XVIII* OBSERVATION

Cette observation est relative à un ouvrier âgé de quarante-cinq ans, d'une taille moyenne, fabricant de châles, ayant les yeux d'une couleur claire, les cheveux châtains et grisonnants, admis le t\ juin i84o à l'hôpital Beaujon.

Pendant les quatre à cinq années qui précédèrent celte époque, le malade vomit, tous les deux ou trois jours, en se levant, en mettant pied à terre, jamais autrement et presque sans effort, une certaine quantité de bile, sans autre altération des fonctions digestives ; et môme il acquit un peu d'embonpoint dans l'espace de temps indiqué. Dans les premiers joursde mai, se trouvant d'ailleurs bien portant, il éprouva, en allant au bain , où il se rendait toutes les semaines , une sensation pénible dans la région du foie ; sensation comparable à ecllequi serait déterminée par des cailloux qui se heurteraient les uns contre les autres, et qui ne fut précédée, accompagnée ou suivie d'aucune autre douleur dans l'abdomen. Deux ou trois jours après , se sentant mal à l'aise dans ses vêtements, le malade examina son ventre, qui lui parut augmenté de volume ; ce volume continua encore à s'accroître jusqu'à son entrée à l'hôpital, et il s'y joignit très proinptement de la diarrhée (trois ou quatre selles par jour), une diminution assez marquée de l'appétit et des forces, une fatigue habituelle, une toux sèche,

(1) Recueillie par M. Cossy, membre de la Socité médicale d'observation , ud des internes les plus distingués des hôpitaux.

et parfois un peu de fièvre. Dans les quinze jours qui précédèrent son entrée à l'hôpital, le malade cessa de travailler, resta chez lui, tantôt levé, tantôt au lit.

Du 3 au 5 juin, à raison de l'état du pouls, qui avait de la largeur , et de la nature présumée de l'affection , on fit deux applications de sangsues à l'anus ; la première de vingtcinq , la seconde de trente ; et , le 6 juin , on pratiqua une saignée de 2Ôo grammes.

Le 8 : décubitus horizontal, figure naturelle, un peu pâle seulement, intelligence médiocre, réponses justes; langue assez nette, peu humide, anorexie, soif légère; ni nausées ni vomissements depuis plusieurs jours ; quatre selles liquides peu abondantes, sans coliques, dans les dernières vingtquatre heures ; ventre très volumineux, indolent, même à la pression, mat, excepté près de l'ombilic, où la percussion rendait un bruit humorique; fluctuation manifeste au-dessous ; urines abondantes, colorées en jaune, alcalines, rendues sans douleurs ; toux rare , sans expectoration ; percussion etauscultation delapoitrine normales; poulsrégulier, assez plein , a 84 ; peau sèche et chaude ; jamais d'hémorrhoïdes ni de jaunisse. (Sol. de sir. de g. , deux pilules de poudre de digitale de 5 centigr. chacune, 2 Oouill.)

Le soir du même jour le malade eut un peu d'agitation , une chaleur assez forte, le pouls a 1 12, et cet état persista les g, 10 et 1 1 juin, sans frissons, avec la diarrhée.

Le 1 2 , le ventre paraissait un peu moins volumineux qu'à l'ordinaire, était toujours indolent, et les selles, comme précédemment , au nombre de quatre par jour. Le bruit respiratoire avait quelque chose d'àpre , l'expiration était un peu dure et prolongée au sommet du poumon gauche, où l'on observait aussi , en arrière, quelques craquements dans l'inspiration ; le pouls était à 90 , la peau chaude, sans moiteur, la faiblesse augmentée. (Riz, sir. de g. acidulé avec le jus de citron, 2 pilules de digit., bouillon.) Le i5, la diarrhée était plus considérable que la veille,

PÉRITONITE CftRONIQDE. 283

le pouls à 100 le matin, à 120 le soir, la peau chaude , la loux rare, les résultats tic l'auscultation et de la percussion comme le 12.

Le 17, la faiblesse avait fait de nouveaux progrès, le malade se mettait avec peine à son séant, avait eu six selles pendant la nuit ; le volume du ventre était resté stationnaire, les résultats de l'auscultation étaient un peu plus prononcés que le 1 2 , le bruit respiratoire plus dur , l'expiration un peu plus marquée sous la clavicule gauche : le pouls était à go, régulier, la peau chaude et un peu moite. (Eau de riz, décoction bl. 1 20 grammes, i/4 de lav. de lin avec 1 o gîtes, de laudan. de Sydenh. ,pot. g. , hydrochlor. de morph. o,o3 gr\, 2 bouille)

Le -20, la faiblesse était encore augmentée, et le malade trouvait que sapositions'aggravait tous les jours. Il y avait, en effet, du côté droit de la poitrine , en arrière, dans sa moitié inférieure, un son obscur, une bronchophonie légère sans égophonie, et absence complète du bruit respiratoire : au-dessus on entendait quelques craquements mous, et à gauche , toujours en arrière , des craquements dans toute la hauteur du thorax. 11 n'y avait aucune douleur , soit à droite, soit à gauche de la poitrine ; le pouls était, comme les jours précédents, à go, la peau chaude et moite, le ventre comme à l'ordinaire , la langue rouge et sèche , un peu épaissie, incomplètement tirée. (Id.ventouses scarifiées sous le mamelon droit , pour 120 grammes de sang.)

Dans la nuit du 21 au 22, il y eut un peu de délire: le 22, au moment de la visite, l'intelligence était complète, le malade ne pouvait se mettre à son séant, le pouls était à g6,la peau chaude et moite, l'inappétence complète, et la diarrhée persistante; les résultats de la percussion étaientk peu près les mêmes que le 20; car on entendait une respiration bronchique en arrière à droite, dans le tiers inférieur, avec une bronchophonie marquée, saris égophonie, et quelques craquements au sommet dés deux poumons

«j84 SYMPTÔMES.

Le 23, le pouls était à 108, et l'oppression augmentée. On ordonna une saignée de 120 grammes elles mêmes préparations opiacées qu'à l'ordinaire.

Le 24, le sang tiré la veille était couvert d'une couenne vcrdàtre, gélaliniforme ; le malade avait eu une seule selle; le reste comme à l'ordinaire.

Le 2D, altération des traits; trois selles.

Le 26, l'altération des traits était plus marquée que la veille, et, après une nuit agitée et troublée par des rêves loquaces, la langue était grisâtre, collante, incomplètement tirée, le ventre toujours indolent, même à la pression, avec son volume ordinaire ; les selles étaient toujours liquides et en partie involontaires; les résultats de l'auscultation et de la pcrcussionles mêmes que le 29, avec quelques bulles de ràlesous-crépitant à la mamelle droite; le pouls était a 1 12, petit, faible, régulier, la peau chaude et baignée de sueur. Le soir, après avoir déliré une partie de la journée, le malade tomba dans une espèce d'état comateux , et il mourut le lendemain à midi.

Ouverture du cadavre, quarante-six heures après la mort. Etal extérieur. — Roideur cadavérique très prononcée; légère teinte vcrdàtre et bleuâtre de l'abdomen, dont le volume n'est pas changé.

Télé. — Adhérences très fortes entre le crâne et la duremère, qui est couverte de sang, après sa séparation des os. Infiltration sous-araohnoïdienne universelle ; injection capillaire de la pie-mère assez considérable. Deux cuillerées de sérosité claire dans ebacun des ventricules latéraux, dont les parois sont parfaitement saines : pas de traces de granulations jaunes ou grises demi-transparentes dans les scissures de Sylvius ou ailleurs ; toute la masse encéphalique parfaitement saine.

Thorax. — 3oo grammes environ de sérosité claire, non floconneuse, du coté droit, sans trace de fausses

PÉRITONITE r.llnONlQUii. O.SÔ

membranes sur les plèvres. Sous la plèvre costale ou à sa face adhérente, granulations miliaires, demi - transparentes au sommet, où elles avaient de 1 à 2 millimètres de diamètre et étaient distantes les unes des autres de 9 à 6 ; beaucoup plus nombreuses dans la portion diaphragmatique, où la moitié d'entre elles était jaunâtre, tuberculeuse. Le poumon correspondant était libre de toutes parts, légèrement engoué en arrière et inférieu rement : à son sommet se trouvaient douze tubercules du volume d'une tête d'épingle à un grain de chènevis , et, 5 centimètres au dessous, un tubercule de la forme et du volume d'un haricot , jaunâtre et blanchâtre, faisant crier le scalpel , ayant tous les caractères d'un tubercule crétacé. Le lobe inférieur était d'un rouge brun , assez ferme, non grenu. — Le poumon gauche offrait des adhérences universelles, faciles à rompre ; il était un peu moins lourd que le droit, offrait, à son sommet, une cinquantaine de tubercules blanchâtres , de '2 ii 5 millimètres de diamètre , et , parmi eux , quelques bronches dilatées, dont une se terminait en cul- desac , à 6 millimètres du sommet. Le lobe inférieur était engoué. — 11 y avait trois cuillerées de sérosité claire dans le péricarde. Le cœur était d'un bon volume, décoloré, très flasque, facile à déchirer. Ses parois avaient leur épaisseur ordinaire : ses ventricules contenaient une certaine quantité de sang liquide, d'où se dégageaient quelques bulles d'air, et quelques parcelles de caillot jaunâtres: leurs valvules et leurs orifices étaient sains.

Abdomen. — Environ huit àdix litres de sérosité dans la cavité abdominale, dans laquelle nageaient des floconsirréguliers, gélatiniformes, jaunâtres et verdàtres, transparents, qu'on aurait crus formés par du tissu cellulaire infiltré, et qui se réduisaient en un liquide, dès qu'on essayait de les recueillir dans la main. Toute la surface apercevable du péritoine était recouverte d'une innombrable quantité de granulations arrondies, blanchâtres, opaques, de 1 à 2 millimètres

q86 symptômes.

de diamètre, serrées les unes contres les autres, confluentes dans certains points , discrètes dans d'autres. Ces granulations étaient développées au milieu d'une fausse membrane rougeàtre , demi-transparente, qu'on pouvait enlever sans elles , de manière qu'elles restaient adhérentes au péritoine après cet enlèvement. La fausse membrane dont il s'agit était épaisse d'un millimètre seulement, au bas du ventre, et elle s'épaississait à mesure qu'on s'approchait de l'ombilic, près duquel elle avait 3 millimètres. Là elle se divisait en deux feuillets, dont l'un continuait à se porter en haut, en tapissant le péritoine pariétal et le grand épiploon ; tandis quel'autrc se portait en arrière et tapissait aussi, dans ce sens, lépiploon, qui n'avait plus que 9 à 10 centimètres de haut. Son bord libre ou inférieur était mince ; son bord adhérent ou supérieur avait 3 centimètres d'épaisseur : et, dans toute son étendue, ce repli du péritoine, comme l'épiploon gastro-hépatique , les méso colon transverse , lombaire gauche et droit, le mésentère, étaient transformés en une masse jaunâtre, rosée dans quelques points, dure, friable, en quelque sorte lardacée dans quelques parties de son étendue , offrant, à sa surface et à l'intérieur, nombre de granulations tuberculeuses bien distinctes. Le grand épiploon était, en outre, sillonné par quelques troncs veineux d'un assez gros calibre, remplis d'un sang noir. — L'estomac était parfaitement libre sur ses deux faces, qui offraient seulement des granulations petites et peu nombreuses , à part le long de l'une et de l'autre courbure, où elles étaient à la fois nombreuses et assez volumineuses. La membrane muqueuse de ce viscère était dans l'état normal. — L'intestin grêle formait une espèce de masse globuleuse, comme pédiculée , flottant librement dans la cavité abdominale : ses circonvolutions adhéraient entre elles au moyen d'une fausse membrane blanchâtre , très friable , facile à enlever , sans traces d'organisation. Dans les points correspondants , l'intestin offrait une rou-

geur marquée, striée ou pointillée , et un grand nombre de granulations; tandis qu'ailleurs, là où l'intestin était libre, il était pâle, sans traces de fausses membranes, offrait des granulations blanchâtres, opaques, brillantes, confluentes dans quelques points. A part une légère injection, sa membrane muqueuse était saine. — Le gros intestin offrait , à sa face intérieure , les mêmes lésions que l'intestin grêle , et sa membrane muqueuse , à part quelques plaques rouges et un développement anormal de cryptes, était dans l'état normal. — Le foie était un peu jaunâtre et brunâtre , facile à déchirer, gras; il offrait à sa face convexe, à gauche du ligament de Fallope , des granulations grises demi-transparentes, qui devenaient plus nombreuses à mesure qu'on s'approchait davantage du ligament, sans fausse membrane. A droite, au contraire, outre un grand nombre de granulations nées du péritoine, le foie adhérait au diaphragme au moyen d'une fausse membrane double. Sa face inférieure était parfaitement lisse et n'offrait de tubercules que dans les sillons. Les autres viscères de l'abdomen n'avaient rien de remarquable.

Ainsi, au début et simultanément, toux sèche, excès de volume du ventre, qui reste indolent; selles liquides, perte de l'appétit et des forces, cessation du travail. Après quinze jours, pendant lesquels les mêmes symptômes continuent, le malade garde la chambre et quelquefois le lit; après un peu moins d'un mois de souffrance, il est conduit en voiture à l'hôpital Beaujon , où on lui pratique quelques émissions sanguines les premiers jours, sans changement appréciable. Examiné avec soin le 8 juin, un mois environ après le début des premiers accidents, son ventre est volumineux et donne une fluctuation manifeste ; la toux est rare, l'auscultation et la percussion de la poitrine n'offrent rien de remarquable, l'appétit et les forces sont très diminués, le pouls est calme. Cet état continue en s'aggravant , la fai-

blesse el la diarrhée augmentent . en même temps que l'appétit devient meilleur, bientôt l'existence des tubercules pulmonaires est reconnaissais à droite et à gauche, à l'aide de l'auscultation ;unépanchcment a lieu danslecolddroil delà poitrine, la diarrhée persiste; le malade s'éteint, en quelque sorte, dans le calme, le 27 juin, moins de deux mois après le début dos premiers accidents , sans avoir éprouvé de douleur de ventre : et, à l'autopsie du cadavre , on trouve de légers désordres du côté des poumons, des désordres considérables du côté du péritoine et de ses replis, des tubercules ou des granulations demi-transparentes grisâtres, adhérentes à sa surface libre, avec ou sans fausses membranes, etc.

Cette dernière circonstance mérite d'être remarquée : partout où il n'existe que des granulations grises demitransparentes, il n'y a pas de fausses membranes, et là où celles-ci existent, on trouve des tubercules: ce qui indique, d'une part , que les tubercules se développent suivant les mêmes lois à la surface du péritoine et dans le parenchyme pulmonaire, qu'ils commencent par se produire sous forme des granulations grises demi-transparentes: d'autre part, que dans un certain nombre de cas, le développement des fausses membranes est postérieur à celui des granulations grises demi-transparentes, puisque, dans le cas actuel, il n'y avait pas de fausse membrane là où l'on ne trouvait que des granulations.

Un autre fait doit encore fixer l'attention; je veux parler du calme du malade et, en quelque sorte, de la bénignité des symptômes qu'il éprouvait, malgré la marche rapide de l'affection, devenue mortelle en moins de deux mois! Il n'y eut. en effet, à aucune époque de la maladie, de douleur de ventre; le mouvement fébrile ne fut jamais très marqué; la diarrhée, quoique d'assez longue durée, fut moins considérable que dans un grand nombre de cas où l'affection a une marche chronique; et cependant, du côté de l'abdomen , que de fausses membranes , de tubercules , de graves

transformations des replis du péritoine! Dans la poitrine, que de tubercules à la face adhérente aux plèvres! Le principal et le plus remarquable des symptômes, fut la faiblesse ; car après quinze jours de maladie, pendant lesquels les accidents furent très léger» , le malade était déjà obligé de garder la chambre, souvent le lit; et l'on est forcé, à raison de la gravité des lésions du péritoine et de leur début, qui se confond avec celui de la maladie, de les considérer comme la cause principale de cette faiblesse, et de leur attribuer aussi, en grande partie du moins, l'amaigrissement, par suite de la gène qu'elles devaient apporter dans les fonctions digestives (i).

Cependant, et malgré le petit nombre de symptômes observés du côté de l'abdomen , le diagnostic de la péritonite ne fut pas longtemps incertain. D'une part, antérieurement à la toux et avant que le ventre prît un excès de volume, le malade se portail bien, n'avait éprouvé aucun symptôme qui pût faire croire à une maladie organique du foie ou d'aucun autre viscère de l'abdomen ; l'état de l'urine ne pouvait faire soupçonner une affection des reins, et les maladies du cœur assez avancées pour produire un épanchement, amènent d'abord l'infiltration du tissu cellulaire. D'autre part, l'épanchemcnt d'une certaine quantité de sérosité dans la cavité de l'abdomen est quelquefois un des premiers symptômes de la péritonite chronique; les quelques craquements entendus au sommet des poumons, quelques jours après l'entrée du malade à l'hôpital , indiquaient l'existence de tubercules dans les poumons; dès lors il n'y avait plus moyen de douter, et rien de ce qui arriva dans la suite ne put modifier la diagnostic.

L'observation suivante, en donnant un nouvel exemple de la gravité de la péritonite chronique, de son influence fâcheuse sur la marche de la maladie, sera une nouvelle preuve de l'importance qu'il faut attacher à son élude.

(I) V-»yeï la première partie de col ouvrage , auv nages i.'ifi cl sti\.

XIXe OBSERVATION.

Une cuisinière âgée de trente ans , ayant les cheveux châtains, une taille moyenne, le squelette peu développé, fut admise à l'hôpital Beaujon le 20 novembre i83g, souffrant alors depuis la fin du mois de mai de la même année, ou depuis six mois. La malade assurait n'avoir ni toussé ni craché, n'avoir pas eu de douleur de poitrine, de nausées, de vomissements ou de diarrhée, pendant ces six mois : seulement son appétit avait diminué et elle avait maigri pendant les trois derniers. A son entrée à l'hôpital, l'émaciation était considérable, la sonoréité de la poitrine normale; on entendait quelques craquements rares au sommet du poumon droit, en arrière. D'ailleurs, ni toux, ni augmentation du volume du ventre, ni tumeur dans cette cavité, ni diarrhée.

Quinze jours après, le ventre de la malade avait pris beaucoup de volume, donnait une fluctuation manifeste, était indolent ou très peu douloureux , même à la pression ; on n'y découvrait pas de dureté.

Dans la suite , l'abdomen perdit successivement de son volume , et une diarrhée assez abondante survint.

Le 10 février et les jours suivants, vomissements verdàtrès et amers.

Le 20^ jour où l'on commença à noter, jour par jour, l'état de la malade, les vomissements persistaient, les circonvolutions intestinales se dessinaient à la surface du ventre, qui avait d'ailleurs son volume et sa configuration ordinaires, à très peu près, et n'offrait pas de fluctuation. 11 n'y avait pas de toux ; la chaleur était peu élevée , le pouls sans accélération , l'amaigrissement extrême , la figure calme et sereine; la malade assurait ne souffrir nulle part. (Solut. de sir. de go m.; un quart de lav. de lin avec 4 gouttes de laudanum , 3 ùouill.)

PERITONITE CHRONIQUE. QÇ; 1

Le 12, le ventre était toujours indolent, et la malade affirmait n'y avoir pas eu de douleurs quand il était volumineux; l'intestin était toujours dessiné à sa surface, un peu plus à droite qu'à gauche; l'épigastre et l'hypogastre étaient un peu saillants, élastiques, rénitents , sans tumeur appréciable, bien sonores ; l'urine et les selles avaient été abondantes et involontaires, la malade avait eu un vomissement pendant la nuit, sans toux, et déclarait aussi que jusque là les vomissements n'étaient venus que le soir, toujours après avoir pris un peu de bouillon : la langue était peu humide, l'appétit nul; la peau sèche, la chaleur médiocre, le pouls à gO, régulier; la percussion delà poitrine un peu moins sonore sous la clavicule gauche que sous la droite; le bruit respiratoire un peu dur, l'expiration un peu prolongée sous cette dernière, sans être manifestenientbronchicjue.

Dans la soirée, les vomissements furent amers et abondants , les selles liquides et involontaires.

Le 24, l'état de la malade était à peu près le même, mais elle ne se rappelait pas les vomissements delà veillé;

Elle mourut le lendemain, à une heure dii matin.

Ouverture du cadavre , trente-trois heures âpres la mort. État extérieur. — Dernier degré de marasme , légère teinte noirâtre de l'abdomen.

Tête. — Pie-mère peu injectée, n'entraîtiant avec elle aucune parcelle de substance corticale, n'offrant aucune trace de granulations grises demi-transparëritès, ou de tubercules. Une cuillerée et demie de sérosité claire, transparente, dans chacun des ventricules latéraux, qiii étaient d'ailleurs parfaitement sains, comme toute la masse encéphalique.

Cou. — Larynx petit , dans l'état naturel.

Thorax. — Les deux poumons offraient des adhérences celluleuses universelles: leur lobe supérieur était moii et léger, l'inférieur lourd et généralement humide, d'un' aspect grenu à la loupe, dans un a.-f-cz grand nom'hiv de

•IVfl SYMPTOMIS.

points. Le lobe supérieur droit offrait deux tubercules d'un gris jaunâtre, du volume d'un grain de millet; son correspondant du côté gauche contenait six tubercules semblables, un peu plus gros, et quatre d'entre eux étaient agglomérés et assez difficiles à écraser entre les doigts. — Le péricarde contenait deux cuillerées de sérosité; le cœur avait un petit volume ; ses parois étaient parfaitement saines , et ses cavités contenaient une médiocre quantité de sang noir à demi liquide.

Abdomen. — Le péritoine pariétal adhérait d'une manière plus ou moins intime aux circonvolutions de l'intestin grêle ; et celle-ci étaient, comme lui, tapissées par une fausse membrane, qui avait subi la transformation tuberculeusedans beaucoup de points. Dans leurs profondeurs, les circonvolutions de l'intestin grêle étaient réunies par des fausses membranes, le plus ordinairement par un tissu cellulaire imparfait et par la matière tuberculeuse, qui était très abondante dans cette partie. L'estomac, qui offrait à sa surface libre une assez grande quantité de matière tuberculeuse , adhérait au foie par une fausse membrane semblable aux précédentes. L'épiploon gastro-hépatique était infiltré de matière tuberculeuse , et le mésentère contenait beaucoup de tubercules. — L'estomac avait un petit volume, offrait, à l'intérieur, un peu de matière jaunâtre, et sa membrane muqueuse , qui avait à peu près sa couleur naturelle , était très ramollie, comme pultacée. — La membrane muqueuse de l'intestin grêle était dans l'état normal et en contact avec des matières liquides , verdàtrcs et abondantes. — La membrane muqueuse du gros intestin était blanchâtre dans sa première moitié , d'un rouge plus ou moins vif, uniforme ou inégal , dans la seconde : ramollie à consistance pultacée dans toute son étendue. — Le foie était un peu plus volumineux que dans l'état normal , peu humide, pâle, sans être évidemment gras. — La rate n'offrait rien de remarquable. — Les reins étaient pâles, d'ailleurs sains.— Le col de l'utérus, et

PÉRITONITE CHRONIQUE. 2y3

sa lèvre postérieure surtout, étaient un peu tuméfiés. 11 n'y avait rien autre chose de remarquable.

Sans cloute il est à regretter que la malade n'ait pas été observée avec plus de soin à son entrée à l'hôpital ; que, dès ce moment, on n'ait pas recueilli, tous les jours, des notes détaillées sur son état : il est certain néanmoins que, lors de son admission à Beaujon, elle n'éprouvait , sauf quelques craquements au sommet de la poitrine , que des symptômes généraux, un amaigrissement considérable sans diarrhée, sans altération apparente de la forme et du volume du ventre. C'est seulement quinze jours après , que l'abdomen paraît volumineux, offre une fluctuation manifeste, sans douleurs toutefois, ou presque sans douleurs. Après un espace de temps qui n'a pas été indiqué avec précision , le volume du ventre commence à diminuer; le 10 février, des vomissements verdàtres et amers surviennent, et, le 21 du même mois, quatre jours avant la mort, la malade jouissait de l'intégrité de son intelligence, son ventre n'avait plus que son volume ordinaire, était très élastique , indolent, et offrait, dessinées à la surface, les circonvolutions de l'intestin. Cet état du ventre, rapproché de la fluctuation qu'il avait offerte quelque temps auparavant . ne permettait pas de méconnaître l'existence d'une péritonite chronique ; car c'est le propre de cette maladie , comme delà pleurésie chronique un peu étendue, de provoquer, chez les phthisiques, dans la plupart des cas , l'exhalation d'une certaine quantité de sérosité. A une époque variable, cette sérosité est résorbée , et comme alors les circonvolutions de l'intestin adhèrent entre elles ou aux parois de l'abdomen, quelquefois aux unes et aux autres; comme ces adhérences ne peuvent avoir lieu sans gêner la circulation des matières contenues dans l'intestin, il en résulte nécessairement une dilatation plus ou moius marquée de leurs circonvolutions , qui font saillie à l'extérieur et amènent lasonoréité anormale des parois du ventre. Ici d'ail-

ag4 SYMPTÔMES.

leurs, comme dans l'observation précédente, le diagnostic de la péritonite a rendu celui de l'affection tuberculeuse des poumons plus sûr , In péritonite chropique étapt tuberculeuse, et les tubercules ne se développant pas, après quinze ans, dans un organe , s'il n'y en a en même temps dans les poumons.

Comme dans l'observation précédente , les lésions des poumons éiaient peu graves, ef l'affaissement du sujet doit être principalement rapporté aux lésions si étendues et si graves du péritoine.

Mais à quelle époque faire remonter le développement de la péritonite? Si l'on remarque que les quelques tubercules développés au sommet des poumons ne peuvent rendre un compte satisfaisant d'aucun des svmptômes généraux observés ; que la diminution de l'appétit et l'amaigrissement qui avaient lieu au moment où la malade fut admise a l'hôpital, ne pouvaient être attribués à une affection de la membrane muqueuse gastro-intestinale, dont il n'y avait alors aucun signe; que l'engorgement de l'utérus, en le supposant , contre toute vraisemblance , considérable alors , ne pourrait rendre compte de l'état de dépérissement de la malade; on sera nécessairement conduif à admettre que la péritonite a commencé avec les premiers symptômes, qu'elle explique ; et on en conclura, d'une manière générale, que dans un certain nombre de cas, et dans des circonstances jusqu'ici indéterminées, la péritonite chronique peut se borner primitivement à cette altération de nutrition , et donner lieu, consécutivement, à un affaiblissement et à un amaigrissement extrêmes, avant que les symptômes qui la caractérisent ne se développent. Pour nier ces conclusions, il faudrait, ce me semble, soutenir que les causes delà phtlusie, quelles qu'elles soient, peuvent rester complètement latentes pendant un espace de temps plus ou moins long et donner lieu néanmoins à un dépérissement très considérable; ce qui me paraît impossible.

ULCÉRATIONS DE i/ÉPIGLOTTE. 20,5

Un plus grand nombre d'observations de péritonite chronique, serait désormais inutile pour éclairer le diagnostic de cette affection, et son existence serait suffisamment établie chez un sujet qui aurait éprouvé , dans l'ordre que je vais indiquer, et pendant un espace de temps variable, l'ensemble des symptômes suivants :

1° Des douleurs de ventre, ordinairement universelles et peu vives, quoique très incommodes, sans diarrhée ;

a" Une augmentation du volume et de la sonoréité du ventre, bientôt accompagnée d'une fluctuation manifeste; quand, d'ailleurs, il n'existe et n'a existé aucun symplôme d'une maladie organique des viscères de l'abdomen , du foie en particulier, des reins et du coeur ;

3° Le retrait plus ou moins rapide ou lent de l'épanchement , à la suite duquel le ventre, légèrement et universellement météorisé laisse apercevoir les circonvolutions de l'intestin distendues par suite de la difficulté avec laquelle les matières qu'il contient en parcourent les sinuosités.

Le tout accompagné d'un affaiblissement dont on ne se rend compte, ni par l'état apparent des poumons, ni par les excrétions, qui n'offrent rien de remarquable dans leur abondance.

ART. XII. — Symptômes des ulcérations de l'épiglotte , du larynx et de la trachée-artère.

§ 1. Symptômes des ulcérations de l'épiglotte.

Des dix-huit faits de ce genre que j'ai observés , six ont rapport à des individus qui n'avaient point d'ulcérations au larynx ou à la trachée-artère. Quatre d'entre eux accusaient une douleur plus ou moins vive à la partie supérieure du cartilage thyroïde , ou entre ce cartilage et l'os hyoïde. Cette douleur était comparée à celle que produirait une plaie, à des picotements, à une chaleur plus ou moins forte ; et elle avait débuté un mois, deux mois, ou seulement quelques jours avant la mort. Daps trois de ces cas , la dé-

glutition était gênée , bien que le pharynx et les amygdales fussent dans l'état naturel : quelquefois même les boissons revenaient par le nez. Des douze autres malades, qui avaient à la fois , des ulcérations à 1 epiglotte , au larynx et à la trachée-artère . quatre avalaient avec peine et accusaient de la douleur dans le point indiqué. Un seul rendit , pendant un certain temps , une partie des boissons par le nez.

Ainsi , l'exposition des faits indique, comme symptômes des ulcérations à l'épiglolte : une douleur fixe à la partie supérieure ou au-dessus du cartilage thyroïde immédiatement, la gêne de la déglutition et la sortie des boissons par le nez, le pharynx et les amygdales étant parfaitement sains. — Ce qui a lieu dans les cas d'ulcération au larynx, vient à l'appui de ce que je dis ; car , alors, on n'observe ni la sortie des liquides par le nez , ni la gène de la déglutition , tant que l'épiglotte et le pharynx restent clans l'état naturel. Peut-être, dans l'absence des symptômes propres aux ulcérations du lary nx , une douleur fixe a la partie supérieure du cartilage thyroïde, indiquerait-ellesuflisamment celles de l'épiglotte : du moins on peut le présumer par l'observation suivante, dans laquelle la douleur était le plus remarquable des symptômes qui nous occupent.

Les faits recueillis par moi depuis quinze ans , montrent que les symptômes qui viennent d'être énumérés sont bien ceux des ulcérations ou de la destruction de l'épiglotte. J'ajoute qu'ils sont aussi ceux de l'inflammation essentielle de cet organe ; inflammation rare , que j'ai observée six fois néanmoins , et qui ne peut avoir lieu sans que les fonctions de l'épiglotte soient plus ou moins gênées. Il est encore vrai de dire que les symptômes dont il s'agit sont en parfaite harmonie avec les expériences de M. Longet sur le mécanisme des fonctions de l'épiglotte.