XX* OBSERVATION

Un tailleur, âgé de quarante ans, d'une constitution

ULCÉRATIONS DE L ÉPiGLOTTE. 297

peu forte, né de parents morts dans un âge avancé , fut admis à l'hôpital de la Charité, le 18 octohre 1824. H n'avait jamais eu que des indispositions , n'était pas sujet au rhume , accusait quinze mois de maladie , et toussait depuis cette époque. La toux avait été sèche pendant les deux premiers mois , puis accompagnée de crachats plus ou moins abondants , et bientôt de dyspnée. Des douleurs assez vives s'étaient manifestées, trois mois après le début, dans un des côtés de la poitrine, avaient duré quinze jours et s'étaient encore renouvelées dans la suite , a deux reprises différentes , mais pour un peu moins de temps. 11 y avait eu, dans les deux dernières semaines , de légers maux de gorge , de l'enrouement et de la gêne dans la déglutition. Les sueurs ne s'étaient montrées que par intervalles, et il n'y avait pas eu de frissons. L'appétit avait successivement diminué ; la diarrhée avait été rarement interrompue depuis six mois, quelquefois accompagnée de coliques , plus forte pendant les huit premières semaines qu'à toute autre époque de sa durée. L'amaigrissement et la diminution des forces remontaient au début des crachats. Le malade avait cessé ses Iravaux depuis six mois , et gardait le lit depuis deux.

Le 19 octobre , il était dans l'état suivant : figure pâle et amaigrie ; douleurs, picotements, sentiment de sécheresse à la partie supérieureducartilage thyroïde; déglutition un peu gênée, bien que le pharynx et les amygdales fussent dans l'état naturel; aucune sensation remarquable le long de la Irachéearlère ; toux médiocrement fréquente , crachats peu abondants, incomplètement opaques ; poitrine peu sonore sous l'une et l'autre clavicule, surtout à droite, où l'obscurité du son s'étendait à presque toute la partie correspondante au lobe supérieur ; respiration trachéale; retentissement delà voix, sans pectoriloquic , dans les mêmes points, plus pronoucé sous la clavicule droite que sous la gauche ; pouls accéléré (90 pulsations par minute), sensibilité très grande au froid ; appétit très déprimé , soif peu con-

2g8 SYMPTÔMES.

sidérable; épigastre indolent , six selles liquides dans les dernières vingt-quatre heures , presque sans coliques. (T(s. de riz , avec le su: de coing; diasc. avec op. , 5 centigr. ; trois crèmes de riz. )

Les crachats devinrent tout-à-fait opaques et d'une couleur sale , les jours suivants ; la douleur de gorge persista au même degré ou à peu près, et bientôt l'anorexie fut complète.

Le 7 novembre, le dévoiement avail beaucoup augmenté, la langue était dans l'état naturel , la douleur au haut du cartilage thyroïde toujours la même , la déglutition de la salive très pénible, la voix sans altération : il n'y avait aucune espèce de malaise le long de la trachée-artère ; le pouls était légèrement accéléré. — Le lendemain et le surlendemain, aucun changement appréciable. — Le 10, à cinq heures du matin, le malade perdit connaissance, et, à l'heure de la visite, on le trouva couché à droite, ayant les pupilles très étroites , les yeux entr'ouverts , la respiration accélérée, le pouls lent, les mouvements d'une faiblesse extrême et seulement excités par le déplacement des parties , toujours sans connaissance. Cet état se prolongea jusqu'à midi, heure à laquelle le malade mourut.

Ouverture du cadavre, vingt-deux heukes après la mort. Etat extérieur. — Dernier degré de marasme ; rien autre chose de remarquable.

Tête. — Trois petites cuillerées de sérosité rousse, un peu trouble, dans l'arachnoïde supérieure. Quelques taches sanguines à la face interne de la dure-mère, faciles à enlever, non réunies par des fausses membranes. Infiltration sousarachnoïdienne médiocrement épaisse; une demi-cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux ; un peu plus dans les fosses occipitales inférieures. Cerveau légèrement ramolli et injecté.

Cou. — Œdème de la glotte , épais de 3 millimètres aux environs des cartilages arythénoïdes , beaucoup moins

ULCÉRATIONS DE l'é>IGI.OTTË. 399

ailleurs. — La membrane muqueuse de l'épiglotte était plus ou moins rouge, offrait quelques ulcérations à sa face linguale, avait la même couleur et un aspect brillant inaccoutumé à sa face inférieure, où se trouvaient d'autres ulcérations plus ou moins profondes : son fibro-cartilage était découvert au fond de l'une d'entre elles , et complètement détruit, dans la hauteur de 4 millimètres , du côté droit , à sa partie supérieure. — Le larynx était dans l'état naturel; la membrane muqueuse de la trachée-artère , rouge inférieurement.

Thorax. — Le poumon gauche offrait quelques adhérences celluleuses en arrière et à son sommet. Le droit adhérait supérieurement , et dans tout son pourtour, aux partics environnantes, au moyen d'une fausse membrane semicartilagineuse; ailleurs, par un tissu cellulaire médiocrement serré. 11 offrait , au sommet de son lobe supérieur, une excavation vaste et anfractueuse, capable de loger le poing du sujet , occupée, en très grande partie, par un liquide rouge et trouble, traversée par des brides peu épaisses, tapissée par les débris d'une fausse membrane molasse. Ses parois avaient à peine 4 millimètres d'épaisseur en arrière, étaient beaucoup plus épaisses en avant, et formées par une matière grisâtre et noirâtre plus ou moins dure , demi-transparente dans plusieurs points. Le reste de ce lobe était ferme, transformé en matière grise demi-transparente, en tubercules ou en petites excavations incomplètement vidées. Il y avait encore un peu de matière grise demi-transparente, et quelques tubercules à l'état de crudité, au sommet des deux autres lobes. Le désordre était de même nature, mais moins considérable, du côté gauche. — Les bronches droites contenaient une matière rouge, pareille à celle de la grande excavation , étaient plus épaisses et plus rouges au sommet qu'à la base du poumon. - Le cœur était petit, l'aorte parsemée de plaques jaunâtres dans toute son étendue.

Jbdomen. — 11 y avait deux litres de sérosité claire dans la cavité de l'abdomen. — L'estomac était rétréci et contenait beaucoup de mucus très tenace. Sa membrane muqueuse formait un grand nombre de plis , était généralement un peu rouge, d'une épaisseur et d'une consistance convenables. — L'intestin grêle était fort étroit, admettait avec peine l'entérotome , contenait beaucoup de mucus grisâtre. Sa membrane muqueuse était saine, à part quelques petites granulations tuberculeuses, ulcérées ou non ulcérées, qui se trouvaient dans son dernier quart, sur les plaques ou dans leur intervalle. — Le gros intestin contenait un liquide trouble, grisâtre, d'une odeur désagréable. A partir de la vulve iléo-cœcale . sa membrane musculaire était à nu dans la longueur de 5o centimètres, exception faite d'une zone de 3 centimètres de large, au niveau de laquelle ses parois étaient saines. Ainsi à découvert, cette membrane était grisâtre, ferme, épaisse de i millimètres environ, offrait ça et la , à sa surface , des lambeaux de membrane muqueuse et de tissu cellulaire adhérents par un point. 11 y avait encore, dans le reste de l'intestin, quatre ulcérations de 5 centimètres de diamètre, au niveau desquelles la tunique musculaire, mise à nu, avait i millimètre d'épaisseur. La membrane muqueuse était universellement très pâle et très ramollie dans l'S romaine du colon, et dans le rectum. — Les glandes mésocolites du côté droit étaient arrondies, de la grosseur d'un gros pois, grisâtres- et brillantes, opaques, non tuberculeuses; celles du mésentère dans l'état naturel. — Le foie avait un volume convenable, une consistance ferme, supérieure à celle qui lui est ordinaire. La vésicule était extrêmement distendue par une bile rousfàtrc et claire. — Les autres viscères sains.

Je m'arrêterai peu sur cette observation , dans laquelle il existe un si parfait accord entre les symptômes et l'état des viscères. Les ulcérations de l'épiglol te correspondaient exac-

1 LCKHATIdNS Dli l/lIPlGLOTTE. 3o I

tement au siège delà douleur qu'éprouvait le malade au haut du cartilage thyroïde , et expliquent la gène légère de la déglutition : la respiration trachéale et la résonnance de la voix étaient proportionnées à la grandeur des excavations tuberculeuses : le défaut de sonoréitc de la poitrine, vis-àvis le lobe supérieur des poumons, annonçait le développement de beaucoup de matière grise ou tuberculeuse daus cette partie. Si le dévoiement a été long et les selles fréquentes, le gros intestin ne pouvait guère offrir de lésions plus graves et plus étendues ; enfin , si la membrane muqueuse de l'estomac était parfaitement saine , à part un peu de rougeur, effet probable d'une lésion récente, il n'y avait eu ni nausées , ni vomissements , ni douleur à l'épigastre.

Observons encore que ce cas est le seul dans lequel j'aie trouvé la face linguale de l'épiglotte ulcérée, et la transformation des glandes lymphatiques de l'un des mésocolons en matière cancéreuse, chez des phthisiques. J'ai déjà fait cette dernière remarque au sujet des glandes du mésentère. ( Obs. 4.)

Le fait suivant est un exemple de la destruction complète de l'épiglotte, et confirme ce qui a été dit au sujet des symptômes propres aux ulcérations de cet organe.

XXIe OBSEBVATION.

Un jardinier, âgé de trente-trois ans, d'une taille élevée, d'un tempérament lympathique et sanguin, d'une constitution forte, très bien conformé, vint à l'hôpital de la Charité, le 6 septembie 1 824. H avait ca » ci"4 années auparavant , une péripneumonie à la suite de laquelle la respiration était restée parfaitement libre; et, depuis une époque plus ancienne encore, il était sujet à un enrouement qui avait lieu tous les hivers. Il accusait un an de maladie, et avait discontinué ses travaux depuis six semaines. Au début : toux, frissons irréguliers . crachats clairs et rares, pareils à de la salive battue. La toux avait continué , les

3o2 SYMPTÔMES.

crachats étaient devenus un peu moins clairs et plus abondants depuis quatre mois; le malade avait toujours été très sensible au froid, le moindre abaissement de température lui causait des frissons ; il avait eu presque constamment des sueurs nocturne? copieuses, et la chaleur était augmentée depuis six mois. Dans les trois derniers , la voix avait été plus ou moins altérée , la partie supérieure du larynx était devenue le siège d'une douleur plus ou moins vive, et, depuis cinq semaines , les boissons revenaient quelquefois par le nez. L'appétit avait diminué dès le début; depuis quelque temps la digestion était lente , et, parfois , il y avait des vomissements au milieu de la toux. D'ailleurs, aucune sensation pénible à l'épigastre, point de douleur pleurétique, point d'hémoptysie, amaigrissement progressif dans les trois derniers mois.

Le 7 septembre : figure un peu pâle , faiblesse médiocre, sommeil raie, troublé par la toUx ; enrouement, voix déchirée en quelque sorte, extrêmement voilée ; douleur entre le cartilage thyroïde et l'os hyoïde, constante, piquante, accompagnée de chaleur et de sécheresse , augmentant par la toux, l'exercice de la parole , la flexion du coû et la déglutition. Celle-ci était assez souvent difficile et provoquait le rejet dune partie des boissons par le nez ; la toux était fréquente , l'oppression forte pendant la nuit ; un petit nombre de crachats opaques, jaunâtres et verdàtres, flottait à la surface d'un liquide clair, abondant , ou en occupait le fond; la poitrine rendait un son clair antérieurement, des deux côtés; sous la clavicule gauche la pression était douloureuse, l'expiration trachéale; sous la droile, la respiration semblait seulement plus forte que dans l'état naturel ; entre les épaules, elle était bronchique, et la voix très retentissante; le pouls était médiocrement accéléré, la chaleur convenable, la langue et l'arrière- bouche dans l'état naturel, l'épigastre indolent. Le malade avait eu, dans la soirée, une selle d'une bonne consistance, et il ne se plaignait

ULCÉRATIONS DE l'ÉPJGLOTTE. 3o3

que de sa douleur de gorge. (Looch, potion gommée, deux crèmes de riz.)

11 y eut une légère amélioration les jours suivants, et, le 17, la douleur du cou ne se faisait sentir que pendant la toux, l'exercice de la parole et de la déglutition; l'état des crachats n'offrait rien de remarquable; la respiration était trachéale , la pectoriloquie existait sous la clavicule droite et en arrière dans le point correspondant; l'appélit était peu considérable, les selles liquides ou molles et peu nombreuses.

Le 4 octobre, la douleur était augmentée , continue ; la déglutition, surtout celle des solides, très pénible ; les boissons ne revenaient plus par le nez, l'appétit se prononçait. L'appéli t persista lesjourssuivanls, et les autressymptômes prirent encore plus d'intensité. Le 1 2 , le malade ne pouvait avaler que les choses liquides , le pharynx et les amygdales étant, comme de coutume, dans l'état naturel; les crachais conservaient le même aspect et semblaient, parfois, se détacher de la région du larynx ; les résultats de l'auscultation étaient les mêmes que les jours précédents , le pouls peu accéléré, les sueurs copieuses pendant la nuit ; les selles quotidiennes et d'une bonne consistance. (Douze sangsues au cou.)

La douleur continua ; il n'y eut de moins, pendant quelques jours, qu'un peu de chaleur au larynx ; l'aphonie fut constante, les crachats verdàlres et épais. La diarrhée survint , continua sans interruption du i5 au Si , jour de la mort du sujet, et l'appétit tomba tout-à-coup. En même temps, l'épigastre fut sensible a la pression , et le malade y accusa des douleurs pulsatives. La langue fut toujours dans l'état naturel.

Ouverture nu cadavre, vingt-neuf heures après la mort. État extérieur. — Dernier degré de marasme commençant.

3(>/| SYMlM'lVu; S.

Tête. — l.a dure-mère offrait quelques éraillures à travers lesquelles passaient des granulations de l'arachnoïde. La pie-mère était injectée, beaucoup plus fragile que de coutume; la substance cérébrale parfaitement saine. 11 y avait une cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux.

Cou. — La base de la langue et les parties inféjieures du pharynx offraient plusieurs petites ulcérations, généralement éparses , nombreuses et rapprochées dans un seul point. L'épiglotte , les ligaments latéraux et les cordes vocales supérieures du larynx étaient entièrement détruits; les inférieures ne l'étaient qu'en partie. Presque toute la surface correspondante à cette destruction avait un aspect inégal , une couleur plus ou moins rouge et une certaine dureté. Les cartilages arylhénoïdes étaient sains, et leur surface articulaire mise à nu. ha membrane muqueuse de la trachée-artère avait une couleur rose tendre, une épaisseur et une consistance convenables.

Poitrine. — Les poumons ne s'affaissaient pas.étaicnt volumineux, et les vésicules pulmonaires généralement dilatées : le poumon droit adhérait dans toute son étendue ; le gauche était parfaitement libre, offrait, à son sommet, une espèce de froncement qui correspondait à une petite masse de matière grise demi -transparente, fort dure, placée a 12 millimètres de sa surface, et d'où partait un certain nombre de rayons de même nature. Près d'elle se trouvaient une cavité tuberculeuse de moyenne grandeur, garnie d'une fausse membrane, et quelques parcelles de poumon hépalisées. D'ailleurs , il y avait beaucoup de granulations grises demitransparentes , dont le nombre et le volume diminuaient du sommet h la base de l'organe. Le poumon droit offrait, dans son lobe supérieur, une excavation assez considérable, communiquant avec une autre qui était développée dans le lobe inférieur: toutes deux contenaient un liquide rouge, épais , opaque, étaient tapissées par une fausse membrane

ULCÉRATIONS DE LEPlGLOTTJi. 3o5

grise, ferme, demi-transparente. Dans le reste de son étendue, le lobe supérieur contenait beaucoup de tubercules ramollis et de granulations grises. Ces dernières étaient nombreuses dans le lobe inférieur. — Le cœur et l'aorte étaient dans l'état naturel.

Abdomen. — Le volume de l'estomac était augmenté, sa membrane muqueuse plus ou moins rouge dans le grand cul-de-sac, grisâtre et mamelonnée dans le reste de son étendue, si ce n'est dans une portion de sa face postérieure, voisine de la petite courbure. Sa consistance était un peu augmentée là où existait la teinte grisâtre. — Les douze dernières plaques de l'intestin grêle offraient quelques ulcérations et un petit nombre de granulations comme semicartilagineuses. Adleurs , la membrane muqueuse était parfaitement saine. —Celle du gros intestin était épaissie et ramollie, mais on pouvait encore en avoir des lambeaux d'un à 4 millimètres, et elle n'offrait point d'ulcération. — Le foie était volumineux et mou ; la bile de la vésicule un peu plus épaisse que dans l'état naturel; la rate petite et peu consistante ; le reste parfaitement sain.

Ici, comme dans l'observation précédente, ily avait des douleurs au haut du cartilage thyroïde, ou entre lui et l'os hyoïde, et la déglutition était gênée : mais ces deux symptômes existaient à un degré beaucoup plus remarquable, étaient proportionnés à la grandeur du désordre et absorbaient toute l'attention du malade. La douleur était continue, piquante, accompagnée de chaleur, augmentait par tous les mouvements du cou, principalement parla déglutition, qui devenait chaque jour plus difficile, et pendant longtemps , le made rejeta une partie de ses boissons par le nez. La déglutition des aliments solides fut toujours plus pénible que celle des liquides , et elle devint absolument impossible dans les quinze derniers jours. L'épiglotteet les" cordes vocales supérieures étaient complètement détruites,

3oG SYMPIÔMES.

les inférieures ne letaient qu'en partie; en sorte que la maladie paraît avoir marché de haut en bas, que l'affection de l'épiglotte a sans doute été simple pendant un certain temps, qu'à son début la douleur et la gêne de la déglutition en dépendaient probablement d'une manière exclusive , et que dans la suite la dysphagie n'aura pas eu d'autre cause.

La progression des symptômes a été lente et continue ; le sujet n'avait point eu de maladie vénérienne ; et, d'après ce qui a été dit antérieurement , surtout dans le résumé de la première partie , la tendance aux ulcérations est assez grande , chez les phthisiques , pour qu'il soit inutile, dans le cas dont il s'agit , de recourir h une autre cause qu'à la maladie principale.

L'observation suivante est encore un exemple fort remarquable des symptômes que nous examinons.

XXII' OBSEEVATION.

Un fabricant de fleurs , âgé de dix-huit ans , d'une constitution un peu délicate , vint à l'hôpital de la Charité , le 23 décembre 1824. 11 était convalescent, depuis dix-sept mois, d'une prétendue hydropisie ascite qui avait nécessité, à son début, l'application de soixante-quinze sangsues à l'abdomen , et pour laquelle il avait gardé le lit pendant une année, sans avoir eu de douleur de ventre, de fièvre, et presque sans diminution de l'appétit. Ses forces s'étaient rétablies avec lenteur , et il n'avait pas recouvré complètement son embonpoint. Cinq mois avant d'entrer à l'hôpital : hémoptysie légère pendant cinq jours , suivie , sept semaines après , de toux , de crachats , d'oppression , et bientôt de sueurs nocturnes quotidiennes. L'appétit persistâmes selles furent régulières, et le malade n'avait discontinué ses travaux que depuis sept jours, quand il fut soumis à mon observation.

Le 2/1 décembre 1824, pâleur universelle, diminution marquée des forces , amaigrissement peu considérable; op-

ULCÉRATIONS DE l'ÉPIGLOTTE, 307

pression médiocre , toux peu fréquente ; crachats clairs , légèrement visqueux ; poitrine sonore , si ce n'est dans la hauteur de 6 centimètres , au-dessous de la clavicule gauche immédiatement , où elle ne rendait qu'un son obscur ; dans le même point j la respiration était bruyante , il y avait un râle sonore et une légère douleur ; sous la clavicule droite, on entendait un râle pareil , mais plus faible , et nulle part il n'y avait de respiration trachéale, de pectoriloquie ou de retentissement de la voix. Le pouls était médiocrement accéléré , la chaleur douce , les sueurs copieuses , Universelles pendant la nuit , sans frissons préalables. La langue était pâle et blanchâtre , l'appétit un peu moindre qu'en santé , la soif dans l'état naturel , les selles régulières. (Tis. pector. ; pot. g. ; quart de portion.)

Le ier janvier : douleur vive au niveau et à gauche de l'os hyoïde , accompagnée d'un sentiment d'ardeur t-ès prononcé, augmentant par la toux, la pression extérieure et la déglutition : celle-ci était gênée, bien que les amygdales et le pharynx fussent dans l'état naturel. Le lendemain , elle était plus difficile encore , et les boissons revenaient en partie par le nez. Depuis ce moment jusqu'à la mort , c'està-dire pendant l'espace de trois mois et demi , ces symptômes persistèrent et n'offrirent que de légères variations : le malade ne put boire que par gorgées , rendit fréquemment quelques gouttes de tisane par le nez ; la déglutition des solides et des liquides fut également pénible ; la douleur , qu'elle exaspérait , fixait toute l'attention du malade, qui se plaignait bien rarement d autre chose. Une double application de sangsues au cou , les 9 et 1 1 janvier , n'eut aucun succès; il en fut de même d'un vésicatoire posé, quelques jours après , vis à-vis le point douloureux.

La voix offrit un commencement d'altération le 5 janvier. Le 2.5 , l'aphonie était complète , elle persista jusqu'à la mort, et , dans les derniers mois de l'existence , la douleur de l'os hyoïde s'étendit à la portion inférieure du larynx.

3o8 SYMPTÔMES.

L'oppression fut généralement considérable , la respiration fréquente pendant les deux derniers mois. A partir du g janvier il y eut quelques crachats pelotonnés ou lacérés, au milieu d'un liquide plus ou moins clair et abondant. Le même jour , l'obscurité du son existait dans une plus grande étendue , était plus marquée sous la clavicule gauche qu'à l'époque de l'entrée du malade à l'hôpital ; on y entendait quelques craquements , et, au-dessous, la respiration était fort obscure. Elle était trachéale, et l'air semblait s'introduire dans le stéthoscope, pendant l'exercice de la parole, sous la clavicule droite. Le i3 février, ce double phénomène existait des deux côtés , la respiration était faible, la poitrine rendait un son un peu obscur à gauche. A la fin de février il y eut quelques crachats striés. Le l\ avril, plusieurs d'entre eux étaient colorés d'une teinte rose, très faible. Le 5 , le malade alla seul au jardin et eut une légère hémoptysie , qui cessa promptement.

Le 9 janvier , le pouls battait quatre-vingt-cinq fois par minute ; le 1 7 , cent fois. 11 fut plus ou moins accéléré clans la suite. Dans les deux derniers mois , la chaleur était plus ou moins forte , les sueurs quotidiennes , universelles et copieuses , sans frissons préalables.

La langue fut quelquefois blanchâtre, jamais rouge; l'appétit, ordinairement développera digestion facile, et le malade était de fort mauvaise humeur quand on le mettait à la diète. Le dévoiement débuta au milieu de janvier, fut presque continu , était considérable à la fin de février et au commencement de mars. 11 y eut parfois des nausées au milieu de la toux.

Les forces tombèrent assez rapidement , et néanmoins , comme on l'a vu , le malade descendit seul au jardin, huit jours avant sa mort. Il n'eut d'inquiétude sur sa position que par intervalles.

Dans la soirée du 1 1 avril ses traits offrirent une altéra-

ULCÉRATIONS 1>E l'ÉPIGLOTTE. 3oQ

lion assez profonde, sa respiration devint plus embarrassée, puis il perdit connaissance , et, le lendemain matin , à cinq heures, il expira.

La tisane pectorale fut remplacée par l'eau de riz, des le début de la diarrhée : bientôt on y ajouta du cliascordium avec ou sans opium, cl le malade le prenait sans répugnance. Il ne mangeait que quelques crèmes de riz, quand la diarrhée était considérable ; autrement il était au quart ou au demi-quart de portion.

Ouverture du cadavre, vingt-sept heures après la wonT. — Etat extérieur. — Dernier degré de marasme. Rien autre chose de remarquable.

Tête. — Infiltration sous-arachnoïdienne peu épaisse; quelques granulations miliaires , non tuberculeuses , nées de l'araclinoïde , près la scissure médiane; une cuillerée de sérosité dans chaque ventricule latéral: cerveau médiocrement consistant; sa substance corticale d'une couleur rose violette, inférieurement surtout.

Cou. — L'épiglottc était rétrécie, avait 2 millimètres d'épaisseur près de son pourtour. La membrane muqueuse qui recouvre sa face inférieure était détruite; le tissu sousmuqueux correspondant, épaissi et d'un rose tendre; les cordes vocales supérieures, ulcérées profondément, les inférieures, d'une manière superficielle ; les cartilages arythénoïclcs, parfaitement sains, et leur base à découvert. Au-dessous des cordes vocales et dans la hauteur de 3 centimètres, la membrane muqueuse de la trachée-artère avait une couleur pelure d'ognon pâle, était un peu épaissie et criblée de petites ulcérations. Près de sa bifurcation elle était plus rouge et offrait, sur sa portion charnue, deux ulcérations de 2 à 6 millimètres de diamètre.

Poitrine. — Adhérences universelles des poumons , au moyen d'une fausse membrane semi-cartilagineuse, de 1 à ") millimètres d'épaisseur à leur sommet, et, dans le reste de

3lO SYMP'IÔMES.

leur étendue, par un tissu cellulaire plus ou moins serré. Excavation très anfractueuse au sommet du lobe supérieur gauche, étendue jusqu'à la scissure interlobaire, du volume d'un œuf d'oie, contenant un liquide rouge, épais et trouble , tapissée par une sorte de détritus tuberculeux , dépourvue de fausse membrane. Ses parois étaient minces en arrière, dures et épaisses à leur partie antérieure, presque uniquement formées , dans le premier sens, par l'espèce de calotte semi-cartilagineuse indiquée plus haut, et, dans le second, par le développement d'une grande quantité de matière grise et noirâtre, plus ou moins demi-transparente, qui occupait, avec un assez grand nombre de tubercules et quelques abcès tuberculeux, la presque totalité du reste du lobe. Au sommet de l'inférieur se trouvait une petite excavation très inégale, contenant un liquide semblable à celui de la grande cavité , puis un certain nombre de granulations grises et jaunes. Les mêmes lésions existaient , mais bien moins étendues, à droite. — La membrane muqueuse des bronches était d'un rouge assez vif et offrait quelques ulcérations du côté gauche seulement. — Le cœur et l'aorte, dans l'état naturel.

Abdomen. — Sa paroi antérieure adhérait au grand épiploon et aux intestins , par un tissu cellulaire court et serré , mais facile à rompre. L'estomac avait un volume médiocre ; sa membrane muqueuse était rouge et ramollie dans une portion du grand cul-de-sac, grisâtre près du pylore, blanche, mamelonnée et d'une bonne consistance ailleurs. Près de la grande courbure, à 6 centimètres du pylore, il y avait une ulcération de 12 millimètres de diamètre, dont les bords étaient formés par la membrane muqueuse ramollie, rouge, renversée; et le fond , par la tunique sousmuqueuse, inégale et doublée d'épaisseur. — Le duodénum était dans l'état naturel. — L'intestin grêle contenait beaucoup de mucus dans sa première partie, puis un liquide trouble et grisâtre. Les ulcérations y étaient nombreuses ,

ULCÉBA.TIONS DE LÉPIGLOTTE. 3tl

existaient dans toute sa longueur , étaient plus considérables à sa partie moyenne qu'à ses extrémités, avaient de 4 à 9 centimètres de surface dans leur maximum , le plus ordinairement 4 à 6 millimètres de diamètre, se trouvaient sur les plaques, étaient noirâtres, à bords plats, quelquefois relevés par des granulations tuberculeuses. Le tissu sous-muqueux était un peu épaissi à leur niveau ; la membrane muqueuse sensiblement ramollie dans leur intervalle. — 11 y avait , dans les différentes parties du gros intestin , des ulcérations dont les plus grandes avaient 1 8 centimètres de surface et se trouvaient dans le cœcuin et dans le colon ascendant. Leur structure était la même que celle des ulcérations de l'intestin grêle, à part quelques petites granulations grisâtres qui se trouvaient à leur centre, et le manque de tubercules à leur pourtour. Plusieurs ulcérations , placées dans le voisinage de l'anus , avaient la largeur d'une pièce d'un ou de deux francs. — • Les glandes mésentériques et mésocolites n'offraient rien de remarquable. — Le foie était un peu mou, d'une couleur inégale, pelure d'oignon ou rouge foncé ; la bile de la vésicule dans l'état naturel. — La rate avait 21 centimètres de haut sur i5 de large, et une consistance très ferme ; son tissu était d'un rouge violet uniforme, d'un aspect gras et luisant, n'offrait de distinct que quelques orifices de vaisseaux, et des filaments blanchâtres fort ténus. — Le reste sain.

Les symptômes indiqués comme propres aux ulcérations de l'épiglotte, la douleur au-dessus du cartilage thyroïde, la gêne de la déglutition , la sortie des boissons par le nez , existaient ici à un degré fort remarquable, et me permirent de reconnaître, peu après leur début, quelle était la nature de l'affection. Pendant trois mois et demi ces symptômes furent continus, n'offrirent que de légères variations en plus ou en moins, et, comme dans l'observation précédente, ils fixaient à peu près exclusivement la pensée du malade.

L'altération de la voix suivit de près leur début, en sorte que la double maladie du larynx et de l'épiglolte paraît avoir commencé, en quelque façon , à la même époque.

Quant au diagnostic de l'affection principale, il convient de remarquer qu'au moment où le sujet fut admis à l'hôpital , il ne toussait que depuis trois mois ; que ses crachats n'offraient alors rien de caractéristique ; qu'il n'y avait ni retentissement de la voix , ni pectoriloquie; que la maigreur était peu considérable; que tout cela était insuffisant pourreconnaître la nature de la maladie. Mais la poitrine rendait un son obscur sous l'une des clavicules, c'est-à-dire dans le point où commence le développement des tubercules; le malade avait eu une hémoptysie deux mois avant la toux, et je n'hésitai pas à le considérer comme phthisique.

Le renversement des bords de l'ulcération de l'estomac doit ëlre remarqué, en ce que c'est le seul fait de ce genre qui se soit offert à notre observation. Dans les cas analogues, la membrane muqueuse était, comme nous avons vu, coupée d'une manière nette , et conservait, dans tout son pourtour , son mode d'union avec le tissu sous-muqueux.

Le malade avait été atteint , deux ans et demi avant sa mort, d'une affection qu'il croyait une hydropisie ascite ; mais les adhérences universelles du péritoine montrent assez que cette maladie était une péritonite, et le traitement employé est d'accord avec celte manière de voir.

§ 2. Symptômes des ulcérations du larynx.

Ces symptômes variaient d'après le siège, l'étendue et la profondeur des ulcérations. De cinq malades, chez lesquels on n'en trouvait qu'à la réunion des cordes vocales, un seul eut la voix altérée du soixantième au vingtième jour qui précéda sa mort , après quoi l'aphonie fut complète et il y eut quelques douleurs au larynx. Les quatre autres n'éprouvèrent qu'un peu de sécheresse et d'ardeur à