'ai trouvé six cas d'ulcération de sa membrane muqueuse , dont deux existaient sans autre lésion , et vingt-deux cas d'état mamelonné de cette membrane, qui était, en outre, rose et ramollie chez cinq sujets.

Les lésions qui viennent d'être décrites ne sont pas propres à la phthisie; je les ai observées à la suite des autres maladies chroniques mais dans des proportions différentes. Sur qualre-vingt-quatorze sujets morts de quelqu'une de ces affections , la membrane muqueuse de l'estomac était

Amincie et ramollie 6 fois.

Rouge et un peu inégale à sa face antérieure 2

Ramollie et d'un rouge brun dans le grand cul-de-sac. ... 0 Plus ou moins rouge dans toute son étendue, sans ramollissement |8

Mamelonuéc, grisâtre, quelquefois épaissie ou ulcérée. . . . 16

Total. . 48

C'est-à-dire qu'elle était plus ou moins profondément lésée dans la moitié des cas, tandis qu'à la suite de la phthisie c'était chez les quatre cinquièmes des sujets.

ART. III. — Du duodénum.

Le duodénum était presque constamment dans l'état naturel. Dans quelques cas sa membrane muqueuse était rosée; d'autres fois elle avait une couleur grisâtre, ce qui était dû à une infinité de petits points noirs dont elle était

80 ANATOMIE PATJIOLOGIQL'E.

semée pour ainsi dire. Assez souvent ses follicules muqueux étaient fort développés , doublés, triplés de volume , mais sans altération de structure. Trois fois (sur soixante sujets) j'y ai observé des ulcérations. Elles avaient 2 à 3 millimètres de diamètre, étaient au nombre de trois à dix, et d'une couleur pâle dans deux cas. (Obs. 9.) Dans le troisième on en comptait deux de (i à g millimètres de diamètre; leur fond était noirâtre, et formé, comme dans les cas précédents, par le tissu cellulaire sous-muqueux légèrement épaissi. A leur pourtour la membrane muqueuse n'offrait rien de remarquable.

Dans les deux cas où les ulcérations étaient les plus petites, il y avait, dans le foie, des kystes non moins petits, contenant une matière verdâtre et pulpeuse; mais il n'y avait aucun rapport entre la couleur grise ou rose de la membrane muqueuse du duodénum , l'augmentation du volumedes follicules muqueux, et le passage du foie à l'état gras.

Une seule fois j'ai trouvé une tumeur fibreuse , pareille à celles de l'utérus, de la grosseur d'une noisette, dans la tunique musculaire du duodénum.

Depuis la première édition de cet ouvrage, j'ai étudié avec une attention nouvelle l'état de la membrane muqueusedu duodénum chezlesphthisiques, elj'ai trouvé, sur soixante d'entre eux , neuf cas d'ulcération, proportion plus considérable que celle indiquée jusqu'ici, et qui tient probablement à une observation plus complète. La membrane muqueuse était plus ou moins rouge et médiocrement ramollie dans quatre cas : un seul sujet offrait quelques petites tubercules sous-muqueux.

A la suite des autres maladies ebroniques , l'état de cet intestin n'était pas lout-à-fait le même que chez les phthisiques ; en sorte que, sur soixante-cinq sujets, j'y ai observé un seul cas d'ulcération.

lîNTFSTIN CKliLK. 8|

ART. IV. — De l'intestin grêle (1).

Avant de décrire les différentes lésions de l'intestin grêle, je crois utile d'arrêter un instant l'attention sur la membrane muqueuse qui le tapisse, et d'indiquer une particularité de structure , généralement négligée, qu'elle présente toujours dans l'état sain.

§ I. De la membrane muqueuse de l'intestin grêle dans l'état naturel.

Dans cet état les parois de l'intestin sont très minces , demi-transparentes ; et si on en applique une partie sur l'extrémité des doigts , on peut ordinairement distinguer, à travers , les petits sillons qui y sont tracés.

Dans cette épaisseur si peu considérable sont néanmoins comprises les membranes muqueuse, musculaire et péritonéale, unies par une petite quantité de tissu cellulaire. Dès qu'un de ces tissus est altéré d'une manière quelconque , la demi-transparence disparaît.

La membrane muqueuse de l'intestin grêle est naturellement blancbe , et son épaisseur un peu plus considérable dans le jéjunum que dans l'iléum , où on peut la comparer à celle d'une feuille de papier josepb.

Si après y avoir fait une incision on en soulève un côté avec le scalpel, et qu'on le saisisse ensuite avec l'extrémité des doigts ou des pinces , on peut en enlever des lambeaux de 10 à 20 millimètres de longueur. Cette expérience suffit pour indiquer la consistance de la membrane muqueuse dans l'état naturel ; et quand on ne peut plus en obtenir, de la même manière des lambeaux de la grandeur indiquée, il faut en conclure qu'elle est plus ou moins profondément lésée.

(I) On trouvera beaucoup d'analogie entre plusieurs remarques faites dans cet article et celles de Ch. Billard , dans son ouvrage sur la membrane muqueuse gastro-intestinale. Sans attacher trop d'importance à mon travail, je dirai qu'il avait été communiqué depuis plusieurs mois à M. Cbomel , quand l'ouvrage en question parut, et que, loin de supprimer une partie de mes remarques, j'ai cru devoir les laisser intactes, comme une nouvelle preuve que la même attention à observer les mêmes faits conduit nécessairementaux mêmes résultats.

fi

Cependant l'uniformité de cette membrane est interrompue , à des distances plus ou moins considérables , par des plaques ovalaires de dimensions très variées. On les observe dansles trois derniers quarts, quelquefois dans toute l'étendue de l'intestin : on en compte de vingt à trente, et souvent plus. Placées à l'opposite du mésentère, elles ont de 3 à 1 1 centimètres de long, sur i 6 à 20 de large; deviennent généralement plus nombreuses et plus grandes en approchant du ccecum , forment une saillie peu considérable, sensible néanmoins à la vue et au toucher; ont une épaisseur double, triple, quadruple de celle de la membrane muqueuse environnante; sont complètement opaques, d'une couleur blanche ou grisâtre et quelquefois piquées de bleu. Elles n'ont pas l'aspect velouté du reste de l'intestin ; leur surface offre un grand nombre de grains plus petits que des grains de millet, d'un blanc un peu jaunâtre; et si on les soulève de la manière indiquée plus haut pour la membrane muqueuse, on observe à leur face adhérente les mêmes petits grains. Enfin, si l'on met une de ces plaques ainsi détachées, entre l'oeil et la lumière, les interstices des petits grains paraissent minces et demi-transparents, à peu près comme la membrane muqueuse dans le reste de son étendue.

Cette structure , qui n'est pas toujours également facile à constater , est de la dernière évidence dans quelques cas pathologiques, quand la membrane muqueuse est d'un rouge foncé, à la suite des maladies du cœur, par exemple. Alors . en effet , les petits grains dont j'ai parlé conservent la couleur blanche et jaunâtre qui leur est naturelle; leurs interstices, dont la rougeur est presque aussi foncée que celle de la membrane muqueuse environnante, les font ressortir d'une manière très tranchée ; et les plaques paraissent, ce qu'elles sont réellement , une agglomération de petits grains sans doute glanduleux , dans l'épaisseur de la membrane muqueuse.

Les points bleus qu'on observe si fréquemment sur les

INTESTIN GHÉr.E. 8?»

plaques, indiquent les orifices des grains glanduleux. Du moins la chose semble mise hors de doute par ce qui arrive dans certains cas pathologiques , où les plaques étant fort développées, les points bleus sont remplacés par des orifices béants , presque aussi larges que les grains euxmêmes dans l'état naturel (i).

Souvent les plaques n'ont pas tout-à-fait l'aspect qui vient d'être indiqué , et qui tient à la disposition des cryptes; celles-ci sont alors confluentes, les interstices qui lesrendaient sensibles ont disparu ; mais les plaques n'en sont pas moins faciles à reconnaître et distinctes de la membrane muqueuse environnante, par leur couleur, leur opacité et une saillie plus ou moins marquée.

Les plaques ont encore un aspect différent dans l'iléum et le jéjunum , où elles interrompent les valvules conniventes, paraissent enfoncées, à raison delà saillie que forment les valvules, et ont une surface aréolaire qui rappelle assez bien l'aspect d'une reprise. Mais, comme dans l'iléum, ellessont blanchâtres ou grisâtres, opaques, et, parle fait de l'interruption des valvules à leur niveau , elles sont peutêtre encore plus faciles à distinguer clans la première partie de l'intestin que dans la seconde. L'espèce de structure aréolaire dont il s'agit , est rare dans l'iléum.

Les grains blanchâtres , isolés, qu'on rencontre presque toujours vers la fin de celui-ci , au-dessous de la membrane muqueuse, sont sujets aux mêmes altérations que les plaques et plus ou moins faciles à reconnaître dans les circonstances indiquées pour les dernières.

Bien que la grandeur des plaques augmente à mesure qu'on s'approche du ccecum , il est cependant assez ordinaire d'en trouver de petites entre celles qui ont les dimensions les plus considérables. Alors leur forme n'est plus

(1) Les plaques elliptiques de Pcyer ont (i\é tout récemment l'attention des observateurs , et Ht. C. Broussais nie la structure glanduleuse de ces glandes. L'expérience cl le temps n'ont ps encore prononcé.

8/| ANATOMIF. PATHOLOGIQUE.

ovalairc, elle est plus ou moins irrégulièrement arrondie; près du cœcum , elles sont très multipliées et occupent souvent tout le pourtour de l'intestin.

Les plaques ne partagent que bien imparfaitement 1 état pathologique de la membrane muqueuse qui les environne. Déjà j'ai remarque que quand cette membrane était rouge à la suite des maladies du cœur , les grains glanduleux conservaient la couleur qui leur est propre. Quand on trouvait la membrane muqueuse épaissie , les plaques retenaient le plus ordinairement leurs dimensions naturelles, et leur saillie avait plus ou moins diminué ou disparu. Dans certains cas, dans les fièvres graves, par exemple, tandis que la membrane muqueuse est assez souvent intacte et ne change pas d'épaisseur, la leur augmente beaucoup , les grains glanduleux s'élargissent , leurs orifices deviennent béants : la structure des plaques est d'abord plus évidente; bientôt elles se ramollissent, et tandis que le tissu cellulaire sous-jacent s'épaissit tous les jours davantage, elles s'ulcèrent et finissent par être complètement détruites. On conçoit dès lors comment les plaques et les ulcérations observées dans l'affection typboïde sont ovalaires ou elliptiques, situées à l'opposite du mésentère et presque toujours dans la dernière partie de l'iléum. C'est aussi sur ces plaques qu'ont le plus ordinairement lieu les ulcérations qui surviennent dans le cours de la phlhisie ; souvent même elles en sont le siège exclusif, et la membrane muqueuse reste parfaitement saine à leur pourtour.

Enfin c'est au milieu d'elles que s'établissent les perforations de l'intestin (i).

§ 2. De l'intestin grêle dans l'état pathologique.

I/intcslin grêle offrait de nombreuses lésions, savoir : le

(I) Voyez mon Mémoire sur In perforation de l'intestin grêle (Mémoires ou recto che» anatomico-patholi-giques, Pari», isîo, pag. isu.)

UfTESTlJf UUÈLIC. 85

ramollissement, l'épaississcment , la rougeur de sa membrane muqueuse, les petits abcès sous-muqueux , des granulations tuberculeuses plus ou moins dures et des ulcérations.

Le ramollissement de la membrane muqueuse n'était pas plus commun dans le cours de la pbtbisie que dans celui des autres affections cbroniqucs. Sur quatre-vingtquinze sujets, je l'ai rencontré buit fois seulement , et , sur trois d'entre eux , à un degré fort médiocre. Chez les cinq autres, la membrane muqueuse n'avait que la consistance du mucus. Obs. îô, 55.) Chez tous, le ramollissement existait dans toute l'étendue de l'intestin. Au ramollissement se joignaient, dans trois cas, un épaississement assez considérable et une rougeur plus ou moins vive : bien évidemment alors il était le résultat de l'inflammation. Chez un quatrième sujet il y avait épaississement sans rougeur.

Dans les cas où la membrane muqueuse n'était ni rouge ni ramollie , je ne l'ai trouvée manifestement épaissie qu'une seule fois.

Elle était plus ou moins rouge , sans altération d'épaisseur ou de consistance, sur treize sujets. (Obs. 3o , 5i.) Chez cinq d'entre eux , la rougeur existait dans toute l'étendue de l'intestin ; chez les autres, elle était bornée à une petite portion de sa longueur , aux 72 derniers centimètres, dans la plupart des cas. (Obs. 3a, /|6.) Dans aucun, les vaisseaux du mésentère n'étaient gorgés de sang; en sorte que la rougeur dépendait le plus souvent peut-être d'une cause différente de la simple stase de ce liquide.

Les granulations se présentaient tantôt avec tous les attributs de la matière tuberculeuse , tantôt elles étaient plus blanches et beaucoup plus dures, offraient, en quelque sorte , la résistance et l'aspect des cartilages. Les unes et les autres avaient un volume peu considérable, celui d'un pois de moyenne dimension , étaient ordinairement beaucoup plus petites, se développaient au-dessous de la mem-

80 ANATOMIE l'ATHOLUGIQUE.

Lrane muqueuse et ne se montraient presque jamais sans qu'il existât en même temps quelque ulcération.

Les granulutioiis dures , comme semi-cartilagineuses (Obs. 21 , 4° » ^2.) étaient ordinairement très multipliées, existaient quelquefois clans toute la longueur de l'intestin , distantes de 3, 6 ou 9 centimètres, plus ou moins. Ainsi universellement répandues, leur nombre et leur grosseur allaient en augmentant vers le cœcum. Dans d autres cas elles étaient beaucoup plus nombreuses près du duodénum et dans lepremier tiers de l'intestin, que dans celui qui vient immédiatement ensuite, et elles manquaient dans Je dernier. Petites, elles avaient à peine le volume d'une petite tête d'épingle, adbéraient peu à la tunique cellulaire, et la membrane muqueuse était parfaitement saine à leur niveau. Ouand (Iles avaient le volume d'un pois ou environ, cette membrane était ordinairement plus ou moins rouge, épaissie et ramollie, où même détruite au point de contact; bientôt elles éprouvaient elles-mêmes une perle de substance, la destruction faisait tous les jours des progrès; et jusqu'à ce qu'elle fût complète , les bords de l'ulcération étaient durs, blancs, opaques , conservaient, à très peu de chose près, les caractères de la tumeur à laquelle succédaient ces ulcérations , et offraient ainsi la preuve de leur origine.

Les granulations dures, comme semi-cartilagineuses, avaient quelquefois leur siège sur les plaques et plus ordinairement dans leur intervalle ; elles étaient également distribuées dans toute la circonférence de l'intestin. Je ne les ai jamais observées qu'au-dessous de la membrane muqueuse immédiatement , et, dans aucun cas, elles n'occupaient les interstices des fibres musculaires.

Les granulations tuberculeuses étaient beaucoup moins nombreuses que les précédentes , quand celles-ci étaient très multipliées; elles occupaient le pourtour des ulcérations, leur centre, les interstices des fibres charnues, étaient placées entre le péritoine et la membrane musculaire corres-

IINTKSTIN (IIUÎLE. 87

pondanle , se trouvaient sur les plaques ou dans leur intervalle , étaient presque constamment plus nombreuses près du cœcum que partout ailleurs. (Obs. 6,8, i4, 20 , 2-3, 5o , etc.) Je n'en ai jamais observé près du duodénum.

A ces granulations succédaient de petits ulcères, dont le mécanisme était le même que celui des excavations tuberculeuses des poumons. La matière tuberculeuse se ramollissait , et quand le ramollissement était plus ou moins parfaitement opéré, on trouvait la membrane muqueuse rouge, épaissie, ramollie dans le point correspondant; ou bien elle était détruite el l'abcès se vidait à la surface de l'intestin ; en sorte que l'inflammation de la membrane muqueuse était l'effet et non la cause des tubercules.

Jamais je n'ai vu la matière tuberculeuse envabir la membrane muqueuse de l'intestin grêle, ou se développer dans cet organe sous une autre forme que celle de granulations.

Séparées ou réunies, les deux espèces de granulations existaient chez trente-six des quatre-vingt-quinze sujets dont il a été question ; et sur six d'entre eux, il n'y avait que des granulations dures, comme semi-cartilagineuses. Celles-ci étaient alors bien moins fréquentes que les autres.

Évidemment, les granulations tuberculeuses el semi-cartilagineuses dont il vient d'être question , n'étaient qu'une même lésion à des degrés différents ; car elles suivaient les mêmes lois, avaient le même volume, presque toujours le même siège; seulemenî , les unes, les semi-cartilagineuses, étaien t sans doute d'origine récente a la mort des sujets, tandis que les autreï ét^nt plus anciennes étaientaussi moinsdures, plus voisines du ramollissement. Quand ces granulations étaient réunies cbez le même sujet, les premières étaient moins nombreuses que dans le cas où elles existaient seules.

Depuis la première édition de cet ouvrage, l'étude des mêmes faits m'a couduit au même résultat; en sorte que sur cent vingt cas dans lesquels j'ai noté avec soin l'état de

88 AN/VIOMIl': PATHOLOGIQUE.

l'intestin grêle, j'ai trouvé cinquante-quatre sujets qui offraient des granulations tuberculeuses plus ou moins nombreuses dans toute l'étendue de cet organe , le plus ordinairement dans l'iléum, au pourtour des ulcérations ou dans leurfond, et assez fréquemment aussi dans leur intervalle.

11 est encore digne de remarque , que dans plusieurs de ces cas on trouvait mêlées aux granulations tuberculeuses, à proprement parler, des granulations grises demi-transparentes, toujours fort petites, et dont la présence était une nouvelle preuve de la communauté d'origine de ces deux lésions, dont l'une est le premier degré de l'antre ou une de ses phases.

Les ulcérations étaient encore plus communes que les granulations de l'une ou de l'autre espèce, et semblaient, par cela même, devoir en être assez souvent indépendantes. Je les ai observées plus ou moins nombreuses sursoixante-dix-huit sujets, c'est-à-dire, deux fois et au-delà plus souvent que les granulations; à peu près dans les cinq sixièmes des cas. — Cette proportion est un peu différente de celle indiquée par Bayle , qui dit avoir rencontré la même lésion sur les soixante-sept centièmes des sujets seulement. Mais cette différence ne doit faire naître aucun doute sur l'exactitude des faits que j'expose; j'aurai probablement mis plus de temps que Bayle à nettoyer l'intestin grêle, aie parcourir scrupuleusement dans toute son étendue; les plus petites ulcérations, celles qu'on ne peut voir que quand l'intestin est bien lavé, ne m'auront pas échappé; et c'est probablement à cette seule circonstance qu'il faut attribuer la différence dont il s'agit.

('e qui confirme celte manière de voir et en montre l'exactitude , c'est que chez les cent vingt nouveaux sujets dont il était question leùt-M'hèurc relativement aux tubercules de l'intestin grêle, j'ai trouvé quatre-vingt-seize cas d'ulcération ; proportion presque identiquement la même que celle

IIYTKS'JflBJ (jUÈLE. 89

indiquée quelques lignes plus liaul et qui se Irouve dans la première édition de nies recherches.

A quelques exceptions près, le nombre, les dimensions et la profondeur des ulcérations augmentaient à mesure qu'on se rapprochait du cœcum. En supposant l'intestin divisé en trois parties égales dans sa longueur, on n'en rencontrait, dans la plupart des cas, que dans le tiers le plus voisin du cœcum , ou tout à la fois dans cette partie et dans le tiers moyen ; il était bien moins ordinaire d'en trouver dans toute l'étendue de l'organe. Cependant celte disposition n'était pas très rare ; je l'ai observée sur un peu plus de la sixième partie des sujets , tandis que trois fois seulement j'ai vu les ulcérations bornées au tiers moyen de l'organe.

Peu considérables, elles étaient presque exclusivement placées à l'oppositedu mésentère, dans les points correspondants aux plaques que j'ai décrites et qui n'existaient plus : dans le plus haut degré de leur développement , elles occupaient tout le pourtour de l'intestin.

Leurs dimensions variaient de quatre millimètres à quarante-cinq ou cinquante-cinq centimètres en surface. Dans certains cas , le même sujet offrait plusieurs de ces dernières ulcérations (Obs. 4)> tandis que chez d'autres on n'en trouvait que quelques unes des plus petites, ou même une seule. (Obs. ifi.)

Leur forme indiquait le plus ordinairement leur origine, et variait comme leurs dimensions. Petites , elles étaient arrondies comme celles qui succèdent à la fonte des granulations ; d'une moyenne étendue, elles avaient la forme elliptique des plaques qu'elles occupaient; et celle forme était la plus fréquente. L'annulaire venait ensuite. (Obs. ag, 34, M- ) I'a forme linéaire était la plus rare; je l'ai néanmoins observée sur sept sujels et presque toujours dans la première moitié de l'intestin ; alors l'ulcération avait de trois à cinq centimètres de long sur trois à quatre millimè-

yo ANATojmi. l'ATHOï.OCÏQUJÎ.

très de large, à sa partie moyenne; elle était plus étroite à ses extrémités.

La couleur des ulcérations n'était pas moins variée que leurs autres attributs. Assezordinairement blanchâtre, quand elles étaient petites, on la trouvait souvent d'un gris mêlé de rouge, quand elles avaient des dimensions d'une grande ou d'une médiocre étendue. Quelquefois aussi, et c'était presque uniquement dans le cas d'ulcérations longues et étroites, leur couleur était noirâtre ou d'un rouge brun.

La structure des ulcérations variait suivant leur étendue et leur durée. Petites et sans doute récentes, le tissu cellulaire sous-muqueux était mis à nu. un peu épaissi , sans inégalités, et la tunique musculaire, sans altération sensible. Plus considérables , elles offraient un aspect plus varié. Les unes avaient une surface inégale , formée par le tissu sousmuqueux plus ou moins épaissi et quelques débris de membrane muqueuse; sur d'autres, il n'y avait plus trace de cette dernière, la membrane sous-muqueuse était alternativement épaissie et amincie, détruite dans quelques points , ou même dans toute son étendue, et la tunique musculaire mise à nu. Ainsi découverte, celle-ci devenait, à son tour, plus ou moin3 épaisse , était inégale, grisâtre et blat. châtre, quelquefois parsemée de granulations tuberculeuses; et à cet épaississement se joignaient, dans beaucoup de cas , des amincissements partiels. Bien plus rarement la destruction de la membrane musculaire était complète dans quelques points : en sorte qu'à mesure que l'un des tissus qui concourent à la formation des parois de l'intestin était mis à nu, il s'épaississait d'abord et finissait ensuite par s'ulcérer.

Bien souvent les ulcérations provenaient de la réunion d'ulcérations beaucoup plus petites, et il était facile de s'en convaincre quand elles étaient nombreuses et avaient lieu sur des plaques. Alors, en effet, on voyait, chez le même sujet , sur quelques unes de ces plaques , des tubercules ramollis et un plus ou moins grand nombre de petites

IINTKSTJN G HÈLE g[

ulcérations arrondies, séparées par des brides entières ou incomplètement détruites. Sur d'autres plaques, les brides avaient entièrement disparu, leur membrane cellulaire était mise à nu dans toute leur surface , plus ou moins épaissie , offrait des dépressions arrondies plus ou moins profondes , là sans doute où avaient existé les petites ulcérations. Enfin, sur un troisième ordre d'ulcérations de la même forme, la tunique sous muqueuse était détruite dans quelques points ou dans toute son étendue, la membrane musculaire mise à découvert et plus ou moins inégale et épaissie.

Dans les cas où les ulcérations de l'intestin grêle ont ainsi gagné en profondeur, on trouve assez souvent (je l'ai observé quelquefois et M. Andral a très bien décrit cette disposition) le péritoine correspondant comme injecté et recouvert d'une exsudation purulente. Quelquefois même cette phlegmasie s'étend à une autre portion du péritoine appartenant à une anse intestinale qui est en contact avec celle où existe l'ulcération ; alors des adhérences peuvent s'établir entre ces deux anses intestinales, et plus tard , si l'ulcération devient perforalive , les adhérences constitueront une heureuse barrière qui circonscrira l'épanchement.

L'observation suivante est un exemple de la plupart des dispositions anatomiques que je viens de signaler.

IVe OBSERVATION.

Un peintre en bâtiments, âgé de soixante-deux ans, fut admis, le 25 juillet 1824, à l'hôpital delà Charité, où il mourut le iCr août suivant. Né de parents sains, d'une constitution sèche et maigre , il annonçait cinq mois de maladie et cinq mois de diarrhée. Celle-ci avait été très forte , et, à son début , le malade avait eu vingt selles et quelquefois plus en vingt-quatre heures , souvent aussi de violentes coliques; la toux s'y était jointe au milieu du quatrième mois : depuis lors la voix était plus ou moins complètement

Q2 AKATOMIE P\tHOLOGlQUE.

éteinte, i! y avait de la sécheresse au larynx. L'appétit avait diminué dès les premiers jours, puis l'anorexie était devenue complète, et quelquefois, à partir du quatrième mois, la toux avait excité des envies de vomir. La soif s'était prononcée dès le troisième. D'ailleurs, ni frisson ni chaleur incommode, si ce n'est pendant les huit jours qui précédèrent l'entrée du malade à l'hôpital : amaigrissement dès le début.

Le a5 juillet : faiblesse considérable, mémoire dans un état d'intégrité parfait ; respiration peu accélérée, toux médiocrement fréquente, crachats assez abondants, opaques, vcrdàlres et sans stries , déchiquetés ; percussion sonore , respiration trachéale sous la clavicule gauche , dure et forte sous la droite, sans gargouillement ; apyrexie , peau fraîche, pouls calme; langue plus pâle que rouge, presque dans l'état naturel; anorexie complète, soif médiocre, déglutition un peu gênée , quelquefois oppression à l'épigaslre ; trois selles liquides.

Le 3i, à l'heure de la visite : altération profonde des traits, expressiou de malaise et de souffrance, langue sèche , ventre très chaud , conservant la forme et le volume qui lui sont naturels. Depuis une heure environ le malade éprouvait de vives douleurs au niveau de la vésicule biliaire; la pression les augmentait beaucoup; les selles étaient devenues extrêmement fréquentes, le pouls et la respiration très accélérés.

Les mêmes symptômes persistèrent le reste du jour , et le malade mourut le lendemain matin à quatre heures.

Ouverture du cadavre, ving-huit heures après la mout. — État extérieur. Dernier degré de marasme.

Tête. — Infiltration considérable au-dessous de l'arachnoïde dans toute sa partie supérieure; trois cuillerées de sérosité claire dans chacun des ventricules latéraux, une seule dans les fosses occipitales inférieures. Cloison demi-

INTESTIN GHÈf.F. y3

transparente 1res mince, distendue parla sérosité qui occupait le ventricule moyen et qui fut évaluée à une cuillerée. Cerveau un peu sablé de sang.

Cou. — La moitié inférieure delà face laryngée de l'épiglotle était un peu rouge, et présentait quelques ulcérations superficielles. 11 yen avait une petite à la réunion des cordes vocales. La membrane muqueuse de la tracbée-artère était rouge, sans autre altération

Poitrine. — Le poumon gauche adhérait, au moyen d'un tissu cellulaire abondant, aux plèvres diaphragmatique et costale, était engoué à sa base, et offrait, à son sommet, une excavation tuberculeuse d'une médiocre capacité, presque entièrement vide, dont les parois étaient dépourvues de fausse membrane et en grande partie formées par des tubercules , des granulations et une matière grise plus ou moins noirâtre, assez abondamment répandue dans le reste du lobe supérieur. Ces dernicreslésions étaient rares dans l'inférieur, elles seules qu'on y rencontrât. Le poumon droit n'offrait que quelques adhérences et un petit nombre de tubercules ou de granulations, sans cavité tuberculeuse. De ce côté, les bronches étaient d'un rose tendre; à gauche, où elles communiquaient par plusieurs points avec l'excavation, elles avaient une couleur rouge très foncée. — Les glandes bronebiques n'étaient point tuberculeuses. — Le cœur était sain; les valvules sygmoïdes aortiques étaient tendues et épaissies à leur bord libre.

Abdomen. — Un peu de sérosité rousse et claire dans les flancs ; un grand verre de pus fort épais, jaunâtre, sans odeur, sans trace de fausse membrane dans aucun point, entre la vessie et le rectum. — La membrane muqueuse de l'estomac était très mince, presque diaphane, et molle comme du mucus dans la partie supérieure du grand cul-desac, où les vaisseaux sous-jacents étaient brunâtres et très développés. Ailleurs elle était grisâtre, plus ou moins largement mamelonnée, d'une épaisseur et d'une consistance

94 ANATOMIIÎ PATHOLOGIQUE.

convenables. — Le duodénum n'offrait rien de remarquable. — L'intestin grêle était un peu plus large que dans l'état naturel, offrait, à l'extérieur, beaucoup détaches d'un gris bleu, et contenait une grande quantité de liquide trouble, roussàtre et médiocrement épais. En le supposant divisé, dans sa longueur, en cinq parties égales , on trouvait sa membrane muqueuse parfaitement saine dans la première et dans la dernière; dans le reste de son étendue elle offrait beaucoup d'ulcérations , presque toutes disposées parallèlement à la direction des valvules conniventes. Les plus larges occupaient la partie moyenne de l'espace indiqué, comprenaient tout le pourtour de l'intestin cl offraient le tissu musculaire à nu. Deux d'entre elles avaient de 36 à 54 centimètres en surface, étaient grises, roussàtres , inégales. La membrane musculaire correspondante avait près de a millimètres d'épaisseur; ses fibres étaient plus cassantes et plus roides que dans l'état naturel. Au-dessus et au-dessous se trouvaient d'autres ulcérations, qui ne formaient pas l'anneau complet , dont les bords étaient épais et la partie centrale très mince; en sorte que l'épaisseur de leurs parois diminuait de la circonférence au centre , et que la membrane musculaire était coupée en dédolant. Le centre de plusieurs de ces ulcérations était uniquement formé par le péritoine; celui-ci était même perforé dans deux points; et, autour de l'une des perforations, il était d'un rouge livide dans une largeur de 8 à 10 millimètres, d'une très grande ténuité, exactement comme dans les perforations qui ont lieu clans le cours de l'affection typhoïde. Autour de la seconde perforation, le péritoine avait conservé la couleur qui lui est naturelle, il était moins aminci; de manièreque celte lésion semblait plutôt le résultat d'une traction sur l'intestin (malgré les ménagements pris pour l'examiner), que de toute autre cause. — Le gros intestin contenait une matière analogue à celle de l'intestin grêle. T.e ccecum et le commencement du colon droit of-

INTESTIN GRJ'.LE. ()5

fraient, dans une hauteur de ai centimètres et dans tout leur pourtour, la membrane musculaire à nu ; celle-ci était grisâtre, présentait quelques destruclions partielles de peu d'importance, avait 2 millimètres d'épaisseur. Au-dessus de celte vaste ulcération, et jusqu'à la partie moyenne du colon transverse, s'en trouvaient encore d'autres très grandes , en tout semblables à la première , dont les intervalles étaient sains. La membrane muqueuse était pâle et un peu ramollie dans le colon descendant et le rectum. — La plus grande partie des glandes du mésentère avait un volume considérable et se trouvait transformée en matière tuberculeuse. Quelques unes d'entre elles offraient, à côté de la matière tuberculeuse, des masses plus ou moins considérables d'une matière blanche, opaque, brillante et dure , véritablement cancéreuse. — Le reste des viscères de l'abdomen était dans l'état naturel.

Malgréles ménagements pris dans l'examen du conduit digestif, bien que le pourtourdel'une des perforations intestinales fût semblable a celui des perforations aiguës les mieux constatées par l'histoire des symptômes et les recherches ana tomiques, je ne saurais croire quecette perforation ait existé pendant la-vie. À la vérité, une douleur très vive s'est manifestée clans les dernières vingt-quatre heures, aux environs delà vésicule biliaire; le pouls est devenu très accéléré, le ventre brûlant , on a trouvé une certaine quantité de pus dans l'abdomen , il y a eu péritonite. Mais le pus était sans odeur, d'une couleur normale , n'avait aucun des caractères de l'épanchement qui a lieu dans la perforation de l'intestin grêle (caractères si tranchés sous le rapport de l'odeur et de la couleur , qu'ils suffisent, indépendamment des recherches ultérieures, pour indiquer d'une manière à peu près certaine l'existence d'une perforation) ; pas la plus petite quantité de la matière trouble et roussâtre de l'intestin grêle ne se retrouvait dans l'abdomen ; en sorte que

f)G ANATOJIIF. PATHOLOCIQlir..

le faitdont il s'agit me semble bien plutôt l'exemple d'unede ces péritonites qui se déclarent quelquefois dans les derniers temps de la phthisie, que celui d'une véritable perforation. Quoiqu'il en soit, celte observation est d'un grand intérêt , à raison du nombre et de la grandeur des ulcérations de l'un et l'autre intestin , de l'épaississement de la membrane musculaire à leur niveau , de son amincissement , puis de sa destruction complète au milieu de quelques unes, le péritoine étant mis à nu, et l'intestin , sinon perforé , du moins près de l'être.

Remarquons encore qu'il n'y avait pas de granulations tuberculeuses dans l'épaisseur de la membrane musculaire ; que si ces granulations y étaient plus communes, la destruction en serait peut-être aussi plus fréquente et les perforations moins rares. Mais , comme je l'ai déjà dit, les fibres musculaires, au lieu de tendre à la destruction, quand les membranes muqueuse et cellulaire n'existent plus, s'épaississent graduellement, et ce n'est qu'après un espace de temps plus ou moins considérable que leur destruction commence ; encore le fait est-il assez rare.

Le pourtour des ulcérations était quelquefois très plat; le plus ordinairement il formait une saillie plus ou moins considérable. Quand les ulcérations étaient petites et arrondies , les tuniques muqueuse et cellulaire avaient à peine un léger excès d'épaisseur à leur circonférence ; quand les grandes ulcérations n'étaient pas encore très profondes , que la tunique sous-muqueuse n'était pas détruite, leur pourtour était inégal et plus ou moins épais ; ce qui provenait , dans beaucoup de cas , de la présence d'un certain nombre de tubercules ramollis. En général, la membrane muqueuse était rouge et ramollie autour des ulcérations.

Outre les lésions précédentes, on observait encore, dans quelques cas, de petits abcès du volume d'un pois, développés dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous-muqueux.

Intestin grêle. 97

Ces abcès existaient dans des cas où il n'y avait m ulcérations , ni granulations tuberculeuses dans l'intestin grêle. Quelquefois leurs parois étaient lisses , en sorte qu'ils semblaient être la suite d'une inflammation phlegmonense , et non de la fonte d'un tubercule. Toutefois il convient de remarquer que je n'ai guère rencontré ces abcès que chez les phthisiques, et que dans les deux cas où ils existaient ii la suite d'autres maladies , la matière qu'ils contenaient était très ténue , jaunâtre et demi-transparente.

Quand l'intestin grêle était sain ou n'offrait que des lésions peu considérables, il contenait une plus ou moins grande quantité de mucus , de couleur et de consistance variées , quelquefois taché de sang; mais lorsque ses ulcérations étaient grandes et nombreuses , on trouvait, au lieu de mucus, un liquide trouble, plus ou moins ténu ou épais, d'une couleur rougeâtre , obscure ou un peu grisâtre , tel à peu près que je l'ai décrit chez le sujet dont je viens de donner l'histoire ; d'une odeur forte , assez semblable à celle des matières animales mises en macération. (Obs. 22.)

Un dernier fait qu'il importe de signaler relativement aux ulcérations de l'intestin grêle, c'est qu'assez souvent elles amènent un rétrécissement considérable dans le point correspondant; que quelquefois aussi ce rétrécissement donne lieu à des symptômes graves, signalés par le docteur Corbin {Archives de médecine ). La 60e observation est assurément un des faits les plus remarquables qu'on puisse citer à ce sujet, car les symptômes du rétrécissement furent en quelque sorte les premiers de la maladie, de très longue durée , et c'est à ce rétrécissement de l'intestin grêle qu'il faut rapporter l'issue funeste de la maladie.

Plusieurs des lésions qui viennent d'être décrites , le ramollissement, l'épaississement, la rougeur de la membrane muqueuse, sont communes aux phthisiques et aux sujets qui succombent aux maladies chroniques les plus variées et

aux affections aiguës. Les autres lésions , les granulations tuberculeuses et les ulcérations, sont propres aux phtbisiques. Je n'ai jamais observé de granulations tuberculeuses que chez les derniers; et s'il n'est pas rigoureusement vrai de dire que les ulcérations de l'intestin grêle se rencontrent exclusivement chez les sujets atteints de phthisie , elles sont si rares à la suite des autres maladies chroniques , que cette proposition est exacte à très peu de chose près. Sur quatre-vingt-cinq sujets morts d'affections chroniques de diverse nature , je n'ai rencontré d'ulcérations de l'intestin grêle que dans six cas. Trois d'entre eux appartenaient à des individus dont les poumons offraient une plus ou moins grande quantité de tubercules ou d'excavations tuberculeuses. Des trois autres, l'un était relatif à une femme dont la maladie principale était une gastrite ; les deux autres, à des sujets morts de dysenterie. Dans ces trois cas , les ulcérations étaient à la fois petites et rares : en sorte que si toute espèce d'ulcération de l'intestin grêle n'est pas absolument propre aux phthisiques , cela paraît du moins très exact pour les ulcérations d'une certaine étendue ; car il ne s'agit ici que des affections chroniques , et je fais abstraction de l'affection typhoïde ( 1 ).

ART. V. — Du gros intestin.

Les lésions de cette dernière partie du canal intestinal étaient les mêmes que celles de l'intestin grêle : aussi ne m'arrèterai-je que sur ce qu'elles peuvent offrir de particulier.

La membrane muqueuse du colon était rouge dans toute sa longueur sur vingt-septdesquatre- vingt-quinze sujets dont il a été question, c'est-à-dire dans un peu plus de la qua-

(1) J'avais mis, dans la première édition de cet ouvrage , les granulations dites semi-cartilagineuses au nombre des lésions communes aux phthisiques et à ceux qui meurent de toute autre maladie chronique; mais en refaisant mon analyse, j'ai vu que tous les sujets qui avaient de ces granulations offraient des tubercules pulmonaires, ce qui explique le changement introduit dans ce paragraphe.

GROS INTESTIN. yg

trième partie des cas , douze fois avec quelques interruptions, quinze fois d'une manière continue. Dans ces derniers cas la rougeur était généralement très intense.

A trois exceptions près, elle coïncidait avec un ramollissementtrèsmarquédelamembranemuqueuse, qui n'avait plus que la consistance du mucus, et ne pouvait être enlevée que sous cette forme. Cette membrane était épaissie dans plusieurs des cas dont il s'agit, et ulcérée dans le plus grand nombre.

Son épaississement existait encore dans des cas où elle avait conservé la couleur blanche qui lui est naturelle ; mais alors elle était ramollie et offrait un certain nombre d'ulcérations.

En rapprochant ce paragraphe de celui qui précède, on voit que l'épaississement de la membrane muqueuse du gros intestin était toujours uni à une autre lésion , et presque constamment à son ramollissement.

Le ramollissement , tel que je l'ai indiqué, était donc une lésion très fréquente. Non seulement on l'observait dans les cas où la membrane muqueuse était rouge et plus ou moins épaissie , mais encore dans quelques uns de ceux où elle avait conservé sa couleur et ses dimensions naturelles ; en sorte que je l'ai rencontré soixante-deux fois dans toute l'étendue, ou seulement dans une partie considérable de la longueur de l'intestin.

Dans un assez grand nombre de cas , la membrane muqueuse, rouge et ramollie , avait un aspect mamelonné plus ou moins général (Obs. il); ou bien, elle était détruite plus ou moins complètement, par petites portions, dans une infinité de points , de manière à offrir un aspect ondulé , qui existait quelquefois dans toute sa longueur. Elle était entièrement détruite sur deux sujets , dans une surface de 3o centimètres ; et, à raison de la teinte un peu rosre du tissu cellulaire sous-muqueux, dans la partie correspondante k cette énorme destruction , elle m'aurait échappé , si je n'y eusse regardé de très près Là où la destruction

100 ANATOM1È PATHOLOGIQUE.

s'arrêtait , le tissu cellulaire dont il s'agit n'offrait aucun changement appréciable, et l'on peut croire qu'elle était le résultat d'une cause mécanique, d'un simple frottement, peut-être opéré par les matières fécales dans leur trajet. Ce mécanisme est d'autant plusprobablequequandla membrane muqueuse du colon est ramollie au plus haut degré, il suffit de promener le dos d'un scalpel à sa surface pour l'enlever complètement.

Dans les cas dont il s'agit, le tissu cellulaire était ordinairement opaque, son épaisseur augmentée, double, triple, quadruple de celle qui lui est naturelle ( Obs. 1 i . ) ; et chez quelques sujets il avait , comme je viens de le dire, une légère nuance rose. Chez le plus grand nombre il conservait li blancheur qui lui appartient.

La cause du ramollissement qui nous occupe est-elle toujours la même? Quand cette lésion est réunie à la rougeur et à l'épaississement , on ne saurait douter qu'elle ne soit le résultat de l'inflammation. Cela est encore très probable quand il y a épaississement sans rougeur, puisque la décoloration des tissus enflammés a lieu tôt ou tard , témoin les diverses nuances du poumon hépatisé. Mais quand le ramollissement existe sans altération de couleur et d'épaisseur, est il encore l'effet de l'inflammation? La chose n'est pas impossible assurément, mais elle n'est pas incontestable , à beaucoup près , plusieurs organes étant assez souvent ramollis sans qu'on puisse considérer cet état comme une suite de l'inflammation. Ainsi, dans l'affection typhoïde et dans plusieurs cas de maladies chroniques , le cœur est souvent ramolli, sans qu'il soit possible d'assigner la cause de ce ramollisement : la rate présente, dans une foule de circonstances, un ramollissement extrême, sans qu'on puisse le regarder comme le résultat de l'inflammation. D'un autre côté, il est vrai de dire qu'à la suite d'une portion de membrane muqueuse rouge et ramollie, on en trouve souvent une autre également ramollie, mais sans rougeur;