DESCRIPTION GÉNÉRALE

mal. A part un petit nombre de cas, l'appétit se maintenait, dans les premiers temps, presque aussi considérable qu'avant l'apparition des premiers symptômes ; puis il diminuait progressivement. Si la toux était forte . il y avait quelquefois des vomissements après le repas ; mais quand cette cause était la seule , ils n'étaient pas de longue durée. Peu de malades avaient du dévoiement ; un plus petit nombre, quelques douleurs de ventre avec les autres symptômes de la péritonite chronique. Les forces diminuaient avec plus ou mois de rapidité ; la maigreur se manifestait peu après le début et faisait d'abord des progrès lents.

Deuxième époque. Dans cette seconde période, la toux était ordinairement plus incommode et plus fréquente que dans la première , la nuit surtout : les crachats étaient verdàtres, striés de lignes jaunes opaques, privés d'air, prenaient une forme particulière, étaient arrondis, comme. lacérés. Assez fréquemment, sous l'influence du régime et des délayants , ils perdaient une partie de ces caractères qu'ils reprenaient ensuite, au bout d'un temps plus ou moins considérable. Dans les derniers jours de l'existence, ils avaient assez ordinairement l'aspect d'une purée verdàtre et grisâtre; enfin, ils étaient souvent, alors, accompagnés de crachats semblables à ceux delà première époque. — L'hémoptysie était assez fréquente, mais le plus ordinairement peu considérable; la dyspnée faisait des progrès plus ou moins rapides , suivant la marche de la maladie ; les douleurs étaient souvent plus vives que dans la première époque. Quelquefois aussi on observait des symptômes pleurétiques très intenses, qui exigeaient un traitement très actif. Les malades avaient presque toujours la tête basse; leur décubitus était varié, bien que , dans un assez grand nombre de cas , il eût exclusivement lieu du côté opposé aux grandes excavations. — En pratiquant l'auscultation, on entendaitdans un ou plusieurs points de la poitrine correspondants au sommet des poumons, une pectoriloquie plus ou moins parfaite, du gargouillement

1 88 SYMPTOMI-S.

ou la respiration trachéale; et, clans la troisième partie des cas, la percussion de la poitrine ne rendait aucun son audessous de l'une ou l'autre clavicule, dans une étendue ordinairement considérable. — C'est aussi dans cette période que se développaient les symptômes propres aux différentes lésions de la membrane muqueuse de l'estomac, aux ulcérations de l'épiglotte et du larynx, lésions qui sont trop souvent la source d'angoisses longues et inexprimables.

Chezla plupart des sujets, la fièvre était continue, avec des redoublements. Ceux-ci avaient lieu dans la soirée, commençaientordinairementparunfrisson plusou moins fort, suivi de chaleur et de sueur. La soif était vive, à moinsque la marche de la maladie ne fût très lente ; l'appétit décroissait clans la proportion des forces, était inégal; ou même, dans quelques cas, l'anorexie était complète, bien que la membrane muqueuse de l'estomac fût parfaitement saine, ou n'offrît que des lésions légères ou récentes. Chez un petit nombre de su jets, les selles étaient régulières jusque dans les derniers jours de la vie : plusieurs n'avaient de diarrbéeque vingt ou trente jours avant la mort ; dans la majorité des cas, ce symptôme débutait ;i une époque très éloignée du terme fatal ; et chez quelques sujets, on observait des symptômes de péritonite chronique, comme nous l'avons déjà vu pour la première période. La maigreur faisait des progrès rapides , et , à moins que les malades n'éprouvassent quelque accident particulier, comme la perforation du parenchyme pulmonaire, etc., ils succombaient dans le dernier degré de marasme, conservant, jusqu'à la fin, l'exercice des facultés intellectuelles, si ce n'est dans quelques cas où des lésions graves des méninges venant à se développer, modifiaient profondément l'expression symptomatique de la maladie , et en accéléraient encore le terme fatal.

Quatorze sujets, sur cent quatre-vingt-treize, un peu plus de la quatorzième partie . succombèrent clans l'espace de vingt-deux à quatre-vingt-quatre jours! et tous les sujets,

l>ESCr,jriK>l\ UliMÉHALE. 1 H«J

ou presque tous les sujets qui sont atteints de phlhisie y succombent ! et la très grande majorité est alors dans la jeunesse ou dans la première jeunesse ! Que de raisons pour se livrer à l'étude de celte maladie, de sa marche , de ses causes, des mille circonstances qui peuvent avoir de l'influence sur son développement!

La durée de chacune de ses périodes était très variable, el proportionnée à celle de l'affection. Le tableau suivant, qui donne la durée de la maladie de cent quatre-vingt-treize sujets, en montre les limites.

•eu de l'affection. Nombre

des morts.

Durée de l'aff 9 mois

10 mois

11 mois

12 mois

13 mois

14 mois 14 mois

de 15 à de 17 à

21 mois

23 mois

24 mois 28 mois 30 mois 36 mois 39 mois 48 mois 60 mois 66 mois 72 mois 84 mois 90 mois

ïction. Nombre et demi . .

dc& morts

39 jours. . . .

40 jours. . . .

demi . .

Jomi . .

et demi . .

16 mois . .

3 mois et demi. . .

R mois et demi . .

9 mois ....

Total. .

C'est-à-dire que sur ig3 phthisiques dont la durée de la maladie a été fixée avec toute la précision possible, 3 ont succombé en 1 mois; t en moins d'un mois; 1 1 dans l'espace de 35 à 84 jours ; bi du 3e au 6e mois de l'affection; 6a, près du tiers, du 70 au ia1' mois inclusivement; /M

du i3" au 24e mois, aussi inclusivement ; et les 23 derniers ont succombé du commencement de la 3" année au milieu de la 8' : proportions qui diffèrent peu de celles que j'avais trouvées lors de la première édition de~mes recherches, sur les 1 14 malades dont le tableau suit.

Durée de l'affection. Nombre des morts.

24 jours . . .

35 jours . . .

50 jours . . .

55 jours . . .

81 jours . . .

3 mois . .

3 mois et demi

4 mois . . .

4 mois et demi

5 mois . . .

5 mois et demi

6 mois . . .

6 mois et demi

7 mois . . .

7 mois et demi

8 mois „ . .

9 mois . . .

9 mois et demi

10 mois . . .

10 mois et demi

Durée de l'affection. Nombre des morts.

12 mois et demi ... 2

13 mois et demi ... 1

14 mois 3

14 mois et demi

15 mois . . .

17 mois . . .

18 mois . . .

19 mois . . .

20 mois . . .

2 ans . . .

2 ans et demi.

3 ans . . .

4 ans . . .

5 ans. . . .

10 ans . . .

12 ans . . .

14 ans . . .

20 ans . . .

Total. . . 63 Total ... 51

La phthisie peut donc, comme je le disais tout à l'heure, enlever ceux qu'elle attaque avec une effrayante rapidité , et ceux qu'elle enlève si rapidement ne sont malheureusement pas dans une imperceptible minorité.

Quant à la mortalité, elle était à celle qui est causée par les autres maladies , à très peu près comme un à deux ; c'est-à-dire que de trois cent cinquante-huit sujets morts dans l'espace de trois années et demie , dans le service de M. Chomel, cent vingt-trois avaient succombé à la phthisie, et deux cent trente-cinq à des affections de différente nature. Et si , au nombre des phthisiques indiqué, on ajoute celui des sujets qui, ayant succombé à d'autres maladies, avaient néanmoins des tubercules ou des excavations tuber-

TOUX. îgi

culeuses dans les poumons, c'est-à-dire quarante, on trouve que, sur trois cent cinquante-huit sujets, cent soixantetrois, ou à très peu près la moitié de la totalité, avaient des tubercules pulmonaires, étaient morts phthisiques ! Proportion énorme, et qui n'est cependant pas, à beaucoup près, celle de tous les individus qui succombent à des maladies mortelles de leur nature, au moins jusqu'ici.

Etudions maintenantles symptômes que je n'ai fait qu'indiquer.

ART. I. — Toux.

La toux était très variable. Quelques malades ne toussèrent que dans les derniers jours de la vie ( Obs. 54, 55 ) , bien qu'ils eussent depuis un certain temps des excavations tuberculeuses dans les poumons. D'autres , c'était le petit nombre , toussaient fort peu ; ou bien, après avoir existé un certain temps , la toux cessait complètement, pour ne se montrer ensuite que dans les derniers jours de leur existence. (Obs. 53.) La plupart se plaignaient d'une toux incommode, la nuit surtout, et ne trouvaient un peu de sommeil qu'au moyen de quelque dose d'opium, qui ne les calmait pas toujours. Cette toux revenait quelquefois par quintes, excitait beaucoup de dyspnée, souvent même des vomissements et une sensation pénible à l'épigastre. En général, sa force et sa fréquence étaient proportionnées à la marche plus ou moins rapide de la maladie.

Les émotions vives, les mouvements un peu trop multipliés ou trop énergiques, rendaient la toux plus forte ou en accéléraient le retour; et nous avons vu plus haut que chez un certain nombre de sujets , a une certaine époque de la maladie, le décubitus du côté de la principale excavation provoquait la toux, était insupportable; en sorte que l'existence de ce fait peut aider à faire reconnaître le côté de la poitrine qui est le plus affecté , indépendamment

igS SYMP rOMKS.

de l'auscultation et de In percussion. L'augmentation delà toux tiendrait-elle à ce que, dans la position indiquée, les cavernes se vident plus difficilement du liquide qu'elles contiennent que dans la situation opposée?

ART. II. — Crachats.

Le passage de la première à la seconde époque était marqué, comme je l'ai déjà dit, par un changement remarquable dans l'aspect et la forme des crachats. De blancs, muqueux et le plus souvent aérés, ils devenaient verdàtres, opaques, étaient dépourvus d'air et striés de lignes jaunes plus ou moins nombreuses, qui les rendaient parfois comme panachés. Si alors on pratiquait l'auscultation, on entendait, au sommet des poumons, un retentissement plus ou moins marqué de la voix, la pectoriloquie, ou une respiration très forte, comme trachéale, souvent mêlée de gargouillement, quelquefois d'un gros râle crépitant, sec. Quelquefois aussi on rencontrait, dans les crachats, des parcelles d'une matière blanche , opaque, semblable, suivant la remarque de Bayle, à du riz cuit : mais ces parcelles étaient rares et existaient dans un bien moins grand nombre de cas que les stries.

Après un temps plus ou moins considérable, on cessait ordinairement d'observer les stries et les parcelles de matière blanche; les crachats étaient jiomogènes, leur forme arrondie ou comme lacérée au pourtour ; ils étaient lourds et plus ou moins consistants, ne gagnaient pas toujours le fond de l'eau néanmoins, flottaient même assez fréquemment à la surface d'un liquide clair que les malades expectoraient avec eux. Après avoir été plus ou moins long-temps d'un jaune verdàtre, ils prenaient une teinte grisâtre, un aspect sale, assez analogue à celui de la matière contenue dans les excavations tuberculeuses déjà anciennes. C'était dans les derniers jours de la vie ; quinze, vingt jours, le plus ordi-

CRACHATS. lg3

hairement quelques jours seulement avant la mort. Alors ils perdaient une partie de leur consistance , s'aplatissaient sur le crachoir, formaient une sorte de purée, étaient quelquefois souillés de sang ou entourés d'une auréole rose. Celte dernière coloration serait sans doute plus fréquente, si tous les malades crachaient dans les dernières vingt -quatre heures de l'existence , puisqu'à l'ouverture des corps les mucosités bronchiques sont ordinairement plus ou moins rouges.

L'ensemble de ces caractères peut, indépendamment de tout examen ultérieur, indiquer d'une manière à peu près certaine l'existence de quelque excavation tuberculeuse dans les poumons. Je dis l'ensemble; car des crachats verts, homogènes, opaques, existent dans le catarrhe pulmonaire chronique , quelquefois même dans le catarrhe pulmonaire aigu ; mais ils ne sont pas striés , ne contiennent pas de ces parcelles blanches dont j'ai parlé, ne sont pas ordinairement pelotonnés comme ceux des phthisiques. Cette forme arrondie est certainement un de leurs attributs les plus précieux par rapport au diagnostic, et, dans deux cas très remarquables (Obs. 37, 53), elle a été, pour M. Chomel et pour moi , le premier indice de l'affection tuberculeuse des poumons.

Toutefois, je dirai aussi que, dans les derniers jours de la vie, j'ai vu deux fois les crachats pelotonnés et opaques, bien que les poumons n'offrissent ni tubercules, ni cavité tuberculeuse, ni dilatation de bronches.

Ces caractères se retrouvaient chez tous les sujets, à part trois cas dans lesquels les crachats furent constamment muqueux, aérés, blanchâtres ou très légèrement jaunâtres, ou bien encore, grisâtres, demi-transparents, comme vitrés en quelque sorte; sans avoir offert, à une époque quelconque de la maladie, la forme pelotonnée dont il a été question.

Dans la plupart des cas, les crachats verdàtres, opaques et striés, étaient accompagnés de crachats muqueux plus

ou moins aérés , quelquefois plus ou moins visqueux , qui retenaient le caractère de la première époque; ou bien, ceux-ci manquant , les premiers flottaient au milieu d'un liquide clair et ténu comme de la salive , plus ou moins abondant. Quelquefois ils étaient pour ainsi dire à sec.

La quantité de matière expectorée variait aux différentes époques de la maladie. Dans la première , quand l'affection avait une marcbe rapide , les crachats étaient quelquefois très abondants , les malades en remplissaient un ou deux crachoirs dans une journée ; ce qui équivalait à 3oo ou 600 grammes. Dans la seconde, ils étaient moins copieux, à moins qu'à ceux de cette époque ne se mêlât une quantité considérable de ceux de la première : dans le cas contraire, il arrivait assez fréquemment qu'ils recouvraient à peine le fond du vase destiné à les recevoir, et jamais je ne les ai vus le remplir en entier. Un petit nombre de malades ne rendait, dans l'espace de vingt-quatre heures, que quelques crachats. Ils furent entièrement suspendus plusieurs jours de suite chez deux sujets : un troisième (c'était une femme qui mourut à la suite du croup (1), ayant de grandes excavations tuberculeuses dans les poumons, dont la maladie datait de neuf mois quand je l'observai) n'expectora à aucune époque de sa maladie ; et le soin que j'ai mis à l'interroger sur ce point, met le fait hors de doute (a).

Cependant on voit quelquefois, dans la seconde période de la maladie, des sujets rendre, en très peu de temps, une énorme quantité de crachats comme puriformes, sans qu'on puisse imaginer qu'une masse de tubercules ramollis se soit fait jour tout d'un coup dans les bronches et ait été la source de celte expectoration. Des cas pareils ont été observés par bon nombre de praticiens, et ont fait croire trop souvent, je n'en

(1) Voyez la sixième observation de mon mémoire sur le Croup, considéré cheî l'adulle, Mémoires ou /(echerclies auaiomico-patholoyiqim , Paris , 1826, pâg. ?S6.

(3) Mais cette femme ne serait-elle pat du petit nombre des personnes qui arrivent à l'âge adulte sans pouvoir cracher et avalent leurs crachats, comme le font s) ordinairement les enfants P

Cil ACHATS. ig5

doute pas, quand il y avait en même temps épanchement dans la plèvre correspondante , que la matière évacuée ve naitdecetle source. J'ai observé une semblable coïncidence, il y a une année environ, à l'hôpital Beaujon; mais, outre que le malade qui avait rendu l'énorme quantité de crachats liquides et puriformes dont il s'agit, n'avait pas éprouvé les symptômes de la perforation du poumon , le niveau de l'épanchement n'avait pas changé à la suite de l'évacuation ; ce qui n'aurait pas eu lieu dans le cas où l'épancbement eût été la source principale de la matière expectorée : et je suis porté à croire, par cette raison , qu'il suffit d'une augmentation momentanée de sécrétion dans les cavernes et dans les bronches communicantes, lesquelles sont ordinairementle siège d'une grave inflammation, pour amener ces abondantes expectorations qui ont fait croire à ce qu'on appelait des vomiques.

Du reste, comme on trouve quelquefois, dans les cavernes des poumons, des débris de colonnes ou de brides tuberculeuses, quelquefois des concrétions calculeuses , on ne saurait s'étonner, suivant la remarque de M. Andral, de trouver aussi quelquefois , réunis à la matière expectorée , de semblables débris : mais ces cas sont peu nombreux , car je n'en ai observé ni dans les hôpitaux ni dans la ville , où les personnes qui soignent les malades conservent avec un si grand soin tout ce qui concerne les évacuations.

Après avoir élé verdàtres et opaques , etc. , etc. , pendant un espace de temps plus ou moins considérable , les crachats perdaient ordinairement, sous 1 influence du repos, de la diète et des boissons délayantes, une partie de leurs caractères, devenaient moins opaques, étaient quelquefois comme vitrés, conservaient ou perdaient leur forme arrondie , et, après un temps plus ou moins considérable , reprenaient leur premier aspect.

Dans la première période, quand ils étaient muqueuxet plus ou moins largement aérés , qu'il n'y avait encore ni

ï Ç)CJ sVMPjÔMtS.

gargouillement ni pectoriloquie , et dès lors point d'excavalion, les crachats ne pouvaient avoir leur source que dans les bronches. Plus tard, dans la seconde période , i's étaient tout à la fois le produit de la sécrétion du tube aérien et de celle qui avait lieu dans les cavités tuberculeuses. On en trouve la preuve dans l'altération de leurs caractères au moment où la pectoriloquie et le gargouillement indiquaient la fonte des tubercules et leurs communications avec les bronches ; surtout, dans la ressemblance des stries jaunâtres avec la matière tuberculeuse liquéfiée , telle qu'on la trouve ordinairement dans les excavations récentes. Plus tard encore, cette double source n'est pas moins évidente; soit que l'on réfléchisse qu'assez souvent on trouve dans les bronches voisines des excavations une matière en tout semblable à celle qui y est contenue; que dans les derniers jours de la vie , cette dernière ne diffère pas sensiblement de celle qui est expectorée; que les différences qu'il est si ordinaire de rencontrer dans les résultats de l'auscultation, avant ou après l'expectoration, supposent un changement quelconque dans la proportion des liquides contenus dans les cavités tuberculeuses ; que d'ailleurs , il est impossible que des cavités qui communiquent librement avec les bronches par un plus ou moins grand nombre d'ouvertures, n'y versent pas à chaque secousse de toux une partie du liquide qu'elles contiennent; et qu'enfin, la situation d'un certain nombre de ces ouvertures, à la partie la plus déclive des excavations , indique que le passage dont il s'agit a peut-ôtre lieu fréquemment par le simple effet de la pesanteur.

Ces considérations se trouvent encore fortifiées, dans un grand nombre de cas, par l'état pathologique des bronches. Nous avons vu , en effet , que quand elles sont très rouges et très épaisses , ce n'est pas dans le voisinage des masses de matière grise ou tuberculeuse , mais dans celui des excavations; ce qui ne semble pouvoir s'expliquer

HEMOPTYSIE. ÎQJ

qu'en admettant le passage plus ou moins fréquent de la matière de ces excavations dans les bronches.

Après cela, il ne me semble pasdouteuxque la violente inflammation de la membrane muqueuse bronchique, à cette période de la maladie, ne contribue beaucoup au changement de la matière expectorée; qu'à une certaine époque les crachats opaques, verdàtres et grisâtres, ne soient autant le résultat delà sécrétion de la membrane muqueuse des bronches que de celle des parois des excavations; et qu'il n'y ait que peu ou point de différence entre la matière fournie par les unes ou par les autres.

ART. III. — Hémoptysie.

L'hémoptysie existait, forte ou faible, chez les deux tiers des sujets; cinquante-sept fois sur quatre-vingt-sept cas.

Par hémoptysie forte, j'entends celle qui, dans un espace de temps peu considérable, quelques minutes , un quart d'heure, une demi-heure ou une heure, donne lieu à l'évacuation de 60, 100 grammes et plus, d'un sang plus ou moins liquide et spumeux, quelquefois noirâtre et en caillots, et s'accompagne, dans certains cas, de contractions du diaphragme qui portent les malades à croire qu'ils ont vomi du sang. L'hémoptysie est faible, quand ils ne rendent que quelques gorgées d'un sang spumeux, pur ou mêlé avec des crachats ; et celle-cidure quelquefois plusieurs mois de suite. Le nombre des malades qui avaient éprouvé l'une ou l'autre, était à peu près le même. Des cinquante-sept sujets dont il a été parlé, vingt-cinq avaient eu des hémoptysies fortes.

Forte ou faible, l'hémoptysie devançaitquelquefoisla toux et les crachats, d'un espace de temps plus ou moins considérable. Douze de mes malades étaient dans ce cas, et huit d'entre eux avaient éprouvé une hémoptysie forte. Celle-ci débutait encore plus souvent que l'hémoptysie faible , dans le cours ou au commencement de la première période de

iq8 sympiômks.

la maladie, dans la proportion de neuf à sept. — Le crachement de sang était rare quand la faiblesse était à son maximum, dans les derniers jours de la vie. Je ne l'ai observé à cette époque que sur quatre sujets, un égal nombre de fois considérable ou faible, et, dans aucun deux, il n'a causé la mort. Cependant il n'en est pas toujours ainsi; et depuis la première édition de cet ouvrage, j'ai vu trois fois l'hémoptysie devenir mortelle, sur une masse de 3oo phthisiques environ, en interceptant, par sa trop abondance, le passage de l'air. En sorte que l'hémoptysie, qui est fréquemment le premier symptôme de la phthisie , en est aussi quelquefois le dernier , et que dans des cas bien rares sans doute , elle pourrait être à la fois, et au même moment, le premier et le dernier indice d'une affection tuberculeuse.

Mais l'hémoptysie qui devance la toux et les crachats , surtout celle qui est forte , doit-elle être considérée comme un avant-coureur des tubercules, ou comme un symptôme qui décèle leur présence ? Depuis plus de quinze ans, j'ai demandé à tous les sujets soumis a mon observation, et atteints d'une maladie autre que la phthisie, s'ils avaient eu quelque crachement de sang , et j'en ai toujours reçu des réponses négatives; excepté de quelques uns de ceux qui avaient éprouvé de fortes secousses de poitrine par suite d'une violence extérieure , ou des femmes dont les règles avaient été subitement supprimées. D'un autre côté, j'ai observé quelques individus qui , ayant un certain nombre de tubercules dans les poumons , n'éprouvaient aucun symptôme qui annonçât leur présence, ou n'en éprouvaient que de généraux : en sorte que rien ne doit paraître moins étonnant que de voir des tubercules pulmonaires donner lieu, à une certaine époque de leur existence, à un seul symptôme, et en parti» culier au crachement de sang : et par toutes ces raisons, je pense que l'hémoptysie, une hémoptysie un peu forte, à part les cas dont il a été question , indique d'une manière infiniment probable, quelle que soit l'époque de son appa-