DOULEUR

cinquante ans, que parmi ceux dont la dyspnée avait paru avec les premiers symptômes de la phthisie.

L'oppression était rapportée à la partie moyenne de la poitrine, quelle que fût d'ailleurs la différence qui existât entre les lésions de l'un ou l'autre des poumons. 11 n'y eut d'exception à cette règle que dans trois cas. Les malades qui en étaient l'objet éprouvaient plus de gêne et de malaise du côté de la poitrine qui était le plus affecté que dans le côté opposé. Ils y rapportaient le siège de leur malade

ART. V. — Douleur.

La douleur n'est pas, comme on sait, le symptôm» qui fatigue le plus les phthisiques; beaucoup en étaient exempts, ou n'en parlaient que quand on fixait leur attention sur ce point ; le petit nombre s'en plaignait spontanément; et l'on ne saurait clouter que cette absence de douleurs , et , dans beaucoup de cas, leur faiblesse et leur rareté, jointes à une progression insensible des symptômes , ne concourussent à abuser bien souvent les malades sur leur situation. Néanmoins, sans parler des symptômes pleurétiques qui forcèrent quelques uns d'entre eux à venir réclamer les secours de la médecine, le très grand nombre avait éprouvé des douleurs soit entre les épaules , soit sur les côtés de la poitrine. Ces dernières avaient existé dans la troisième partie des cas, quelquefois assez considérables et pendant un espace de temps plus ou moins long. Elles se manifestaient à des époques très variées ; chez les uns , deux ou trois mois avant la mort , quand la toux et l'expectoration duraient déjà depuis un an , deux ans et plus; chez d'autres ( quand la maladie parcourait toutes ses périodes dans l'espace de cinq à six mois), peu après le début des premiers symptômes; quelquefois pour un petit nombre de jours; dans d'autres cas, pour un ou plusieurs mois; souvent assez fortes pou 1 in-

commoder les malades , les engager à demander des secours sur ce point, sans les obliger néanmoins à se mettre au lit.

Dans la plupart des cas, ces douleurs étaient en rapport avec l'étendue des adhérences (ordinairement celluleuses) des poumons aux plèvres , et assez souvent avec le nombre et la grandeur des excavations. Et comme ces deux espèces de désordres étaient presque toujours réunies et proportionnées entre elles , on ne saurait assez souvent à quoi s'en tenir sur la cause des souffrances , si l'on ne savait que les tubercules se développent dans d'autres organes sans douleurs, et que celles dont il s'agit sont semblables aux douleurs pleuréliques, augmentant comme elles dans l'inspiration, la loux ; sont piquantes , lancinantes : en sorte que , comme les adhérences , elles sont sans doute le résultat d'une inflammation chronique. J'ai pu , dans un petit nombre de cas, me convaincre d'une manière plus positive et plus directe que telle était en effet la source des douleurs chez les phthisiques. C'était chez ceux dont les poumons offraient, d'un côté, de vastes excavations presque sans adhérences ; de l'autre, des adhérences celluleuses universelles sans excavations , et qui n'avaient eu des douleurs que de ce dernier côté.

Cependant , comme on voit quelquefois les glandes du cou et des aisselles (Obs. 9), devenues tuberculeuses, causer des douleurs, on doit penser qu'il peut en être de même dans certaines circonstances , relativement aux tubercules pulmonaires. C'est, en effet, ce que j'ai observé dans le seul cas de tubercules enkystés que j'ai recueilli (Obs. 54). La femme qui me l'a offert avait éprouvé, pendant les quinze derniers jours de son existence, des douleurs entre les deux épaules, et il n'y avait aucune adhérence entre les poumons et les plèvres. 11 en a encore été de même dans quelques cas de phlhisie aiguë , où il y a eu des douleurs de côté plus ou moins vives , dans des points où l'on n'a pas trouvé de

DOULEUR. Qll

traces de pleurésie après la mort (Obs. 4o, 40- H se pourrait donc que, dans quelques cas, les douleurs de poitrine des phthisiques fussent, à la fois, le résultat du développement des tubercules et des adhérences qui en sont la suite,

Yingt-deux malades assuraient n'avoir éprouvé de douleurs dans aucun point de la poitrine. Chez la plupart d'entre eux, il n'y avait d'adhérences qu'au sommet des poumons, tandis que les excavations étaient aussi considérables et aussi nombreuses que dans les cas où des douleurs plus ou moins vives avaient existé. Cette série de malades confirmait ce qui vient d'être dit sur la cause la plus ordinaire des douleurs de poitrine chez les phthisiques. On conçoit, en effet, sans peine , que la pleurésie bornée à la partie supérieure des plèvres soit indolente, la portion correspondante du thorax étant la moins mobile, et les douleurs pleurétiques paraissant devoir toute leur acuité au mouvement plus ou moins marqué des côtes et à l'expansion du parenchyme pulmonaire.

D'ailleurs, si, comme je l'ai remarqué dans la première partie de cet ouvrage (p. 43); l'inflammation des plèvres et les adhérences qui en sont la suite dépendent, dans beaucoup de cas, de l'action des tubercules, on conçoit comment les douleurs dont il s'agit se manifestent à des époques variées, puisque les tubercules se développent ordinairement d'une manière successive.

En résumé, ces douleurs étaient en rapport avec les adhérences des poumons aux plèvres, et non avec la grandeur et le nombre des excavations; elles paraissent résulter de l'inflammation chronique des plèvres , qui détermine les adhérences; et quand celles-ci n'existaient qu'au sommet des poumons, les malades n'éprouvaient pas de douleurs, bien que les excavations fussent considérables.

11 importe d'ailleurs, pour ne pas confondre les douleurs de poitrine dues aux tuhercules , avec d'autres , d'explorer avec soin les parois de la poitrine , afin de s'assurer s'il

n'existe pas une de ces névralgies intercostales décrites, dans ces derniers temps, par M. Bassereau et par M. Valleix (1) , et qui, suivant la remarque de ce dernier, ne sont pas rares dans la plithisie.

Un dernier fait relatif aux douleurs des phthisiques mérite d'être noté : c'est qu'au lieu d'avoir une certaine fixité, elles sont quelquefois vagues, ayant aujourd'hui leur siège dans un point et demain dans un autre; ce dont il est facile de se rendre compte, à l'aide de l'anatomie pathologique. Alors ces douleurs sont regardées par les malades, quelquefois même par les médecins, comme rhumatismales; et ce caractère ne semble jamais plus évident que quand elles ont leur siège aux épaules , sans doute parce que dans cette circonstance elles augmentent par le mouvement des bras.

11 est encore digne de remarque, qu'assez souvent la percussion des parois delà poitrine est douloureuse , surtoutdu côté le plus affecté , et ordinairement au sommet du thorax.

ART. VI. — Fièvre.

La plupart des malades ayant la fièvre au moment où ils étaient admis à l'hôpital, j'ai cherché à en connaître le début avec précision ; et je l'ai cru bien déterminé toutes les fois que j'ai pu fixer avec exactitude l'époque à laquelle les frissons, les alternatives de froid et de chaud avaient commencé; surtout quand les uns et les autres avaient été accompagnés, k leur début , de soif ou de palpitations. En calculant d'après cette base, la fièvre avait débuté avec les premiers symptômes de la phthisie et les avait accompagnés dans tout leur cours, chez un peu plus delà cinquième partie des sujets, ou vingt et un des quatre-vingt-quinze malades dont l'histoire était complète sous le rapport qui nous oc-

(I) Traité de* uétrulgies, ou affections douloureuses des nerfs, Paris, 1841, pag. 333.

FlfJVRE. Q I 3

cupe. Cinq d'entre eux étaient des exemples de phthisie aiguë (Obs. 3^, etc.). Chez les autres, l'affection avait duré de cinq mois à trois ans, et parmi eux on comptait plusieurs exemples de phthisie simple ; entre autres deux fort remarquables, dont il sera parlé au chapitre de la phthisie latente (Obs. 5o, 52). Dans dix-neuf autres cas , la fièvre avait commencé dans la première moitié de l'affection, à une époque plus ou moins rapprochée du début, chez des sujets dont la maladie, plus ou moins compliquée, avait parcouru ses périodes dans l'espace de trois mois à cinq ans. Chez le reste, c'est-à-dire les trois cinquièmes des individus environ , le mouvement fébrile avait débuté dans la seconde période de la maladie, quelquefois à une époque assez voisine du terme fatal ; et, chez tous, à la lésion des poumons se trouvait réunie celle d'un plus ou moins grand nombre d'organes.

Puisque la fièvre débutait fréquemment dans la première moitié de la maladie, ou même dès l'apparition des premiers symptômes , c'est-à-dire quand les poumons étaient encore les seuls organes lésés, il faut en conclure que sa principale, et souvent son unique cause, était l'altération plus ou moins profonde des poumons.

A part les cas de phthisie très aiguë ou très chronique, il était impossible de se rendre compte des circonstances qui accéléraient ou retardaient ainsi le début de la fièvre ; et s'appliquer à cette recherche, comme à celle des variations d'une multitude d'autres symptômes, ce serait, selon moi, rechercher la cause de la diversité des goûts, des physionomies, de la maigreur ou de l'embonpoint des individus qui jouissent d'ailleurs d'une santé parfaite. Il faut savoir se contenter de la connaissance des faits principaux, sans chercher à se rendre compte de toutes les variations qu'ils présentent.

Bien que les frissons fussent un des symptômes fébriles les plus ordinaires, ils n'étaient pas constants et manquaient

2l4 SYMPTÔMFS.

clans la sixième partie tics cas, seize fois sur quatre-vingtquinze. Les malades» objet de cette exception, se plaignaient seulement d'une grande sensibilité au froid, assuraient n'avoir jamais eu de frissons avant de venir à l'hôpital, et, pendant le séjour plus ou moins prolongé qu'ils y firent, ils en furent encore exempts : ce qui, d'ailleurs, n'est pas plus, étonnant que l'absence du même symptôme dans le cas d'abcès phlegmoneux ; fait qui se présente assez fréquemment.

Dans la majorité des cas , les frissons revenaient tous les jours dans la soirée , rarement à une autre époque. Ordinairement uniques, ils se produisaient, chez certains sujets» plusieurs fois dans la journée | d'une manière irrégulière : mais dans aucun cas je n'ai observé ces deux frissons, qui, d'après quelques auteurs, reviennent tous les jours à heure à peu près fixe.

Quelquefois les frissons, qui avaient lieu journellement à la même heure, incommodaient assez les malades pour qu'on cherchât à les supprimer. On y parvenait quelquefois , et quelquefois aussi on parvenait seulement à les diminuer : mais alors la chaleur restait toujours plus ou moins forte, et les frissons, après avoir été suspendus ou supprimés pendant un espace de temps plus ou moins considérable, reparaissaient les mêmes qu'avant l'administration du fébrifuge. On conçoit d'ailleurs qu'à raison de l'état plus ou moins inflammatoire dans lequel se trouve fréquemment l'estomac des phthisiques , l'emploi du sulfate de quinine exige des ménagements.

Les frissons étaient ordinairement suivis de chaleur et de sueur. Je dis ordinairement, car les sueurs manquaient dans plusieurs cas, chez la dixième partie des individus qui avaient des frissons. A leur tour, elles venaient quelquefois sans ces derniers, et presque constamment la nuit, au milieu du sommeil. Elles étaient si abondantes et si incommodes chez certains sujets, qu'ils craignaient de se livrer au repos. Elles ne recevaient aucune influence de l'état des autres organes ,

FIÈVRE. 2l5

coïncidaient ordinairement avec la diarrhée, qui était parfois très forte t tandis qu'elles-mêmes étaient très copieuses, et obligeaient les malades à changer une ou plusieurs fois de linge pendant la nuit. En vain j'ai multiplié les questions à dessein de savoir s'il n'y aurait pas quelque correspondance entre ces deux phénomènes, s'ils ne seraient pas supplémentaires l'un de l'autre ; je n'ai jamais pu me convaincre de ce balancement de fonctions enseigné par les auteurs. J'ai bien vu, dans le cours des sueurs plus ou moins copieuses, la diarrhée devenir moins forte pendant deux ou trois jours; mais elle reparaissait ensuite aussi considérable qu'auparavant : de manière que bien évidemment il n'y avait eu, entre la diminution des selles et les sueurs, qu'une simple coïncidence.

On dira peut-être que si le balancement dont il s'agit n'est pas réel chez les phthisiques, il n'en existe pas moins chez des sujets atteints d'autres maladies. Mais je l'ai encore inutilement cherché dans l'affection typhoïde, les rhumatismes, et en général toutes les fois que l'un des deux symptômes, la diarrhée ou la sueur, survenait, l'autre existant déjà : je n'ai pu me convaincre qu'ils s'influençassent réciproquement, qu'ils fussent dans une dépendance mutuelle ; en sorte que je crois pouvoir dire que si le rapport dont il s'agit existe quelquefois, c'est sans doute d'une manière accidentelle et seulement comme exception. Ge fait n'est peut-être pas sans importance, vu que la plupart des médecins considèrent le balancement des fonctions comme une donnée certaine, sur laquelle ils appuient leur pratique.

Les sudamina, qu'on observe si fréquemment à la suite des sueurs dans le cours de l'affection typhoïde, sont beaucoup plus rares, toutes choses égales d'ailleurs, chez les sujets atteints de toute autre espèce de maladie. J'en ai vu quelquefois cliez les phthisiques, mais jamais en aussi grand nombre que dans le cours de la fièvre typhoïde , où le soulèvement de l'épidémie, qui constitue celle espèce d'érup-

tion , est quelquefois si général , qu'on l'enlève au moyen d'un léger frottement de presque toute la surface du corps. Remarquons que ces sueurs si copieuses indiquent un dérangement des fonctions delà peau aussi remarquable par son degré que par sa durée; que ce dérangement, qu'il soit sympathique ou dû à une autre cause, n'en est pas moins réel et a lieu sans altération sensible de la structure de l'organe qui en est le siège ; qu'ainsi , une fonction peut être plus ou moins profondément altérée pendant long - temps , sans que l'organe qui en est chargé offre de changement appréciable dans sa texture. Remarquons encore qu'à défaut de faits qui prouvassent d'une manière directe que le dévoiement peut avoir lieu sans lésion appréciable de la membrane muqueuse de l'intestin , cela serait à présumer, à raison de l'analogie qui existe entre les sueurs copieuses et une diarrhée plus ou moins forte. Je ne dis pas évident , parce que, dans ma manière de voir, l'analogie ne peut servir qu'à indiquer de nouvelles recherches, à aller à la rencontre des faits, et jamais à les suppléer : autrement, ce serait conclure de la possibilité à l'existence , ce qui est absurde. Enfin , je remarquerai pour ceux qui ne veulent reconnaître de cause du dérangement des fonctions que l'inflammation , qu'il serait difficile , quelque bonne volonté qu'on eût , de la croire pour quelque chose dans la production des sueurs, chez les phthisiques, dont la peau reste pâle et flasque au milieu de ces énormes déperditions.

ART. VU. — Soif.

La soif présentait, comme les autres symptômes, des variations fort remarquables manquait dans la quatrième partie des cas , était plus ou moins considérable chez le reste des sujets, n'avait de rapport constant ni avec l'état de l'estomac , ni avec celui du canal intestinal , ni avec la diarrhée ; était bien plus ordinairement proportionnée à

la fièvre, se montrait presque toujours en même temps qu'elle, suivait ses progrès, augmentait dans ses redoublements du soir et de la nuit , en avait été précédée de quelque temps chez un petit nombre de sujets (1).

Après les symptômes qui viennent d'être étudiés, les plus fréquents tenaient à une altération plus ou moins profonde des organes digestifs; et il me semble naturel, par cette raison, de nous en occuper, avant d'approfondir ceux qui tiennent aux lésions du conduit aérien.

ART. VIII. — Symptômes gastriques.

A différentes époques de la pbtbisie, les malades éprouvaient des symptômes plus ou moins graves du côté de l'estomac ; et comme ces symptômes variaient avec les lésions delà membrane muqueuse de ce viscère , il convient d'exposer, dans autant de paragraphes, ceux qui ont rapport à chacune d'elles.

§ 1. Symptômes gastriques chez les sujets dont la membrane muqueuse de l'estomac était ramollisse et amincie.

A une époque variable, rarement au début de la phthisie, le plus ordinairement deux, quatre, cinq, six mois et quelquefois plus avant la mort, les malades qui étaient atteints de la lésion qui nous occupe, perdaient l'appétit, puis éprouvaient des douleurs souvent très vives à l'épigastre. Quelques

( 1 J Dans la plupart des cas où la soif manquait , la membrane muqueuse de l'estomac était dans l'état naturel, et le dévoiement n'avait eu lieu que dans les derniers temps de la maladie, quelquefois trente, quarante, cinquante jours avant la mort. Deux fois seulement il avait existé, avec quelques intermittences, neuf mois ou deux ans. Chez les sujets dont la soif avait été plus ou moins vive , la membrane muqueuse de l'estomac était plus ou moins parfaitement saine, ou n'offrait que des lésions récentes, dans un peu plus de la moitié des cas, et la diarrhée avait eu lieu dans presque tous. Mais la soif la devançait d'un temps plus ou moins considérable, quelquefois de vingt mois et au-delà, chez les deux cinquièmes des individus. Chez les autres sujets, la soif avait débuté avec elle ou lui était postérieure en date, alors même que la diarrhée avait toujours été forte (Obs. 4). Elle fut très vive chez deux sujets dont la membrane muqueuse gastro-intestinale était saine, et qui n'avaient pas eu de dévoiement.

2l8 SYMPTÔMES

jours ou quelques mois plus tard, ils avaient des nausées, puis des vomissements; ou bien ces deux derniers symptômes débutaient, et les douleurs ne se manifestaient qu'après une ou plusieurs semaines. Il était rare de voir tous ces accidents se manifester a la fois. Dans plusieurs cas, ils avaient beaucoup d'intenBité dès leur première apparition ç dahs d'autres ils sedéVeloppaientd'une manière lente :engénéral, ilsdevenaient chaque jour plus insupportables et persistaient jusqu'à la mort d'une manière continue, aveG des rémissions plus ou moins longues.

Ces symptômes existaient chez presque tous les malades dont il s'agit, à divers degrés. Seize sur dix-neuf avaienteu des nausées, des douleurs plus ou moins vives à l'épigastre, et quinze, des vomissements. Trois n'offrirent aucun symptôme gastrique remarquable, malgré la profondeur et l'étendue de la lésion de la membrane muqueuse. Chez quelques sujets, la douleur, les nausées, les vomissements, avaient été devancés pendant une, deux ou trois années, par un dérangement plus où moins marqué des digestions.

La douleur était piquante, lancinante, quelquefois accompagnée dé chaleur; déterminait, dans certains cas, une sensation de bâfre à l'épigastre; OU bien, lés malades ne pouvaient la rapporter à aucun type. Ordinairement continue, elle faisait des progrès jusqu'à la mort ; quelquefois néanmoins, elle offrait des intermitte'nces et disparaissait dans lés derniers jours. Quand elle était très vive, elle absorbait l'attention des malades, qui ne répondaient qu'à regret aUx questions qui lui étaient étrangères; et alors, sans l'habitude où j'étais d'interroger minutieusement toutes les fonctions, là phthisie m'aurait échappé plus d'une fois. La vivacité de cette douleur était d'autant plus remarquable qu'on l'observait dans des cas où les malades étaient réduits a un grand état de faiblesse, et au milieu de complications souvent nombreuses. La moindre pression à l'épigastre était insupportable, et les boissons, prises à une température

moyenne, semblaient parfois glacées. Qui pourrait croire après cela que la membrane muqueuse de l'estomac soit si insensible, ou qu'elle témoigne sa douleur d'une manière si différente de celle des autres organes ?

L'opium ne soulageait pas sensiblement cette douleur ; l'eau de Seltz la diminuait quelquefois, un ou plusieurs jours de suite. A une époque peu éloignée de son début, elle était calmée momentanément, chez une malade (Obs. 54) , au moyeu de quelques goûtes d'élixir.

Les vomissements étaient presque toujours bilieux. Ordinairement rares au début , ils devenaient plus fréquents à mesure qu'on s'approchait du terme fatal.

Au milieu de ce désordre, quelques malades digéraient sans trop de peine quelques aliments légers; d'autres ne pouvaient prendre de nourriture qu'à une certaine heure de ia journée , ordinairement le matin (Obs. 55). Quelquefois l'appétit se relevait pendant une ou plusieurs semaines, bien que la membrane muqueuse de l'estomac fût profondément altérée dans une partie de son étendue. ( Obs. 3o. ) Mais à une certaine époque, et dans la majeure partie des cas, l'estomac était si susceptible qu'il ne pouvait rien supporter, pas même l'eau pure; et alors les malades résistaient à la soif, dans la crainte des vomissements.

L'anorexie, des nausées, des vomissements, des douleurs a l'épigastre, tels étaient donc les symptômes qui avaient presque constamment lieu dans les cas où la membrane muqueuse de l'estomac était ramollie et amincie. Ils montraient que ce viscère , comme les autres organes , révèle ses lésions par la douleur et le désordre de ses fonctions.

Plusieurs faits répandus dans le cours de cet ouvrage sont la preuve de ce qui précède ; mais le suivant m'a paru assez digne d'intérêt pour trouver place ici.

IIe OBSERVATION.

Une femme, âgée de trente-cinq ans, mère de plusieurs

2aO SYMPTÔMES

enfants, d'une constitution peu forte, non sujette au rhume, vint à l'hôpital de la Charité le 1 3 juillet i8'i4. Elle était accouchée depuis dix mois, souffrait beaucoup du genou gauche depuis six, et présentait tous les symptômes rationnels d'une tumeur blanche de cette articulation. Elle en fut traitée dans une salle de chirurgie : on lui appliqua deux moxas, et bientôt la douleur disparut, le volume de l'articulation diminua, il y eut ankylose. Le 5 novembre, la malade fut transférée dans le service de M. Chomel, et elle ajouta aux détails précédents, qu'elle avait eu , au premier août , à la suite d'une commotion morale forte , des frissons entremêlés de chaleurs, de la toux, des douleurs à l'épigastre , des nausées, quelquefois des vomissements ; qu'à la même époque la soif avait un peu augmenté, qu'elle avait perdu l'appétit. A ces symptômes, qui avaient persisté depuis leur début , s'étaient joints une chaleur forte dans la soirée , des sueurs nocturnes et des frissons par intervalles. L'expectoration n'avait commencé qu'au mois d'octobre. Peu après, une douleur très vive s'était manifestée dans le côté droit de la poitrine, et avait disparu à la fin de la première semaine, presque aussitôt après l'application d'un vésicatoire sur le point correspondant. Les selles étaient devenues fréquentes et liquides, dans les trois derniers jours ; l'amaigrissement avait commencé à l'époque des couches.

Le 5 novembre, la figure était un peu animée, la faiblesse considérable ; la malade pouvait à peine faire le tour de son lit; la soif était médiocre, l'anorexie presque complète , la langue dans l'état naturel , l'épigastre douloureux, sensible à la moindre pression ; les nausées fréquentes , parfois suivies de quelques gorgées de bile , principalement la nuit et après la toux ; le ventre généralement un peu endolori , les selles liquides , précédées de coliques ; la toux fréquente la nuit , beaucoup plus rare le jour. Des crachats légers, blancs et spumeux , flottaient sur une grande quantité de liquide clair. La respiration était médiocrement ac-

célérée , la poitrine an peu moins sonore à droite , latéralement et en arrière, dans sa moitié inférieure, que du coté opposé; le bruit respiratoire était plus fort, plus dur sous la clavicule droite, où l'on entendait quelques craquements, que sous la gauche ; le pouls accéléré ( cent quinze pulsations par minute), petit et faible; la chaleur peu considérable le jour et forte la nuit. Il y avait eu des sueurs nocturnes et des frissons dans la soirée. La malade rapportait l'oppression à l'épigastre, éprouvait beaucoup de malaise et une sorte d'anxiété. (Soi. c/e sir. clegom.; tis. de riz éd. et acid. avec le jus de cit. ; pot. go/n. avec 5 centigr. d'op.)

Les symptômes gastriques persistèrent et devinrent chaque jour plus intenses. Du 8 au 21 novembre, quarantehuit heures avant la mort , les vomissements de bile furent nombreux, répétés plusieurs fois dans l'a journée, soit à la suite de la toux, soit dans ses intervalles; le malaise et l'anxiété furent au comble ; l'étouffement était considérable, les douleurs très vives à l'épigastre , la pression la plus légère y était insupportable ; la malade avait du dégoût pour tout; le bouillon le plus léger causait une pesanteur extrême à la région de l'estomac : elle finit par vomir tout ce qu'elle prenait, buvait très peu à la fois, et les boissons, prises à une température moyenne , lui semblaient froides comme de la glace. — La langue fut dans l'état naturel ou un peu pâle jusqu'au 18; alors elle devint rouge, chaude, piquante et se couvrit de plaques blanches, pultacées, qui se renouvelèrent à plusieurs reprises, dette exsudation, qui existait aussi sur les lèvres, la paroi interne des joues et le voile du palais, commençait sous forme de grains comparables à ceux de la semoule, lesquels, en s'élargissant , se réunissaient et couvraient bientôt toute la surface de l'organe où on les observait.

Les selles furent liquides , mais peu fréquentes, jusqu'au 18; alors elles devinrent tout-à-coup très nombreuses, et,

222 SYMPTÔMJRS

dans les trois derniers jours, elles étaient involontaires et pour ainsi dire continuelles. En même temps il y eut des douleurs par tout le ventre, surtout dans la fosse iliaque du côté droit.

La toux ne fit pas de progrès sensibles ; les crachats furent rares et légers , les résultats de la percussion les mêmes que le premier jour. Le 19, la respiration était trachéale sous la clavicule droite , sans pectoriloquie.

Le pouls fut constamment petit, faible et très accéléré, si ce n'est dans les quatre derniers jours , qu'il tomba de cent quarante à cent pulsations par minute. La malade était très sensible au froid.

Elle ne savait quelle position tenir et avait quelquefois de la peine à indiquer le siège de ses souffrances, tant elle éprouvait d'anxiété. Sa figure exprimait le malaise et le dégoût. Elle mourut le 23 novembre , à six heures du matin, sans avoir eu de délire.

Ouverture nu cadavre , vingt-six heures après la mort. Etat extérieur. — Dernier degré de marasme. Rien autre chose de remarquable.

Tête. — Infiltration sous-arachnoïdienne très peu considérable. Cervçau parfaitement sain. Deux petites cuillerées de sérosité dans le ventricule latéral du côté droit ; un peu moins à gauche Le reste dans l'état naturel.

Cou. — L'épiglotte , le larynx et la trachée-artère n'offraient rien de remarquable.

Poitrine. — Le poumon gauche était libre dans toute son étendue, présentait, à la partie moyenne de son lobe supérieur, une masse grisâtre et blanchâtre, du volume d'un petit ceuf de poule, composée d'une infinité de granulations tuberculeuses , séparées, dans plusieurs points, par un tissu rougeâtre, légèrement grenu. Ailleurs, on voyait des granulations grises , dont quelques unes , immédiatement placées au-desseus des plèvres , faisaient saillie au-

dehors. Le poumon droit adhérait, dans toute sa surface, aux parois environnantes, au moyen d'une double fausse membrane dont les feuillets étaient étroitement unis entre eux , beaucoup plus épaisse inférieurement que dans sa moitié supérieure , et en très grande partie tuberculeuse. 11 y avait nombre de granulations jaunâtres et grisâtres sous la plèvre pulmonaire, principalement sous celle qui corrrespond aux scissures interlobaires , dont les bords étaient convertis, dans l'épaisseur de a millimètres, en une ma^ tière grise demi-transparente. On trouvait, au sommet du lobe supérieur, une excavation du volume d'une pomme d'api, coutenant une médiocre quantité de1 pus, communiquant avec les bronches, et sans fausse membrane distincte. Le tissu pulmonaire était seulement un peu plus ferme à son pourtour que partout ailleurs. — Les bronches de ce côté étaient d'un rouge vif, près de l'excavation seulement. — Le cœur était petit et sain, d'un tissu ferme; l'aorte dans l'état naturel.

Abdomen. — L'estomac avait un médiocre volume, contenait une petile quantité de bile trouble. Sa membrane muqueuse était inégalement jaune dans sa moitié supérieure, et, jusqu'à 9 centimètres du pylore (à part quelques points peu étendus), molle comme du mucus; en sorte qu'on l'enlevait avec le dos du scalpel, comme on enlèverait du mucus un peu visqueux. La partie ramollie était beaucoup plus mince que dans l'état naturel. Près du cardia et le long de la petite courbure, là où le ramollissement et l'amincissement étaient le moins marqués, la membrane muqueuse offrait quatre mamelons rougeàtres, plus fermes qu'ellemême, de 2 millimètres d'épaisseur et d'un peu moins de largeur. Les vaisseaux n'avaient rien de remarquable audessous de la portion amincie. La membrane muqueuse de l'intestin grêle était d'un rose très tendre, d'une épaisseur et d'une fermeté convenables ; quelques unes de ses dernières plaques présentaient de petites ulcérations. — Le

gros intestin contenait un peu de liquide trouble peu épais, teint eu rose. Sa membrane muqueuse était d'un rouge violet dans toute sa longueur, finement mamelonnée, un peu épaissie, molle comme du mucus. On trouvait, dans les colons ascendant et transverse, trois ulcérations de 3 millimètres dediamètre, au niveau desquelles la membrane musculaire était à nu. Il y en avait d'autres, plus petites encore, à la partie moyenne du rectum , agglomérées, reposant sur la membrane sous-muqueuse. Celle-ci était opaque , plus que triplée d'épaisseur dans toute son étendue. — Le foie était un peu volumineux, pâle, gras, dépassait le bord cartilagineux des côtes ; la bile de la vésicule était médiocrement épaisse, couleur jus de pruneaux. — La rate avait ses dimensions ordinaires, était en partie recouverte par une fausse membrane , dans l'épaisseur de laquelle on trouvait beaucoup de matière tuberculeuse. Elle offrait, à l'intérieur une soixantaine de granulations de même nature, de la grosseur d'un petit pois, environnées d'un tissu sain. — Le mésoccecum et l'épiploon gastro-hépatique présentaient quelques petites plaques tuberculeuses , développées à leur surface. — Les autres viscères étaient dans l'état naturel.

Cette observation est digne d'intérêt sous plusieurs rapports.

A raison de la prédominance des symptômes gastriques, il eût été très facile, comme je l'ai déjà dit, de méconnaître la phthisie ; la malade ne pensait qu'à son estomac, ne demandait de soulagement qu'aux douleurs dont il était le siège; il fallait, en quelque sorte, lui faire violence pour obtenir quelques réponses relativement à l'état de sa poitrine. La marche de l'affection de l'estomac ne fut pas très rapide, et néanmoins je n'ai jamais vu tant de malaise et d'anxiété, ni la figure exprimer la douleur d'une manière si énergique. Mais ce qu'il importe surtout d'observer ici, c'est la gradation des symptômes, leur peu d'intensité au début, quand

GAST1UQUES. QQÔ

la lésion de la membrane muqueuse n'était probablement pas encore considérable, et leurs progrès non interrompus dans la suite. D'abord, les douleurs à l'épigastre sont légères, les nausées et les vomissements sont provoqués par la toux ; puis les nausées deviennent continuelles, les vomissements ont lieu dans les intervalles de la toux , se composent de bile et deviennent chaque jour plus fréquents et plus copieux ; la douleur augmente à mesure qu'on s'éloigne du début; en un mot, l'intensité des symptômes paraît toujours proportionnée à l'intensité de la lésion. '

Cependant, et je dois le faire remarquer au lecteur, les doutes légitimes qui s'élèvent sur la cause du ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de l'estomac, doivent aussi laisser de l'incertitude sur la lésion à laquelle il faut rattacher les symptômes gastriques dont il s'agit. 11 est d'ailleurs à remarquer que dans les cas analogues à celui qui nous occupe , le ramollissement avec amincissement ou destruction de la membrane muqueuse gastrique, n'est jamais ou presque jamais seul ; que toujours ou presque toujours il est réuni à une autre lésion de la même membrane ; qu'il se pourrait, dès lors, que les symptômes rapportés à une lésion dont le caractère offre de l'incertitude, pussent être attribués à une autre; et il convient, par toutes ces raisons, de ne pas être trop affirmatif et d'attendre à ce sujet les lumières du temps.

La diarrhée, devenue tout-à-coup très forte dans les derniers jours de la vie, est encore une des circonstances remarquables de cette observation. Elle était accompagnée de douleurs vives dans tout le ventre, et signalait sans doute l'invasion d'une de ces entérites graves, qui se développent fréquemment dans les dernières périodes de la phthisie et amènent avec tant de rapidité le ramollissement de la membrane muqueuse du gros intestin. Observons aussi qu'à ce ramollissement répondait un épaississement considérable du tissu cellulaire sous-muqueux, lequel avait conservé sa blan-

cheur, bieli que son excès d'épaisseur doive êlre considéré comme le résultat d'une congestion aiguë.

Le poumon el la plèvre du côté droit méritent aussi quelque attention : le poumon, par la cavité existante dans son lobe supérieur, laquelle offrait l'exemple assez rare d'une excavation tuberculeuse d'une certaine étendue, à parois immédiatement formées par le tissu pulmonaire sain ou seulement un peu endurci : la plèvre, par la fausse membrane développée à sa surface et transformée en matière tuberculeuse, circonstance quiiie s'est présentée à mon observation, comme je l'ai déjà dit, que dans les cas où il y avait des tubercules dans les poumons.

La pleurésie qui a donné lieu à l'exsudation membraniforme dont il s'agit, n'a débuté qu'un mois avant la mort du sujet ; c'est-à-dire à une époque où il y avait déjà des tubercules au sommet des poumons, dans celui du côté droit surtout. Aucun moyen, dès lors , d'attribuer le développement des tubercules à cette phlegmasie. On ne serait pas mieux fondé à la regarder comme cause de ceux qui se trouvaient immédiatement sous les plèvres, vu que des tubercules semblables et semblablement disposés se trouvaient à gauche, où le poumon était libre d'adhérences et la plèvre dans l'état naturel.

Enfin, la matière tuberculeuse développée hors des poumons, dans les fausses membranes qui recouvraient la plèvre droite ou la rate, dans le tissu de cet organe ou à la surface du péritoine, était partout au même degré de développement, à l'état de crudité; ce qui semble attester, comme je l'ai déjà dit, l'action d'une seule et même cause agissant à la fois sur plusieurs organes.

§ 2. Symptômes gastriques chez les sujets dont l'inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac était bornée à sa face antérieure.

Les huit malades chez lesquels j'ai observé cette affection avaient éprouvé, pendant un espace de temps plus ou moins

considérable, de l'anorexie , des douleurs, de la chaleur à l'épigastre, quelquefois des nausées; un petit nombre, des vomissements. Un seul fut exempt de douleur. Sa maladie principale (la phthisie) durait depuis cinq ans , et l'appétit n'avait complètement cessé que dans les derniers jours de la vie.

Ces symptômes , indices d'une lésion de la membrane muqueuse de l'estomac, ne se manifestaient pas tous à la fois. Dans la plupart des cas, l'anorexie débutait et était accompagnée, après un certain temps, de douleur à l'épigastre; celle-ci augmentait beaucoup par la pression, était quelquefois unie à une chaleur locale brûlante, avait des rémissions plus ou moins longues et complètes ; les aliments les plus légers causaient de l'étoufTement : enfin , des nausées survenaient, plus ou moins fréquentes, quelquefois sollicitées par la toux, et chez deux sujets il y eut des vomissements, bilieux dans un cas, composés de matières blanches et insipides dans l'autre. Chez tous les malades on sentait une dureté à la région épigastrique , le foie était descendu au-dessous des côtes ; et ce déplacement m'a fait soupçonner plus d'une fois que ces symptômes gastriques provenaient de l'inflammation de la partie de la membrane muqueuse qui recouvre la face antérieure de l'estomac.

La durée des symptômes était moindre que dans les cas où il y avait amincissement et ramollissement; elle variait d'un à trois mois. La marche de la maladie était chronique, et néanmoins la douleur et les autres phénomènes morbides étaient quelquefois très prononcés. Parmi les faits de ce genre qui se sont offerts à mon observation, le suivant est le plus digne d'attention.

XIIe OBSERVATION.

Une fille, âgée de vingt-six ans, d'une constitution assez forte, d'une sensibilité très vive , enrhumée depuis cinq

ans, vint à l'hôpital de la Charité le 20 janvier i8a3. Les symptômes de sa maladie avaient été peu incommodes pendant les trente premiers mois ; après celte époque , la toux et l'expectoration augmentèrent , il y eut un crachement de sang qui persista cinq mois sans interruption , malgré l'emploi répété de la saignée et des sangsues. Dans les deux années qui suivirent, l'état de la malade parut s'améliorer; elle reprit presque complètement son embonpoint et ses forces ; ses règles, qui avaient été suspendues pendant dixhuit mois, revinrent à leurs époques ordinaires; enfin, il ne lui restait qu'un peu de toux et de dyspnée, quand, au mois de novembre 1822, après un excès de danse, elle fut prise, pendant la nuit, d'un frisson qui fut suivi de chaleur et de sueur, accompagné de douleur au côté droit, avec augmentation de la toux et de l'oppression habituelles. Dès lors les frissons revinrent journellement vers le soir, la douleur persista, et il y eut, au sixième jour de cette espèce de rechute, une hémoptysie qui se prolongea, eu diminuant, jusqu'à l'époque de l'admission de la malade à l'hôpital.

Le 9 janvier : céphalalgie gravative , faiblesse considérable , oppression , picotements entre les épaules , toux fréquente la nuit , crachats verdàtres , tachés de sang , peu nombreux; d'autres, clairs et largement aérés, plus copieux ; râle muqueux en arrière, du côté droit de la poitrine, respiration nette ailleurs; ni retentissement de la voix, ni pectoriloquie ; langue naturelle, soif vive, anorexie, nausées par la toux , épigastre sensible à la pression , selles rares. (Tis.pect.; pot. pect. am.; deux demi-cr. de riz.)

Le 22, les crachats étaient pelotonnés, unis par un mucus clair et dépourvu de sang; la malade accusait une douleur vive au côté droit. On y appliqua des sangsues, et le jour même il y eut un soulagement marqué. Le lendemain : douleurs à l'épigastre , nausées dans les intervalles delà toux. Dès lor;. jusqu'au 17 mai, jour de la mort, voici ce qui arriva :

GASTRIQUES 22g

Il y eut , le 27 janvier, une nouvelle douleur à l'épaule droite autour de laquelle on entendait un râle crépitant mêlé de gargouillement. Le 29, la douleur était augmentée, la respiration beaucoup plus difficile qu'à l'ordinaire, la toux fréquente, les crachats clairs et plaqués d'un sang très rouge; on entendait, dans tout le côté droit de la poitrine, en arrière, une crépitation fine; le pouls était très accéléré, petit et faible. Une saignée de 2Ôo grammes fit promptement cesser les accidents. Le 5 février : nouvelle douleur, crépitation légère sous la mamelle droite; soulagement prompt par l'application de quelques sangsues. Dans la suite, les mêmes symptômes, la douleur, la dyspnée, la crépitation, quelquefois accompagnés de cracbats jaunâtres et un peu visqueux, se renouvelèrent à un degré plus ou moins considérable et furent combattus par les mêmes moyens, proportionnés aux forces de la malade. Le 5 mai, la pectoriloquie était manifeste entre les épaules et la colonne vertébrale, le son mat sous la clavicule droite, où l'on entendait un peu de crépitation fine. Le 1 1 , il y eut une hémoptysie légère, les crachats étaient d'un gris sale, et ils conservèrent le même aspect jusqu'à la mort.

L'anorexie et les nausées persistèrent pendant quelques jours , puis l'appétit se rétablit, au point que, dans le cours de février, la malade mangeait le quart de portion , sans en éprouver d'autre inconvénient qu'un peu d'oppression après le repas. Dans les premiers jours de mars, retour de l'anorexie, douleurs vives à l'epigastre. Les 1 5 et 16, nausées presque continuelles , et parfois légers vomissements de bile , ardeur à l'epigastre. L'anorexie persista , les nausées diminuèrent un peu les jours suivants; il y eut des douleurs de tête , un sentiment de lassitude dans les membres et quelques vomissements bilieux. Les mêmes symptômes continuèrent à un degré plus ou moins considérable pendant tout le mois d'avril; les douleurs épigastriques furent très vives et les vomissements de bile reparurent par inter-

valles. Le 2 mai, le malaise habituel avail augmenté, l'anxiété était* continuelle , tout le ventre sensible à la pression; la douleur épigastrique ne laissait pas un moment de relâche ; la toux , la plus légère pression , le plus petit mouvement du corps, l'augmentaient.

La langue , qui avait conservé jusque là sa couleur naturelle, devint très rouge, se couvrit de petites plaques blanchâtres, membraniformes , faciles à enlever. Elles disparurent, se reproduisirent encore une fois, et les douleurs épigastriques , après avoir un peu diminué, reprirent beaucoup de violence quelques jours avant la mort.

Il n'y eut de diarrhée que pendant les deux dernières semaines.

Le pouls fut constamment accéléré, la chaleur vive le soir, les sueurs nocturnes fréquentes , les frissons beaucoup plus rares.

Ouverture du cadavre, vingt-six heures après la mort. — État extérieur. Dernier degré de marasme. Bien autre chose de remarquable.

Tête. — Adhérences entre l'arachnoïde et la dure-mère, près de la scissure médiane et dans d'autres points peu éloignés, au moyen de granulations blanches (glandes de Pacchioni), opaques, nombreuses, nées de l'arachnoïde qui était plus ou moins épaisse et opaque dans les parties correspondantes : infiltration sous-arachnoïdienne assez considérable; toute la masse encéphalique un peu molle : trois cuillerées de sérosité dans le ventricule latéral gauche, un peu moins dans le droit : une demi-cuillerée du même liquide dans le ventricule de la cloison , qui avait des parois fermes et résistantes.

Cou. — Glandes cervicales du côté gauche augmentées de volume, tuberculeuses, non ramollies. Transformation pareille, au même degré, des glandes bronchiques. Le larynx

et l'épiglotte dans l'état naturel. La trachée-artère d'un rose tendre, sans la moindre ulcération.

Poitrine. — Quelques faibles adhérences celluleuses au sommet des deux poumons. L'un et l'autre offraient, à l'extérieur, beaucoup de bosselures blanchâtres et légèrement rosées , dues à la matière tuberculeuse. Le lobe supérieur du côté droit présentait deux excavations qui communiquaient avec les bronches, et un certain nombre de tubercules placés au milieu d'un tissu ferme, grenu, hépatisé, lout-à-fait privé d'air, rouge antérieurement, et d'un gris jaunâtre en arrière. Il n'y avait que quelques granulations tuberculeuses dans le lobe inférieur. Le supérieur, du côté gauche, offrait quelques cavités tuberculeuses d'un petit volume, et des granulations grises incomplètement opaques, au milieu d'une matière grise demi-transparente, en laquelle ce lobe était presque entièrement transformé. L'inférieur ne contenait qu'un petit nombre de granulations, était un peu engoué ^ sa base. — Il y avait 1 ao grammes de sérosité darçs le péricarde. Le cœur était petit , mats sain ; l'aorte et l'artère pulmonaire dans l'état naturel.

Abdomen. Le foie dépassait les côtes de 12 centimètres environ, avait un volume considérable, une couleur fauve piquée de rouge, une consistance médiocre, était gras. La vésicule biliaire contenait une bile noire . filante, très épaisse. — L'estomac descendait au-dessous delà crête de l'os des iles, était volumineux, très allongé, en partie recouvert par le foie : sa membrane muqueuse était enduite d'un mucus épais, visqueux, beaucoup plus abondant à sa face antérieure que dans le reste de son étendue. Dans le premier point elle était d'un rouge vif, manifestement épaissie et un peu ramollie; ailleurs, elle offrait seulement une faible nuance rose , avait une consistance et une épaisseur convenables. — Le duodénum était sain. — La membrane muqueuse de l'intestin grêle, un peu grisâtre et cassante, présentait", par intervalles, des arborisations, et, dans toute sa longueur,

sept petites ulcérations, placées à de grandes distances les unes des autres, noirâtres, de 4 millimètres de diamètre. — La membrane muqueuse du gros intestin était grisâtre, quelquefois noirâtre, un peu ramollie dans toute son étendue ; offrait douze petites ulcérations dans le ccecum et dans le colon ascendant, et trois dans le rectum, immédiatement au-dessus du sphincter de l'anus. Elle était un peu décollée à leur pourtour, et la tunique sous-muqueuse qui en formait le fond, grisâtre et légèrement épaissie. — Les glandes mésentériques étaient saines, et, autour des vaisseaux biliaires, un grand nombrede ganglions lymphatiques avaient subi la transformation tuberculeuse. — La rate était peu développée et présentait, au milieu de son tissu sain, quatre tubercules non ramollis, de la grosseur d'une noisette.

Arrêtons-nous un instant sur les circonstances principales de cette observation. L'estomac était très volumineux, très bas, en partie recouvert par le foie ; la membrane muqueuse qui tapisse sa face antérieure, était d'un rouge vif, épaissie, un peu ramollie, manifestement enflammée : les limites de l'inflammation étaient à peu près celles de la portion de l'estomac recouverte par le foie ; ce qui ne permet guère de douter de l'influence exercée par ce viscère surson développement. Quant aux symptômes gastriques, l'anorexie, la douleur à l'épigastre, les nausées, les vomissements bilieux, ils étaient en harmonie avec la lésion, et leur intensité aurait pu faire redouter une affection encore plus profonde de la membrane muqueuse de l'estomac; leur marche avait été chronique, ils avaient acquis tous les jours plus d'intensité. Ainsi, bien que sous la forme chronique, la gastrite a|pour ainsi dire marché à découvert, et il en a été de même chez les sept huitièmes des malades, avec cette seule différence que les symptômes ont été moins graves, que les vomissements ont manqué dans la plupart des cas.

Ce nouvel ordre de faits confirme donc ce qui a été dit

dans l'article précédent ; savoir , que l'estomac révèle ses lésions de la même manière que les autres organes, par la douleur et le désordre plus ou moins marqué de ses fonctions

Nous nous occuperons bientôt d'une manière spéciale de l'état de la langue; mais je remarquerai , dès à présent, que, dans ce cas comme dans celui qui précède, elle a conservé la couleur qui lui est naturelle; que même elle a été pâle jusqu'au moment où elle s'est recouverte de plaques pultacées, époque de beaucoup postérieure à celle du début de |a gastrite.

Le développement de la matière tuberculeuse dans les glandes lymphatiques est digne de quelque attention. La membrane muqueuse de la trachée-artère était d'un rose très tendre, moins foncé que chez, la plupart des sujets qui succombent aux maladies les plus variées; elle n'était ni épaissie, ni ramollie ; on pouvait la considérer comme parfaitement saine ; et , dès lors, aucun moyen de lui attribuer la transformation des glandes lymphatiques du cou en matière tuberculeuse. Mais on croira peut-être pouvoir expliquer la même lésion dans les glandes qui entourent les conduits biliaires, par l'inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac.

A cela je répondrai que si quelques vaisseaux lymphatiques de ce viscère traversent les glandes dont il s'agit, ce n'est qu'après avoir traversé celles de la petite courbure, et que si l'inflammation de la membrane muqueuse gastrique n'a pu opérer la transformation de ces dernières en matière tuberculeuse, on ne voit pas comment elle l'aurait fait pour des glandes plus éloignées. J'ajouterai que j'ai observé trois fois la conversion des ganglions lymphatiques qui entourent les conduits biliaires, en tubercules, et que, dans aucun cas , je n'ai vu la même lésion dans les glandes de la petite ou de la grande courbure de l'estomac, bien que j'aie

observé nombre de fois l'inflammation plus ou moins chronique de sa membrane muqueuse.

Je m'arrêterai peu sur l'état anatomique des poumons. Je remarquerai seulement que les fréquentes récidives de l'inflammation de celui du côté droit , viennent à l'appui de ce que j'ai dit du peu de gravité de la péripneumonie, en général , chez les phthisiques ; et qu'ici les tubercules peuvent être considérés comme des corps étrangers dont l'action est presque toujours moins fâcheuse que celle des causes internes.

§ 3. Symptômes gastriques chez les sujets dont la membrane muqueuse de l'estomac était rouge et ramollie dans son grand cul-de-sac.

Soit que cette lésion fût simple, ou qu'il existât en même temps de petites ulcérations , ou un état mamelonné de la membrane muqueuse de l'estomac , on observait rarement quelque symptôme gastrique qui pût lui être rapporté. L'appétit avait diminué longtemps avant la mort; mais, à quelques exceptions près, et comme dans les cas où l'estomac était parfaitement sain, l'anorexie n'était devenue complète, chez la plupart des sujets, que dix ou vingt jours avant le terme fatal. 11 n'y eut de douleurs à l'épigastre et de nausées que dans la neuvième partie des cas, sur deux sujets , et dans les derniers temps de la maladie. Ce défaut si ordinaire de symptômes , coïncidant avec une lésion communément très grave et qui offre le caractère d'un gastrite aiguë, doit nécessairement faire penser que dans la plupart des cas elle avait lieu dans les derniers jouis de la vie.

Des deux faits dont il vient d'être question, le suivant est celui dans lequel les symptômes gastriques ont duré le plus de temps et offert le plus d'intensité.

XIIIe OBSERVATION.

Une fille, âgée de quarante-huit ans, d'une taille élevée,

GASTWQUES. 235

d'une constitution forte , n'ayant plus ses règles depuis dix ans, fut admise à l'hôpital de la Charité le 22 septemhre 1822. Elle accusait neuf mois de maladie, n'était pas sujette au rhume, n'avait point eu de péripneumonie. Au début : toux, crachats, dyspnée, sueurs nocturnes; ces symptômes avaient persisté en prenant du développement, et les sueurs étaient devenues très copieuses. Au cinquième mois : hémoptysie assez forte pendant deux jours, douleur au côté droit, continue depuis, mais moins considérable peu après son début qu'à sa naissance; décubitus obligé à gauche. Les frissons avaient été rares , l'appétit déprimé dès l'apparition de la toux , et , depuis quatre mois, la malade ne mangeait qu'un peu de bouillie et de pain. La soif avait été considérable, l'amaigrissement avait commencé dès le principe.

Le 3 septembre, la céphalalgie était générale, et, depuis six mois, la malade avait des éblouissements dès qu'elle se levait; le nez et les lèvres étaient violacés, le décubilus élevé, la respiration un peu haute et accélérée, la toux médiocrement fréquente, les crachats peu abondants, clairs, spumeux ou verdâtres, et striés de blanc. A droite, antérieurement, et surtout en dehors de la mamelle, la poitrine rendait un son mat ; il y avait de la douleur et presque partout du gargouillement ou un râle crépitant très gros; sous la clavicule, la respiration était trachéale, et la pectoriloquie imparfaite. A gauche, l'auscultation et la percussion n'offraient rien de remarquable. Le pouls était fréquent, inégal, irrégulier, quelquefois intermittent ; les battements du cœur étaient entendus par toute la poitrine et accompagnés d'une impulsion assez forte à la région précordiale, au niveau du sternum principalement : la bouche était pâteuse et amère, la soif vive, l'anorexie complète , la langue un peu rouge au centre, l'épigastre douloureux depuis quelques heures : il y avait des nausées assez fréquentes à la suite ou dans les intervalles de la toux ; les selles étaient

rares, le ventre un peu ballonné. (Hyd. comp. nit. ; pot. gom. avec teint, de diglt. trente gouttes; douze sangsues à l'anus)

Depuis ce moment jusqu'à la mort du sujet , qui eut lieu le 1er octobre, les mêmes symptômes persistèrent; l'anorexie, les nausées, les douleurs à l'épigastre, furent plus ou moins prononcées; il n'y eut pas de vomissements : la malade mangeait un peu de soupe, sans que son malaise habituel en parût augmenté; la langue conserva sa couleur rouge au centre ; il y eut un peu de dévoiement et quelques douleurs au flanc droit , dans la direction du colon.

Le pouls fut un peu moins irrégulier dans les vingt-quatre heures qui suivirent l'application des sangsues , puis son irrégularité devint tous les jours plus considérable : les membres s'infiltrèrent, les sueurs furent copieuses, et il y eut quelques frissons.

Les crachats ne changèrent pas sensiblement d'aspect. La dyspnée fit des progrès rapides, et, parfois, la malade était obligée de se mettre à son séant ; la douleur sous la mamelle droite fut plus ou moins forte jusqu'au dernier jour, et, après une agonie de quelques heures, la malade expira.

Ouverture du cadavre , vingt-huit heures afbès la mort. État extérieur. — Infiltration peu considérable des membres abdominaux. Rougeur au côté droit de la face sur lequel le cadavre était appuyé.

Tête. — Infiltration sous-arachnoïdienne peu épaisse ; une cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux. Le reste parfaitement sain.

Poitrine. — Le poumon droit adhérait à la plèvre costale d'une manière intime, a son sommet et à sa base, au moyen d'une exsudation membraneuse, ferme et épaisse. Entre ces deux extrémités, la fausse membrane était dédoublée , formait une espèce de poche traversée par des fila-

ments, entre lesquels se trouvait un peu de sérosité roussàtre et claire. Une excavation anfractueusc considérable occupait le sommet du lobe supérieur, était tapissée par une double fausse membrane, dont la plus dense et la plus ferme était appliquée sur le tissu pulmonaire sain , ou plus ou moins profondément altéré : cette cavité communiquait avecd'autres beaucoup moins considérables, et avec les bronches, dans plusieurs points. Le lobe inférieur était engoué. Le poumon gauche était libre, offrait quelques tubercules non ramollis et un peu de matière grise demi-transparente dans son lobe supérieur. — Le cœur et le péricarde étaient recouverts d'une fausse membrane ondulée, d'une consistance assez ferme, de i millimètres et quelque chose de plus d'épaisseur, plus mince surles oreillettes que sur les ventricules, baignée par une petite quantité de sérosité roussàtre et claire. Les parois du ventricule gauche étaient un peu épaissies,' celles des oreillettes un peu amincies au contraire; l'aorte et ses branches principales d'un rouge vermillon, ses membranes ayant une consistance et une épaisseur convenables.

Abdomen. — Deux litres de sérosité claire dans la cavité de l'abdomen. L'estomac était volumineux, sa membrane muqueuse épaissie , très molle, d'un rouge violet dans le grand cul-de-sac; grisâtre, mamelonnée, plus épaisse et plus consistante que d'ordinaire, dans le reste de son étendue.

— La membrane muqueuse de l'intestin grêle était doublée d'épaisseur dans ses trois premiers cinquièmes, avait partout sa couleur et sa consistance naturelles, offrait trois fort petites ulcérations près de la valvule iléo - ccecale. — Celle du gros intestin était très ramollie dans toute sa longueur, d'un rose pâle dans le colon descendant et dans le rectum, offrait une foule de petites ulcérations de 2 à l\ millimètres de diamètre, dont le nombre diminuait du coecum à l'anus.

— Les glandes mésentériques étaient saines. — Le foie était volumineux, gorgé de sang, d'un jaune grisâtre, piqué de

rouge vif; la bile de la vésicule peu épaisse et d'une couleur claire. — Le rein gauche était doublé de volume; le droit beaucoup plils considérable encore, au moins quadruplé, inégal, bosselé, presque entièrement converti en une poche membraneuse qui était divisée par une cloison transversale, percée elle-même d'un trou à son centre et remplie d'un liquide clair, semblable à l'urine. 11 n'y avait de traces du tissu propre du rein qu'à son bord convexe, où il avait de 4 à 6 millimètres d'épaisseur. — Un polype vésiculeux, de la forme et des dimensions de la luette , existait dans le col de l'utérus. — Les autres viscères étaient sains.

La membrane muqueuse de l'estomac présentait deux lésions bien distinctes : l'une, la rougeur avec épaississement et ramollissement de la partie qui revêt le grand cul-de-sac, était récente; l'autre, l'état mamelonné, qu'elle affectait dans le reste de son étendue, était le résultat d'une affection ancienne. On serait tenté d'attribuer à cette dernière l'anorexie plus ou moins complète qui s'est manifestée dès le début de la maladie; mais nous verrons bientôt que celte manière de voir, qui, dans quelques circonstances, paraît assez admissible, est loin d'être démontré. Quant aux douleurs épigastriques et aux nausées que la malade a éprouvées près d'un mois avant sa mort, elles rapprochent ce cas de ceux dont il a été question dans les articles précédents, indiquent une lésion beaucoup moins chronique que l'état mamelonné, dont la couleur grisâtre annonçait l'ancienneté, et elles doivent être rapportées à l'inflammation de la membrane muqueuse du grand cul-de-sac, comme à leur cause.

Il est bien remarquable, d'ailleurs, que malgré la coexistence de tant et de si graves lésions , celle dont il s'agit a donné lieu à des symptômes très tranchés , tels à peu près sans doute qu'ils eussent été dans une gastrite simple ; et que ceux de la pleurésie, de la phthisie, de la péricardite, n'ont pas été moins prononcés.

GASTRIQUES. !>3g

11 est à croire que la fièvre qui a eu lieu au début de la maladie, c'tait le simple résultat du développement des tuhercules pulmonaires ; car les complications ne se sont manifestées que longtemps après le début, et plus tard je rapporterai des faits de phthisie simple (Obs. 5o, 5i, 02), dans lesquels la fièvre s'est montrée à la même époque et d'une manière encore plus intense.

§ 4. Symptômes gastriques chez les sujets dont la membrane muqueuse de l'estomac offrait des ulcérations dans leur état de simplicité.

336. Cet état, comme je l'ai déjà dit, ne s'est présenté que deux fois à mon observation. Dans le cas où il n'y avait qu'une seule ulcération , de 18 centimètres environ, le malade avait éprouvé, dans les trois derniers mois de son existence, utie douleur à l'épigastre qui augmentait après le repas : dans le môme espace de temps, l'appétit avait successivement diminué, les digestions avaient été lentes et pénibles. L'autre fait est relatif à une jeune fille dont l'observation suit.

XIVe OBSERVATION.

Une fille, âgée de dix-neuf ans, d'une sensibilité très vive, d'une constitution faible et délicate, habituellement maigre, non encore réglée, ayant l'haleine courte depuis l'enfance, fut admise à l'hôpital de la Charité le il\ février i824- Elle était alors malade depuis trois ans. L'affection avait débuté par une hémoptysie très forte, renouvelée deux jours de suite et combattue par la saignée. Dans la suite, cette hémorrhagie avait reparu tous les deux ou trois mois, plus souvent l'hiver que l'été : la dernière datait de trente jours, et à chaque récidive la malade faisait des efforts de vomissements comme si elle eût vomi du sang. La toux et les crachats avaient débuté avec l'hémoptysie, pour ne plus discontinuer ensuite : la dyspnée avait fait des progrès con-

sidérables, et, parfois, la malade s'était plainte de douleurs de poitrine. Il y avait eu assez souvent, dès le début, des nausées, quelquefois môme des vomissements, au milieu des quintes de toux; souvent aussi, pour quelques jours, une ou deux semaines, un peu de dévoiement accompagné de coliques : l'appétit s'était assez bien conservé. Depuis un an les frissons étaient devenus très fréquents, et, dans les derniers quinze jours, il s'y était joint de la chaleur dans la soirée, et des sueurs pendant la nuit. Il n'y avait pas eu de soif. L'accroissement en hauteur continuait ; la malade assurait avoir peu maigri.

Le 20 février, la figure et toute la surface du corps étaient pâles, l'appétit un peu déprimé, la langue légèrement blanchâtre, l'épigastre indolent, les selles naturelles, rares ; la respiration médiocrement accélérée, l'oppression peu considérable, la toux fréquemment sèche, plus incommode la nuit que le jour, excitant des nausées, quelquefois même des vomissements. Des crachats épais, verdâtres. peu abondants , se trouvaient au fond d'un liquide clair semblable à de la salive : la poitrine était sonore dans toute son étendue : on entendait sous la clavicule droite, dans la hauteur de 12 centimètres, une large et abondante crépitation : en arrière, dans le point correspondant, la respiration était trachéale, la pectoriloquie imparfaite ; à gauche elle était évidente : le pouls était un peu accéléré, la chaleur douce. (Infus. de viol. édul. ; exposit. des part, génit. à la vapeur de l'eau; 6 sang, à la vulve; quart de port?)

La marche de la maladie fut lente, mais continue. Dès les premiers jours de mars l'appétit diminua beaucoup ; il y eut de la pesanteur à l'épigastre après le repas, des nausées presque continuelles et des vomissements, à la suite ou dans les intervalles de la toux. Un peu de bile se mêlait parfois aux matières vomies, et, pendant tout le mois , la bouche fut presque constamment pâteuse et amère, la langue blanchâtre au centre et un peu rouge au pour-

GA.STRIQUKS. 0./\ l

tour. En avril , les symptômes prirent encore plus d'intensité, les boissons les plus douces causaient du malaise a l'épigastre, étaient quelquefois vomies; parfois aussi , quoique beaucoup plus rarement , la malade rendait une certaine quantité de bile pure ; les nausées étaient continuelles, l'appétit presque nul, le visage triste, l'humeur chagrine ; souvent il y avait de l'anxiété. La soif devint très vive, l'aspect de la langue fut le même que dans le mois précédent, il n'y eut de douleurs épigastriques à aucune époque. Les mêmes symptômes persistèrent jusqu'à la mort , qui arriva le 12 mai.

Les selles devinrent molles dans les derniers jours de mars; elles étaient liquides au commencement d'avril , et elles se maintinrent dans le même état , au nombre de trois à quatre dans la journée, jusqu'au terme fatal. 11 y eut très peu de coliques.

La dyspnée fit des progrès rapides; la toux fut constamment plus incommode le jour que la nuit , les crachats , pelotonnés et comme lacérés , à compter du mois d'avril, verdâtres , plats, puriformes, après le ier mai. La poitrine rendait un son fort obscur antérieurement et à gauche, dans les derniers jours d'avril. A partir du 18 mars, on entendit, sous les deux clavicules et en arrière dans les points correspondants, la respiration trachéale et la pectoriloquie : il y eut constamment sous la clavicule droite, dans une étendue considérable, un râle sous-crépitant très gros, quelquefois entremêlé de gargouillement : dans les derniers jours d'avril , ce double râle existait aussi du côté gauche , d'abord en avant, puis en arrière, dans presque toute l'étendue de la poitrine, ce qui continua jusqu'à la mort. Parfois il y eut des douleurs à l'épaule gauche, au côté droit de la poitrine et au larynx.

La chaleur devint très considérable, les sueurs nocturnes furent très copieuses, les frissons rares, le pouls très accéléré , depuis la fin d'avril.

l[\1 SYMPTÔMES

La céphalalgie fut constante, plus ou moins forte, et, du 20 au 3o avril, la malade se plaignit d'une tendance continuelle et insurmontable au sommeil. Ces symptômes se dissipèrent spontanément. Il y eut un peu de délire dans les dernières vingt-quatre heures ; les forces diminuèrent graduellement, et la malade ne quitta plus le lit à compter du milieu d'avril.

On lui appliqua neuf sangsues à la vulve le 18 mars; elle fut presque constamment à l'usage dune potion gommeuse avec 5 centigrammes d'extrait gommeux d'opium , pritla décoction blanche etlediascordium,quandladiarrhée fut considérable ; ne mangeait que quelques Crèmes de riz, souvent rien, dans les dernières six semaines.

Ouverture du cadavre, trente heures après la mort. Etat extérieur. — Dernier degré de marasme, sans oedème.

Tête. — Le cerveau et ses annexes parfaitements sains. A peine une petite cuillerée de sérosité dans les ventricules latéraux.

Cou. — Le larynx etl'épiglotte dans l'état naturel; la membrane muqueuse de la trachée-arlère d'un rouge plus ou moins vif dans sa partie inférieure , d'une bonne consistance.

Poitrine. — Quelques adhérences au sommet du poumon droit ; le gauche parfaitement libre ; l'un et l'autre assez volumineux, d'un rose tendre, violacés en arrière seulement. Le lobe supérieur du poumon gauche était dur, offrait, à sa surface, des bosselures jaunâtres répondant à de petites excavations tuberculeuses, séparées de la plèvre par une épaisseur très peu considérable. Il était converti en tubercules ramollis, incomplètement vidés, entre lesquels se trouvait de la matière grise demi-transparente, ou un tissu rouge, grenu, hépatisé. Une excavation du volume d'une noix, communiquant avec beaucoup de rameaux bronchiques très dilatés, se trouvait à son sommet. 11 y avait

une médiocre quantité de tubercules dans le lobe inférieur, dont le tissu était légèrement engoué, peu cohérent, facile à déchirer. Une excavation quatre fois plus considérable que celle du poumon gauche, existait au sommet du poumon droit; le reste du lobe supérieur offrait de la matière grise, quelques tubercules et un peu de tissu sain. — Les bronebes étaient rouges comme la trachée-artère, peu ou point épaissies ; les glandes bronchiques volumineuses , non transformées en tubercules. — Le cœur et l'aorte dans l'état normal. Abdomen. — L'estomac avait un volume un peu inférieur à celui qui lui est naturel , et contenait une petite quantité deJiquide jaunâtre. Sa membrane muqueuse était blanche, unie, couverte, dans le voisinage du pylore, d'un mucus épais. A part cette région et une partie peu considérable de celle du grand cul-de-sac, elle offrait, dans toute son étendue, beaucoup d'ulcérations de 2 à l\ millimètres de diamètre, au nombre de soixante-dix à quatre-vingt. Sa destruction n'était pas toujours complète à leur niveau. Dans quelques points elle était seulement amincie, et cet amincissement se présentait sous forme de bandes de l\ à 8 millimètres de largeur; partout elle avait une couleur blanche, une consistance naturelle, et, aux exceptions indiquées près, une épaisseur convenable. — La membrane muqueuse de l'intestin grêle était parfaitement saine. — Celle du cœcum offrait quelques rougeurs, était très ramollie et boursouflée dans quelques points. Dans le colon, celte membrane avait seulement un peu moins de consistance que dans l'état naturel. — Les glandes mésentériques et mésocolites n'offraient rien de remarquable! — Le foie était pâle, peu consistant, d'un volume convenable. — La matrice était large de 3 centimètres et épaisse de 10 millimètres seulement. — Les autres viscères en bon état.

Dans la plupart des cas où la membrane muqueuse de l'estomac est ulcérée, on la trouve plus ou moins épaissie ou

mamelonnée, dans l'intervalle des ulcérations ; mais dans celui dont il- s'agit, elle avait conservé la couleur, l'épaisseur et la consistance qui lui sont naturelles; ses ulcérations étaient faites comme par un emporte-pièce ; on eût dit que, hors ces points , la membrane muqueuse était toujours demeurée dans l'état normal. Toutefois les symptômes gastriques furent assez graves et ne pouvaient laisser de cloute sur l'existence d'une lésion plus ou moins profonde de la membrane muqueuse de l'estomac : il n'y eut pas de douleur épigastrique , mais les nausées et les vomissements débutèrent longtemps avant la mort, persistèrent jusqu'au terme fatal; et, malgré sa marche chronique, l'affection-était encore à découvert, pour ainsi dire.

On aura remarqué sans doute que la membrane muqueuse de l'intestin grêle était parfaitement saine, que celle du colon présentait seulement moins de consistance que dans l'état naturel, et que néanmoins la diarrhée s'était prolongée plusieurs mois. 11 est bien probable que, dans ce cas, cette dernière aura été entretenue, pendant un certain temps, par une altération de sécrétion qui n'avait pas pour cause l'inflammation.

Quand la membrane muqueuse de l'estomac offrait, pour toute lésion, relut mamelonné dont il a été question, je n'ai point observé de symptômes qu'on pût lui attribuer avec quelque certitude, et au moyen desquels on pût la reconnaître pendant la vie. Chez quelques sujets, l'appétit avait diminué dès le début de l'affection ; chez d'autres, à compter du milieu de son cours; plus rarement il s'était maintenu à un certain degré jusque dans les derniers temps. Un petit nombre de malades avait eu, à de longs intervalles, des nausées ou quelques vomissements ; un seul s'était plaint momentanément de douleurs à l'épigastre ; chez trois autres, cette partie avait été un peu sensible a la pression. Mais cette légère sensibilité à l'épigastre existe assez souvent dans

GASTUIQUES. 245

le catarrhe pulmonaire aigu, chez des sujets dont l'estomac est sain, quand la toux est fréquente; elle dépendait peutêtre ici de la même cause (la toux), et par cela même je crois juste de ne pas en tenir compte.

J'ai comparé les symptômes qui viennent d'être indiqués avec ceux du même genre éprouvés par les malades dont la membrane muqueuse de ï estomac était parfaitement saine, sous le triple rapport de la couleur, de la consistance et de l'épaisseur ; et , dans l'ensemhle des cas, je n'ai trouvé aucune différence. Dans ces derniers, comme dans ceux dont il vient d'être question, l'anorexie avait débuté à des époques très variables ; quelques malades avaient eu des nausées etdes vomissements, et toujours à des intervalles très éloignés.

La perte plus ou moins complète de l'appétit chez des sujets dont la membrane muqueuse de l'estomac était parfaitement saine, prouve que l'anorexie, même prolongée, ne suffit pas pour conclure à l'existence d'une gastrite ; que ce symptôme, isolé de la douleur à l'épigastre, des nausées et des vomissements, est de très peu d'importance pour le diagnostic de cette maladie, et qu'une fonction peut être dérangée très longtemps, sans altération appréciable dp la structure de l'organe qui en est chargé.

D'ailleurs, si l'état mamelonné de la membrane muqueuse de l'estomac est le plus ordinairement, comme je le pense, le produit d'une inflammation chronique, on sent combien il doit être difficile d'en reconnaître les symptômes, dans une maladie où les fonctions de l'estomac sont dérangées , lors même que sa membrane muqueuse est parfaitement saine. Il n'en serait sans doute pas ainsi dans le cas où la maladie existerait sans complication : du moins on peut le présumer par la quinzième observation.

Quand la membrane muqueuse de l'estomac était plus ou moins rouge dans toute son étendue , sans altération d'épaisseur ou de consistance , je n'ai observé de symptômes gastriques de quelque valeur, que dans les derniers

jours de la vie, savoir ; des douleurs à l'épigastre et des nausées deux ou trois jours avant la mort; symptômes qui résultaient sans doute d'une inflammation récente, comme on pouvait le présumer d'ailleurs par la nature de la lésion.

En résumé , des symptômes plus ou moins graves répondaient à la plupart des lésions de la membrane muqueuse de l'estomac. Quand elle était ramollie et amincie, la perte de l'appétit, les nausées, les vomissements bilieux, les douleurs à l'épigastre, avaient presque toujours lieu, et ordinairement longtemps avant la mort. Quand elle était enflammée dans la partie correspondante à la face antérieure de l'estomac seulement, les symptômes étaient beaucoup moins énergiques, généralement moins nombreux et de moins longue durée; l'anorexie était plus ou moins complète, il y avait des nausées, des douleurs à l'épigastre, mais à un degré peu considérable, et, chez la quatrième partie des malades, des vomissements. Les symptômes étaient encore les mêmes dans les cas d'ulcérations larges et uniques . on petites et nombreuses. Quand l'inflammation était bornée a la partie de la membrane muqueuse qui revêt le grand cul-de-sac, il n'y avait pas de vomissements; les nausées, les douleurs à l'épigastre étaient fort rares, et cette absence de symptômes, chez un grand nombre de sujets, doit faire penser que l'inflammation dont il s'agit débutait le plus ordinairement dans les derniers jours de la vie, peutêtre même, dans quelques cas , comme la péripneumonie et la pleurésie, dans les dernières vingt-quatre ou quarantehuit heures. Enfin, aucun symptôme n'annonçait, d'une manière positive, l'état mamelonné de la membrane miiqueuce de l'estomac; et quand on la trouvait universellement rouge, sans altération d'épaisseur ou de consistance, une partie des malades avait éprouvé, deux ou trois jours avant la mort, des nausées et des douleurs à l'épigastre.

La simple exposition des faits indique assez clairement,

ce me semble , de quelle manière on doit envisager les vomissements qui survinrent dans le cours de la phthisie, vomissements qu'on a regardés jusqu'ici comme un des symptômes de la maladie. Quand ils ont été devancés, pendant un certain espace de temps, par la perte plus ou moins marquée de l'appétit, et qu'ils sont accompagnés de douleurs à l'épigastre , on doit les considérer comme l'indice d'une lésion , ordinairement très grave , de la membrane muqueuse de l'estomac ; et ce cas est le plus fréquent. Il est plus rare de pouvoir les attribuer uniquement à la toux ; mais alors il n'y a pas ou il y a peu de douleur à l'épigastre , l'appétit est bon, la digestion facile, le plus souvent c'est au début de l'affection; tandis que quand ils sont l'indice d'une maladie de l'estomac, c'est presque toujours à une période plus ou moins avancée de la pbthisie qu'on les observe.

Toutefois, ici comme dans mille autres circonstances, il est des faits qui mettent en défaut la sagacité de l'observateur et semblent se soustraire aux lois les plus générales : ainsi , un de mes malades eut , dans le dernier mois de son existence, des douleurs à l'épigastre, des nausées et des vomissements, soit pendant la toux, soit dans ses intervalles, bien que la membrane muqueuse de l'estomac fût parfaitement saine.

Pour terminer ce que j'avais à dire au sujet des symptômes relatifs aux lésions de cette membrane, chez les phthisiques, je rapporterai deux faits, dont l'un me semble offrir l'exemple d'une gastrite chronique avec ulcération en quelque sorte cicatrisée ; l'autre, l'exemple d'une maladie du même genre, avec destruction complète de la tunique musculaire dans un point où les membranes muqueuse et sousmuqueuse correspondantes étaient conservées.

XVe OBSERVATION.

Un cordonnier âgé de trente-quatre ans, d'une taille moyenne, d'une constitution peu forte, livré dans l'enfance

à la masturbation, fut admis à l'hôpital de la Charité, le i 2 juillet 1824. Habituellement bien portant, il n'avait jamais eu d'affection grave, n'était pas sujet au rhume, se disait malade depuis un an et demi, ne travaillait pas depuis cinq mois , et attribuait sa maladie à des chagrins profonds , causés par la perte de ses épargnes. Cette maladie avait débuté par un dévoiement peu considérable , accompagné de la perte presque complète de l'appétit . Ces symptômes avaient persisté pendant onze mois d'une manière uniforme, sans fièvre, sans nausées, sans vomissements, quelquefois unis à de légères douleurs à l'épigastre. Après cette époque, le malade avait été pris, sans cause connue, au milieu de la nuit, d'une abondante hémoptysie, évaluée à un demi-litre, qui se renouvela deux jours de suite et parut céder à l'usage des boissons fortement acidulées. La toux, des crachats, de la dyspnée, s'y joignirent, souvent même il y eut des vomissements après la toux, et dès lors la diarrhée cessa. Bientôt l'appétit revint, les vomissements s'éloignèrent, et il y eut, dans les quatre derniers mois, des sueurs nocturnes, rarement précédées de frisson. Jamais de douleurs de poitrine.

Le 1 3 juillet: pâleur universelle , faiblesse considérable, douleurs dans les membres, soif variable, quelquefois nulle ; langue dans l'état naturel, épigastre indolent, selles quotidiennes, d'une bonne consistance : pouls petit et faible, médiocrement accéléré, chaleur douce, forte le soir ; sueurs la nuit ; respiration bruyante, comme caverneuse, au sommet et tout autour de la poitrine du côté gauche, naturelle et sans aucune espèce de râle ailleurs ; parole brève, oppression peu considérable; crachats verdâtres, petits, lacérés, peu abondants; amaigrissement considérable. (Tis. de lich. ; pot. gom. ; julep; quart de port.)

Dès lors , jusqu'au 8 août, il n'y eut ni nausées ni vomissements; l'appétit se releva et la digestion parut assez facile : il y eut toujours un peu de chaleur le soir et quel-

qucfois des sueurs pendant la nuit; la dyspnée diminua, mais la faiblesse fut toujours considérable.

Le malade quitta l'hôpital à cette époque, et, dès le lendemain de sa sortie, la toux redoubla, les vomissements reparurent et il perdit l'appétit. Revenu dans le même service, je l'observai depuis le 10 août jusqu'au 2 novembre, jour de sa mort , et voici ce que je remarquai :

Les vomissements cessèrent et ne reparurent plus ; l'anorexie ne persista que quelques jours, et bientôt l'appétit fut le même qu'avant la sortie du malade: il diminua le 2 octobre, au début de la diarrhée, et fut très faible ensuite. 11 n'y eut pas de douleur à l'épigastre , et le dévoiement, qui avait commencé d'une manière violente, accompagné de faiblesse et d'accélération du pouls, diminua promptement. La langue fut presque toujours un peu rouge et violacée ; la chaleur plus ou moins forte le soir et pendant la nuit , les sueurs et les frissons rares.

Le 22 septembre , la poitrine rendait , au-dessous de la clavicule gauche, un son très obscur; l'espace dans lequel on l'observait s'étendit successivement davantage , en sorte qu'au milieu d'octobre le son mat existait dans toute la partie antérieure du côté gauche du thorax. A la même époque, la respiration était trachéale sous les clavicules, et bientôt on y entendit du gargouillement.

L'affaissement devint tout-à-coup très considérable le icr novembre, et le 2 , à cinq heures du soir, le malade mourut.

On le mit pendant quelques jours à l'usage de l'eau de riz, puis à l'infusion de violette ; et, dans le dernier mois, il ne mangea pour ainsi dire qu'un peu de soupe ou quelques crèmes de riz.

Ouverture nu cadavre , quarante heures après la mort. — État extérieur. — Dernier degré de marasme. Rien autre chose de remarquable.

2Ô0 SYMPTÔMtS

Tête. — Infiltration sous-arachnoïdienne peu considérable; une cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux ; un peu moins à la base du crâne ; cerveau mou et injecté.

Cou. — Épiglotte dans l'état naturel. Larynx pâle , offrant deux ulcérations superficielles; l'une à la réunion des cordes vocales , l'autre sur la corde vocale inférieure du côté gauche. — Membrane muqueuse de la trachée-artère un peu rouge, semée d'un grand nombre d'ulcérations de 2 millimètres de diamètre, ou à peu près, sans épaississement à leur pourtour ou dans leur intervalle. Quelques ulcérations semblables dans les bronches du côté gauche. Poitrine. — Faibles adhérences au sommet des deux poumons. Le lobe supérieur de celui du côté gauche était compacte, en grande partie, offrait deux grandes excavations tapissées par une fausse membrane semi-cartilagineuse, grisâtre et incomplètement opaque , remplies d'une matière verdàtre, dont l'analogue se retrouvait dans les bronches; le reste du lobe était converti en matière grisâtre demitransparente , au milieu de laquelle se trouvaient beaucoup de petites excavations incomplètement vidées, dont plusieurs n'étaient séparées de la plèvre que par une pellicule très fine. Le lobe inférieur offrait à son sommet un peu de matière grise demi-transparente , mêlée de tubercules. — Les lésions étaient les mêmes, mais moins étendues et moins prononcées, dans le poumon droit. — Le cœur était sain : il y avait des plaques blanches semi-cartilagineuses en grand nombre, dans les parois de l'aorte.

Abdomen. — Estomac d'un volume médiocre, un peu étranglé à sa partie moyenne : sa membrane muqueuse d'une couleur fauve dans le grand cul-de-sac , plus ou moins grisâtre partout ailleurs ; nuance interrompue, dans quelques points, par des taches blanchâtres de 2 à l\ millimètres de diamètre, au niveau desquelles on trouvait la muqueuse amincie. L'une de ces taches était beaucoup moins blan-

GAST1UQUES. a5l

che, légèrement grisâtre, ovalaire, avait i4 millimètres de long sur 10 de large, était placée à égale distance du cardia et du pylore, près de la petite courbure et sur la face postérieure de l'estomac. La membrane muqueuse ne la recouvrait pas, finissait d'une manière insensible à sa circonférence, après avoir diminué successivement d'épaisseur, dans la largeur de 5 millimètres. Sa terminaison était d'autant plus insensible que sa couleur grisâtre se confondait presque complètement avec celle de la tache, laquelle appartenait au tissu sous-muqueux ; en sorte qu'après avoir enlevé toute la membrane muqueuse, l'intérieur de l'estomac était blanc, sauf cette tache. Celle-ci était encore circonscrite par un bourrelet aplati, peu épais, de a millimètres de large environ , formé par le tissu cellulaire sous-muqueux plus adhérent à la tunique musculaire, dans ce point, que partout ailleurs. Dans sa portion amincie , la membrane muqueuse avait un peu moins de consistance que dans le reste de son étendue. La tunique musculaire n'offrait aucune altération.

La membrane muqueuse de l'intestin grêle avait une consistance et une épaisseur convenables, offrait plusieurs ulcérations étroites, transversales, en forme de boutonnière, dans sa première partie ; puis , dans son dernier quart , un nombre assez considérable de granulations jaunâtres, d'apparence tuberculeuse, ulcérées à leur sommet, du volume d'un petit pois et au-dessous. — Il y avait, dans le gros intestin , beaucoup d'ulcérations de 8 à g centimètres de surface, moins larges dans le rectum que partout ailleurs. La plupart d'entre elles avaient une surface inégale, due à la saillie des faisceaux de la tunique musculaire, qui était mise à découvert et épaisse de 1 millimètre dans le point correspondant : à leur pourtour la membrane muqueuse était rouge et épaissie; ailleurs elle était parfaitement saine. — Les glandes mésocolites avaient le volume d'un gros pois , étaient jaunâtres , tuberculeuses , fermes ; celles du

mésentère dans l'état naturel. — 11 n'y avait qu'un rein; il était placé à droite , avait un volume à peu près double de celui qu'on observe ordinairement, deux scissures, l'une antérieure, l'autre placée à son bord interne, et deux petits bassinets dont les branches se réunissaient, après un court trajet, en un seul canal qui formait l'uretère.

La perte de l'appétit , survenue chez le malade, onze mois avant le début de la toux , à une époque où , suivant toutes les apparences, l'affection tuberculeuse des poumons n existait pas encore, tenait sans doute à une inflammation chronique de la membrane muqueuse de l'estomac , dont l'amincissement et la destruction partiels auront été la suite. Dans les cas ordinaires , quand cette membrane est détruite dans une certaine étendue, la partie qui borne l'ulcération est dans l'état naturel , ou du moins sans amincissement ou épaississement; le tissu sous-muqueux qui en fait le fond ne change pas de couleur , est quelquefois un peu épaissi ou partiellement détruit , comme nous en avons vu des exemples (Obs. 38) ; il ne forme pas de bourrelet autour de la membrane muqueuse. La différence de ces caractères avec ceux de l'ulcération du sujet qui nous occupe , n'indiquet-elle pas , réunie à l'histoire des symptômes , qu'il y a eu ici une gastrite très chronique, terminée par ulcération de la membrane muqueuse plus ou moins complètement cicatrisée ? On dira peut-être que dans le cas de cicatrisation, la membrane muqueuse se serait avancée au-delà du bourrelet; mais je répondrai que, chez le petit nombre d'individus qui m'ont offert, dans l'intestin grêle, des cicatrices évidentes, la membrane muqueuse s'arrêtait constamment au pourtour de l'ulcération.

Je remarquerai d'ailleurs , au sujet de cette cicatrice , qu'en ayant observé , depuis plus de quinze ans , une trentaine dans l'estomac, je les ai constamment trouvées avec les mêmes caractères et dans le même point, jamais à la

face antérieure de ce viscère , toujours près de sa petite courbure, sur sa face postérieure ; de manière que le fait particulier dont il s'agit peut et doit être considéré comme un fait général; qu'il faut en conclure que les ulcérations simples, non cancéreuses de l'estomac, suivent une marche , obéissent à des lois très différentes de celles-ci, dont le siège le plus ordinaire est , comme on sait , le pylore. Cependant un de nos confrères m'a communiqué tout dernièrement une pièce d'anâtomie pathologique qui fait exception à la règle que je viens d'indiquer , en ce sens que la région pylorique de l'estomac offrait une cicatrice bien évidente de ce viscère, contre la valvule pylorique, dans tout son pourtour et dans la hauteur de près de 3 centimètres.

XVIe OBSERVATION.

Une femme , âgée de quarante-neuf ans , tireuse d'or , d'une constitution peu forte , rarement enrhumée, fut admise à l'hôpital de la Charité le i3 juillet 1824. Elle était malade depuis un an , et avait cessé de travailler depuis cinq semaines. Au début : malaise, sentiment de faiblesse, perte incomplète d'appétit , amaigrissement. Au cinquième mois de cet état, toux, crachats, dyspnée, non interrompue ensuite; continuation des premiers symptômes, anorexie complète , diarrhée dans les quatre dernières semaines; douleurs, picotements du côté droit de la poitrine au quatrième mois de la toux, plus ou moins considérables depuis. D'ailleurs , point d'hémoptysie , de sueurs nocturnes , de douleurs à l'épigastre ; frissons rares.

Le 1 4 juillet: affaiblissement considérable, maigreur extrême, œdème borné au bas des jambes; langue un peu rouge à la pointe, bouche pâteuse et quelquefois amère, soif variable , anorexie presque complète , rénitence marquée à la région épigastrique et au-dessous des fausses côtes droites , dans la hauteur de i5 centimètres ; nulle douleur

dans le point correspondant; pulsations à l'épigastre depuis quelques jours, une selle liquide , tension légère à l'hypogastre ; loux fréquente le matin , quelques crachats verdàtres et opaques ; du côté droit, la poitrine ne rendait aucun son à sa partie antérieure ; il en était à peu près de même en arrière dans le point correspondant ; la respiration trachéale , le gargouillement et la pectoriloquie existaient sous la clavicule droite, dans une étendue assez considérable ; le décubitus de ce côté provoquait la toux et augmentait la dyspnée. Le pouls était assez large et médiocrement accéléré. [Tis. de riz avec le sir. de coing; pot. gom. ; trois riz.)

L'anorexie persista , la diarrhée fit des progrès , devint même considérable, puis cessa presque entièrement dans les premiers jours du mois d'août ; il n'y eut ni nausées, ni vomissements, ni douleurs à la région de l'estomac. L'hypogastre devint le siège d'un sentiment de pesanteur très incommode, surtout après le repas, qui se composait quelquefois d'un œuf et d'un peu de pain. 11 y eut un léger météorisme ; les douleurs disparurent, les selles devinrent très fréquentes et surtout très fétides pendant les quatre derniers jours, et la malade mourut le 17 août, à neuf heures du matin.

Pendant les trente-trois jours qu'elle fut soumise à mon observation , l'état de la langue fut très variable ; sa couleur, ordinairement naturelle, était parfois d'un rouge plus ou moins vif, sans qu'on observât , en même temps, un changement quelconque dans les fonctions de l'estomac ou de l'intestin.

La chaleur était ordinairement considérable le soir; il n'y eut pas de sueurs, et l'état de la respiration , constaté à différentes reprises, parut à peu de chose près le même que le premier jour.

On prescrivit le diascordium avec 5 centigrammes d'opium, quand la diarrhée augmenta.

gastriqufs. 255

Ouverture du cadavre , vingt-trois heures après la mort. Etat extérieur. — Dernier degré de marasme.

Tête. — Une petite cuillerée de sérosité dans la partie supérieure de l'arachnoïde; un peu d'emphysème, sans infiltration de sérosité dans la pie-mère ; une cuillerée du même liquide dans chaque ventricule latéral. La moitié inférieure du cerveau avait moins de consistance que la supérieure. La protubérance cérébrale et la moelle épinière en avaient moins encore. Trois cuillerées de sérosité un peu écumeuse à la partie inférieure du rachis.

Cou. — L'épiglolte, le larynx et la trachée- artère dans l'état naturel.

Poitrine. — Poumon gauche libre ; son lobe supérieur très bosselé par l'effet d'un assez grand nombre de granulations ou de tubercules ramollis ou non ramollis, voisins de sa surface. 11 y en avait aussi beaucoup à l'intérieur. Le lobe inférieur en contenait peu. Le poumon droit adhérait, dans presque toute son étendue, à la plèvre costale, au moyen d'une fausse membrane semi- cartilagineuse. On voyait, au sommet de son lobe supérieur, une vaste excavation anfractueuse , tapissée par une fausse membrane grisâtre, très dense et d'un millimètre d'épaisseur, contenant une matière verdàtre souillée de sang , et offrant quelques brides de peu de longueur. Dans le reste de son étendue , le lobe supérieur était dur et transformé en matière grisâtre et noirâtre en haut, grisâtre, homogène, dure, un peu élastique, plus ou moins demi-transparente dans sa partie inférieure : il était traversé par des cloisons irrégulières semicartilagineuses, et contenait des tubercules plus ou moins complètement ramollis ou vidés. — Les bronches étaient beaucoup plus épaisses , plus larges et plus rouges dans le lobe supérieur droit, que dans le gauche. — Le cœur était petit et sain : il y avait plusieurs plaques jaunâtres dans toute l'étendue de l'aorte.

Abdomen. — Un litre et demi de sérosité roussâtre dans

2f)6 SYMP'IÔMES

l'abdomen. — Le foie dépassait les côtes de 12 centimètres, descendait au-dessous de la crête de l'os des iles, était ferme et cassant. La vésicule biliaire contenait un liquide d'une couleur très foncée, d'une consistance poisseuse. — L'estomac était petit, adhérait d'une manière intime, dans un point de sa face postérieure, au pancréas, dont le tissu était beaucoup plus dur que dans l'état ordinaire. Sa membrane muqueuse était d'un gris faiblement nuancé de rose, mamelonnée dans toute son étendue , un peu épaissie , un peu moins consistante le long de la grande courbure que dans l'état naturel , couverte d'un mucus assez abondant et visqueux. Près de la petite courbure , entre le cardia et le pylore , dans la partie correspondante à l'adhérence indiquée avec le pancréas, se trouvait une légère dépression de la largeur d'un écu de cinq francs , autour de laquelle la membrane muqueuse grimaçait un peu. Dans le point déprimé elle était très amincie, cassante, non-mamelonnée; le tissu cellulaire correspondant était sain, la membrane musculaire, détruite et remplacée par un tissu blanc, semi-cartilagineux, d'un demi-millimètre d'épaisseur, auquel s'inséraient les fibres charnues. Celles ci étaient épaisses de plus d'un millimètre au point d'insertion , dans la largeur de 8 , et d'ailleurs parfaitement saines : le tissu cellulaire sous-muqueux était durci et épaissi dans la même étendue.

L'intestin grêle contenait une matière grisâtre , ténue, peu odorante; sa membrane muqueuse était légèrement ramollie, offrait, dans toute sa longueur, un grand nombre de petites ulcérations , plusieurs desquelles se trouvaient au centre des plaques. — Pareilles ulcérations existaient tout le long du gros intestin jusqu'à l'anus; leur fond était formé parle tissu cellulaire sous-muqueux, très légèrement épaissi: dans leur intervalle, la membrane muqueuse était molle comme du mucus et doublée d'épaisseur : partout elle était en contact avec une matière liquide, grisâtre et rougeàtre. — Les glandes mésentériques et mésocolites étaient un peu

volumineuses, mais saines. — La rate était, petite, d'un tissu ferme , comparable à celui du foie : — l'appareil des voies urinaires dans l'état naturel.

L'état de la membrane muqueuse de l'estomac, grise et mamelonnée dans presque toute son étendue, amincie dans un point, un peu épaissie ailleurs ; la diminution de l'appétit longtemps avant le début de la phthisie ; tout rapproche cette observation de la précédente, et indique une gastrite chronique, très antérieure à l'affection tuberculeuse des poumons , et longtemps simple. Sous ce rapport, cette observation est d'un grand intérêt , en ce qu'elle prouve, ce que nousn'avions encore fait que soupçonner, que l'état mamelonné delà membrane muqueuse de l'estomac est ordinairement le produit d'une affection chronique, qui ne donne lieu qu'à des symptômes très obscurs. Jusqu'ici, en effet, nous n'avions observé cet état qu'au milieu de complications plus ou moins nombreuses, et les symptômes gastriques n'ayant pas différé alors, dans la généralité des cas, de ceux observés quand la membrane muqueuse était saine, il était impossible de savoir en quoi ils consistaient. L'observation actuelle montre d'une manière plus précise que ces symptômes sont très obscurs et se bornent sans doute, dans la plupart des cas, à une diminution plus ou moins marquée de l'appétit et à la difficulté des digestious. Je ne dis pas toujours, car on a vu que, dans certains cas où cet état est joint à une rougeur plus ou moins vive, il y a quelquefois des nausées et des douleurs à l'épigastre.

La transformation de la membrane musculaire, dans une partie de son étendue, en une matière semi-cartilagineuse , n'est pas moins digne d'attention. Sans rechercher l'époque de cette transformation, ni la nature des causes qui l'ont amenée, je dirai que dans ces derniers temps encore, j'ai observé un fait qui a beaucoup d'analogie avec celui-ci; seulement, au lieu d'être transformée en matière semi-car-

q5S symptômes.

lilagineuse, la membrane musculaire était changée en un tissu fibreux d'un millimètre d'épaisseur. Le tissu cellulaire correspondant était plus ou moins épaissi.

ART. IX. — État de la langue.

11 convient, après avoir étudié les symptômes qui répondent aux diverses lésions de la membrane muqueuse de l'estomac, de rechercher s'il n'y a pas quelque rapport entre cet état et celui de la langue : voici ce que j'ai observé :i cet égard.

Sur dix-neuf cas de ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de l'estomac, la langue, toujours humide, n'a présenté de rougeur sensible à aucune époque de la maladie , chez neuf individus; et, des dix autres, quatre seulement l'ont eue rouge à la pointe et au pourtour, pendant quinze ou vingt jours ; tandis que chez les derniers cette coloration n'a eu lieu que très momentanément, deux ou trois jours seulement.

Dans les huit cas où l'inflammation était bornée à la partie de la membrane muqueuse qui recouvre la face antérieure de l'estomac, j'ai vu la langue rouge ou pâle un égal nombre de fois ; et chez l'un des sujets la rougeur fut très passagère.

Quand l'inflammation occupait la totalité ou une partie du grand cul-de-sac , auquel cas elle ne débutait probablement, comme il a été dit, que dans les derniers jours de la vie, la langue était dans l'état naturel chez dix sujets; tandis que chez les sept autres elle offrait une couleur un peu rouge au pourtour , soit vers la fin de l'existence, soit à une époque un peu éloignée du terme fatal , pour un petit nombre de jours seulement.

Dans les cas où la membrane muqueuse de l'estomac offrait un aspet mamelonné plus ou moins général et prononcé , huit sujets , sur dix-neuf, avaient eu la langue d'un rouge plus ou moins vif pendant un espace de temps très

ÉTAT DE LA LANGUE. qSo.

variable ; chez les autres , elle était restée dans l'état naturel. — Elle offrit un excès de rongeur, pendant une ou plusieurs semaines, sur six des quatorze autres sujets dont la membrane muqueuse de l'estomac présentait des lésions variées.

Enfin , dans les cas où cette membrane était parfaitement saine sous le rapport de la couleur , de la consistance et de l'épaisseur , la langue avait été plus ou moins rouge dix fois sur dix-neuf sujets , et même , chez l'un deux , la rougeur exista dans tout le cours de la maladie , plus vive que chez aucun de ceux dont il a été question précédemment; et, à une certaine époque, elle devint sèche, à peu près comme cela a lieu dans certains cas d'affection typhoïde. Le fait dont il s'agit est assez intéressant pour trouver place

XVII" OBSEBVATION.

Un charron , âgé de vingt-cinq ans , d'une constitution médiocrement forte , était malade depuis trois semaines quand il fut admis à l'hôpital de la Charité. 11 disait avoir eu, sept mois auparavant, une fièvre continue qui avait duré cinq semaines , sans occasionner de diarrhée ; après quoi sa santé s'était parfaitement rétablie , il avait recouvré son embonpoint et ses forces , ses digestions avaient été faciles et régulières , son appétit excellent, jusqu'à l'époque à laquelle il tomba de nouveau malade. Pendant les huit premiers jours de celte nouvelle affection : malaise, anorexie presque complète , toux légère , inaptitude au travail ; puis chaleur sans frissons , sueurs la nuit , soif intense , anorexie complète , augmentation de la toux , douleurs au niveau du sternum , bourdonnements d'oreilles dès que le malade se levait, obligation de garder le lit. On appliqua des sangsues à l'épigastre, qui n'était pas douloureux, sans la moindre amélioration dans l'état des symptômes.

Le 3 août 182^, lendemain du jour d'entrée du malade

lC)0 SYMPTÔMES.

à l'hôpital, il était dans l'état suivant : figure un peu animée, sentiment de faiblesse considérable ; langue sèche, luisante , d'un rouge vif au pourtour, jaunâtre, humide et villeuse au centre ; soif extrême , anorexie, bouche amère , épigastre indolent ; tout l'abdomen insensible à une pression forte, constipation ; pouls à soixante-quinze pulsations par minute, vif et large ; chaleur élevée; respiration peu fréquente, aucune espèce de râle dans toute l'étendue de la poitrine ; douleur derrière le sternum par la toux ; crachats peu abondants, médiocrement aérés; attitude naturelle, malaise peu considérable. (Limon, ter. ; lav. érnoll. ,• dicte. )

Les jours suivants, la langue fut humide, nette et très rouge dans toute son étendue; il y eut une ou deux selles liquides en vingt-quatre heures , l'anorexie persista , et la limonade paraissant occasionner du malaise à l'épigastre , on ordonna une solution d'oxymel simple. Le pouls fut encore moins accéléré que le premier jour.

Le 1 1 , l'état de la langue et des voies digestives n'avait pas sensiblement changé, la solution d'oxymel simple n'était pas mieux supportée que la limonade, il y eut un léger vomissement de bile ; le malade ne se plaignait que de la poitrine, à la partie postérieure de laquelle on entendait, du côté droit , un peu de râle sonore. ( Sol. de sir. de g.)

Depuis cette époque jusqu'au 8 septembre , jour de la mort , la soif fut un peu moins vive, l'anorexie constante, l'épigastre indolent; il y eut trois vomissements de bile les 22 , 29 et 3o août. L'état de la langue offrit quelques variations : le 16, elle était d'un rouge très foncé, tendait à la sécheresse ; le 28, elle offrait, avec le même aspect, un certain nombre de petites taches blanches, pultacées sur les parties latérales : le l'* septembre, elle était encore plus rouge que d'ordinaire,' parfaitement nette et piquante; le 5, à cette rougeur, chaque jour plus foncée , se joignaient de la sécheresse et un excès d'épaisseur qui persistèrent jusqu'à la