ULCÉRATIONS DE LA. TRACHÉE-ARTÈRE

talité du séjour de la malade à l'hôpital , mais faible , quelquefois accompagnée de coliques et d'épreintes.

On ordonna , suivant l'indication , une tisane adoucissante, la décoction blanche ou la tisane de riz, et des pédiluves sinapisés. Au début des symptômes cérébraux , on appliqua des sangsues à la vulve.

Ouverture du cadavre, trente-cinq heures après la moût. Etat extérieur. — Deuxième degré de marasme: rien autre chose de remarquable.

Tête. — Les os du crâne étaient très épais. A la partie moyenne et supérieure de l'hémisphère gauche, sous l'arachnoïde , dans une étendue de 36 centimètres, se trouvait une matière jaune concrète, membrauifof me , de 2 millimètres d'épaisseur, qui semblait développée dans la piemère; le cerveau était un peu mou, sans injection; il y avait une cuillerée de sérosité dans chaque ventricule latéral; la moitié inférieure de la cloison était ramollie , pulpeuse , et ses débris flottaient au milieu de la sérosité des ventricules.

Cou. — La membrane muqueuse qui recouvre la face inférieure de l'épiglotte était entièrement détruite; la corde vocale supérieure du côté gauche, superficiellement ulcérée ; celle qui lui correspondait à droite avait presque entièrement disparu , l'inférieure était. moins profondément altérée. La membrane muqueuse qui revêt la portion molle de la trachée-artère n'existait plus: les fibres rriusculaires correspondantes étaient à découvert et plus ou moins épaissies dans la presque totalité de leur étendue. Dix cerceaux cartilagineux étaient dénudés, et la membrane muqueuse semblait avoir été enlevée, comme par un emporte-pièce, à leur niveau. Ce qui en restait avait peu de consistance el une couleur rose faible.

Poitrine. — Le poumon droit adhérait à son sommet , au moyen d'un gros cordon membraneux. Au-dessous, il était

320 SYMPlOMf.S.

revêtu par une fausse membrane de a millimètres d'épaisseur environ, d'un aspect ondulcux, qui recouvrait aussi les plèvres diaphragmalique et costale, et contenait deux litres d'une sérosité claire. Son lobe supérieur offrait deux cavités du volume d'une noix } presque entièrement vides, communiquant avec les bronches, et plusieurs tubercules ramollir. Ses deux autres lobes contenaient beaucoup de granulations grises. Le poumon gauche offrait, à sa surface, des bosselures causées par des tubercules , et, à son sommet, quelques excavations moins considérables qu'à droite. Son lobe inférieur était seulement un peu engoué. — Le péricarde contenait de îôoà 180 grammes de sérosité sanguinolente ; le cœur était fort mou , d'un volume médiocre , d'un rouge livide foncé : l'aorte saine.

Abdomen. — Foie gras et volumineux ; bile de la vésicule médiocrement épaisse, brunâtre. — Membrane muqueuse de l'estomac couverte d'une médiocre quantité de mucus épais et visqueux, ramollie et rouge par intervalles, dans le grand cul-de-sac , parfaitement saine g centimètres avant le pylore, amincie et mamelonnée ailleurs. — Duodénum dans l'état naturel. — Granulations miliaires jaunâtres et blanchâtres , nombreuses au-dessous de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, dans ses i3o premiers centimètres ; rares ensuite, nulles dans le dernier tiers. Ulcérations de moyenne grandeur dans toute l'étendue de l'intestin, distantes de g à a5 centimètres les unes des autres , parsemées de granulations tuberculeuses. Leur fond était noirâtre , la membrane muqueuse un peu décolorée et épaissie au pourtour de la plupart d'entre elles. Une dernière ulcération, beaucoup plus considérable que les autres, empiétait sur la valvule iléo-cœcale et faisait tout le tour de l'intestin. La tunique musculaire était épaissie cl à découvert à son niveau. — 11 y avait plusieurs ulcérations dans les différentes parties du gros intestin , dont la membrane muqueuse était blanche et molle comme du mucus.

ULCÉliATlONS DF. LA TRACJIlÎF.-ARTKRlï. 3q 1

Elles finissaient dans le rectum à 9 millimètres de l'anus. La dernière formait un anneau complet de 8 millimètres de largeur. — Toutes les glandes mésentériques étaient presque également volumineuses et transformées en matière tuberculeuse, non ramollie. Quelques unes des mésocolites avaient subi la même transformation. — Les autres viscères sains.

Malgré leur nombre , les lésions qui viennent d'être décrites ont donné lieu , chacune en particulier , aux symptômes qui leur sont propres. La phthisie a eu les siens , ceux de la pleurésie ont été très prononcés. 11 en a été de même pour l'état pathologique du cerveau et de ses annexes. Les ulcérations de l'épiglotte étaient indiquées par le siège de la douleur au-dessus et au niveau de la partie supérieure du cartilage thyroïde; celles du larynx , par l'altération de la voix, puis l'aphonie. Enfin, l'embarras éprouvé par la malade en haut et derrière le sternum , puis la douleur tout le long de la trachée-artère, au moment de l'inspiration, pouvaient faire soupçonner , dans cette partie , une lésion plus ou moins grave. iNous verrons dans un instant que ce dernier symptôme a encore existé dans des cas où la membrane muqueuse de la trachée-artère offrait seulement une rougeur plus ou moins vive , avec un léger excès d'épaisseur ; et c'est une nouvelle raison de lui attacher quelque importance dans le diagnostic de l'affection qui nous occupe. La dyspnée fut considérable ; mais l'état des poumons et de la plèvre du côté droit en rend l'explication trop facile et trop naturelle, pour qu'on puisse l'attribuer à l'ulcération de la trachée-artère. Remarquons d'ailleurs que cette dyspnée a paru en même temps que la pleurésie , c'est-à-dire à une époque à laquelle on peut raisonnablement croire que la lésion dont il s'agit n'existait pas.

L'anorexie, les nausées, la douleur h l'épigastre, répondaient assez exactement à l'état pathologique de la membrane muqueuse de l'estomac. La diarrhée ne fut pas con-

sidérable , mais elle existait depuis neuf mois , rarement interrompue, et les ulcérations intestinales , sans avoir de très grandes dimensions , n'étaient pas non plus très pelites, et étaient très nombreuses , dans l'intestin grêle surtout. Les épreintes éprouvées parla malade pouvaient, quoique peu fatigantes, faire prévoir une lésion de la membrane muqueuse du rectum , et nous avons effectivement vu que cette membrane était le siège de quelques ulcérations , parmi lesquelles s'en trouvait une très remarquable par sa forme annulaire. On peut donc , comme je l'ai déjà observé , reconnaître , en certains cas, la plupart des complications qui se manifestent dans les maladies de long cours , même quand la faiblesse est considérable.

Le désordre de la tracbée-artère a été plus considérable encore chez le sujet de l'observation suivante, que dans le cas dont il s'agit , sans avoir donné lieu à aucun symptôme appréciable.

XXIV* OBSEHVATION.

Un tailleur , âgé de vingt-quatre ans , d'une constitution faible, rarement enrhumé, reçut, en 1 8 1 4> un coupde pied de cheval dans la région du pubis. Une tumeur se développa dans cette partie , eut uue marche lente, s'ouvrit enfin spontanément , et donna lieu à une fistule, alternativement ouverte et fermée depuis neuf ans. Des douleurs s'étaient fait sentir au haut des cuisses et gênaient beaucoup la progression depuis cinq semaines, quand le malade fut admis à l'hôpital de la Charité, le îb février 1824. H toussait, crachait, avait eu quelques légères hémoptysies depuis neuf mois. Dans les deux derniers, l'expectoration était devenue difficile, et les crachats semblaient quelquefois s'arrêter au larynx , où il y avait eu de la sécheresse ; le dévoiement était assez considérable depuis plus de deux mois, et, dès lors, l'appétit avait presque entièrement disparu.

Le 17 : figure pâle, intelligence développée, sentiment

TJLC.ÉKATIOJNS UK LA TRACHEE-ARTERE . 323

de faiblesse considérable, troisième degré de marasme, douleurs au haut des cuisses, augmentant par la progression, qui était presque impossible; la fistule, placée au dessus de la symphyse du pubis, donnait une médiocre quantité d'un pus très peu consistant ; la toux était rare , les crachats peu abondants , verdàtres , opaques, unis par une certaine quantité de mucus très clair ; l'oppression peu considérable ; la poitrine était sonore dans toute son étendue; il n'y avait ni pectoriloquie , ni respiration trachéale ; on entendait seulement un peu de râle sous-crépitant mou à la partie supérieure du thorax ; la voix était naturelle, le larynx et la trachée artère indolents ; le pouls médiocrement accéléré, la chaleur douce, les frissons rares, les sueurs abondantes ; la bouche pâteuse , la langue un peu rouge au pourtour , l'anorexie presque complète , la soif à peu près nulle , le ventre souple et indolent; six selles liquides.

Depuis lors jusqu'au 2.5 avril , jour de la mort , le malade n'éprouva aucune sensation pénible le long du cou : il se plaignit seulement d'un peu de douleur de gorge, dans les derniers jours de la vie ; le pharynx fut toujours dans l'état naturel et la voix sans altération.

Les crachats ne changèrent pas sensiblement d'aspect. Le 6 mars, la poitrine était plus sonore en arrière du côté droit que du côté gauche; la voix retentissait un peu sous la clavicule droite ; il y avait du râle muqueux sous la gauche. Le 29. avril , la percussion ne lirait aucun son de ce dernier point . la respiration y était trachéale, la pectoriloquie imparfaite. Le malade fut constamment couché à plat.

Les sueurs persistèrent, plus ou moins fortes et générales, malgré l'emploi de l'acétate de plomb, à dose successivement croissante; le pouls fut plus ou moins accéléré, les frissons fréquents, presque quotidiens dans la soirée.

L'appétit se releva et fit des progrès assez rapides, en sorte qu'au commencement du mois de mars, le malade

mangeait la demi-portion de pain avec des légumes. 11 en fut de même jusque dans les derniers jours de sa vie.

La diarrhée fut peu considérable jusqu'au 1 g avril, qu'elle devint tout-à-coup très forte et sans cause appréciable. Le lendemain, dans la soirée, douleurs de ventre extrêmement vives, frissons prolongés, nausées fréquentes. Le 21, douleurs beaucoup moindres , ventre ballonné , langue rouge, altération peu considérable des traits. Le 22 , la douleur avait disparu, l'abdomen était aplati, les selles continuelles, la faiblesse extrême ; et Je 20, à dix heures du malin, après une heure d'agonie, le malade mourut.

11 avait pris du diascordiun , des potions avec l'extrait gommeux d'opium, pendant la plus grande partie de son séjour à l'hôpital.

Ouverture du cadavre, vingt-deux heures après i.a mort. Etat extérieur. — Les branches du pubis étaient dénudées de leur périoste, comme rongée» par des fourmis, et, pour ainsi dire, plongées au milieu d'un pus grisâtre, peu épais, médiocrement fétide. Les muscles qui s'insèrent à la branche inférieure du pubis n'avaient plus d'attache ; ceux qui formaient les parois de l'abcès étaient grisâtres et verdàtres, recouverts d'une sorte de détritus de même couleur, et ramollis. L'abcès se prolongeait jusqu'à la partie moyenne de l'une et de l'autre cuisse.

Tête. — Deux petites cuillerées de sérosité dans la partie supérieure de l'arachnoïde ; infiltration peu considérable au-dessous de cette membrane ; pie-mère médiocrement injectée; cerveau sain; une cuillerée de sérosité dans chaque ventricule latéral.

Cou. — Trois ulcérations superficielles à la face laryngée de l'épiglotte ; la membrane muqueuse intermédiaire, parfaitement saine. Petite ulcération à la réunion des cordes vocales du larynx. Membrane muqueuse de la trachée-artère pâle et ulcérée. Les ulcérations augmentaient de nom-

ULC1ÎIIA.T10JVS DE LA TRACHEE-ARTERE. 3-i5

bre et de dimensions de la partie supérieure à l'inférieure ; beaucoup de cerceaux cartilagineux étaient entièrement dénudés, plusieurs offraient de petites cavités lenticulaires; douze d'entre eux étaient très amincis dans une partie de leur étendue ; trois présentaient une solution de continuité dans leur longueur, et une perle de substance de a millimètres environ. Les fibres musculaires de la portion molle étaient à nu, épaissies dans plusieurs points, et presque entièrement détruites au niveau de trois des ulcérations.

Poitrine. — Adhérences cellulaires universelles des poumons aux plèvres. Le lobe supérieur du côté gauche était dur, imperméable à l'air, à part une couche fort mince placée à sa surface ; et il offrait à son sommet une excavation de moyenne grandeur, incomplètement tapissée par une fausse membrane rouge, ferme et appliquée sur une matière grise, demi-transparente, semée de tubercules. Cette cavité contenait un liquide trouble , épais et grisâtre, communiquait avec les bronches, qui étaient plus rouges et plus épaisses dans son voisinage que partout ailleurs : le reste du lobe présentait quelques petites excavations et était en grande partie transformé en matière grise, au milieu de laquelle se trouvaient beaucoup de granulations plus ou moins tuberculeuses. Le lobe inférieur était parfaitement sain. Les mêmes lésions existaient, mais beaucoup moins prononcées , dans le poumon droit. — On trouvait quelques ulcérations aussi petites que superficielles dans les bronches du côté gauche. — Le cœur n'avait que les deux tiers du volume qui lui est naturel ; l'aorte n'offrait rien de remarquable.

Abdomen. — Demi-litre de sérosité trouble, non fétide, dans la cavité de l'abdomen ; nulle communication entre cette cavité et le foyer de pus placé derrière le pubis. Adhérences légères entre quelques circonvolutions de l'intestin grêle, au moyen d'une fausse membrane jaunâtre, molle, qui tapissait aussi la face externe de la vessie et du rectum ,

3lG SY M ['TOMES.

au-dessous de laquelle le péritoine était d'un rouge vif. — Le foie était un peu petit et sain ; la bile de la vésicule médiocrement abondante, visqueuse et verdâtre. — L'estomac contenait une petite quantité de liquide jaune , était volumineux, et sa membrane muqueuse, pâle et parfaitement saine sous le rapport de la consistance et de l'épaisseur. — 11 y avait, au commencement de l'intestin grêle, beaucoup de granulations miliaires, opaques, sous-muqueuses, et, à partir du duodénum, des ulcérations, d'abord petites et rares, puis plus nombreuses et plus larges, à mesure qu'on s'approchait du cœcum. Petites, elles étaient ordinairement cachées en partie par les valvules conniventes ; plus considérables, elles occupaient les plaques, dont quelques unes étaient complètement ulcérées, tandisqueles autres n'offraient que de petites ulcérations plus ou moins rapprochées, et quelques tubercules un peu ramollis. La membrane musculaire était rarement à nu dans quelques points des grandes ulcérations. — 11 y en avait deux très considérables dans le cœcum et le colon transverse. Klles occupaient tout leur pourtour, avaient au moins 9 centimètres de longueur, offraient une surface grisâtre, rugueuse, formée par le tissu cellulaire sous-muqueux, épais d'un millimètre; tandis que la membrane musculaire correspondante avait uneépaisseur double. Entre ces deux ulcérations principales, s'en trouvaient six peu étendues, dont les parois étaient moins épaisses. D'autres, en assez grand nombre, étroites, demi-circulaires, noirâtres, occupaient le colon descendant et le rectum , jusque près de l'anus. La membrane muqueuse avait une médiocre consistance et une couleur rouge dans cette dernière partie. — Les glandes mésentériques étaient volumineuses, rouges, et en partie tuberculeuses. Il en était de môme de celles du méso-cœcum et des mésocolons , vis-à-vis les ulcérations. — Le reste des viscères de l'abdomen sain.

Ici , comme dans le cas précédent , il y avait des ulcéra-

ULCÉRATIONS DE I.A. TRACHÉE-ARTÈRE. Zl"]

tions à l'épiglotte , au larynx et à la trachée-artère. Peu considérables dans les deux premières parties du conduit aérien , elles étaient étendues, profondes , accompagnées de la destruction partielle d'un assez grand nombre de fibrocartilages , dans la troisième ; et il y a eu même absence de symptômes pour toutes. En vain j'ai fait au malade toutes les questions nécessaires pour m'assurer de l'existence des symptômes qui auraient pu tenir à des ulcérations de la trachée-artère , je ne suis parvenu qu'à des résultats négatifs: ce qui ne saurait être attribué ni au défaut d'intelligence du malade, qui avait autant de mémoire que de sens, ni à son état de faiblesse. Je citerai à l'appui de cette dernière assertion mes observations de croup chez l'adulte (i), presque toutes relatives à des individus faibles, et dans lesquelles j'ai noté, comme symptôme constant, une douleur plus ou moins vive le long de la trachée-artère. Je rappellerai, entre autres exemples, celui d'une femme morte phthisique, atteinte de croup dans le dernier degré de marasme, et qui eut de la chaleur et de la douleur le long de la trachée-artère , du moment où les symptômes de cette dernière affection furent bien manifestes. 11 est donc probable que, dans le cas dont il s'agit et dans ses analogues, le défaut de symptômes tenait à la marche extrêmement lente de la maladie

Bien qu'on ne puisse assigner le début de l'affection delà trachée-artère, on peut croire néanmoins qu'il remontait à une époque très éloignée ; et on en trouve en quelque sorte la preuve dans la solution de continuité de plusieurs des fibrocartilages , et dans la destruction presque complète de la portion charnue delà trachée-artère dans différents points: car ces désordres n'ont pu s'opérer que dans un espace de temps considérable. 11 est d'ailleurs à remarquer que la première de ces lésions ne s'est offerte que cette seule fois à mon

(!) Mémoires ou Recherches anatomico-palhologiques; Paris, 1826, pag. 2(13.

3q8 stjmpiômçs.

observation , et que , dans aucun autre cas , la destruction delà membrane musculaire n'était si avancée.

Remarquons aussi que les bronches n'offraient d'ulcérations que du côté gauche , c'est-à-dire du côté de la plus grande excavation , là où elles étaient plus rouges et plus épaisses que partout ailleurs ; et que ce fait confirme ce qui a été dit sur une des causes des ulcérations du conduit aérien , et sur l'influence de la matière de l'expectoration sur la phlogose.

Je dois encore signaler, dans cette observation, le peu de dévoiement du malade , jusque dans les derniers jours de la vie , malgré le nombre et la grandeur des ulcérations intestinales. Cette disproportion entre les symptômes et la lésion est effectivement peu commune, et tenait peut-être à la persistance de la membrane sous-muqueuse au niveau des ulcérations du ccecum et du colon ; autre fait assez rare dans les cas analogues : car, si j'en excepte celui-ci, je n'ai pas rencontré d'exemples d'ulcérations intestinales delà grandeur de celle dont il s'agit, sans que la membrane musculaire, épaissie, ne fût plus ou moins complètement mise à nu.

Quand l'inflammation de la membrane muqueuse de la trachée-artère (caractérisée par une rougeur ordinairement très-vive , quelquefois réunie à un peu d'épaississement ou de ramollissement) existait sans ulcérations , les malades éprouvaient, dans certains cas, une douleur plus ou moins vive, accompagnée de chaleur le long du cou. Trois sur dix-sept en offraient l'exemple ; cinq autres ressentirent , pendant un espace de temps assez considérable, des douleurs à la gorge ou au larynx , quoiqu'il n'y eût pas la moindre lésion dans ces parties.

Si nous rapprochons des trois premiers cas ceux de croup, dans lesquels il y a presque constamment une douleur accompagnée de chaleur le long de la trachée-artère , nous considérerons ces symptômes, quand ils surviennent

l'EUIPNIUMONIl-. J2f)

dans le cours de la phtLisie, comme le produit de l'inflammation de la membrane muqueuse dont il s'agit. Peut-être même faudrait-il envisager, comme tenant à la même cause, la douleur rapportée au larynx ou à l'arrière-bouche, quand la déglutition est facile et la voix sans altération : car une douleur de gorge accompagnant l'inflammation de la membrane muqueuse de la trachée -artère est un fait en tout semblable au prurit de l'extrémité du gland par l'effet d'un calcul dans la vessie.

L'enrouement a existé dans quelques cas où il n'y avait ni ulcération ni inflammation de la membrane muqueuse du larynx , mais pour peu de temps , à des époques variées de l'affection , et sans douleur de gorge.

En résumé, les ulcérations du larynx donnaient lieu , dans la plupart des cas, aux symptômes qui leur sont propres : celles de l'épiglottc, quand elles étaient peu considérables, étaient ordinairement latentes ; celles de la trachéeartère n'ont donné lieu à quelques symptômes particuliers que clans un cas ; la simple inflammation de la membane muqueuse de cette partie du conduit aérien y a excité plusieurs fois de la chaleur et de la douleur ; ou bien la douleur a été rapportée à la gorge ou au larynx.

ART. XIII. — De la péripneumonie.

La péripneumonie survient fréquemment chez les sujets qui nous occupent, mais à des époques variées de la plithisie, dans son cours ou à sa terminaison.

Quand elle survenait à une époque peu avancée de l'affection , alors que les malades se livraient encore à leurs occupations, que leurs forces et leur embonpoint n'avaient pas encore beaucoup diminué, la pneumonie se montrait avec le cortège des symptômes qui l'accompagnent ordinairement quand elle se développe chez des personnes parfaitement bien portantes: mais ces symptômes étaient généralement peu graves, et elle guérissait presque constamment,

alors même qu'il y avait des excavations tuberculeuses au sommet des poumons; comme si les excavations et les tubercules, véritables corps étrangers pour ces organes, étaient la principale cause excitante de l'inflammalion du pareuchyme pulmonaire, et devaient, par cette raison, en diminuer le péril.

Le peu de gravité de la pneumonie dans le cours de la phthisie, quand elle est peu avancée, a aussi été signalé par M. Andral,qui ajoute (ce que j'ai vu quelquefois) qu'il n'est pas rare d observer des pbtbisiques qui, pendant la durée de leur maladie, ont éprouvé jusqu'à douze ou quinze fois des symptômes bien tranchés de pneumonie. Et M. Grisolle . dans ses belles recherches sur cette dernière maladie, conclut des faits qu'il a analysés, que la pneumonie qui survient dans le cours de la phthisie n'en accélère la marche que dans un petit nombre de cas; que, bornée le plus souvent à une petite surface et au voisinage des tubercules, elle ne s'accompagne pas de symptômes bien graves; qu'elle a une marche régulière , une durée moyenne de douze à quinze jours, est presque constamment suivie de guérison et ne semble pas aggraver la maladie primitive (f).

Sans doute cette dernière conclusion s'accorde peu avec l'opinion la plus générale : elle est en opposition avec ce que dit M. Andral, qui, quelques lignes au-dessous de la proposition que je viens de citer, assure que la pneumonie intercurrente des phthisiques, trop souvent méconnue ou négligée, cause la mort prématurée d'un grand nombre de malades; que, dans les cas où elle n'entraîne pas immédiatement leur perte , elle est toujours fâcheuse en ce qu'elle favorise le développement des tubercules, et en accélère le ramollissement (a)..

Cependant je crois la proposition de M. Grisolle vraie,

(1) Traité pratique de la Pneumonie aux différente âges ; Paris , 1S4I, in-8,

(2) Clinique, i< vol, 2' édit., p. T2i.

PLEUHÉSlli. 33 1

appliquée, comme il l'a fait, à la pneumonie intercurrente, à celle qui se développe dans le cours d'une affection tuberculeuse peu avancée; au moins est-elle conforme a ce que j'ai observé moi-même.

Un autre fait qu'il importe de signaler, c'est que la pneumonie qui a son niége h la partie antérieure et supérieure des poumons , et dont on ne trouve pas de traces en arrière , est tuberculeuse. C'est du moins ce que j'ai constamment vu ; de manière que dans des cas obscurs , ce siège de la pneumonie pourrait conduire au diagnostic d'une affection tuberculeuse qui aurait été méconnue jusque là.

Quand la pneumonie survenait dans les derniers jours et était en même temps très bornée , aucun symptôme, ordinairement, n'en faisait soupçonner l'existence; mais quand elle occupait une certaine élendue , les malades éprouvaient , dans la plupart des cas (les cinq huitièmes environ), trois, quatre, cinq jours avant la mort , des douleurs dans un des côtés de la poitrine : en même temps le bruit respiratoire était faible , mêlé d'une crépitation fine, la percussion rendait un son obscur dans le point correspondant, et les crachats acquéraient quelquefois un peu de viscosité, sans avoir néanmoins les caractères qu'ils présentent quand la péripneumonie a lieu chez des sujets non affaiblis par des maladies antérieures. Toutefois ces symptômes, quand ils avaient lieu, suffisaient pour faire reconnaître la complication et en marquer le début.

Du reste, et cette différence se conçoit aisément , à l'inverse delà pneumonie qui survient dans le cours peu avancé de la phthisie, celle qui se développe dans les derniers temps de cette maladie est presque nécessairement mortelle.

ART. XIV. — De la pleurésie.

Comme la pneumonie, la pleurésie se développait, ainsi que je l'ai déjà dit , à des époques très variées de l'affection :

33'2 SYMI'TÙMtS.

tantôt clans son cours , quand elle était peu avancée, qu'il n'y avait, très probablement , que quelques tubercules clans les poumons ; tantôt dans les derniers temps de la maladie. Mais la marche et la gravité de ces deux affections n'étaient pas les mêmes.

Tandis que la pneumonie développée dans le cours, encore peu avancé , des tubercules pulmonaires, guérissait presque constamment, la pleurésie guérissait rarement; de manière que , lors de la première édition de cet ouvrage , je ne l'avais vue disparaître complètement alors que dans un cas. On ne saurait douter, d'après cela, que la pneumonie et la pleurésie n'aient une influence très différente sur la marche de la phthisie ; que si l'une n'a pas d'action évidente à cet égard, l'autre, la pleurésie, ne doive, au moins dans un grand nombre de cas, avancer la marche fatale de celte affection.

Bien entendu , d'ailleurs , qu'il n'est ici question que de la pleurésie grave, de celle qui est accompagnée d'un épanchement plus ou moins considérable : car la pleurésie sèche, celle qui survient presque inévitablement dans le cours de la phthisie, qui n'est pas accompagnée d'uu changement appréciable dans la sonoréité d u thorax et dans les phénomènes de l'auscultation, cette pleurésie est probablement sans influence sur la marche de l'affection; ou si cette influence a lieu , elle est légère et tout-k-fait inappréciable.

Encore une remarque qui n'est pas sans importance relativement au sujet qui nous occupe. Si la pleurésie sèche qui se développe dans le cours de l'affection tuberculeuse , et qui est ordinairement annoncée par des points douloureux , passagers , qui ont lieu tantôt à droite , tantôt à gauche ; si cette pleurésie est le plus ordinairement double, il en est quelquefois de même de la pleurésie grave , de celle qui s'accompagne d'un épanchement plus ou moins considérable : et , celle ci une fois constatée, elle annonce, d'une manière à peu près certaine , l'existence d'une affection tuberculeuse qui avait pu être méconnue jusque là. Au moins

onowKS génitaux. 333

est-il vrai de dire que jamais jusqu'ici je n'ai observé la pleurésie double dont il s'agit , chez des sujets dont les poumons étaient parfaitement sains ; que je n'ai vu cette maladie que chez des tuberculeux, ou dans la gangrène des deux poumons ; de manière que l'expression de pleurésie double est , pour moi , synonyme de tubercule , ou tout au moins d'affection organique des poumons.

Quand elle se développait dans les derniers jours de la vie, la pleurésie donnait encore lieu, dans la plupart des cas soumis à mon observation , à des symptômes capables de la faire reconnaître. Ainsi, sept des onze malades qui en étaient l'exemple , avaient éprouvé des douleurs assez vives dans un des côtés de la poitrine, trois , neuf, onze et dix-sept jours avant la mort. La chaleur, la soif, l'accélération du pouls, s'étaient accrues chez trois sujets : l'égophonie avait eu lieu dans deux cas, et je l'aurais sans doute constatée plus souvent , s'il était toujours possible d'examiner les malades convenablement , dans les derniers moments de leur existence. Mais il vient un temps où la faiblesse est si grande, qu'on craint encore d'y ajouter par toute espèce de mouvement , même communiqué, et on renonce à une exploration qui n'est pas sans danger. Quoi qu'il en soit , ici , comme pour la pneumonie des derniers jours, les symptômes étaient assez prononcés pour qu'on put fixer avec précision le début de la maladie , et se convaincre qu'elle n'existait que depuis quelques jours , au moment de la mort des sujets.

ART, XV. — État des fonctions des organes génitaux. § 1. Chez l'homme.

Plusieurs fois je me suis informé auprès des phthisiques de leur penchant au plaisir de l'amour, et, dans tous les cas, il m'a paru diminué proportionnellement à la perte des forces, au malaise et aux autres symptômes: à peu près comme chez les sujets atteints de toute autre maladie chronique et

•>>4 SYMFiÙAlKS.

également affaiblis. Toutefois, quand l'affection tuberculeuse n'a encore fait que peu tic progrès, cjue les forces sont peu affaiblies, mais assez cependant pour empêcher les malades de se livrer à leurs occupations, il se pourrait que quelques uns d'entre eux eussent pour les plaisirs de l'amour un goût plus décidé que dans l'état de parfaite santé: ce qu'on expliquerait sans peine par le seul effet du désœuvrement qui laisse la pensée dans le vague, et livre l'homme à son imagination et à toutes se* impressions. Mais il serait vraiment surprenant qu'au milieu de la détérioration générale de toutes les fonctions, celles delà génération prissent une énergie toute particulière : aussi nombre de phthisiques interrogés par moi , depuis la première édition de cet ouvrage, m'ont toujours répondu de façon à me prouver que les médecins étaient dans l'erreur sur ce point ; en sorte que presque tous ceux auxquels jai demandé si leur penchant à l'amour était plus développé qu'en bonne santé, indiquaient, par leurs réponses, que la question leur paraissait presque ridicule.

§ 2. Chez la femme.

L'évacuation menstruelle cessait à une époque plus ou moins avancée de la maladie. Une seule fois elle persista jusqu'à la mort, mais irrégulière, peu abondante, et. dans les trois derniers mois de l'existence, elle avait lieu tous les dix jours. La femme qui fait l'objet de cette observation fut malade neuf mois et demi , eut , pendant tout cet intervalle une toux sèche ; et, à l'ouverture de son corps, on trouva beaucoup d'excavations tuberculeuses dans les poumons, l'utérus petit et sain. Dans d'autres cas, les règles éprouvaient, avant leur suppression totale, des irrégularités plus ou moins considérables, soit pour la quantité, soit pour l'époque de leur retour ; et, dans tous, à part la diminution plus ou moins marquée de son volume, l'utérus était

OUGANHS GKNITAUX. 335

parfaitement sain : nouvelle preuve de ce que j'ai déjà remarqué plusieurs fois, que le dérangement d'une fonction ne suppose pas toujours l'altération , du moins sensible, de l'organe qui en est chargé.

Quand la phthisie durait moins d'un an, la suppression des règles avait lieu , terme moyen , dans la moitié de son cours. Si elle ne parcourait ses périodes que dans l'espace d'une à trois années, c'était seulement dans le dernier tiers. Toutefois, on aurait une idée bien imparfaite des irrégularités qu'offre la menstruation chez les phtbisiques, si l'on n'indiquait ses limites. Ainsi une jeune femme dont la maladie dura trois ans , cessa d'avoir ses règles à la fin du treizième mois : tandisque chez une autre à peu près du même âge, et dont l'affection ne fut pas de moins longue durée, les règles revinrent périodiquement jusqu'à lavant-dernier mois qui précéda la mort.

Dans les cas où la phthisie avait une marche très lente, je n'ai pu trouver la cause qui retardait ou accélérait la suppression du tribut périodique. Quand elle arrivait au terme fatal en moins d'une année, cette suppression coïncidait, dans la plupart des cas, avec le début de la fièvre; c'est-à-dire avec une époque dans laquelle l'influence de la maladie principale sur les fonctions des différents organes devenait plus évidente et plus réelle.

La menstruation ayant continué avec quelque régularité, dans certains cas, jusqu'au dernier mois de l'existence, on conçoit sans peine que la grossesse puisse avoir lieu et marcher convenablement pendant le cours de la phthisie : j'en ai observé deux exemples. Le plus remarquable est relatif à une femme qui mourut dans le dernier degré de marasme, vingt jours après être accouchée dun enfant très robuste. Ses poumons présentaient un grand nombre d'excavations tuberculeuses.

Mes observations ne m'ont pas mis à portée de savoir si la grossesse est ou non une circonstance capable de retar-

der la marche de la phthisie ; et l'on conçoit que pour avancer quelque chose de positif à cet égard, il faudrait un nombre de faits considérable, et peut-être avoir observé plusieurs années de suite dans un établissement destiné aux femmes enceintes. Néanmoins je remarquerai , au sujet de l'influence dont il s'agit , que peut-être il y a erreur et confusion de la part de ceux qui l'admettent. 11 se pourrait, en effet, que plusieurs des symptômes de la phthisie fussent un peu plus obscurs dans le cours de la grossesse que dans l'état de vacuité, sans que l'affection en marchât moins rapidement. D'un autre côté, il ne serait pas impossible qu'à la suite de l'accouchement, les progrès de la phthisie fussent encore plus marqués qu'à toute autre époque; et la différence observée dans la marche de la maladie avant ou après l'accouchement, aurait pu être une nouvelle cause d'illusion. Mais je n'en dirai pas davantage actuellement sur ce point, devant y revenir quand il s'agira de la marche de la maladie.

ART. XVI. — Symptômes cérébraux.

Les symptômes cérébraux peuvent se montrer à toutes les époques de la maladie; quand il existe des excavations tuberculeuses, ou seulement des tubercules crus, ou même des granulations grises demi-transparentes dans les poumons. Ils tiennent presque constamment au développement des granulations tuberculeuses dans la pie-mère ; ils aggravent, dès leur apparition, le pronostic déjà si grave de la phthisie, et doivent,-' par cela même, être exposés avec quelques détails.

D'abord étudies chez les enfants, ils l'ont été ensuite chez l'adulte : j'ai eu bien souvent l'occasion de les observer depuis la première édition de cet ouvrage, soit avant, soit depuis l'intéressant travail de M. Lediberder, d'après lequel surtout je décrirai ce qu'on appelle la ménin-

CKF.IÎBRAUX. 337

gite tuberculeuse, u laquelle je me bornerai dans cet article (1).

Cette affection , qui se développe , comme je l'ai indiqué , à des époques très variées de la phlhisie, débute par une céphalalgie, ordinairement très intense, surtout au Iront; céphalalgie continue, que les malades cherchent à soulager en tenant leur tête dans les mains, lin même temps , la figure offre une alternative inaccoutumée de pâleur et de rougeur, l'intelligence s'affaisse ; rarement on observe, à cette époque, des symptômes de paralysie ; mais des vomissements ont presque constamment heu dès le premier jour, du moment où la céphalalgie se montre; et la réunion presque constante de ces deux symptômes, dès le début, chez des sujets reconnus phthisiques , est un indice déjà bien grand de l'existence d'un certain nombre de tubercules dans les méninges.

La céphalalgie persiste pendant un espace de temps qui varie de trois à douze jours, souvent avec des redoublements qui arrachent des cris aux malades, ces cris nommés hydrencéphaliques , et qui ont quelque chose de lamentable et de perçant : puis, le visage prend une expression d'étonnement, bientôt remplacée elle-même par une absence complète d'expression , qui rappelle , suivant la remarque de M. Ruf'z, la physionomie des idiots (2). Les regards deviennent lents; les pupilles, contractées les premiers jours, cessent de l'être, et bientôt sont dilatées. Les malades n'ont plus le sentiment deleurs propres souffrances, et, du quatrième au sixième jour, à partir du début de la céphalalgie, quelquefois plus tard , ils sont pris d'un délire ordinairement assez calme , quelquefois accompagné d'agitation , laquelle

1 1 ) Essai sur l'affection tuberculeuse aiguë de la pie-mère chez l'adulte. Thèse, 1S37 (décembre).

(2) C'est . dit M. Rufz, une lenteur extrême du regard, des pupilles largement ouvertes , avec un globe oculaire peu mobile; ou bien les paupières sont fermées, le malade fuit la lumière , surloul quand la céphalalgie est intense.

est, le plus souvent, liée à une exagération de la sensibilité générale. La somnolence , puis le coma , ont lieu dans les intervalles du délire. L'hémiplégie, quand elle existe, débute ordinairement quelques jours après la céphalalgie. Au lieu d'occuper tout un côté du corps, la paralysie n'atteint quelquefois qu'une partie de la face, ou l'une des paupières ; et , en place de paralysie , on observe , dans quelques cas, la contracture pendant un certain temps, de deux à six jours avant la mort. Les vomissements persistent ordinairement pendant trois ou quatre jours, plus rarement pendanthuit à neuf, très rarement aussi pendant vingt-quatre heures seulement.

Des changements remarquables ont lieu dans la respiration et dans la circulation. La respiration est à la fois moins élevée et moins fréquente , la dyspnée diminue ou disparaît , excepté dans les derniers jours où elle augmente ordinairement beaucoup , et dans la proportion de la somnolence. La fièvre diminue ou même cesse à peu près complètement, alors même qu'il existe de grandes excavations au sommet des poumons; mais elle revient ensuite très vive daus les derniers temps ; bien rarement le pouls est irregulier ; la température de la peau baisse avec la fréquence du pouls et se relève avec lui : les forces diminuent tous les jours, et les selles finissent par devenir involontaires.

La durée de la maladie varie le plus ordinairement entre huit et quinze jours; elle est rarement ou plus longue ou plus courte; rarement aussi elle offre des intermittences, et, d'après M. Lediberder, ces intermittences, plus ou moins complètes , n'ont guère lieu que dans les trois ou quatre derniers jours de la vie.

Rien que la marche de la méningite ne soit pas toujours la même, on peut cependant lui reconnaître, dans la majorité des cas , dans l'âge adulte comme dans l'enfance , trois périodes. La première , dont la durée peut varier de

CÉRÉBKAUX 33g

trois à douze jours , est caractérisée par la céphalalgie , les vomissements , l'altération particulière des traits de la face, une modification plus ou moins marquée dans l'exercice de l'intelligence et des organes des sens , la suspension d'une partie des symptômes de la phthisie , !a diminution de la fièvre et des forces , quelquefois la somnolence et la paralysie partielle. La seconde période , dont la durée n'est pas moins variable que celle de la première, a pour principaux phénomènes l'agitation avec sensibilité plus ou moins exagérée , l'état obtus des sens , la diminution des phénomènes de la fièvre. Enfin, la dernière période est caractérisée par l'abolition des facultés intellectuelles et le coma, qui est porté à son maximum le dernier jour.

Les trois observations suivantes , recueillies par M. Lediberder à la Pitié, soit dans ma division , soit dans celle de M. Clément , sont la vérification , au moins partielle, de ce qui précède. Elles sont tirées des Archives de la Société médicinale d'observation , et toutes trois recueillies avec un grand soin, bien qu'on puisse y regretter quelques détails anatomiques.

XXVe OBSERVATION.

Un bonnetier, âgé de vingt et un ans, d'une taille moyenne, cheveux châtains , peau fine , teint coloré, fut admis à l'hôpital de la Pitié, le 2 octobre 1 837. Son père, qui était d'une constitution forte, était mort à quarante-cinq ans d'une maladie aiguë ; sa mère était très bien portante. De neuf frères ou sœurs, un seul ét;iit mort en bas âge d'une maladie inconnue ; les huit autres jouissaient d'une bonne santé. A Paris, depuis dix -huit mois, le malade y était arrivé avec une santé robuste , ayant eu, jusque là, une bonne nourriture et un bon logement, exerçant déjà le métier de bonnetier. Depuis son arrivée à Paris , il se nourrissait moins bien qu'avant, faisait quelquefois des excès de liqueurs alcooliques, et couchait, avec six camarades, dans une chambre peu aérée.

34<) SYMPTÙMKS

< inq mois après son arrivée à Paris, treize mois avant son admission dans les salles de la Pitié , le malade avait commencé à tousser et à maigrir; il avait eu, au mois de mars précédent , un point de côté accompagné d'oppression, d'un redoublement de toux , et il ne se rétablit pas complètement depuis. Cependant, ayant été désigné par le sort pour faire partie du contingent, il passa, le 20 septembre, au conseil de révision, pourobtenir sa réforme ; et les motifs qu'il alléguait n'ayant pas été admis, il chercha , le jour même, à noyer sa douleur dans le vin.

Le lendemain : malaise, céphalalgie, sans cessation de travail cependant, les 22 et 23 ; mais la journée du 23 fut incomplète , et le malade revint a son auberge d'assez bonne heure, à raison de la céphalalgie qui était augmentée et accompagnée de vomissements. Cette céphalalgie continua et fut considérable les jours suivants , ayant toujours son siège principal au front; les vomissements persistèrent pendant six jours, et, dans les trois derniers du mois de septembre, il y eut du délire, avec agitation dans la nuit du 3o au 1" octobre, nuit dans laquelle le malade sortit du lit et courut en chemise.

Le 1" au soir, suivant le témoignage d'un de ses frères qui a donné ces renseignements, il cessa d'être agité, ne parla plus , ne reconnut plus les personnes qui l'entouraient, eut les membres roides, au point qu'on ne pouvait plus les étendre.

Le 2 au matin: décubitus dorsal, figure colorée, sans expression; nulle réponse aux questions; pupilles larges de G millimètres , la gauche un peu plus que la droite ; paupières incomplètement relevées ; léger strabisme; mâchoires rapprochées, difficilement écartées; sensibilité obtuse au pincement ; pouls régulier, assez plein , à 64 ; peau humide, sans chaleur; respiration entrecoupée de soupirs par intervalles, à 2/4; ni toux ni oppression depuis le début. L'auscultation et la percussion n'offrent rien de remarquable.

IÉRÉBIIAUX. 3 '| |

La déglutition est facile au moyen d'un biberon, si l'on a introduit préalablement une cuillère entre les lèvres ; le ventre est déprimé, insensible à la pression ; le malade n'a pas eu de selle depuis trois jours , et il urine sous lui depuis vingtquatre beures. (20 sangsues derrière les oreilles, un gramme de calomel a prendre par décigr. d'heure en heure; lavement purg., sinap. aux membres infér.; limon.)

Le soir, le pouls est à 88, sans développement ; les pupilles ne se contractent pas à la flamme d'une bougie; le malade a perdu 1 0.0 grammes de sang.

Le 3 , après une nuit calme , le pouls est à 92 , le reste comme la veille. (Saignée de /j.00 gr\, eau de Sedlitz, glace sur la te'te, sinap. aux membres infér.)

On n'a pu tirer que 90 grammes de sang, et, une demiheure après la saignée , la respiration est plus accélérée et accompagnée d'un râle bruyant.

Le soir, elle est à 44 ; 'e malade n'a pas senti ses sinapismes, qui ont bien rougi la peau cependant. Les symptômes sont d'ailleurs les mêmes que le matin.

Le 4 , le râle trachéal persiste , la respiration est à 60 , le pouls à * 20 , toujours régulier, étroit; la figure ne grimace pas, les yeux sont ouverts, les pupilles se contractent peu ; la droite a 6 millimètres de diamètre, la gauche 8, cl le malade reconnaît son frère, après avoir répondu , un instant auparavant, qu'il n'y voyait pas. Il porte souvent ses bras au-devant de lui; la sensibilité n'est sollicitée que bien difficilement par le pincement ; la percussion rend un son mat en arrière à droite, dans la moitié inférieure de la poitrine : la contracture a cessé, lldem.)

Le soir, pour la première fois, les sinapismes sont bien sentis ; la langue est bien tirée . le malade entend et a un peu de strabisme; la sensibilité et la motilité comme la veille ; le pouls est à 92 , médiocrement développé ; une selle liquide. ( 1 2 sangsues à l'anus.)

Les sangsues ont coulé de sept heures du soir à trois heures du mutin ; le malade a hu trois pots de tisane pendant la nuit. Le 5, la respiration est à 34, le râle trachéal a complètement disparu ; le pouls est , comme la veille , médiocrement plein , la face moins rouge , toujours dépourvue d'expression , la parole un peu moins difficile , l'intelligence toujours loin d'être complète; car le malade parle, comme s'il les voyait, de choses absentes. {Idem, vésic. à la /tuque.)

Dans la journée il a trois selles et du délire , sa respiration redevient plus gênée , il n'a pas reconnu son frère.

Le délire persiste toute la nuit; le matin, 6, il dure encore; la figure est pâle, les traits sont altérés, les pupilles égales, de g millimètres de large, immobiles; il y a strabisme ; l'intelligence est complètement abolie, l'ouïe aussi; la sensibilité presque totalement éteinte; les mouvements sont égaux des deux côtés ; le râle trachéal est revenu , la respiration est à 48 , la déglutition très difficile, au point d'exciter la toux ; le ventre est un peu météorisé, la peau plus froide que chaude, légèrement humide, les sudamina nombreux au cou , à la poitrine et à l'abdomen. Le malade succombe à une heure de l'après-midi.

Ouverture du cadavre , vingt heures après la mort, tar une température médiocre et un peu humide. Etat extérieur. — Roideur très prononcée et égale aux membres supérieurs et inférieurs; chaleur légère aux parois de l'abdomen , très prononcée dans sa cavité.

Tête. — Quelques caillots noirs, fibrineux, mêlés de sang liquide dans les sinus de la dure-mère. Glandes dePacchioni nombreuses sur l'arachnoïde, près du sillon médian. — Infiltration sous-arachnoïdienne peu considérable ; piemère injectée, n'entraînant pas à sa suite de substance corticale. A la base du cerveau , dans l'espace compris entre la commissure des nerfs optiques, la protubérance, d'une part,

GÉKKBKAUK. 3/|3

et les scissures de Sylvius de l'autre , les membranes sont opaques et fermes, épaisses de i à 3 millimètres. Dans les scissures de Sylvius , dans la droite surtout , la pie-mère est envahie par une substance grise demi-transparente , continue, ou formée par la réunion d'une multitude de granulations de la grosseur d'un grain de semoule, rarement plus. Les artères cérébrales moyennes, enveloppées dans cette matière , n'offrent aucune altération apparente. La substance corticale sous-jacente est parfaitement saine. Les nerfs optiques sont légèrement piquetés et ramollis dans l'épaisseur d'un millimètre ou environ. Il en est de même du corps cendré et des tubercules mamillaires. — Les ventricules latéraux contiennent chacun une cuillerée à soupe de sérosité , et leurs parois , comme tout le reste de l'encéphale, est dans un étal d'intégrité parfait.

Cou. — Le larynx n'offre rien de remarquable.

Poitrine. — Le péricarde contient 3o grammes de sérosité claire et limpide. Le cœur est sans épaississement et renferme un sang liquide mêlé d'air. Les plèvres offrent des adhérences universelles des deux côtés, celluleuses et assez faciles à rompre à gauche; dues à des fausses membranes épaisses de 2 à 8 millimètres, dures, comme cartilagineuses , à droite. Ces fausses membranes sont séparées inférieurement, dans la hauteur de 10 centimètres, par un liquide purulent mêlé d'un grand nombre de grumeaux . et, sous la plèvre costale, existe une multitude de petites granulations grises demi-transparentes , qui lui font faire saillie. Les poumons sont légers , contiennent à peine un peu de liquide rouge, spumeux, dans leurcinquièmepostérieur et inférieur, et offrent, à leur sommet, des granulations grises demi-transparentes très petites, plus abondantes à la périphérie qu'ailleurs, entremêlées de quelques autres un peu plus grosses, tout-à-fait au sommet et manifestement tuberculeuses à leur centre —Les bronches sont parfaitement saines, les ganglions bronchiques volumineux , grisâtres et noirâtres h leur pour-

344 SYUi'TÙAlKS

tour, ;ivec un peu de matière jaune opaque au centre. 11 n'y a ni emphysème vésic.ulaire, ni dilatation des bronches. Abdomen. — Le péritoine contient fio grammes de sérosité citrine, non floconneuse, et offre des adhérences anciennes et nombreuses à l'extérieur du foie. Partout sa surface est inégale, par l'effet d'un assez grand nombre de granulations grises demi-transparentes , développées à sa face adhérente, pareilles à celles de la pie- mère. Ces granulations, qui n'ont pas le volume d'un grain de millet, sont aussi très nombreuses dans l'épaisseur du grand épiploon. — L'estomac contient 3o grammes de mucosités filantes, transparentes; sa membrane muqueuse est parfaitement saine dans toute son étendue. — L'intestin grêle offre des mucosités jaunâtres dans sa partie supérieure , verdàtres dans l'inférieure. Sa membrane muqueuse est saine sons tous les rapports , à paTt dans les 3e et \e cinquièmes, où se trouvent six petites ulcérations, de 8 à i o millimètres de long, inégales, à bords épais, taillés à pic, à. fond rouge, grenu, formé par le tissu cellulaire sous-muqueux , ou par le musculaire. — Le gros intestin contient des matières fécales pultacées. et sa membrane muqueuse, qui est grisâtre , donne des lambeaux de fi à i o millimètres. — Les ganglions mésentériques sont parfaitement sains : il en est de même du foie , à part quelques petites granulations placées sous le péritoine immédiatement. Rien antre chose de remarquable.

Ici, comme le lecteur a dû s'en apercevoir, les symptômes de la méningite ont été on ne saurait plus prononcés; le sujet a éprouvé, en quelque sorte, tons ceux qui ont été indiqués dans la description générale de la maladie, même la rémittence des derniers jours; aussi ne put-il y avoir aucune espèce de doute sur le caractère de l'affection qui débutait si brusquement et menaçait très prochainement les jours du malade. C'est, en effet, après treize mois d'une toux

aïUKiiiiu.'.x 3^'i

médiocre, accompagnée d'un peu d'amaigrissement, que le sujet, dont la santé n'était pas assez altérée alors pour qu'on put le croire impropre au service militaire, éprouve tout d'un coup, à la suite d'une commotion morale et d'un léger excès de vin, une céphalalgie assez violente, bientôt accompagnée de vomissements. Ceux-ci ne cèdent qu'après cinq ou six jours, au moment où un délire assez marqué survient; délire pendant lequel on n'observe ni toux, ni oppression , qui dure sans interruption pendant trois jours, après lesquels le malade est observé pour la première fois , au onzième jour de la maladie. Alors sa figure est dépourvue d'expression , ses pupilles sont larges, ses paupières relevées incomplètement, les axes visuels un peu divergents, 1 intelligence abolie, la sensibilité de la peau très obtuse ; les mâchoires sont contractées, la déglutition très lente et très imparfaite; le pouls est calme, la respiration peu accélérée. Après deux jours d'un traitement assez énergique, l'intelligence revient en partie, sans que la sensibilité de la peau soit bien apparente; le pouls est peu accéléré, le râle trachéal, observé le lendemain de l'admission du malade à l'hôpital, cesse pour vingt-quatre heures; la contracture aussi, et la déglutition est assez facile ; puis le délire revient accompagné des symptômes les plus graves. Le malade succombe quinze jours après le début des symptômes cérébraux: et, à l'autopsie, on trouve, à part quelques tubercules pulmonaires, des granulations grises demi-transparentes, très nombreuses et très petites dans les scissures deSjlvius.

Ainsi, dès le début , douleurs de tête, vomissements, diminution ou cessation complète de la toux et de l'oppression puis délire; et du moment où la circulation a pu être étudiée, on la trouve ralentie. Que fallait-il de plus, même dans l'absence des renseignements donnés par l'auscultation et la percussion , pour reconnaître la méningite tuberculeuse ?

Maintenant faut-il admettre que les granulations grises

demi-transparentes, trouvées dans lesscissures de Sylvius, se sont développées tout-à-coup, d'une manière aiguë , au moment même où les symptômes cérébraux ont paru pour la première fois? Je répondrai affirmativement, avec M. Lediberder, à cette question. Car jusqu'à ce qu'on ait trouvé des granulations dans les scissures de Sylvius, sans aucun des symptômes que j'ai exposés et qu'on a toujours rencontrés jusqu'ici, en plus ou moins grand nombre, en pareil cas, il n'y a pas de raison de croire que les granulations ont existé pendant quelque temps à l'état latent , au moins en certain nombre ; bien que la possibilité d'un pareil fait ne répugne pas à la raison , à beaucoup près.

Peut-on croire, d'ailleurs, que l'émotion pénible éprouvée par le malade, et l'excès de vin qui l'a suivie , aient été pour quelque chose dans le développement des accidents cérébraux? A raison de la rapidité avec laquelle ces trois choses se sont suivies , on serait tenté de croire, au premier abord , qu'il y a eu relation de cause à effet, et, généralement, que dans la phthisie, les impressions morales fortes peuvent avoir des effets graves sur le cerveau et les méninges. Mais quand, d'un autre côté, on considère que chez le sujet qui nous occupe, des granulations pareilles à celles des méninges existaient sur le péritoine, dans un grand nombre de points , on hésite à se prononcer , et on est plus porté à croire qu'il n'y a eu ici qu'une simple coïncidence, quela violente contrariété et l'excès qui l'a suivie n'ont pas été la cause occasionnelle des granulations méningiennes observées.

L'observation qui va suivre n'offre pas moins d'intérêt que celle-ci, dont elle diffère cependant par plusieurs circonstances relatives aux symptômes et aux lésions.

XXVIe OBSERVATION.

Un maçon , âgé de dix-sept ans , d'une petite taille, châtain foncé , muscles assez bien développés , peau fine , fut

(JKItKlîKAUX. 3/|7

admis à l'hôpital de la Pitié, le 26 août 1837. Son père est robuste et jouit d'une bonne santé; sa mère est morte en i835, après deux mois d'une maladie accompagnée de toux etd'un amaigrissement assez considérable Depuiscinq mois à Paris, où il habite une chambre haute, bien aérée, il y prend une bonne nourriture; sa santé y a été très bonne pendant les deux premiers mois , au rapport de ses parents qui donnent ces détails : mais depuis lors il a une toux sèche , sans amaigrissement sensible . se plaint de maux de tête, et a néanmoins travaillé jusqu'au 12 août, quoique avec lenteur.

Dès ce moment : lassitudes générales, courbature, chaleur vive à la peau , sensibilité au froid sans frissons ; la céphalalgie augmente , est générale , plus vive au front que partout ailleurs. Toutefois les sens paraissent intacts, il n'y a ni nausées ni vomissements , le ventre est un peu douloureux, les selles rares : le malade se met au lit, prend du vin chaud sucré, sans changement appréciable dans son état, qui reste le même les 1 3 et 14.

Le i5, une saignée de bras est pratiquée, des cataplasmes sinapisés sont appliqués sans succès.

Le 1 6 , la céphalalgie est plus violente , la chaleur toujours vive; des vomissements ont lieu et se Tépètent fréquemment , le ventre est douloureux, il n'y a pas de selles depuis le i4- Douze sangsues sont appliquées à l'épigastre, sans effet apparent sur l'état des symptômes.

Après trois jours de durée, les vomissements cessent, l'appétit reparaît, mais extrêmement capricieux.

Le 23 , dix sangsues sont mises derrière les oreilles , toujours sans résultat ; l'amaigrissement , insensible jusque là, commence à se prononcer, et le 25, treizième jour rie sa maladie, le sujet est transporté à l'hôpital sur un brancard.

Le 25 au matin , on le trouve ramassé dans son lit, les yeux fermés, assoupi ; et dès qu'on le réveille, il témoigne de

l'impatience, répond à peine aux questions ; ce cjue les personnes qui l'accompagnent attribuent à la contrariété qu'il éprouve d'être k l'hôpital, ayant complètement joui de son intelligence jusque là ; sa figure est sans expression , ses traits sont réguliers; sa vue est trouble, ses pupilles égales et contractiles, larges de 4 millimètres; 1 ouïe est également fine des deux côtés; le malade se plaint de céphalalgie et d'étourdissements; la toux est sèche, moins fréquente qu'avant le développement des accidents cérébraux ; la percussion et l'auscultation n'offrent rien d'anormal ; la respiration est à 21 , quelquefois suspirieuse ; la peau est chaude, un peu humide, le pouls à Lia, régulier, assez développé; la langue jaune , verdâtre , villeuse , sans épaississement ; la soif assez vive, le ventre douloureux à la pression, partout; la constipation persiste, à la suite d'une diarrhée abondante des premiers jours; la faiblesse est considérable, le malade peut à peine se tenir sur ses jambes.

Le 26 , à la première visite, et dans l'absence des renseignements qui précèdent , on crut k l'existence d'une affection typhoïde , et on ordonna une bouteille d'eau de Sedlitz.

Dans le cour de la journée, le malade ne répond rien aux questions qui lui sont adressées ; sa physionomie est encore plus complètement dépourvue d'expression que la veille; ses pupilles sont plus larges que le matin, toujours régulières , peu contractiles ; la déglutition reste faible. On applique , derrière les oreilles , douze sangsues qui saignent beaucoup , puis on met de la glace sur la tête. Une selle copieuse dans la soirée.

Le 27 août, le malade ne reconnait plus les personnes qui viennent le voir ; si on le soulève un peu rapidement, il crie, prononce quelques mots inintelligibles, cherche k frapper ceux qui l'entourent , puis redevient calme dès qu'il est replacé sur son oreiller; son cou est roide, son pouls régulier, k 100, la peau sans chaleur et humide, la respira-

rKiiKnu aux. 3/|Q

tion à 18, souvent suspirieuse. Le malade va sous lui, comme depuis son entrée à l'hôpital. (4 déeigr. de culomel en quatre paquets, à prendre de deux en deux heures.) Les 28 et 2g , aux symptômes précédents se joignent un décubitus constamment dorsal, un léger strabisme, une dilatation extrême et égale des pupilles, qui sont légèrement contractiles et ont près de 10 millimètres. Par intervalles aussi on observe des tiraillements de la bouche à gauche, avec perte presque complète de la sensibilité et de la motilité. La peau est couverte de sudamina. La mort arrive le lendemain matin à 8 henres \/l\.

OUVERTURE DU CADAVHE , VINGT-CINQ HEURES APRÈS LA MORT, PAR UN TEMPS FROID ET HUMIDE. Etat extérieur.

Tissu graisseux presque nul, muscles bien développés, pupilles larges de 4 millimètres; roideur cadavérique universelle, également bien prononcée partout.

Tête. — Une cuillerée à bouche de sang noir liquide, entre le crâne et la dure-mère. Glandes de Pacchioni nombreuses , le long du sillon médian ; infiltration sousarachnoïdienne très peu considérable; pie-mère parfaitement saine dans la partie supérieure du cerveau. A sa base, les membranes sont fermes, opaques, épaisses dans le polygone compris entre la protubérance, l'entrecroisement des nerfs optiques et la fente de Bichat. Cette lésion se prolonge dans la scissure de Sylvius du côté gauche, où l'on voit, comme dans la précédente observation, une infiltration de matière grise demi-transparente, entremêlée de granulations de même apparence et un peu moins transparentes, au milieu de laquelle l'artère cérébrale moyenne est intacte. Les granulations se confinent dans les anfractuosités et le long des branches de l'artère, jusqu'à la base du rocher. Dans la scissure du côté droit le désordre est le même , sauf l'infiltration de matière grise qui n'existe pas. Autour des nerfs optiques, outre la matière grise demi-transparente,

35o SYMPTÔMES

il existe une petite quantité de sérosité citrine, non opaque. Les granulalions se prolongent aussi sur les artères cérébrales postérieure et antérieure, où elles sont enveloppées, dans quelques points , de matière grise. — Le chiasma des nerfs optiques est un peu ramolli dans l'épaisseur de 2 millimètres ; les ventricules latéraux sont un peu dilatés, contiennent, chacun, une cuillerée de sérosité transparente. La voûte à trois piliers est diffluente à son centre , et reprend peu k peu sa consistance au-delà. Le septiun luci- Uum a perdu un peu de la sienne. Le reste n'offre rien de remarquable.

Cou. — L'œsophage est sain.

Poitrine. — Le cœur est dans l'état naturel , offre quelques caillots noirs, difflueuts dans les oreillettes, fibrineux, décolorés dans les ventricules. Deux des valvules sygmoïdes de l'aorte sont réunies par leur bord supérieur, dans l'étendue de 8 millimètres. Le péricarde est sain , contient seulement quelques gouttes de sérosité limpide. La plèvre droite est parfaitement libre; la gauche offre des adhérences partielles, polies et assez résistanles. — Les poumons sont légers, un peu violacés antérieurement, d'un rouge violet en arrière , d'où sort , après l'incision , une abondante quantité de liquide rouge et spumeux. Le poumon droit ne contient pas de tubercules. Le gauche offre, dans son lobe supérieur, des granulations grises demi-transparentes en assez grand nombre, et, tout-à-fait à son sommet, quelques tubercules jaunes , assez fermes, de 1 à 5 millimètres de diamètre. Les ganglions bronchiques sont volumineux; celui qui occupe la bifurcation de la trachée est jaune, ferme, tuberculeux, avec des lignes noirâtres qui lui donnent l'aspect marbré. Un autre ganglion semblable existe entre les bronches du côté gauche.

Abdomen. — L'estomac est d'un volume médiocre, sa surface intérieure est généralement d'un gris rosé, offre un pointillé rouge foncé près du cardia , et a , dans toute son

étendue, une consistance et une épaisseur normales. L'intestin grêle et le gros intestin n'offrent rien de remarquable ; et il en est de même de tous les autres viscères de l'addomen.

Ici encore les symptômes de la méningite , surtout ceux qui se montrent ordinairement à son début, ont été très prononcés. 11 est à remarquer toutefois que du moment où la toux a commencé , deux mois avant le début des accidents cérébraux, il y a eu un peu de céphalalgie, et que celle-ci a continué sans interruption pendant deux mois, ou jusqu'à l'époque à laquelle on doit faire remonter la méningite , dix-huit jours avant le terme fatal. Dès lors la céphalalgie augmente et a son siège principal au front; il existe de la courbature , de la chaleur, des frissons par intervalles; l'appétit est nul ; deux jours après, des vomissements s'y joignent, la toux diminue et ces symptômes persistent pendant huit à dix jours environ, sans interruption, malgré un traitement assez énergique. A cette époque le malade est conduit à l'hôpital, et, dès ce moment, son intelligence qui, a-t-on dit, était restée intacte jusque là, s'altère; il répond à peine quelques monosyllables aux questions qui lui sont adressées ; son pouls , dont la fréquence a probablement diminué dans les premiers jours , est à i ia, la respiration est à peine accélérée, la toux assez rare, les sens encore intacts, la figure sans expression : trois jours après, la perte de l'intelligence est complète , les pupilles sont larges et peu contractiles, le malade ne répond mot aux questions qui lui sont adressées ; ses selles sont involontaires , ou du moins il lâche sous lui comme depuis plusieurs jours ; le lendemain de ce même jour on ne peut essayer de le mettre à son séant sans exciter des cris , des signes de violentes douleurs, qui cessent aussitôt qu'il est replacé sur son oreiller; et en même temps on remarque que son cou est roide ; le pouls est à 100 , la respiration à 18. Après trois

.'{5cj .symptô.ui'.s

jours , pendant lesquels la molilité et la sensibilité diminuent rapidement , le malade meurt; et on trouve à l'ouverture de son corps, outre la substance grise demi-transparente et les granulations de la scissure de Sylvius des deux côtés, un ramollissement marqué de la voûte à trois piliers , ramollissement qui a bien pu concourir à la faiblesse et à l'insensibilité des derniers jours.

Evidemment , comme je le disais au commencement du résumé , les symptômes éprouvés par le malade avant son admission à l'hôpital , une fois connus on ne pouvait plus avoir de doute sur l'existence d'une méningite tuberculeuse ; mais on peut se demander , à raison de l'existence de la céphalalgie , dès les premiers temps de la toux , si l'altération des méninges, dans la scissure de Sylvius, ne remonterait pas à la même époque que cette toux, à une époque bien antérieure, par conséquent, à celle à laquelle j'ai cru devoir placer le début de la méningite. Toutefois si l'on remarque que le mal de tête, à sa naissance, était accompagné de toux ; qu'il n'est pas rare de voir un peu de céphalalgie au milieu des différents symptômes qui accompagnent la phthisie à son début , sans qu'il existe de méningite tuberculeuse; on admettra sans peine que celle-ci ne remonte pas au-delà de l'époque indiquée ; et, cela une fois admis , on conviendra non moins facilement que les symptômes de cette maladie étaient bien prononcés.

Du reste, et ce fait n'a sans doute pas échappé au lecteur, l'affection du sujet qui nous occupe s'est développée dans des circonstances un peu différentes de celles qui existaient à la même époque pour le sujet dont l'histoire précède. Tandis que chez ce dernier, en effet , le début de l'affection tuberculeuse a été précédé d'un changement assez profond dans les habitudes; que , pendant quelque temps. il a eu un mauvais logement , une mauvaise nourriture, ce à quoi il n'avait pas été accoutumé jusque là ; le sujet dont il s'agit avait toujours eu un bon régime . habité une cham-

bre assez spacieuse, n'avait pas l'ait d'excès ; différences que je remarque pour qu'on ne se hâte pas trop , comme cela est si ordinaire , de tirer des conclusions prématurées de faits sur lesquels je reviendrai d'ailleurs plus tard, au chapitre des causes.

11 est encore une autre circonstance à remarquer ; c'est que chez le sujet dont il s'agit , comme chez le précédent, l'affection parait avoir débuté brusquement; qu'on ne peut accuser de ce brusque début aucune circonstance apparente ; que c'est une nouvelle raison de ne pas l'attribuer, dans le cas précédent , au léger excès et au violent chagrin éprouvé par le malade , la veille de ce début.

XXVIIe OBSERVATION. ,

Un serrurier d'une taille très médiocre, cheveux châtains, iris bleus, peau fine, système musculaire peu développé, fut admis au mois de novembre i836, à l'hôpital de la Pitié, alors malade depuis un mois environ. Son père avait succombé à une affection de poitrine, accompagnée d'amaigrissement et d'expectoration , qui avait duré un an. Une de ses sœurs , âgée de seize ans , était atteinte d'une maladie pareille; sa mère et une autre sœur se portaient bien.

La maladie avait débuté par un peu de toux , la fièvre et un engorgement des glandes du cou. Ces symptômes avaient continué, sans être accompagnés d'hémoptysie, et, dans les premiers jours du mois de janvier, l'amaigrissement était prononcé, le visage pâle, les sens et l'intelligence intacts, la mémoire bonne, le caractère très irascible, et, autour du maxillaire inférieur, la peau était soulevée par des tumeurs arrondies , bosselées , plus saillantes à droite qu'à gauche, peu douloureuses au toucher; la toux était extrêmement fréquente, revenait par quintes , était souvent suivie de nausées et de vomissements ; les crachats étaient abondants et filants comme delà gomme, la respiration à ^ , le bruit respiratoire et la percussion delà poitrine à l'état nor-

mal; le pouls accéléré, la sueur légère pendant la nuit, quand ily avait du sommeil : par intervalles un peu de diarrhée. — Jusqu'au 1" janvier,. à part les opiacés que le malade prenait la nuit , on lui donna de l'eau de Yichy à l'intérieur, et , à l'extérieur , il fit des frictions avec la pommade d'hydriodate de potasse. A compter du mois de janvier , la pommade fut remplacée par des emplâtres de savon, puis de diacbylon, placés sur les tumeurs du cou, et l'eau de Vichy fut continuée. Le malade , dont on prenait grand soin , mangeait la valeur de la demi-portion en bons aliments.

Cependant les glandes cervicales continuèrent à prendre du volume , et, dans les premiers jours de mars , le malade, qui s'ennuyait à l'hôpital, voulut absolument le quitter, se traînant à peine , essoufflé par le moindre mouvement. Il y revint le il\ mars, avec un peu moins de toux qu'à sa sortie.

Le q5 , l'expiration était un peu prolongée sous les clavicules et en arrière à la même hauteur , sans résonnance anormale de la voix; il y avait un peu de fièvre le soir, sans céphalalgie habituelle ; l'alimentation était toujours excellente.

Pendant le mois d'avril , l'amaigrissement continua en faisant des progrès un peu plus rapides qu'auparavant ; l'affaiblissement fut tous les jours plus considérable, le cou prit encore plus de volume, et les mouvements de la mâchoire furent difficiles et bornés.

Dans la première quinzaine de mai , la perte des forces fut surtout sensible , l'appétit diminua , les vomissements et la diarrhée ne revinrent que de loin en loin , la toux fut stationnaire, le mouvement fébrile continu , mais peu considérable.

Le 22 mai, le malade se plaignit d'engourdissement au bras droit, dont la sensibilité était intacte; il en était de même de l'exercice de l'intelligence et des organes des sens :

la figure était parfaitement régulière, il y avait un peu de céphalalgie.

L'état du sujet était sensiblement le même , les 23 et 24. i

Le 25 au soir, tout en comprenant très bien ce qu'on lui disait, il faisait d'inutiles efforts pour parler; sa figure, sans cesser d'être régulière , exprimait l'étonnement, sans souffrance ; ses pupilles étaient bien contractées ; son bras droit presque sans mouvement, sa sensibilité moindre de moitié peut-être que celle du côté opposé; les mâchoires étaient un peu roides depuis quelques jours ; il n'y avait plus de céphalalgie ; le malade toussait à peine et ne crachait pas ; le pouls était à 1 12 , la chaleur presque naturelle, la voix forte.

Le 26, au moment de la visite, les mouvements du bras droit étaient un peu moins incomplets , la bouche s'ouvrait un peu mieux que la veille , le sujet prononçait brusquement quelques monosyllabes, après y avoir pensé longtemps , et faisait avec la main gauche des signes semblables à ceux d'un homme qui, ayant pefdu la mémoire, fait des efforts pour retrouver ce qui lui échappe. {Six sangsues derrière chaque oreille.)

Le soir, l'état du malade n'avait pas sensiblement changé; son pouls était à 100, régulier, sans largeur ; la chaleur naturelle.

Le 27, la bouche est largement ouverte, la langue bien tirée ; le sujet peut , après bien des efforts, prononcer mon nom brusquement, mais non le sien, et il montre son billet d'hôpital pour qu'on y lise ce qu'il ne peut exprimer. Les mouvements du bras droit sont assez prononcés, et ce membre est le siège de quelque douleur. (Sinap. deux fois.)

Du 28 au 3i , le malade reste calme, à peu près dans le même état, sent bien les sinapismes : la somnolence est marquée , la sensibilité du bras un peu plus développée que les jours précédents, la motilité toujours peu considérable; il

n'y n ni toux ni crachats, comme depuis le début des symptômes cérébraux : le pouls reste régulier, sans largeur, de go à 100. [Bouillon et lue.)

Le 3i , on observe un érysipèle de la face avec tous ses caractères, étendu à droite et à gauche jusqu'à la verticale abaissée des os malaires, érysipèle qui a complètement disparu après trois jours pleins. En même temps que l'érysipèle se déclare, l'assoupissement est plus continu, le pouls plus plein, à îoo, régulier, la peau un peu plus chaude : il n'y a ni toux ni crachats.

Le ierjuin, l'assoupissement et les autres symptômes persistent ; la parole est toujours difficile, le malade prononce mon nom assez rapidement, le sien avec beaucoup de difficulté et d'une manière très peu distincte. Et si on lui demande le nom d'un objet qu'il connaît, il ne peut le dire.

Le q juin, il prononce un peu mieux son nom que la veille; sa faiblesse a augmenté, sa figure est sans expression , son pouls reste à ioo; il appelle à chaque instant pour qu'on reste auprès de lui.

Dans la nuit du i au 3, il pousse des cris continuels, et ces cris, qui empêchent les voisins de reposer, n'ont pas de caractère particulier. Le 3 , le bras droit est contracture par intervalles, la prononciation presque complètement impossible.

Dans la soirée, strabisme ; le jour et la nuit , cris continuels.

Le 4, les cris sont un peu moindres, le strabisme persiste, le pouls est à \!\ç>.

Le malade meurt le lendemain, à deux heures de l'aprèsmidi , après cinq heures d'agonie.

Ouverture nu cadavre , trknte-six heures après la

mort, par un temps chaud et sec. — État extérieur.

Cinquième degré de marasme; abdomen un peu verdàtre; roideur cadavérique prononcée.

ClhiÉUliAUX. 357

Tête. — Glandes de Pacchioni nombreuses; infiltration sous-arachnoïdienne médiocre; pie-mère très peu injectée, offrant, sur l'Iiémisphère gauche, trois taches jaunes dues à une légère infiltration de sérosité de même couleur, de 4 millimètres de large, sans saillie bien évidente, dans le sillon qui répond à la scissuie deSylvius. Dans cette scissure, la pie-mère a une couleur grisâtre et rosée à la fois, duc , en partie, à une matière grise demi-transparente qui l'occupe, double son épaisseur, et portel'empreinte des circonvolutions et dessillons sur lesquels elle se moule. Cette matière s'enlève d'une pièce, et est semée de granulations grises un peu moins transparentes qu'elle-même, dont le volume ne dépasse pas un grain de chènevis. L'artère cérébrale moyenne et ses branches sont au centre de celte matière, qui leur forme une espèce de canal , sans les comprimer , en sorte que leurs dimensions sont les mêmes que du coté opposé, où l'on n'observe ni granulations ni matière grise. D'ailleurs, dans toute l'étendue de la scissure qui nous occupe, la piemère ou la substance grise qui la remplace , peut être enlevée sans entraîner avec elle la substance corticale du cerveau, à part trois points où cette substance est ramollie dans l'épaisseur d'un millimètre, sans altération de sa couleur naturelle. Les ventricules latéraux contiennent une demi- cuillerée de sérosité claire; leurs parois sont parfaitement saines, comme tout le reste de l'encéphale minutieusement examiné.

Cou. — La peau, qui est intacte, recouvre deux tumeurs; l'une à droite, qui va du lobule de l'oreille à la clavicule, très saillante ; l'autreà gauche, un peu moins volumineuse. L'une et l'autre sont formées par la réunion des ganglions cervicaux devenus tuberculeux, non ramollis, dont les plus gros ont 4o millimètres dans leur grand diamètre. Ces ganglions, partout distincts, sont réunis par une matière rose, grisâtre, demi-transparente. Les muscles steino-mastoïdiens et omoplathyoïdiens sont soulevés par ces tumeurs, qui ne compriment,

en arrière, quelenerf pneumo-gastrique, lequel est aplati et rubané , sans altération de sa couleur et de sa consistance ordinaires. Les veines jugulaires internes, appliquées contre les tumeurs, semblent, au premier abord, un véritable canal creusé dans leur épaisseur; mais elles sont parfaitement saines sous tous les rapports.

Thorax. — Les plèvres contiennent chacune 3o grammes de sérosité rougeâtre et limpide, sont parfaitement libres, à part trois brides celluleuses et minces du côté droit. — Les poumons sont légers, grisâtres antérieurement , d'un rouge foncé en arrière , où ils n'offrent qu'un peu de liquide rougeâtre et spumeux. Ils sont semés, l'un et l'autre, à leur sommet, le droit surtout, d'un grand nombre de tubercules crus, de 2 à 6 millimètres de diamètre, entremêlés de granulations grises demi-transparentes, du volume d'un grain de millet à un grain de chènevis. Leur lobe inférieur n'offre que des granulations grises, et estdailleurs parfaitement sain, à part un léger emphysème interlobulaire , dont les sillons n'ont pas au-delà de 2 millimètres de large. Les bronches sont parfaitement saines. Les ganglions bronchiques les plus volumineux offrent, à leur centre, une matière jaune, grisâtre, dure, sèche, crétacée. — Le péricarde contient i5 grammes de sérosité; le cœur est dans l'état normal.

Abdomen. — Le péritoine est dépourvu de sérosité et dans l'état normal. L'estomac est un peu distendu et contient à peine deux cuillerées de sérosité verdâtre. Contre sa petite courbure, sous le péritoine, on voit quatre tumeurs arrondies, de 8 millimètres de diamètre, tuberculeuses. Sa membrane muqueuse est couverte d'une couche assez épaisse de mucus, d'ailleurs parfaitement saine. — Le foie est dans l'état normal ; la rate est un peu plus volumineuse que d'ordinaire, a une bonne consistance, et offre, à l'intérieur, des tubercules de 2 à 4 millimètres de diamètre. — Les ganglions mésenlériques sont sains.

Ainsi, après avoir éprouvé pendant cinq mois et demi

CÉRÉBRAUX. 35g

environ les symptômes les plus ordinaires de la phthisie , le malade accuse un léger mal de tête accompagné d'une perte des forces plus considérable encore que les jours précédents, et bientôt un engourdissement du bras droit. Quatre jours après l'apparition de ce dernier symptôme , l'exercice de la parole est presque complètement impossible, le malade peut à peine prononcer un mot, tout en conservant le libre usage de son intelligence et des organes des sens ; son bras droit est presque paralysé du sentiment, sa figure semble porter l'empreinte de l'étonnement, et, depuis quatre jours environ , il éprouve de la roideur dans les mâchoires ; le pouls est un peu moins accéléré , la toux cesse. Ces symptômes persistent , avec de légères variations, pendant trois jours, sans nausées, sans vomissements, sans céphalalgie ; la somnolence s'y joint ; un érysipèle de la face se déclare, marche avec rapidité; puis le malade pousse des cris incommodes et sans caractère particulier, pendant quarante-huit heures, a de la contracture dans le bras droit, puis du strabisme; il meurt enfin après cinq heures d'agonie, dans le deuxième degré du marasme : et, à l'ouverture du cadavre, on trouve, entre autres lésions, des granulations grises demi-transparentes au milieu d'une matière grisâtre de même couleur, mais plus transparente, qui occupe la scissure de Sylvius du côté gauche, et un très léger ramollissement de quelques points de la substance grise de la même scissure , etc. , etc.

Bien que dans le cas actuel tous les symptômes de l'affection qui nous occupe n'existassent pas, il n'était pas possible de se méprendre sur le caractère des phénomènes cérébraux , de ne pas y voir l'indice d'une méningite tuberculeuse. En effet, à une époque peu éloignée du terme fatal, vingt jours peut-être, le malade a une céphalalgie médiocre, et, presque aussitôt, une faiblesse encore plus marquée que de coutume , dont rien , parmi les symptômes antérieurs, ne pouvait rendre raison : le mouvement des

36o SYMFTÔMKS

mâchoires esl gène , le malade les trouve roides , son bras droit s'engourdit , sa figure perd toute expression. Deux ou trois jours plus tard la paralysie augmente beaucoup, l'exercice de la parole devient très difficile, presque absolument impossible; en même temps la fièvre et la dypsnée diminuent ; puis viennent des cris, la contracture et le strabisme. Comment ne pas voir, dans l'ensemble et la succession de ces symptômes, développés chez un tuberculeux, l'effet d'une méningite granuleuse? C'est donc à celte méningite, bornée ici à un des côtés du cerveau , et , dans ce côté , à la scissure de Sylvius, qu'il faut rapporter, comme à leur source, la céphalalgie , la roideur des mâchoires, l'engourdissement , la paralysie incomplète du bras droit du sujet : car le ramollissement , très partiel et très léger, de la substance corticale de la scissure de Sylvius , était sans doute consécutif, et il serait bien difficile de faire la part de cette lésion dans les symptômes qui ont eu lieu danslesderniersjoursdela vie. Le ralentissement de la. circulation et de la respiration a été un des premiers symptômes de la méningite , dont il a confirmé l'existence ; et bien que le fait ne soit pas commun, dans les cas analogues, il faut remarquer la difficulté qu'éprouvait le malade dans l'articulation des sons , difficulté dont la cause ne pouvait pas être placée dans les lobes antérieurs du cerveau.

Les symptômes énumérés dans la description générale , et qu'ont éprouvés les trois malades dont l'histoire précède, sont aussi ceux qu'on observe chez les enfants dans les mêmes circonstances. Il résulte, en effet, des observations recueillies par MM. Rufz et Gerhard de Philadelphie, de celles qu'a rassemblées M. Piett , que la méningite des enfants , considérée si habituellement comme essentielle, est presque toujours due à l'affection tuberculeuse de la pie-mère, qu'elle esl par conséquent sous la dépendance de la phthisie, un des effets de cette maladie : et c'est surtout quand

CÉHÉBK/VUX. 30 1

on considère la méningite tuberculeuse sous ce point de vue , qu'on ne saurait méconnaître la part de MM. Rufz et Gerhard dans la connaissance de cette maladie.

L'étude de la méningite est d'autant plus cligne de fixer l'attention, que cette maladie, comme la péritonite chronique , attaque souvent des sujets dont les tubercules pulmonaires n'ont pas fait encore beaucoup de ravages , c'est-àdire des malades qui auraient pu vivre long-temps encore, si les méninges n'eussent pas participé a la maladie. Ainsi, les trois sujets dont l'histoire précède, n'avaient que des granulations tuberculeuses ou grises dans les poumons ; et sur treize autres, enfants ou adultes, dont j'ai analysé l'histoire sous ce point de vue , deux seulement avaient une petite excavation dans un des poumons, et trois quelques ulcérations peu considérables dans l'intestin grêle.

On se tromperait toutefois si , fondé sur les faits qui précèdent , on venait à croire que le diagnostic de la méningite tuberculeuse est toujours aussi facile, qu'on ne saurait la confondre avec aucune autre affection. Le fait suivant, que j'ai observé à l'hôpital Beaujon, et dont toutes les circonstances ont été recueillies avec beaucoup de soin par M. Cossy, montre que chez l'adulte comme chez l'enfant, le diagnostic de la maladie qni nous occupe peut offrir dans quelques cas d'immenses difficultés.