XXVIII' OBSERVATION
Un commissionnaire âgé de vingt-deux ans , né en Savoie, d'une taille ordinaire, ayant les cheveux châtains, une constitution assez forte , les chairs bien colorées et un embonpoint médiocre, fut amené à l'hôpital Beaujon le 6 août 1840. Habitant Paris depuis cinq ans, n'y faisant pas d'excès, logé dans une chambre bien aérée, ayant une bonne nourriture , il avait constamment joui d'une bonne santé , depuis l'époque indiquée , à part quelques légers maux de tète qui revenaient à des époques éloignées , quand
il fut pris, dans la soirée du 3i juillet i84o , d'une violente céphalalgie frontale, accompagnée de lassitudes et de malaise, ce qui ne l'empêcha cependant pas de souper, quoiqu'un peu moins qu'à l'ordinaire. La nuit fut agitée, sans sommeil. Le lendemain matin la céphalalgie avait encore augmenté, et le malade s'étant mis à son séant pour se lever, sentit des étourdissements qui l'obligèrent de se recoucher immédiatement. Les mêmes symptômes persistèrent les jours suivants; il y eut de l'agitation, sans délire, pendant la nuit ; le malade garda constamment le lit et continua à manger avec un certain appétit, ayant tous les jours de deux à trois selles moulées , comme dans l'état de santé le plus parfait. Il fut conduit en voiture à l'hôpital, dans la journée du 6, n'ayant éprouvé , jusque là , aucun symptôme du côté des organes des sens.
Le 7 au matin sa figure était comme un peu bouffie, bien colorée , avec une légère expression d'indifférence ; ses facultés intellectuelles étaient en bon état, ses réponses justes, sa mémoire bien conservée; la céphalalgie frontale persistait , ordinairement gravative, quelquefois lancinante ; les yeux étaient rouges et atteints d'une phlegmasie chronique depuis près d'une année , la vue peu nette, comme depuis cette dernière époque, les étourdissemenis fréquents dès que le malade quittait le décubitus horizontal ; la langue était médiocrement humide , couverte d'un enduit blanchâtre, la soif et l'appétit médiocres , le ventre indolent, parfaitement bien conformé , souple, l'urine facile. Par intervalles, et depuis deux ou trois jours seulement , le malade toussait un peu : sa poitrine, qui était Inrge et bien conformée, rendait un son très clair dans toute son étendue, et, en arrière, dans toute sa hauteur, on entendait un râle sonore et sifflant. Le pouls était régulier, à 72, sans caractère particulier, la peau chaude et sèche. 11 n'y avait d'ailleurs ni nausées, ni vomissements , ni gargouillement dans l'abdomen, ni bourdonnements d'oreilles,
CÉRÉJtRAUX. 363
ni taches roses lenticulaires, ni épistaxis. [Limonade bis; eau de Sedlitz, demi-bouteille; diète abs.)
Il y eut cinq selles liquides tant le jour que la nuit , et, le lendemain 8, l'expression d'indifférence de la face était plus marquée que la veille , le pouls à 70 , le reste n'avait pas changé. (ld.)
Le soir du même jour , à six heures , le malade avait eu cinq selles , sa peau était hrùlante et sèche , son pouls, commelc matin, assez développé ; les ëtourdissements étaient fréquents au moment où il allait à la garde-robe. Il y eut un peu de délire pendant la nuit.
Le g au matin , ce délire avait cessé , la céphalalgie avait repris sa première intensité , l'intelligence était un peu moins active qu'à l'ordinaire, le pouls à 78 , assez plein , régulier. [Limon, bis; diète.)
11 y eut deux selles liquides pendant la journée et beaucoup d'agitation pendant la nuit.
Le 10, la physionomie du malade était la même que les jours précédents; la céphalalgie persistait, toujours dans la même région, médiocre ; l'état de la poitrine et celui du ventre étaient les mêmes que le premier jour, la toux rare ; l'ouïe fine, sans bourdonnements; il n'y avait ni épistaxis, ni taches roses lenticulaires. (Li/non. bis, extr. thébuïque 3 centigr. , diète.)
Le lendemain 1 1 , l'état du sujet était stationnaire. Le 12 au matin, après une nuit tranquille , il avait un peu de somnolence , ne parlait qu'avec répugnance , avait la figure rouge, la peau très chaude , le pouls à 86, médiocrement plein et toujours régulier. (Id.)
Le délire reparut la nuit suivante, et le i3, au moment de la visite , la figure était sans expression , l'assoupissement presque continuel, mais facile k vaincre; la prostration des forces plus considérable que les jours précédents ; l'ouïe un peu dure, sans bourdonnements ; l'inappétence complète, sans nausées ni vomissement ; le ventre toujours bien con-
364 SyiNIPlÔiUKS
formé, indolent; le pouls à 100, médiocrement large. Il y avait eu une selle demi-liquide , assez abondante : les taches roses lenticulaires et les sudamina manquaient toujours. (Id.)
Dans la soirée , le délire reparut , un peu agité , de manière qu'il y eut des alternatives d'agitation et de somnolence, que le malade voulait incessamment se lever, et qu'on fut obligé de le maintenir avec le gilet de force. Le 1 4 au matin, sa figure était rouge et sans expression, par intervalles il poussait de profonds soupirs, et, quoique ne parlant pas, il paraissait comprendre ce qu'on lui disait , puisqu'il montrait sa langue quand on l'y invitait. D'ailleurs, cette langue était toujours humide , le ventre un peu rénitent partout, les selles abondantes et liquides , et , depuis la veille , rendues au lit ; les urines échappaient de la même manière ; le pouls était à 1 00 , régulier , médiocrement plein , la chaleur élevée et sèche. {Limon.)
Le soir, la chaleur était la même , le pouls plus fréquent encore que le malin, à 1 1 o ; le malade, qui ne semblait pas avoir la conscience de ce qui l'entourait, m'interpella brusquement , ouvrit néanmoins les yeux et dit souffrir de la tête. Le délire céda vers deux heures , et la nuit fut assez tranquille.
Le 1 5 , lors de la visite , la figure avait l'expression de l'indifférence la plus marquée , la somnolence était considérable; le malade comprenait, mais ne répondait qu'avec répugnance aux questions ; la céphalalgie persistait , la langue était sèche au centre, le ventre météorisé , les selles et les urines involontaires , la toux rare , le pouls et la chaleur comme dans la soirée précédente. (Id.)
L'agitation revint pendant la nuit , et l'on fut obligé de mettre le gilet de force.
Le lendemain 16, l'assoupissement était profond, les yeux fermés, le ventre un peu tendu , sans être déformé, les selles toujours involontaires, la respiration à 36 , le
(JEREJÎRAUX. 365
ponls à 128, petit, régulier ; la peau chaude et couverte de sueur, sans éruption.
La mort eut lieu le même jour, à sept heures du soir, au moment où M. Cossy recueillait ses dernières notes. La peau, lisse un instant avant, devint tout d'un coup chair de poule et pâlit ; le pouls , très sensible jusque là , s'effaça tout d'un coup } et il en fut de même pour la respiration.
Ouverture nu cadavre, trente-huit heures après la mort. Etat extérieur.- — Toute la surface du corps est violacée , principalement en arrière, où il y avait aussi des marbrures très marquées. Les parois de l'abdomen offrent une légère teinte verdàtre, la rigidité cadavérique est considérable , l'embonpoint marqué, les muscles sont très développés.
Tête. — Le cuir chevelu est gorgé de sang, surtout en arrière. La dure-mère offre , à sa partie antérieure , à droite et à gauche du sillon longitudinal , cinq tumeurs saillantes de 5 à 6 millimètres, larges de 1 à 3 centimètres à leur base. Cette membrane est perforée , dans un grand nombre de points, au niveau de ces tumeurs, qui résultent de l'agglomération d'une multitude de petits corps du volume d'une tète d'épingle , blanchâtres et friables , nés de l'arachnoïde et de la pie-mère , qui offrent une couleur jauneverdàtre à leur pourtour. Les circonvolutions offrent une saillie analogue dans les points correspondants , aux dépens de la substance corticale notablement épaissie ; tandis que la substance blanche n'a rien qui s'éloigne de l'état naturel. Sur le reste de la surface convexe des deux hémisphères, la pie-mère est infiltrée d'un liquide verdàtre et louche, est plus épaisse, plus résistante que dans l'état normal, et offre, dans les circonvolutions principalement, des corps arrondis, blanchâtres, friables, d'un petit volume, en tout semblables à ceux qui ont été décrits tout-à-l'heure. Les membranes de la base du cerveau présentent la même lésion- seulement les granulations sont plus nombreuses dans
la scissure de Sylvius que partout ailleurs , à part les plexus choroïdes qui en offrent aussi un grand nombre. Les ventricules latéraux contiennent une assez grande quantité de sérosité citrine, transparente : la cloison est en grande partie détruite , les corps striés et les couches optiques sont très ramollis , et le ramollissement finit d'une manière insensible dans les centres ovales. Le cervelet et la moelle alt
longée n'offrent rien de remarquable.
Poitrine. — Le poumon gauche était parfaitement libre, le droit offrait des adhérences celluleuses universelles; l'un et l'autre étaient volumineux, lourds, violacés universellement, et semés , dans toute leur périphérie, d'un grand nombre de corps blanchâtres , opaques , arrondis , de 1 à 2 millimètres de diamètre, développés sous la plèvre, et donnant à la surface du poumon un aspect mamelonné. Des granulations semblables existaient à l'intérieur des poumons dans toute leur hauteur , partout du même volume et du même aspect ; et ces organes étaient engoués universellement. Une tumeur ovoïde, du volume d'un petit œuf de poule, existait à la racine de la bronche droite, sans la comprimer , et offrait, de dehors en dedans, un kyste fibreux divisé en quatre compartiments et rempli par une matière jaunâtre, lisse, homogène, douce au toucher, comme tuberculeuse. La plèvre droite contenait quelques gouttes de sérosité transparente, et offrait sur le diaphragme, disposées par plaques, plusieurs fausses membranes de t à 2 millimètres d'épaisseur, rougeàtres, comme demi-transparentes , dans l'épaisseur desquelles on trouvait des granulations blanchâtres , semblables à celles qui existaient dans les méninges. — Deux cuillerées environ de sérosité citrine, transparente dans le péricarde ; cœur dans l'état normal. Abdomen. — Le péritoine n'avait rien de remarquable. L'estomac était assez volumineux et offrait, à l'intérieur, des bosselures dues à un emphysème cellulaire, dont le siégeprincipal était la face postérieure de ce viscère. Sa membrane
muqueuse était saine. — L'intestin grêle offrait, dans la moitié de sa longueur , deux invaginations faciles à détruire ; sa membrane muqueuse était dans l'état normal, à part une érosion de la largeur d'une pièce de dix sous , à 3 ou 4 centimètres de la valvulve iélo-cœcale. — A part une injection à divers degrés, la muqueuse du gros intestin était dans l'état naturel. — La rate était volumineuse, haute de 1 1 centimètres, très ramollie, comme diffluente, et son tissu était semé d'une infinité de grains blancs, très petits, que l'on pouvait soulever avec la pointe d'un scalpel. Les reins étaient gorgés de sang noir ; le foie et le vésicule ne s'éloignaient pas de l'état normal.
11 serait peut-être difficile de citer un fait à la fois plus intéressant et plus instructif : d'une part , en effet, la marche de la maladie a été celle des affections aiguës ; de l'autre , la phthisie a été tout-à-fait latente ; et la méningite tuberculeuse devait presque inévitablement être confondue avec une autre maladie moins grave de beaucoup , je veux parler de l'affection typhoïde. Comme dans celle-ci, en effet, il y eut une céphalalgie assez intense au début, accompagnée d'une prostration considérable des forces, d'un affaissement marqué des traits, d eblouissements , et bientôt de délire pendant la nuit. Ces symptômes persistent, le délire et la stupeur augmentent, le pouls devient successivement plus fréquent, la chaleur est forte et sèche, et les selles finissent par être involontaires : en outre, comme cela est si ordinaire dans le cours de l'affection typhoïde, un peu de toux se déclare au troisième ou au quatrième jour de la maladie, et, au sixième, on entend un râle sonore et sifflant dans toute l'étendue du thorax. Le sujet n'avait que vingt-deux ans ; que de raisons pour croire à une affection typhoïde! A la vérité, il n'y eut à aucune époque de la maladie de taches roses lenticulaires, de sudamina, de bourdonnements d'oreilles, de météorisme; et le caractère de la physionomie du sujet se rapprochait
davantage de celui qui est propre à la méningite , que de celui qu'on observe dans le cours de l'affection typhoïde. Cependant, le diagnostic, il faut en convenir, offrait des difficultés réelles; puisque quelques uns des symptômes qui manquaient, ont fait défaut dans quelques cas d'affection typhoïde vérifiée par l'ouverture du corps. On pouvait encore croire qu'il s'agissait uniquement ici d'un ramollissement central du cerveau ( i ) , lésion qui existait il est vrai, mais probablement consécutive à l'arachnitis , dont le début ne pouvait pas remonter à moins de seize jours , au moment de la mort du sujet, et qui a dû, par cette raison, avoir la principale influence sur l'expression symptomatique de l'affection. Enfin, un fait qui devait encore ajouter à la difficulté du diagnostic, c'est l'absence de nausées et de vomissements dans tout le cours de la maladie, ces symptômes si ordinaires dans la méningite tuberculeuse. Mais la maladie qu'il était non pas très difficile, mais absolument impossible de reconnaître, c'était assurément l'affection tuberculeuse des poumons; car comment reconnaître cette affection chez un sujet qui ne toussait pas avant le début d'une maladie obscure, qui toussait extrêmement peu à partir du moment où la toux a commencé, dont la poitrine était bien sonore, la respiration sans râle, à part le râle sifflant et sonore qui n'appartient pas aux tubercules ; qui n'avait pas craché de sang, dont l'embonpoint, bien conservé, attestait une maladie lout-à-fait récente ? Il faut donc convenir que le diagnostic de l'arachnitis tuberculeusepeut, dans quelques cas, même chez l'homme qui a dépassé vingt ans, offrir de grandes difficultés ; qu'il n'est pas toujours au pouvoir du médecin le plus attentif, le plus exact dans son exploration, de surmonter ces difficultés. J'ajoute que si, dans des cas analogues, on parvenait au diagnostic de la phthisie, ce ne serait qu'après avoir reconnu la méningite.
(1; Voyez mes Recherches anal., palhol. ri thérapeutiques sur la fièvre typhoïde, 2' édition. Paris, 184), 2 vol. in-8.
OUÏE. AlWAIGlilSSKMliNT. 36(j
ART. XVII. — Ouie.
L'ouïe, comme les autres sens, était ordinairement intacte, chez les tuberculeux, jusque dans les derniers temps de leur existence. Je n'ai noté aucun cas de surdité ou de dureté de l'ouïe à la suite du développement des tubercules, chez les 1 ioaujets dont j'étudie plus particulièrement l'histoire; mais depuis quinze ans, j'ai observé dans un certain nombre de cas, soit à l'hôpital , soit en ville , un degré de surdité quelquefois très considérable chez les tuberculeux , et , d'après M. Ménière , qui a fixé mon attention sur ce point, la cause la plus ordinaire de ce symptôme pst dans la destruction plus ou moins complète du tympan , sans doute par suite du développement delà matière tuberculeuse dans cette membrane.
Tout dernièrement j'ai vu , en ville , deux jeunes femmes de moins de vingt-cinq ans , affectées d'une surdité presque complète, dans le cours d'une phthisie qui a duré moins d'un an ; et, sans pouvoir donner la proportion des cas dans lesquels la dureté ou la perte de l'ouïe ont lieu chez les phthisiques, on peut croire qu'elle n'est pas infiniment rare. J'en ai encore un exemple sous les yeux, dans ce moment, à l'hôpital Beaujon, chez un homme de trente ans, qui tousse depuis une année , et a perdu, en moins de deux mois, la faculté d'entendre.
Loin de s'étonner de voir l'affection tuberculeuse atteindre l'oreille , on devrait plutôt être surpris de ne pas rencontrer cette lésion plus fréquemment , puisque les tubercules se développent partout, atteignent tous les tissus ; et peut-être aussi trouverait-on, de loin en loin, des tubercules dans les membranes qui forment le globe de l'œil, et, par suite, des exemples de cécité due à cette lésion, si les yeux des phthisiques fixaient plus complètement l'attention des observateurs , pendant la vie ou après la mort.
ART. XVIII. — Amaigrissement.
L'amaigrissement débutait, chez la moitié des individus,
avec les premiers symptômes de l'affection, soit qu'elle atteignît rapidement ou avec lenteur le terme fatal , dans l'espace de cinq mois ou de trois années par exemple. Chez un petit nombre de sujets , l'amaigrissement remontait à la même époque que le dévoiemcnt ou la diminution de l'appétit , bien que dans plusieurs cas la membrane muqueuse de l'estomac fût parfaitement saine , ou que ses lésions fussent récentes à l'époque de la mort. Chez la troisième partie des malades, il ne commençait qu'avec la fièvre : en sorte que le plus ordinairement on ne pouvait l'attribuer, à son début , ni à la fièvre , ni à la diarrhée , ni à la perte d'appétit , ni à un état morbide de la membrane muqueuse de l'estomac , et qu'il fallait en chercher la première cause dans l'altération plus ou moins profonde du parenchyme pulmonaire , qui s'opposait à la régularité de la nutrition. La diarrhée une fois établie , la maigreur faisait des progrès rapides ; le mauvais état de la membrane muqueuse de l'estomac y prenait aussi beaucoup départ ; et, à moins que quelque lésion du côté du cerveau, ou quelque accident du côté des poumons, une perforation . par exemple , n'abrégeât le cours de la maladie , les sujets mouraient dans le dernier degré de marasme.
L'amaigrissement peut fournir au médecin des vues utiles sous le rapport du diagnostic, dans les cas de phthisie latente; c'est-à-dire quand les malades, sans éprouver les symptômes locaux de la phthisie , sont tourmentés par une fièvre continue plus ou moins forte , déjà ancienne , accompagnée d'oppression et de la perte de l'embonpoint. Il est rare , en effet, que, dans ces circonstances, les poumons ne soient pas la cause du désordre , et que ce désordre ne soit dû à l'affection tuberculeuse. C'est une nouvelle raison, dans les cas analogues , de recourir à tous les moyens capables de faire connaître avec exactitude l'état des poumons.
L'amaigrissement portait d'une manière évidente sur presque tous les tissus. Le cellulaire graisseux finissait par
disparaître presque complètement ; la peau elle - même s'amincissait. Le volume des muscles n'était pas moins diminué. Il en a déjà été question pour le coeur ; mais la chose était encore plus évidente pour les muscles destinés aux mouvements volontaires. Parmi eux , les muscles plats, les temporaux, ceux qui recouvrent les parois de la poitrine, etc., etc., n'avaient pas, chez le plus grand nombre des sujets, le tiers du volume qui leur est naturel. Souvent aussi la membrane musculaire de l'estomac m'a paru amincie. Les dimensions de l'utérus étaient évidemment amoindries dans beaucoup de cas , etc., etc.
AUX. XIX. — Symptômes de la perforation du parenchyme pulmonaire , par suite de la fonte d'un tubercule ouvert dans la cavité des plèvres.
Cette espèce de perforation, signalée par Laënnec, se présente sous deux formes principales : tantôt l'excavation tuberculeuse, ouverte dans l'une des plèvres, communique manifestement avec les bronches ; tantôt cette communication ne peut être démontrée qu'au moyen de l'insufflation. Dans l'un et l'autre cas , le moment de la perforation est marqué par des symptômes si graves et si faciles à saisir , qu'on se demande comment ils ont pu échapper à des observateurs aussi attentifs que Bayle et Laënnec; et c'est afin de mettre l'importance de ces symptômes pour le diagnostic hors de doute qUe je vais , tout d'abord , exposer successivement plusieurs observations, après lesquelles je reviendrai sur les autres symptômes delà perforation des poumons ; symptômes qui ont besoin d'être recherchés avec plus ou moins de soin , et qui ne frappent pas, au premier abord, comme les premiers (i).
(1) Les quatre premières observations de ce chapitre font la base du Mémoire que j'ai publié dans le cinquième volume des Archives de Médecine , intitulé • Observations relatives à la perforation du parenchyme du poumon etc., etc. Celles que j'ai recueillies depuis ayant confirmé les conclusions prises dans mon premier travail, je n'y ai pour ainsi dire rien Changé, me bornant à rétablir quelque» détails supprimés dans les observations, et à leur donner la forme adoptée dans tout le cours de cet ouvrage.
XXIX' OBSEHVATION.
Un homme, âgé de trente-six ans, d'une petite taille et d'un caractère violent , fut admis h l'hôpital de la Cliarité le 16 septembre 1822. Il était sorti depuis quelques jours de la prison de Poissy, où il avait passé cinq mois, par suite de condamnations judiciaires, et contracté, peu après son arrivée, un rhume qui avait fait de continuels progrès. L'amaigrissement avait débuté avec Ja toux , et , depuis deux mois, le malade avait des frissons quotidiens , des douleurs à l'épigastre, des selles liquides et fréquentes. Trois jours avant son admission à l'hôpital , il avait été pris subitement, à la suite de vomissements attribués à la vapeur du charbon, d'une violente douleur au côté gauche delà poitrine , accompagnée d'étouffements et d'une profonde anxiélé : ces symptômes avaient conservé la même violence pendant vingt-quatre heures , puis s'étaient un peu affaiblis. Au troisième jour de leur apparition, le malade, dont l'habitation était distante de trois cents pas de l'hôpital , y vint à pied , mais en une heure et demie environ. Le lendemain de son arrivée, la douleur et l'anxiété continuant à un degré considérable , on appliqua vingt sangsues 3U côté douloureux.
Le surlendemain 19 : figure pâle et fatiguée, respiration haute et fréquente, orthopnée , douleur vive, percussion très sonore dans tout le côté gauche de la poitrine , plus sonore même que du côté opposé ; élargissement des espaces intercostaux , et , dans ce même côté où l'on n'entendait pas le bruit respiratoire , soit dans l'inspiration, soit dans l'expiration , il n'y avait pas de tintement métallique ; la toux était rare, les crachats pelotonnés ; le pouls à cent vingt pulsations par minute , les battements du coeur à peine entendus à la région précordiale; la bouche pâteuse, la soif vive, l'anorexie presque complète , l'épigastre douloureux à la pression comme depuis deux mois, avec un senti-
ment de pesanteur après le repas. (Saignée de 3oo grammes; viol, av. le sir. de g.; pot. g.; julep.)
Le 20 , les symptômes étant à peu près les mêmes, nouvelle application de sangsues au côté gauche , qu'on trouva de 18 millimètres plus large que le droit. Le lendemain on y mit un vésicatoire.
Le 25 , le pouls était tombé à quatre-vingt-douze , la dyspnée variable, quelquefois excessive, le décubitus comme le premier jour , la saillie du côté gauche "de la poitrine encore augmentée; les résultats de la percussion et de l'auscultation étaient toujours les mêmes.
11 n'y eut que de légères variations dans les symptômes les jours suivants ; et, à raison de l'indocilité du malade, on ne pratiqua de nouveau l'auscultation que le 5 octobre. Alors on entendait du côté gauche de la poitrine, dans son quart supérieur, un murmure confus, et, au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate , pendant l'exercice de la parole, le tintement métallique. Dans le même point et au-dessous , le son était mat; il était extrêmement clair antérieurement, où le tintement métallique n'existait pas ; la douleur avait disparu, le bras gauche était infiltré. — Le 7 , on entendait le tintement métallique i5 centimètres audessous de l'aisselle , et dans presque toute l'étendue de ce côté de la poitrine, en arrière. Le 8 , il était manifeste immédiatement au-dessous de l'aisselle. Le i3 , il existait dans la même région et au niveau de la mamelle ; au-dessous , la poitrine ne rendait aucun son. Le 20, veille delà mort, elle était très sonore entre !a clavicule et la mamelle, il n'y avait de tintement métallique dans aucun point.
La toux fut peu fréquente , les crachats peu abondants ; le 21 , ils étaient sanieux , semblables à la matière qu'on trouve fréquemment dans les cavités tuberculeuses. Le malade fut presque constamment assis dans son lit.
11 y eut de fréquentes alternatives d'anorexie et d'appétit ; l'épigastre fut toujours douloureux à la pression ; les
374 «YMPIÔMES.
aliments les plus léger* , la soupe , etc. , y déterminaient un sentiment de pesanteur incommode; les selles furent plus ou moins fréquentes , les sueurs peu considérables ; la faiblesse fit tous les jours des progrès.
L'œdème du bras gauche persista jusqu'à la mort. Le 8, un érysipèle s'y manifesta au pli du coude , et parcourut ses périodes comme dans l'état de simplicité ; le 1 8. on observa un peu de rougeur et de gonflement aux cuisses ; le lendemain, ces symptômes étaient plus prononcés. Le 21 , altération profonde des traits, mort à trois heures de l'aprèsmidi , trente-trois jours après le début des symptômes de la perforation.
Ouverture du cadavre, dix-sept heures après la uoKT.Etal extérieur. — Infiltration considérable des membres abdominaux, surtout du côté gauche, où les glandes inguinales étaient plus rouges et plus volumineuses qu'à droite. Au bras gauche, dans le point correspondant au siège de l'érysipèle, la peau était encore un peu rouge, épaisse de 2 millimètres environ, et, immédiatement au-dessous, on trouvait une couche de pus ferme et concret, de plus de 12 millimètres d'épaisseur, comme déposé au milieu de la sérosité infiltrée.
Télé. — Infiltration médiocre au-dessous de l'arachnoïde ; trois petites cuillerées de sérosité dans les ventricules latéraux du cerveau, qui n'offre rien autre chose de remarquable.
Cou. — Ulcération superficielle, de 3 centimètres de haut et d'un et demi de large, sur la portion charnue et inférieure de la trachée-artère.
Poitrine. — Du côté gauche, il y avait environ qualre litres d'un pus verdàtre, sans odeur, surmonté d'une petite quantité d'air : le poumon offrait quelques adhérences celluleuses à son sommet, était recouvert, dans le reste de son étendue, par une fausse membrane qui tapissait aussi les plèvres diaphragmatique et costale. Aplati contre les ver-
PERFORATION DU POUMON. 3^b
tèbres, il avait à peu près 8 centimètres de large, dans sa portion la plus épaisse, et offrait en arrière, vis-à-vis l'angle de la troisième côte , une ouverture arrondie, de 8 millimètres de diamètre, orifice d'un canal de même largeur, de 4 centimètres î i de long, dans lequel se rendait une des principales divisions des bronches. Ce canal était tapissé par une fausse membrane mince, appliquée sur des granulations tuberculeuses ou sur le parenchyme pulmonaire sain, et avait évidemment succédé a une cavité plus ample, successivement rétrécie par suite de la compression exercée par l'air et le pus. On voyait encore quelques petites excavations incomplètement vidées au sommet de ce poumon, et, dans le reste de son étendue, beaucoup de granulations grises demi-transparentes. Le droit offrait, à sa partie supérieure, une dépression correspondante à un amas de matière semi-cartilagineuse, enveloppée d'une substance noire et aride, et quelques tubercules suppures. La membrane muqueuse des bronches était d'un rouge vif. — 11 y avait quelque 3o grammes de sérosité dans le péricarde : le cœur et l'aorte étaient sains.
Abdomen. — Estomac médiocrement distendu par un liquide vineux ; sa membrane muqueuse, très molle dans le grand cul-de-sac, où elle présentait quelques taches rouges, avait ailleurs une consistance et une épaisseur convenables, étaitdétruitedans une surface de 18 centimètres, à la partie inférieure du grand cul-de-sac, et le tissu cellulaire correspondant manquait dans quelques points. — 11 y avait trois larges ulcérations annulaires dans le dernier quart de l'intestin grêle, et, entre elles, beaucoup d'autres fort petites, et des granulations tuberculeuses, parmi lesquelles plusieurs étaient ulcérées à leur sommet. — La membrane muqueuse du gros intestin était ramollie dans toute son étendue , et offrait quelques ulcérations dans le colon ascendant. — Le foie et le pancréas étaient dans l'état naturel ; la rate volumineuse et facile à réduire en putrilage.
XXXe OBSERVATION.
Une couturière âgée de quarante-cinq ans, d'une constitution assez forte, bien qu'ayant toujours eu des digestions difficiles, était malade depuis quinze mois, quand elle fut admise à l'hôpital delà Charité, le 4 juin 1824- L'affection avait débuté par la toux , des crachats et une hémoptysie assez abondante, qui avait duré huit jours et s'était renouvelée assez fréquemment, surtout dans les quatre derniers mois. Dès lors la dypnée était devenue considérable, la malade avait eu de fréquentes douleurs dans les côtés de la poitrine, des frissons et des sueurs presque continuels, avait maigri, perdu l'appétit et vomi tout ce qu'elle prenait. Depuis trois mois, des douleurs à l'épigaslre , de fréquentes coliques, des selles souvent muqueuses et sanguinolentes, s'étaient jointes aux autres symptômes. La malade n'avait point gardé le lit, ni cessé de travailler.
Le 9 juin : maigreur médiocre, teint un peu jaunâtre, céphalalgie, douleurs dans les membres; crachats mousseux, blancs ou verdâtres et incomplètement opaques; sous. la clavicule gauche, où existaient depuis trois mois des douleurs presque continuelles, la poitrine ne rendait aucun son, la respiration était trachéale, la pectoriloquie parfaite dans la hauteur de i5 centimètres ; on entendait un peu de gargouillement au-dessous ; du côté droit, la respiration semblait se faire comme dans l'état naturel; l'appétit était faible, la langue humide et d'une bonne couleur, les boissons froides insupportables; l'épigastre était très sensible à la pression et offrait une rénitence qui se continuait le long des fausses côtes droites. {Poljg. sir. de g. ;julep.\ 3 cr. de riz. )
Il y eut, les jours suivants, un dévoiement assez considérable, et, du 18 au 20, des nausées continuelles avec anorexie complète. On prescrivit une potion gommeuse avec le sirop diacode, et, au troisième jour de son usage, lessym-
ptômes se modérèrent , l'appétit revint , et Bientôt les aliments furent successivement portés au quart de portion, sans produire d'autre incommodité qu'un peu de pesanteur à l'épigastre ; la percussion et l'auscultation donnaient à peu près le même résultat que le premier jour.
Le 20 juillet, a onze heures du matin, au milieu d'un calme assez profond , douleur près de l'angle inférieur de l'omoplate Au côté droit, d'abord médiocre, puis, et toutà-coup, très violente, avec étouffement. anxiété, toux continuelle, obligation de se tenir à son séant. Ces symptômes persistèrent au même degré pendant la nuit, et souvent la douleur parut se répandre en quelque sorte du dos dans toute la poitrine, jusque vers l'ombilic, pour revenir ensuite à son point de départ.
Le lendemain malin, à l'heure de la visite: respiration extrêmement gênée, haute, répétée cinquante-deux fois par minute ; la malade se plaignait d'étouffer , de ne pouvoir trouver une bonne position ; sa figure était altérée, sans offrir l'empreinte d'une profonde souffrance , la douleur du dos vive, et le moindre choc sur le côté droit de la poitrine, insupportable; la percussion en tirait un son clair, beaucoup plus même qu'à gauche, dans le point le plus sonore; on ny entendait pas le bruit respiratoire, si ce n'est en arrière et dans sa partie supérieure ; il n'y avait point de tintement métallique. Le pouls était régulier, extrêmement petit et faible , battait cent vingt-huit fois par minute; les palpitations étaient continuelles.
Les mêmes accidents persistèrent, l'anxiété devint plus considérable encore, les résultats de l'auscultation n'offrirent aucun changement, et, après les plus cruelles angoisses, quelquefois interrompues par un assoupissement de peu de durée, la malade mourut le 23 , à midi, trois jours après le début de la douleur du dos.
OdVF.RTURE DU CADAVRE, VINGT-HUIT HEURES APRÈS LA
mort. — État extérieur. — Rien de remarquable ; deuxième degré de marasme.
Te(e. — Quelques glandes de Pacchioni sur les bords de la scissure médiane ; infiltration sous-arachnoidienne assez épaisse ; substance corticale du cerveau un peu rosée.
(-ou. — Le larynx et la trachée-artère étaient dans l'état naturel.
Poitrine. — Une incision faite au côté droit de la poitrine donna issue à un gaz- sans odeur, qui s'échappa en sifflant. La partie de la plèvre qui tapisse la région dorsale était recouverte par une fausse membrane molle, que baignaient 1 20 grammes de sérosité trouble. Le poumon occupait un peu moins du tiers de la cavité de la plèvre, et adhérait aux parties environnantes, dans la hauteur de 9 centimètres, au moyen d'une fausse membrane semi-cartilagineuse, d'un millimètre d'épaisseur. Immédiatement au-dessous de cette adhérence et en arrière, on voyait une ouverture arrondie, de 6 millimètres de diamètre, orifice d'une petite excavation tapissée par une fausse membrane très mince, appliquée sur le parenchyme pulmonaire sain. Cette petite cavité ne communiquait pas, évidemment, avec les bronches, ni avec une excavation très considérable placée au-dessus, laquelle était tapissée par une double fausse membrane , l'une molle, intérieure, l'autre semi-cartilagineuse. I es trois quarts inférieurs de ce poumon ne contenaient que quelques granulations grises demi-transparentes Le gauche adhérait à la plèvre costale dans sa moitié supérieure , offrait, à son sommet, une large excavation, qui communiquait avec d'autres beaucoup plus petites et avec les bronches , et, dans ses deux tiers supérieurs , une foule de granulations grises, au milieu d'une matière un peu jaunâtre , humide, demi transparente , ferme, homogène, et entièrement dépourvue d'air. Le reste de l'organe était rouge et hépatisé. — Les bronches d'un rose vif. — 60 grammes de sérosité dans le péricarde; cœur sain.
dbdpmeii. Le foie était volumineux , inégal, profondement sillonné à droite du ligament suspenseur , un peu rouge, à sa grosse extrémité surtout : il recouvrait l'estomac et descendait jusque près de l'ombilic. — L'estomac était rétréci ; sa surface intérieure , presque entièrement couverte de glaires , offrait, près du cardia, une plaque blanche de 06 centimètres de surface , sur laquelle la membrane muqueuse était extrêmement mince , pâle et molle comme du mucus; tandis qu'au pourtour elle était mamelonnée, rose et épaissie à droite, très amincie et très rouge à gauche. Près du pylore se trouvaient plusieurs bandes rouges , de 3 centimètres de long sur 6 millimètres de large, au niveau desquelles la membrane muqueuse était mince et déprimée. — Dans l'intestin grêle, cette membrane était un peu rouge et injectée , d'une épaisseur et d'une consistance convenables. — Dans le colon elle était rouge , ramollie, et offrait de petites ulcérations.
XXXIe OBSEBVATION.
Une femme âgée de trente-deux ans , grande et forte , fut admise à l'hôpital de la Charité, le \ 1 septembre 1823. Elle toussait et crachait sans interruption depuis onze mois, avait eu plusieurs hémoptysies , de fréquentes douleurs entre les épaules , des frissons suivis de chaleur et de sueur , et, dès le commencement de la toux , des douleurs à l'épigastre. Sa respiration était gênée depuis longtemps.
Le lendemain de son admission à l'hôpital : figure animée, céphalalgie, parole un peu brève, parfois aphonie; attitude convenable, respiration naturelle, si ce n'est à droite , en arrière et supérieurement , où elle était un peu trachéale ; dyspnée médiocre, crachats verdàtres ; il n'y avait pas de pectoriloquie; le pouls était légèrement accéléré , la chaleur un peu élevée ; la langue nette et humide , l'appétit déprimé, l'épigastre douloureux à la pression, les
selles difficiles. (Jnfus. de lich. ; fis. pector.; pot. gom. «c. sir. diac; lav. émoll.; demi-quart de port.)
Depuis lors jusqu'au 10 décembre, jour de la mort, voici ce qui arriva :
Dès les premiers jours d'octobre, la malade accusait un sentiment de chaleur très prononcé entre les épaules ; la voix retentissait, la respiration était trachéale dans le même point et , sous les deux clavicules, à droite principalement; la poitrine résonnait bien dans toute son étendue, les crachais étaient puriformes. Le 4 décembre : pectoriloquie douteuse entre les épaules et sous la clavicule gauche , gargouillement dans ce dernier point, dans la hauteur de 18 centimètres. Dans la nuit du 19 au 20 . douleurs assez vives dans le dos. A l'heure de la visite , elles avaient beaucoup diminué , l'oppression n'était pas sensiblement plus considérable que de coutume. La nuit suivante , douleur violente et subite le long de la colonne vertébrale , accompagnée d'étouffement et d'anxiété. Le lendemain matin, la malade était à son séant , ne parlait que de sa dyspnée et de sa douleur, insistait sur son apparition subite; ses traits étaient altérés, sa poitrine plus, sonore à gauche en arrière et latéralement , que du côté droit; dans les mêmes points on n'entendait, au lieu du bruit respiratoire, qu'une espèce de râle muqueux qui semblait traverser un espace vide avant de parvenir à l'oreille; il n'y avait pas de tintement métallique, et en faisant coucher, puis remettre rapidement la malade a son séant , on n'entendait aucun bruit particulier; la respiration était extrêmement fréquente , l'agitation continuelle. La malade mourut le soir du même jour, à dix heures, après d'inexprimables anxiétés.
La chaleur fut constamment plus ou moins forte , les sueurs considérables pendant la nuit. Elles furent combattues sans succès , pendant près de deux mois , par une infusion aqueuse de quinquina , à la dose de deux tasses dans la journée.
Perforation du poumon. 38 1
Au commencement d'octobre , l'appétit était peu considérable , la bouche amère , la langue blanchâtre ; parfois il y eut des vomissements au milieu des quintes de toux. Les mêmes vomissements existaient , l'appétit était encore plus déprimé, la langue dans l'état naturel, le 4 décembre. Le 10, la soif était augmentée, les boissons les plus légères causaient beaucoup de pesanteur à l'épigastrc; il y avait, depuis plusieurs jours, un dévoiement assez considérable. L'amaigrissement fut assez rapide, et, dès le !\ décembre, le bras gauche était œdémateux.
Ouverture du cadavre, trente-quatre heures après la mort. Etat extérieur. — Œdème assez considérable du bras gauche : rien autre chose de remarquable.
Tête. — Trois petites cuillerées de sérosité dans les ventricules latéraux du cerveau. Le reste sain.
Coul — La trachée-artère et le larynx dans l'état naturel.
Poitrine. — Le côté gauche ne laissa échapper qu'une très petite quantité de gaz , et contenait environ trois litres de sérosité sanguinolente , sans flocons albumineux. Une fausse membrane d'un rouge cramoisi , molle, épaisse d'un demi-millimètre, recouvrait le poumon et les parois thoraciques correspondantes , dans toute leur étendue. Ce poumon adhérait d'une manière intime, à son sommet, dans une hauteur de 7 centimètres , aux parties voisines ; et presque immédiatement au-dessous de cette adhérence, en arrière , on voyait une ouverture arrondie , de la largeur d'un pois, communiquant avec une vaste excavation qui contenait une fort petite quantité de matière liquide et grisâtre, dont on retrouvait l'analogue sur le diaphragme: cette cavité communiquait avec les bronches. Les cinq sixièmes supérieurs du poumon étaient transformés en une matière ferme, grisâtre, demi-transparente, semée d'un grand nombre de tubercules et de petites excavations : celles-ci communiquaient entre elles et n'étaient séparées , dans quelques
points, de la cavité thoraciqUe, que pat une épaisseur de moins de i millimètre; le sixième inférieur était crépitant. Les bronches étaient d'tin rose tendre. 11 y avait quelques excavations au sommet du poumon droit , et des tubercules non ramollis à sa base. — Le cœur était sain , moins volumineux d'un tiers que dans l'état naturel : l'aorte d'un rouge vif dans toute son étendue.
Abdomen. — L'estomac était plus volumineux que de coutume; sa membrane muqueuse était nuancée d'un rose pâle dans quelques points , mamelonnée à sa face antérieure et dans une partie du grand cul-de-sac; elle offrait, dans ces mêmes régions , des ulcérations de 4 à 1 2 millimètres de surface , avait ailleurs une épaisseur et une consistance convenables. — On trouva beaucoup de mucosités dans l'intestin grêle , dont la membrane muqueuse était pâle , ferme, et présentait , dans son dernier cinquième , quelques plaques elliptiques ulcérées. — Celle du gros intestin était pâle; ses ulcérations diminuaient de nombre en approchant du rectum , où il y en avait une. — Le foie était mollasse, facile à déchirer ; la bile de la vésicule peu épaisse et médiocrement colorée; la rate un peu ramollie; la substance corticale des reins beaucoup plus rouge et plus humide que de coutume. Le pancréas était plus dur que dans l'état naturel ; l'utérus sain.
XXXIIe OBSEBVATION.
Une femme de vingt-six ans, d'une constitution peu forte, d'une sensibilité très vive, fut admise h l'hôpital de la Charité, le l5 novembre 1823. Elle maigrissait depuis plus de deux ans , et attribuait son dépérissement à des chagrins profonds. Peu sujette au rhume , elle toussait et crachait sans interruption depuis cinq mois , avait eu , dans les quinze premiers jours de l'affection de poitrine , de la fièvre , des douleurs de tête , beaucoup d'oppression, et, parfois, ses crachats avaient été sanguinolents; ensuite les ac-
cidents étaient devenus bien moins considérables. Depuis six semaines la malade avait presque complètement perdu l'appétit , était tourmentée par de fréquentes coliques, avait des frissons suivis de chaleur et de sueur pendant la nuit.
Le 1 6 novembre : figure médiocrement animée , faiblesse assez considérable , deuxième degré de marasme ; voix faible, voilée comme depuis deux mois; toux fréquente, crachats verdàtres , imparfaitement pelotonnés ; respiration plus faible dans la moitié supérieure du côté gauche de la poitrine , qu'à droite dans la partie correspondante ; ailleurs elle était naturelle, et, nulle part, il n'y avait de retentissement de la voix ou de pectoriloquie ; la chaleur était peu considérable ; le pouls battait cent fois par minute , et , la veille comme les jours précédents , il y avait eu , à onze heures , des frissons suivis de chaleur ; la langue était un peu rouge au pourtour , villeuse et jaunâtre au centre, l'appétit déprimé, l'épigastre souple, le flanc droit tendu, sans tumeur sensible; les selles régulières. (Th. pect.; lich., quart de portion.)
Les accès de fièvre incommodant beaucoup la malade, on essaya de les supprimer au mcyen du sulfate de quinine; mais à raison du malaise, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, des douleurs à l'épigastre, etc., qui en suivirent l'emploi, on le supprima le 27. Alors le frisson avait disparu, la chaleur continuait à être plus ou moins forte à l'heure accoutumée.
Le 4 décembre: respiration trachéale sous la clavicule gauche, constipation, anorexie presque complète, retour des frissons. Les jours suivants, la toux provoquait des nausées, et, à la constipation, succéda une diarrhée abondante.
Dans la nuit du rr au 2 janvier, la malade éprouva toutà-coup, du côté gauche de la poitrine, une sensation pareille à celle qui eût été produite par un gaz qui aurait circulé de bas en haut, dans toute cette partie du thorax; en même temps la respiration devint extrêmement gênée, il y
eut des défaillances incomplètes , et, presque aussitôt, une douleur très vive derrière la mamelle gauche. Le matin, cette douleur persistait , était profonde , la respiration beaucoup plus accélérée que de coutume , le décubitus obligé k droite , le malaise considérable; la sensation , qui avait semblé produite par un gaz qui aurait circulé dans le côté gauche de la poitrine, n'existait plus. Du côté gauche, la poitrine rendait un son clair comme celui d'un tambour; on n'y entendait ni bruit respiratoire, ni tintement métallique ; la voix était éteinte, la figure pâle , les lèvres décolorées, la malade menacée de syncope, dès qu'elle essayait de se mettre à son séant: le pouls, petit et faible, battait cent seize fois par minute.
La respiration ayant été observée avec soin jusqu'au 16 janvier, je fis les remarques suivantes. — Le l\ , on entendait, près de l'aisselle gauche, un bruit respiratoire très faible, et, sous la clavicule du même côté, un peu de râle muqueux. Le 5 , on distinguait , 6 centimètres au-dessous du même os , et pendant l'exercice de la parole , le tintement métallique. Le 7 et les jours suivants, ce tintement existait dans une étendue plus considérable, soit clans l'inspiralion , soit dans l'exercice de la parole. La douleur s'exaspéra, devint très vive dans la soirée du 10, et nécessita l'application de quelques sangsues. Le lendemain , l'oppression était plus considérable que de coutume, la respiration très accélérée, la douleur moins forte, le tintement métallique entendu comme les autres jours, dans les trois quarts inférieurs de la poitrine ; celle-ci était très sonore, et le bruit respiratoire nul dans les points les plus retentissants. Même état jusqu'au 16. Le 17, la djspnée augmenta beaucoup, le côté gauche rendait toujours un son fort clair. La malade mourut le 18, sans agonie, quelques minutes après avoir dit qu'elle avait besoin de sommeiller.
Du moment où le pneumo-thorax fut constaté , le décubitus eut constamment lieu à droite, l'aphonie ne disparut
pr.iiFOKATio.. nie POUMON. 385
que par intervalles , la toux fut généralement peu fréquente, les crachats verdàtrcs, pelotonnés, le pouls petit, faible et fréquent. La malade conserva une certaine vivacité d'esprit, et n'était pas sans espoir. L'appétit fut presque nul; il y eut des alternatives de constipation et de diarrhée, et quelques vomissements de mucus , dans les premiers jours qui suivirent la perforation.
Ouverture du cadavre, vingt-trois heures après la mort. Etat extérieur. — Rien de remarquable. Commencement du troisième degré de marasme.
( Le cerveau et le larynx ne purent être examinés.) Poitrine. — Le côté gauche résonnait à sa partie antérieure seulement , contenait un gaz qu'on reconnut être de l'acide carbonique , et dont le volume équivalait a goo centimètres cubes : le reste , c'est-à-dire les trois quarts de ce côté environ, était presque entièrement occupé par un liquide trouble et verdàtre. Le poumon correspondant avaità peine la grosseur des deux poings, adhérait, à son sommet, dans la hauteur de 6 centimètres, à la plèvre costale; et, immédiatement au-dessous de cette adhérence, en arrière, on trouvait une ouverture arrondie, de 5 millimètres de diamètre , à bords minces, communiquant avec une cavité dont la surface égalait celle d'une pomme de moyenne grosseur. Cette cavité était anfractueusc , tapissée par une sorte de détritus tuberculeux appliqué sur une fausse membrane mince, et communiquait avec les bronches par plusieurs points. Au-dessous de la perforation se trouvaient plusieurs taches jaunâtres , correspondantes à des tubercules ramollis et sur le point de se vider dans la plèvre. Le reste du poumon était mou, privé d'air, et contenait d'autant moins de tubercules qu'on s'approchait davantage de sa base. La plèvre était recouverte , dans toute son étendue , par une fausse membrane mince , assez ferme dans sa partie supérieure , et enduite, sur le diaphragme , d'une matière verdàtre , h peu
près de la consistance des gelées, qui aurait rempli un verre ordinaire. Le poumon droit offrait quelques adhérences, une petite excavation et des tubercules à son sommet. — Le cœur était petit, l'aorte parfaitement saine.
Abdomen. — L'estomac contenait une médiocre quantité de mucus visqueux et jaunâtre : sa membrane muqueuse était légèrement fauve , mamelonnée clans presque toute son étendue, d'une bonne consistance, incomplètement détruite dans une surface de 8 millimètres, le long de la petite courbure. — Celle de l'intestin grêle offrait, dans sa seconde moitié, un grand nombre de petites ulcérations, était d'un rouge vil et un peu ramollie près du ccecum , dans la longueur de 72 centimètres. — La membrane muqueuse du gros intestin était molle comme du mucus, dans toute son étendue , rouge et ulcérée dans le colon ascendant , nuancée de rose tendre ailleurs. — Le foie dépassait les côtes de trois doigts , était un peu volumineux , d'une couleur fauve, piqué de rouge, d'une consistance médiocre, un peu gras. La bile de la vésicule était peu colorée et peu épaisse ; le reste des viscères de l'abdomen dans l'état naturel.
XXXIIIe OBSERVATION.
Un commis, âgé de vingt-six ans, d'une petite taille, très bien conformé, ayant les cheveux châtains et les saillies musculaires très prononcées , fut admis à l'hôpital de la Charité le 8 novembre 1824. Employé au service militaire, de douze à vingt-quatre ans, il y avait été bien portant, et accusait huit mois de maladie. 11 toussait et crachait depuis cette époque, et attribuait son rhume & la mauvaise disposition du bureau où il travaillait. La toux avait considérablement augmenté, revenait par quintes, et les crachats s'étaient épaissis pendant les cinq derniers mois. Au quatrième, il avait éprouvé, pendant quinze jours, des douleurs de dos assez vives , et , dans les deux dernières semaines, il en était survenu dans le côté gauche. 11 n'y avait point
eu de fièvre au début ; mais depuis trois mois , la chaleur était forte le soir, les sueurs quotidiennes et abondantes pendant la nuit; l'appétit n'avait pas diminué, était même plus considérable depuis deux mois qu'avant la maladie; les selles étaient restées régulières L'amaigrissement avait commencé trois mois après le début, et, dès lors, le malade avait cessé ses occupations.
Le g novembre : diminution assez considérable des forces, maigreur peu prononcée; douleur légère, par intervalles seulement, au côté gauche de la poitrine; oppression médiocre, toux fréquente et par quintes pendant la nuit, crachats peu abondants , verdàtres , opaque» , imparfaitement pelotonnés; respiration confuse, râle muqueux, sonoréité de la poitrine moindre sous la clavicule droite que dans l'état naturel; retentissement de la voix en arrière dans le point correspondant; bruit respir.itoire faible à gauche et en arrière; pouls peu accéléré, chaleur, sueur copieuse pendant la dernière nuit; appétit, langue nette , ventre indolent, selles rares, calme. (Lieh.; pot. g.; op. 5 centig. le soir ; quart de portion.)
Le 20, il semblait qu'à chaque parole une petite bouffée d'air s'introduisît dans le stéthoscope, au-dessous de la clavicule droite immédiatement.
Dans la matinée du 28 , les crachats étaient un peu tachés de sang , et , le soir, il y eut une hémoptysie dont le produit fut évalué à 36o grammes. Elle continua plus ou moins forte ou légère jusqu'au 8 décembre, diminua du moment où l'on prescrivit une potion gommeuse avec 3 grammes de ratanhia , et disparut complètement au troisième jour de son administration. Jusqu'alors on avait pratiqué, sans le moindre succès, trois saignées de 3oo à 30o grammes, et donné des boissons émulsionnées. Pendant les quatre premiers jours de l'hémoptysie, il y eut du côté gauche de la poitrine un râle crépitant, général en arrière, et borné, antérieurement , à la moitié inférieure du thorax.
Le 9 , la respiration était presque parfaitement naturelle
du côté gauche, l'oppression avait augmenté, la toux était toujours forte pendant la nuit , les crachats étaient blancs, verdàtres, pelotonnés; la soif médiocre, le pouls calme; l'appétit, qui avait un peu diminué, se prononçait; il n'y avait pas eu de dévoiement.
L'état général du malade fut à peu près le même jusqu'au 3o,etla toux excitait ordinairement des douleurs dans le côté gauche. Le 5 , la pectoriloquie était manifeste sous la clavicule droite , et il y avait un peu de crépitation dans la moitié inférieure du même côté; à gauche , elle était presque universelle : le q8 , on ne l'entendait pas ailleurs. Le 3 1 , dans h matinée , le malade se plaignit de souffrir beaucoup du côté gauche pendant la toux; le soir, la douleur devint tout à-coup extrêmement vive et l'étouffemcnt considérable. Le lendemain , la dyspnée était extrême , l'anxiété très grande. Le 2 janvier, à sept heures du malin, le malade avait encore toute sa connaissance, se rappelait parfaitement bien ce qui s'était passé depuis le début de la violente douleur du côté gauche; mais déjà il ne voyait plus qu'à travers un nuage , sa figure était couverte de sueur, la dyspnée extrême, la respiration très fréquente , la percussion de la poitrine beaucoup plus sonore antérieurement à gauche qu'à droite: on n'entendait, dans le même point, ni bruit respiratoire ni tintement métallique; le malade étouffait , et deux heures après il expira. Le même jour, les crachais étaient grisâtres, d'un aspect désagréable, formaient une masse pareille à une colle un peu visqueuse. Il y eut quelques douleurs au larynx.
A dater du 1 5 décembre, la chaleur fut considérable dans la soirée , les sueurs plus ou moins copieuses la nuit, et, comme auparavant, il n'y eut pas de frissons. La soif fut médiocre, l'appétit baissa par degrés, puis se supprima. 11 n'y eut de diarrhée que dans les cinq derniers jours.
Ouverture du cadavre, vingt-trois heures après la mort. Etat extérieur. — Formes bien conservées , muscles
PERFOKVTIOff DC PUIMUB. 389
épais, fermes et d'une belle couleur; premier degré de marasme.
Tête. — Une petite cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux ; une cuillerée du même liquide à la base du crâne ; le reste sain.
Cou. — L'épiglotte et le larynx dans l'état naturel. La membrane muqueuse delà trachée-artère était rouge, d'une consistance et d'une épaisseur convenables, offrait, immédiatement au-dessus de sa bifurcation , sur sa partie membraneuse, deux petites ulcérations irrégulières, de 2 à 3 centimètres en surface ; le tissu sous-muqueux était épaissi à leur niveau.
Poitrine. — Un gaz, sans odeur, sortit, en sifflant, du côté gauche de la poitrine , par une petite incision que j'y pratiquai. Le poumon correspondant était séparé des parois thoraciques par uir espace de 4 à g centimètres , qui allaiten augmentant du sommet à la base; etil était maintenu dans cette position par quatre brides blanchâtres, minces et fermes , qui unissaient les plèvres pulmonaire et costale. Sa base et la partie correspondante du diaphragme étaient tapissées par une fausse membrane peu consistante, réticulée en quelque sorte, épaisse et baignée par un liquide rougeâtre, assez clair, évalué à 36o grammes. Son lobe supérieur était comme enveloppé par une autre fausse membrane d'un millimètre d'épaisseur, semi-cartilagineuse; et, à son extrémité inférieure , on trouvait une tache jaune, arrondie, de 2 millimètres de diamètre , correspondant à un tubercule ramolli, incomplètement vidé, ouvert dans la cavité de la plèvre. L'ouverture était en partie bouchée par une petite quantité de matière tuberculeuse, et l'excavation tapissée par une fausse membrane molle, blanchâtre, peu épaisse : clic ne communiquait pas avec les bronches. On trouvait encore, à la partie moyenne du même lobe, trois excavations pareilles à celles que je viens de décrire, au milieu d'un tissu sain, et, à son sommet, deux autres cavités un peu plus
3gO SYIMPTOMKS.
petites , du volume d'un aveline , entourées d'un tissu grisâtre fort dur, où aboutissaient des bronches rouges et épaissies. Le lobe inférieur était un peu engoué, contenait quelques granulations demi- transparentes. — Le poumon droit adhérait, par un tissu cellulaire serré, à la plèvre costale, dans toute son étendue; était dur à son sommet, dans la hauteur de g centimètres, et offrait, dans celte partie, quatre excavations du volume d'une cerise, remplies d'un pus verdàtre , entourées d'un tissu grisâtre et ferme. Celui-ci était entrecoupé de cloisons blanches, semicartilagineuses ou celluleuses , dirigées dans tous les sens , et donnait, au moyen d'une forte pression, une très petite quantité de liquide grisâtre. Plusieurs rameaux bronchiques, dont les parois étaient épaissies et la membrane muqueuse d'un rouge vif, s'ouvraient dans ces cavités. Le lobe inférieur était un peu engoué, contenait deux ou trois tubercules et quelques noyaux de tissu pulmonaire hépatisé, de la grosseur d'une noix. — Les glandes bronchiques étaient volumineuses et grises , sans une parcelle de matière tuberculeuse. — Le cœur et l'aorte sains.
Abdomen. — L'estomac était doublé de volume, un peu au-dessous de l'ombilic , contenait une assez grande quantité de mucus visqueux ; sa membrane muqueuse était un peu violacée sur sa face postérieure, et moins ferme que de coutume au niveau de l'antérieure, où elle avait sa blancheur ordinaire. — Les plaques elliptiques de l'intestin grêle étaient plus ou moins ulcérées dans son dernier sixième, offraient plusieurs granulations tuberculeuses, dont la fonte paraissait avoir donné lieu aux ulcérations. Ailleurs, la membrane muqueuse était parfaitement saine. — - Il y avait, dans le colon ascendant, six ulcérations grisâtres, peu étendues : le tissu cellulaire était un peu épaissi à leur niveau, et, dans quelques points, il était détruit : entre ces ulcérations s'en trouvaient d'autres fort petites. Dans toute la longueur du gros intestin , la membrane muqueuse
PERFORATION DU POUMON. 3g 1
était un peu épaissie et ramollie. — Les glandes mésentériques étaient fougeàtres et volumineuses , sans tubercules. — La rate était pâle et presque doublée de volume ; les autres viscères sains.
XXXIV" OBSEKVATION.
Un ébéniste , âgé de quarante-deux ans , d'une petite taille, d'une constitution peu forte, mais habituellement bien portant et très rarement enrhumé , disait n'avoir éprouvé aucune affection de poitrine avant celle qui l'amenait à l'hôpital. 11 était malade depuis cinq mois, et avait cessé de travailler depuis deux , sans néanmoins garder le lit. Sa maladie avait débuté sans cause connue, par une toux médiocrement forte, accompagnée de crachats clairs : il s'y était joint, au commencement du quatrième mois, de l'oppression et des douleurs ■'ssez vives au côté droit, pour nécessiter l'application d'un certain nombre de sangsues et d'un vésicatoire sur le point douloureux : les crachats étaient devenus très épais dans les trois dernières semaines, et, depuis dix jours, la toux avait beaucoup augmenté , la soif était devenue vive, la chaleur brûlante pendant la nuit ; il s'était établi des sueurs très copieuses. L'appétit avait diminué dès le début , l'anorexie était complète depuis vingt jours , l'amaigrissement marqué depuis deux mois : d'ailleurs, jamais de frissons , d'hémoptysie ou de diarrhée.
Le 4 janvier i8a5, le lendemain de l'admission du malade à l'hôpital : figure pâle , mnigreur considérable , diminution des forces; toux peu fréquente, oppression médiocre , décubitus varié , crachats verdàtres , opaques , et sans stries; poitrine moins sonore à droite qu'à gauche , surtout dans sa moitié inférieure, en arrière et latéralement, où il y avait absence presque complète de son; bruit respiratoire faible, mêlé de râle muqtieux dans presque tout ce côté; respiration trachéale , pecloriloquic autour du sommet du poumon droit , moins évidente à gauche , entre l'épaule et
3f)2 SYMPIÔMES.
li colonne vertébrale; aphonie presque complète depuis deux mois, sans douleur ni sécheresse, ni ardeur au larynx ou :i la trachée-artère ; pouls petit, faible, accéléré; langue humide, blanchâtre au centre; bouche pâteuse et amère, anorexie sans soif, épigastre sensible à la pression ; parfois , nausées au milieu de la toux ; trois selles d'une bonne consistance la veille , et sans coliques ; calme , nulle espèce de douleur.
Il n'y eut pas de changement sensible dans les symptômes les jours suivants; le larynx et la trachée-artère furent toujours indolents et insensibles à la pression extérieure. Le 10 , le malade se plaignait de souffrir un peu du côté droit de la poitrine ; dans la nuit du i3 au i4 , il fut pris, subitement , d'une douleur très vive au côté gauche , accompagnée de beaucoup de malaise et d'oppression. Le lendemain matin , figure pâle, traits affaissés, douleur un peu moins vive, oppression considérable, décubitus peu élevé, percussion très sonore du cùté gauche, dans toute son étendue. Je remis l'auscultation après la visite ; mais des sangsues ayant été immédiatement appliquées sur le point douloureux , je ne pus achever mon examen , et le malade mourut le même jour, à quatre heures du soir, ayant conservé jusqu'à la fin le libre exercice de ses facultés intellectuelles.
Ouverture du cadavre , quarante heures après la mort. État extérieur. — Commencement du dernier degré de marasme. Rien autre chose de remarquable.
Tête. — Une petite cuillerée de sérosité clans les ventricules latéraux du cerveau; le reste parfaitement sain.
Cou. — Épiglotte dans l'état naturel. Plusieurs ulcérations superficielles sur les cordes vocales du larynx et un peu au-dessous, dans la hauteur de 6 millimètres. Trachéeartère d'un rouge vif dans toute son étendue; sa membrane muqueuse , détruite dans toute la hauteur de sa portion
PERFOIWTION DU POUMON. 3g3
charnue , offrait ailleurs beaucoup d'ulcérations arrondies et superficielles , de i à 4 millimètres de diamètre. 11 y en avait aussi dans les. bronches, dont elles occupaient la portion molle. Le tissu sous-muqueux correspondant à la grande ulcération de la trachée- artère, était généralement épaissi; dans quelques points il était détruit , ce qui donnait à cette partie un aspect très inégal. — Les glandes bronchiques étaient volumineuses et grisâtres ; quelques unes d'entre elles, parsemées de points tuberculeux; celles du cou étaient parfaitement saines.
Poitrine. — Le côté gauche était très sonore à sa partie antérieure , en partie vide et en partie occupé par le poumon qui adhérait à son sommet, dans la hauteur de g centimètres , et par un litre de sérosité roussàtre, qui contenait beaucoup de flocons albumineux jaunâtres. Une fausse membrane très molle recouvrait le lobe inférieur , au sommet duquel il y avait un trou de 4 millimètres de largeur, orifice d'une excavation du volume d'une noix, tapissée par un détritus tuberculeux, sans fausse membrane, communiquant avec les bronches. Ce lobe contenait beaucoup de granulations grises demi-transparentes. Le sommet du supérieur était dur, offrait une grande quantité de matière grise et noirâtre , au milieu de laquelle on voyait un tubercule de lagrosscur d'une noisette ; et, dans le reste de son étendue , il n'y avait que fort peu de matière grisâtre, irrégulièrement tuberculeuse. Le poumon droit adhérait à la plèvre costale au moyen d'une fausse membrane, ferme , épaisse de 4 millimètres à sa base. Son lobe supérieur était presque entièrement transformé en une matière grise, brillante , un peu élastique , au milieu de laquelle se trouvaient beaucoup de granulations d'un gris laiteux; et il offrait, a son sommet , deux excavations du volume d'une noix, remplies d'un liquide trouble et rougeâtre, garnies d'un détritus tuberculeux, sans fausse membrane. Le lobe inférieur contenait une excavation semblable, un certain
nombre de granulations grises , était engoué dans quelques points. — Le cœur était parfaitement sain , l'aorte irrégulièrement rouge dans toute son étendue.
yJbdomen. — La membrane muqueuse de l'estomac était nuancée de rose dans le grand cul-de-sac, où elle était extrêmement ramollie par intervalles ; parfaitement saine près du pylore, un peu moins consistante ailleurs que dans l'état naturel , incomplètement ulcérée dans plusieurs points de sa moitié inférieure. — Au tiers moyen de l'intestin grêle, se trouvaient plusieurs ulcérations transversales, dont trois formaient l'anneau complet ; au-delà, les plaques elliptiques étaient plus ou moins complètement ulcérées , la membrane muqueuse détruite à leur niveau , et le tissu cellulaire sous muqueux, inégal, épaissi, offrait beaucoup de petites excavations dans les mêmes points : ailleurs, la membrane muqueuse était parfaitement saine. — 11 y avait une large ulcération dans le colon ascendant, et d'autres fort petites, en très grand nombre , dans le rectum , le cœcum et son appendice. La membrane muqueuse était un peu ramollie dans la seconde moitié du gros intestin. Les autres viscères de l'abdomen dans l'état naturel.
Si maintenant nous jetons un coup d'oeil sur les observations qui précèdent, nous voyons qu'à une époque plus ou moins avancée de la phthisie, les malades ont senti toutà-coup, dans un des côtésde la poitrine, une violente douleur, jointe à une dyspnée ordinairement extrême, à une anxiété inexprimable; puis tous les symptômes généraux delà pleurésie aiguë ; que ces accidents ont persisté au même degré , ou avec quelques rémissions, jusqu'à la mort, qui est survenue de douze heures à trente-huit jours après leur première apparition (Obs. 29, 3i); et qu'à l'ouverture des corps on a trouvé une quantité plus ou moins considérable d'air, de pus ou de sérosité sanguinolente, dans le côté de la poitrine oùladouleurs'était manifestée, et une perforation du pa-
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renchyme du poumon correspondant, par suite de l'ouverture duneexcavation tuberculeuse dans la cavité des plèvres
Le rapport entreles symptômes et l'état despoumons après la mort est si frappant, qu'il suffit de l'exposition des faits pour montrer leur dépendance mutuelle. La douleur répond à l'irruption de la matière tuberculeuse dans les plèvres, et est causée par elle ; tandis que l'étouffement et l'anxiété sont l'effet de l'épanchement non moins rapide d'une certaine quantité d'air, puis, et plus ou moins promptement, d'un liquide de nature variée. lin sorte que toutes les fois que chez un phthisique, il se manifestera subitement, dans un des côtés de la poitrine, une violente douleur, accompagnée de beaucoup d'étouffement et d'anxiété, avec tous les symptômes de la pleurésie aiguë, on devra penserqu'ily a perforation du parenchyme pulmonaire, suivant le mécanisme indiqué.
Ces symptômes sont d'ailleurs si rationnels , qu'on les croirait déterminés à priori ; et à raison de la similitude qui existe entre les circonstances qui accompagnent la perforation de l'intestin grêle et celle des poumons, on aurait encore pu, ce me semble, les soupçonner par voie d'analogie. Dans l'un et l'autre cas, en effet, il y a, au moment de la perforation, épanchement d'un liquide irritant sur une membrane séreuse; et, comme une douleur subite et tous les symptômes d'une phlegmasie aiguë intense, se manifestent dans un cas, on pouvait croire qu'ils se manifesteraient aussi clans l'autre. Mais si une douleur subite dans un point de l'abdomen, accompagnée des symptômes d'une péritonite intense, suffit au diagnostic de la perforation de l'intestin, il était naturel de penser qu'il en serait de même relativement à celle des poumons, et qu'une douleur également subite et intense dans un des côtés de la poitrine , jointe à un étouffement extrême et aux autres symptômes de la pleurésie, suffirait pour en déceler l'existence , surtout chez les phthisiques.
3g6 SYMPTÔMES.
L'étouffemcnt et l'anxiété survenus d'une manière subite pourraient encore, indépendamment de la douleur, faire reconnaître, ou au moins fortement soupçonner , l'accident qui nous occupe: mais ils ne suffiraient pas pour en assurer le diagnostic ; car on voit quelquefois des malades n'ayant que des excavations, considérables à la vérité, au sommet des poumons, éprouver tout d'un coup l'ctouffement et l'anxiété dont il s'agit. 11 faut alors aller à la recherche d'autres symptômes dont l'existence lève tous les doutes, dans les cas analogues à celui que je suppose, et ajoute beaucoup à la certitude du diagnostic dans les autres. Ces symptômes sont d'ailleurs, comme on a pu s'en apercevoir par la lecture des précédentes observations, assez nombreux. En effet, si chez les malades dont il s'agit, on examinait la configuration de la poitrine au moment de la perforation ou peu après, on trouvait, du côte douloureux, une saillie marquée, les espaces intercostaux élargis et moins déprimés que du côté opposé, une sonoréité exagérée, vraiment tympanique; tandis que dans les mêmes points, le bruit respiratoire était nul, faible, ou lointain, confus, et avait des caractères différents de ceux de l'état normal. Ces derniers phénomènes indiquaient , comme l'a démontré Laënnec, la présence d'une certaine quantité d'air entre la plèvre costale et les poumons ; et comme le pneumo thorax est un des effets immédiats de la perforation de ces organes, on devrait penser, dans des cas analogues , qu'il en est le résultat. Mais on conçoit que dans l'absence des symptômes que j'ai signalés au commencement de cet article, le pneumo-lhorax aurait une valeur diagnostique un peu moindre, puisqu'il peut avoir lieu, quoique bien rarement sans doute, chez des sujets non phthisiques, hors le cas de perforation ; cas bien rare il est vrai, et dont je n'ai rencontré qu'un exemple; encore ignoré-je si le sujet qui me l'a offert avait eu un pneumo-thorax pendant la vie : et M. Andral affirme , de son côté , n'avoir jamais observé de pneu-
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mo-thorax que dans le cas de perforation des poumons.
Quoi qu'il en soit, un peu plus tôt, un peu plus tard, au lieu d'un bruit respiratoire faible et presque nul , on entendait, cbez les sujets dont j'ai donné l'histoire , conformément à ce qu'a trouvé Laënnec, un bruit comparable h celui qu'on détermine en soufflant dans une bouteille vide, une respiration amphorique, puis le tintement métallique ; symptômes précieux pour le diagnostic, sans être pathognomoniques cependant , puisqu'on les rencontre quelquefois chez des individus qui n'ont que de grandes excavations , sans perforation. A la vérité, on n'entend ordinairement, alors, la respiration amphorique et le tintement métallique , que dans un espace circonscrit; mais aussi on les entend quelquefois dans toute ou presque toute l'étendue de la poitrine: j'en ai vu des exemples, et on peut en lire un l'oit intéressant dans le mémoire de M. de Castclnau sur la cause physique du tintement métallique (i). en sorte que la réflexion précédente subsiste dans toute sa force.
Enfin , après un espace de temps variable , un épanchement de liquide a lieu du côté de la perforation ; dans quelques cas, il est déjà considérable peu d'heures après l'accident, tandis quedans d'autres, on ne peut reconnaître sa présence qu'après un mois ou deux, au moyen de la percussion ou de la sucenssion, laquelle donne lieu, comme on sait, a un bruit de fluctuation , quand il existe à la fois de l'air et un liquide quelconque dans la cavité du thorax.
Du reste, comme tous les résultats de l'auscultaiion , la respiration amphorique et le tintement métallique offrent de nombreuses nuances et les plus grandes variations. Ainsi, sans qu'on puisse constater de changement dans la proportion du gaz ou du liquide , la respiration amphorique est tantôt forte , tantôt faible ou nulle; dernière modification qui existe le plus souvent à la partie antérieure du thorax.
{\)Archiv. génr. deméâ., oct. 1841.
3g8 SYMPTÔMES.
Quelquefois nussi la respiration amphorique n'est pas entendue en avaut, quand les malades sont assis; tandis qu'on l'entend s'ils sont debout , alors même qu'il n'existe aucune apparence d'épanchement d'un liquide capable de changer les rapports des gaz avec les points perfores. Dans quelques cas encore, on n'entend le tintement métallique que pendant l'exercice de la parole et là où le bruit respiratoire est nul.
Quant au mécanisme des phénomènes qui viennent de nous occuper , on est généralement d'accord sur celui de la respiration amphorique, qu'on regarde comme le résultat du passage de l'air dans la cavité de la plèvre. Mais il n'en est pas de même du tintement métallique. Toutefois, on croit généralement aussi que la présenced'unecertainequantitédeliquide est nécessaire à la production de ce phénomène; qu'il tient au passage de quelques bulles d'air à travers le liquide, ou à l'agitation du gaz h sa surface Mais il est si ordinaire de trouver le tintement métallique clans des cas où l'on ne peut constater , par un moyen quelconque, et plusieurs jours , plusieurs semaines de suite, l'existence du moindre épanchementdansla poitrine, qu'il faut renoncer à cette manière de voir. En sorte qu'on est conduit à admettre la théorie de M. de ('astelnan et h penser, avec lui. que le tintement métallique n'est autre chose qu'un râle muqueux ou caverneux , retentissant dans une cavité spacieuse, à la faveur d'une communication établie entré cette cavité et les bronches.
Cette théoriese concilie,suivantlaremarquedesonauteur, avec les particularités que l'on observe dans la manifestation du phénomène; car ces particularités sont celles qu'offre le râle muqueux. Ainsi, ce râle existe dans l'inspiration et dans l'expiration , ou dans l'une ou l'autre ; il peut disparaître pcndunt un espace de temps plus ou moins considérable, pour reparaître ensuite; un effort de toux peut le provoquer ou le faire disparaître. Et , quant au timbre mé-
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tallique, qui accompagne si ordinairement l'exercice de la voix et de la respiration dans les cas de perforation pulmonaire, il tient évidemment à la grandeur de l'espace dans lequel retentit l'air expiré et inspiré, indépendamment de toute espèce de liquide dont la présence n'est nullement nécessaire , et semblerait devoir être plutôt défavorable que favorable à sa production.
Les six cas de perforation exposés au commencement de cet article étaient, avec deux autres qu'il m'a semblé inutile de conserver dans cette édition , les seuls exemples de perforation chez les phthisiques que j'eusse recueillis lors delà publication de mes recherches. Depuis, nombre de faits observés par d'autres ou par moi ont pleinement confirmé la valeur diagnostique des symptômes rationnels, indépendamment de l'auscultation et de la percussion, sur lesquelles j'ai cru nécessaire d'appeler , en premier lieu, l'attention du lecteur : en sorte qu'une fois seulement , sur quatorze nouveaux faits que j'ai observés, la violente douleur décote, l'étouffement et l'anxiété, n'ont pas eu lieu.
Ces derniers symptômes offraient, d'ailleurs, des modifications assez nombreuses , qu'il importe de mettre sous les yeux du lecteur.
Ainsi, la douleur était vive chez les malades qui font l'objet des 29% 3o% 3r, 32e observations, beaucoup moindre chez les autres, sans perdre toutefois de son importance relativement au diagnostic; soit à raison de sa subite apparition; soit à cause de l'étouffement dont elle a été accompagnée et suivie ; soit , et surtout , à cause de la modification dans le caractère de la respiration, qui s'y est jointe. Nous avons vu en effet . chez la femme qui fait l'objet de la 32' observation , qu'au moment de l'apparitiou de la douleur et même un peu avant, la malade croyait avoir senti un gaz qui aurait circulé dans le côté gauche de la poitrine ; sensation qui se prolongea pendant un certain temps , et qui avait sans doute réellement
4oO SY.UPTÔMI R.
pour cause le passage de l'air du poumon dans la cavité correspondante. D'ailleurs, loin de nous étonner des faibles différences qu'a présentées la douleur, nous devons être surpris qu'elles n'aient pas été plus considérables. Ainsi , elle n'a pas été moins forte cbez les malades qui sont l'objet des 3oc et 3 S" observations , que chez les autres, bien que la cause matérielle n'ait été, dans ces deux cas , qu'un fort petit abcès tuberculeux , sans communication évidente avec les bronches , vidé dans la cavité des plèvres ; tandis que chez les autres , l'excavation tuberculeuse était considérable et communiquait largement avec les bronches. Enfin, elle a manqué dans un cas où la perforation était large, la cavité tuberculeuse étendue , et la quantité de matière irritante versée dans la plèvre , sans doute très grande.
L'étouffement et l'anxiété étaient très considérables , si ce n'est dans la 32e observation, et néanmoins la malade qui est le sujet de cette observation ne pouvait essayer le plus petit mouvement sans être menacée de lipothymie. Cette malade présentait encore de l'intérêt sous le rapport de son décubitus à droite , la tête basse, tandis que la plupart des autres malades restaient à leur séant.
11 est encore digne d'attention que, malgré la gêne extrême et subite apportée dans la circulation, la figure conservait, dans beaucoup de cas , sa pâleur naturelle ; fait qui cependant n'offre rien d'extraordinaire, puisque tous les jours on voit des malades rester très pâles au milieu d'une dyspnée très forte, dans la dilatation du cœur la plus prononcée, par exemple, et même dans quelques cas où il y a communication des cavités droites avec les cavités gauches de cet organe.
L'intervalle qui s'est écoulé entre le moment où la perforation a eu lieu et l'époque de la mort, mérite bien d'être remarqué. En effet, la terminaison fatale a eu lieu seize, vingt-quatre, trente-six, soixante-douze heures ; six, vingt
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et trente-six jours après le début clos premiers symptômes de la perforation; et cet espace de temps peut être beaucoup plus considérable encore. Ainsi , chez une femme dont je donnerai l'histoire tout-à-1'heure , il a été de soixantescize jours, chez une autre de quatre-vingt-trois, chez une troisième de quatre-vingt-treize ; et dans un cas recueilli par M. le docteur Baron fils , dans ma division à l'Hôtel-Dieu, il y a trois ans , les premiers symptômes de la perforation eurent lieu dix-huit mois avant la mort. Dans cet espace de temps, le malade, homme de vingt-quatre ans, avait constamment entendu un bruit de glouglou dans le côté affecté, par le moindre mouvement ; et ce bruit, qui existait encore au moment où il fut admis à l'hôpital, ne laissait aucun doute sur la durée de la perforation. Un exemple non moins remarquable, sous le point de vue qui nous ocoupe, a été recueilli à la clinique de M. Chomel, il y a douze ans. L'épanchement de liquide qui eut lieu, aune certaine époque de la perforation du poumon, fil des progrès lents, et finit par occuper le côté correspondant, dans toute sa hauteur. Les signes du pneumothorax disparurent complètement ; les fonctions digesrives prirent de l'énergie, l'amaigrissement diminua, et, plusieurs mois après l'époque à laquelle l'épanchement dont il s'agit était arrivé à son maximum, le malade quitta l'hôpital dans un état beaucoup plus satisfaisant qu'à l'époque de la perforation.
D'ailleurs, iln'estpas toujours facile, à beaucoup près, de s'expliquer les énormes différences qui viennent d'être signalées, entre le moment delà perforation et celui de la mort des sujets. Il est vrai qu'une différence notable dans les lésions qu'offrent les poumons, au moment de l'accident, coïncide quelquefois avec une différence analogue dans la durée de l'existence après la perforation: ainsi, les poumons du sujet de la 29e observation, qui a vécu trente-trois jours après l'accident , bien plus que les malades dont l'histoire vient ensuite, étaient bien moins profondément altérés
4oi SYMPTÔMES.
que ceux de ces derniers; mais aussi , chez les sujets des 3o, 3i, 32e observations, etc., la durée de l'existence, à partir de la perforation , a varié de quelques heures à dix-huit jours , bien que chez tous le désordre local fût considérable. La considération des adhérences plus ou moins serrées ou étendues entre le poumon et les plèvres costales , ne rend pas la solution du problème qui nous occupe plus facile; car ces adhérences avaient à peu près la même étendue chez tous les sujets dont l'histoire précède : et néanmoins on ne saurait douter de la part plus ou moins considérable des adhérences dans la durée de l'existence après la perforation , puisque la compression du poumon perforé est d'autant plus considérable que les adhérences sont moins étendues , que le péril est nécessairement proportionné au degré et à l'étendue delà compression. Un autre fait important qui frappe encore , au premier abord, dans l'étude de la perforation des poumons, c'est la grande différence qui existe chez les malades relativement à l'époque de l'affection à laquelle cette perforation a lieu; de telle sorte que, chez les uns, c'est seulement après une année et plus de maladie , chez les autres après quelques mois , ou mieux quelques jours seulement, comme l'observation suivante eu est la preuve.
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Une jeune femme de vingt-trois ans fut admise dans ma division a l'hôpital Beaujon , à deux reprises différentes, et en second lieu le 28 janvier 1 840. Réglée à vingt ans , habituellement bien portante, elle éprouvait néanmoins , depuis l'âge de dix-huit ans . des accès épileptiques peu intenses , mais souvent répètes. Elle ne toussait pas habituellement , n'avait pas la respiration gênée , quand elle fut prise, douze à quinze jours avant son admission à l'hôpital , d'un peu de toux, accompagnée de quelques crachats. J,e 24 janvier , elle eut , pour la première fois , un frisson
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qui ne reparut pas le» jours suivants, et. le 26, elle fut léveillée par une violente douleur au coté gauche , à la réunion des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur, et par une oppression médiocre. Cependant la malade se leva, dans l'espérance de voir diminuer l'étouffement j mais elle fut obligée de se remettre au lit une heure après , à cause de la violence de l'oppression. Le lendemain , douleur nouvelle du côté opposé. Dans les trois jours qui suivirent , la douleur et l'oppression persistèrent, la toux et les crachats diminuèrent 5 la soif fut médiocre, l'anorexie complète. Il n'y eut ni nausées ni vomissemenls. La malade était venue à pied à l'hôpital , près duquel elle demeurait, et néanmoins elle avait été obligée , à cause de l'oppression, de se reposer plusieurs fois en chemin.
Le soir, au moment de la visite de l'interne de garde, la respiration était à 5o , le pouls à 1 20 , et une saignée de 36o grammes fut pratiquée.
Le lendemain 29 , le sang tiré de la veine offrait un caillot consistant, retroussé sur les bords , environné d'une zone de sérosité de 3 centimètres , recouvert d'une couenne très ferme , jaunâtre et grisâtre ; la malade était assez calme, sans anxiété du moins, sa figure était naturelle, à partla teinte violacée des lèvres , son embonpoint médiocre ; la douleur du côté droit était peu considérable , celle du côlé gauche persistait, augmentait par la toux; celle-ci était peu fréquente , l'expectoration peu abondante , l'oppression beaucoup moindre qu'avant la saignée. Du côté gauche , le thorax offrait , antérieurement , un excès de développement manifeste sur le côlé droit; les espaces intercostaux étaient élargis , moins enfoncés qu'à droite , la percussion plus sonore que dans l'état normal, le bruit respiratoire extrêmement faible, presque nul. Ln arrière, du même côté, la percussion était peu sonore dans les trois quarts inférieurs, dans le dernier quart surtout ; le bruit respiration était très faible, superficiel , et, à la partie moyenne, on entendait, pro-
4o4 SYMPTÔMES.
fondement , la respiration amphorique. Du côté droit , la percussion était bien sonore, tant en avant qu'en arrière; sous la clavicule, le bruit respiratoire était accompagné d'un râle sonore , et , 5 centimètres au-dessous , de quelques craquements. La succussion n'amenait aucun résultat positif; la malade se coucbait indifféremment à droite et à gauche ; son pouls était à i 20, régulier , étroit , la chaleur médiocre, sans sueur , la langue verdàtre , assez humide, la soif nulle , l'anorexie complète, l'abdomen un peu douloureux à la pression , les selles molles depuis trois jours. Rien autre chose de remarquable. (Chi/id. s. g : deux pil. de poudre de digil. de 5 centigr. : emplâtre de diach. au côté gauche de la poit. , diète.)
Les deux jours suivants , la douleur et l'oppression diminuèrent, le pouls fut à 112, la respiration amphorique ne fut pas entendue; il n'y eut pas d'autre changement, (fd.)
Les ier et 2 février, la respiration amphorique avait reparu dans une inspiration forte , sans empêcher le bruit vésiculaire d'être perçu; il y avait quelques craquements sous la clavicule droite, et peu d'oppression. Le pouls, la configuration et la sonoréité du thorax, comme le 9.9 janvier.
Du 3 au 8, la respiration vésiculaire fut très faible du côté gauche , sous la clavicule et en arrière, la respiration amphorique nulle, bien que le retentissement de la voix fût comme métallique dans le dernier sens , à la partie moyenne du thorax. Le 5 , on entendit un bruit de flot par la succussion, en avant seulement, et là malade assura que depuis son entrée à l'hôpital , elle entendait le même bruit parle moindre mouvement. Le même jour, tant à cause de la douleur du côté gauclie qui persistait, qu'à raison de la dyspnée et d'un très léger crachement de sang , qui avait lieu pour la première fois , on fit une saignée de 1 80 grammes , qui fournit les mêmes apparences que la première. — Le pouls varia de 112 à 108 pulsations par minute.
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Depuis le 8 février jusqu'à la mort , qui eut lieu le 16 avril, au matin, voici ce qui arriva :
Du côté gauche de la poitrine , il y eut toujours , antérieurement, une saillie plus ou moins marquée, un écartement des espaces intercostaux un peu plus considérable que dans l'état normal ; la sonoréité fut très variable : le i3 février, dix-huit jours environ après le début de la perforation, elle était presque naturelle sous la clavicule, exagérée G centimètres au-dessous, toujours obscure en arrière dans les trois quarts inférieurs. Le 18, le son était un peu moins clair sous la clavicule gauche que sous la droite, à part contre l'articulation sternale, dans la largeur de 3 centimètres. Le «0, la percussion était obscure en arrière , au sommet et à la base de la poitrine , et très sonore à sa partie moyenne. Le 24. le son était universellement clair, à part en arrière, dans le quart inférieur ; le 28 , il l'était davantage encore sous la clavicule; le 29, il était tout-à-fait lympanique antérieurement, et, depuis lors, les résultats de la percussion n'offrirent que des changements de peu d'importance.
Les résultats de l'auscultation, du côté gauche, furent les suivants. Le i3 févrieron entendait, souslaclavicule, un tintement métallique, une espèce de râle amphorique profond, après la toux; et, en arrière, supérieurement, unebroncophonie non métallique. Le i5, outre le râle indiqué, il y avait une résonnance métallique qui diminuait rapidement de la clavicule aux parties placées au-dessous; en arrière, l'exercice de la parole était accompagne d'un tintement métallique, à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen, près du rachis. Le 18 , il y avait à la fois respiration amphorique et broncophonie très métallique en arrière, dans plus des deux tiers inférieurs de la poitrine. Le 22, c'était comme un bruit amphorique extrêmement fin , sous la clavicule, dans une grande étendue. Le il\, la respiration était amphorique en arrière universellement. Le 28, on n'entendait aucun bruit
4<>t> SYMPTÔMKS.
respiratoire antérieurement. Le 37, la respiration amphorique avait lieu antérieurement, mais seulement dans la position assise, Le 1" mars, on entendait, en outre, des bulles comme métalliques sous la clavicule , dès que la malade 6e couchait, après s'être tenue assise. Les 4 et 10 il y avait, dans le même point , dans la position horizontale ou assise , un tintement métallique; en arrière on entendait une respiration vésiculaire, très faible , au sommet , et la respiration amphorique dans tout ie reste du côté gauche, moins forte inférjeurement que supérieurement, et une résonnance métallique pendant l'exercice de la parole. Le îô, il y avait sous la clavicule quelques huiles amphoriques, sans bruit respiratoire quelconque, dans la position couchée ou assise ; il en était de même en arrière , où l'on entendait , infériçurement, après la toux, un peu de râle sous-crépitant. Le ^8 mars et le 5 avril, respiration amphorique, avec ou sans râle de même espèce, sous la clavicule. Le i5, la veille de la mort, la malade étant à son séant a cause de son extrême dyspnée on entendait universellement, en arrière, même à 6 centimètres de distance des parois de la poitrine, une respiration amphorique extrêmement prononcée.
La succussion fut pratiquée sept fois jusqu'au i5 mars, par la malade elle-même, et , chaque fois, on entendit le. bruit d'un liquide agité dans un espace étroit, mais seulement eu avant,
L'oppression varia comme la toux et les douleurs, de manière cependant que la respiration ne se répéta jamais au-delà de quarante-huit lois par minute.
La douleur du côté droit avait complètement disparu le 7 février, et il en fut de même de celle du coté gauche, à partir du 9, à la suite d'une application de ventouses scarifiées. 11 n'en a plus été question dans la suite.
Les crachats furent opaques, verdàtres, sans forme déterminée 1 plus abondants du 8 au iu février que les jour»
précédents. Le i a , à la suite d'un frisson qui eut lieu pendant la nuit, et revint, par intervalles, dans la matinée, la malade remplit , de quatre à sept heures du malin , au milieu d'une toux violente, deux crachoirs de crachats blancsjaunàlres, peu aérés, sans odeur, flottant sur un liquide clair. L'expectoration fut en tout semblable la nuit suivante, un peu moindre le i4; et, le i5, la matière expectorée était blanchâtre, un peu mousseuse, recouvrait à peine le fond du crachoir. Les 19 et 20, la toux et l'expectoration étaient moindres encore , et il en fut de même les jours suivants. Dans la soirée du 17, à la suite d'un frisson qui dura une demi-heure environ, la malade rendit, au milieu d'une quinte de toux, et comme par le vomissement, une matière d'un blanc verdâtre, homogène, sans air, sans odeur, en partie filante , remplissant le crachoir. Le 29 au soir, même symptôme, sans frissons préalables. Le 2 mars, le crachoir contenait une matière verdâtre et blanchâtre, opaque, puriforme, coulante, peu abondante. Le 7, pour la première fois, les crachats qui étaient plus ou moins épais, non puriformes, médiocrement aérés, avaient une odeur d'œufs pourris , et cette odeur continua , chaque jour plus fétide , jusqu'à la mort. L'haleine de la malade en était infectée, et souvent je irouvai son crachoir vide, au moment de la visite, à cause de l'odeur qu'il répandait.
Le pouls offrit des variations assez nombreuses. A 108 environ , du 8 au 12, il était à 1 3u le 19 au matin , après une nuit dans laquelle la malade avait eu quatre accès épileptiques, à 1 36 le lendemain, après une nuit plus mauvaise encore; à 1 4o le 2 1 , sans qu'on pût se rendre compte de cette grande accélération par une autre cause. Un peu moins fréquent le jour suivant, il était, de nouveau, à i4o, le 27 ; il avait, en même temps , plus de largeur qu'à l'ordinaire, et la chaleur était élevée, bien qu'aucun symptôme nouveau ne pût expliquer ce double changement. Les T'et 2 mars la peau était encore chaude, le pouls à 1 20 ; il bat-
4o8 SYMPTÔMES.
tait de 1 12 à 100 les 10 et 12 , toujours large et régulier. Le 28, il était à i45, avec quelques irrégularités ; le lendemain à 1 16; le /j avril, à io'j ; le 8, à 96, petit et faible; le lô au soir, la veille de la mort, h i/jo, toujours régulier.
Des frissons eurent lieu, comme il a été dit plus haut, les i2, 21 et 27 février, suivis de quintes de toux et d'une expectoration plus ou moins abondante. Le dernier eut lieu le 2 mars.
L'oppression ne lut très considérable que le jour ou le lendemain des frissons, etdans les derniers joursde la vie.
A compter du 26 février, il y eut ordinairement deux ou trois selles dans la journée. La diarrhée ne fut considérable que dans la dernière semaine.
L'appétit fut généralement bon ; la malade mangeait le quart de portion, rarement plus. File ne prenait que du potage quand la diarrhée était un peu plus considérable que de coutume.
Elle était aux diurétiques légers, prenait des pilules de poudre de digitale quand la diarrhée survint; alors elle fui mise aux boissons un peu astringentes , aux préparations opiacées par la bouche ou en lavements.
Elle mourut le 16 avril, ayant encore mangé avec appétil, la veille au soir, de la purée de pois. Le même jour, elleeul, vers minuit, de l'agitation, courut dans les salles, disant qu'elle voulait s'en aller ; reconduite dans son lit , l'agitation dura encore un peu ; bientôt survint le râle trachéal, et la mort eut lieu à trois heures du matin.
Ouverture du cadavri-, trente etune heures *prèsl\ iMORT. Etat extérieur. — Amaigrissement médiocre, roideur cadavérique universelle.
Tête. — Faibles adhérences entre la dure-mère et la voûte du crâne; glandes de Pacchion médiocrement abondantes le long de la faux du cerveau. Une cuillerée à soupe de sérosité transparente dans chacun des ventricules la-
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téraiix. Tout l'encéphale, minutieusement examiné, parfaitement sain ; la scissure de Sylvius comme tout le reste.
Poitrine. — La configuration du thorax est restée la même que pendant la vie. Une petite incision faite aux parois de la poitrine du côté gauche, laisse échapper, avec un bruit léger, un gaz d'une odeur très fétide, semblable à celle de l'haleine de la malade pendant les derniers mois de son existence. Le poumon adhère, dans toute sa hauteur, à la gouttière vertébrale, est aplati de dehors en dedans; sa plus grande épaisseur, qui correspond à son bord postérieur, est de 3 à 4 centimètres ; sa hauteur est de i3 h \l\, tandis que d'avant en arrière il en a 10. Le reste de la cavité est rempli par un gaz fétide et un liquide purulent jaunâtre et verdâtre, plus épais à sa partie la plus déclive que partout ailleurs , évalué à 5oo ou 600 grammes. L'intérieur de la cavité est tapissé par une fausse membrane d'un blanc jaunâtre, alternativement lisse et inégale, comme mamelonnée, épaisse de 1 à 3 millimètres, facile à enlever par larges lambeaux, unie à la plèvre par une sorte de filaments très ténus , grisâtres, qui se tendent d'abord, puis se rompent par un léger effort de traction, au moment oùon enlève la fausse membrane; et, dans les points correspondants , la plèvre reste tomenteuse, grisâtre, et moins transparente que dans l'état normal. Deux brides traversent la cavité qui nous occupe, et paraissent une dépendance de la fausse membrane. L'une, antérieure, longue de 20 millimètres, libre dans tout son pourtour, mince et arrondie à sa partie moyenne, épaisseà ses extrémités, unit l'articulation syncondro -costale de la cinquième côte, à la face externe du poumon, près de son bord tranchant, à 8 centimètres de son sommet. L'autre, également étendue delà faceexterne et un peu postérieuredu poumon, àlaparliecorrespondantedesparois thoraciques, a 55 millimètres de long, la forme d'un cône allongé dont la base, tournée du côté du poumon , a a5 mil-
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limètresde diamètre et s'arrête à 1 centimètre du sommet de l'organe, Ces brides, d'une couleur blanchâtre et jaunâlre à l'extérieur, d'une teinte rose à l'intérieur, se continuent avec la fausse membrane qui a été décrite, sans interruption; et la seconde offre en Outre à sa base, intérieurement, un prolongement conoide du tissu pulmonaire, de 2 centimètres de hauteur, ayant tous les caractères du tissu pulmonaire longtemps comprimé. On voit en outre, au milieu de la face externe du poumon, un trou de i centimètre de large, à bords mousses et lisses, tapissé par un prolongement de la fausse membrane, laquelle 6'introduit dans une espèce de canal, dont elle forme les parois, et, après un trajet de i centimètre, s'abouche avec la division bronchique du lobe intérieur. Le poumon est lourd et gagne le fond de l'eau ; sa coupe est peu humide, sa couleur foncée, presque noire. Des granulations grises demi- transparentes et des tubercules non ramollis existent dans les deux lobes, plus nombreux dans l'inférieur que dans le supérieur, et en avant qu'en arrière —Le poumon droit adhère de toutes parts à la plèvre costale, au moyen d'adhérences celluleuses, serrées. Lourd, violacé, il otïre, à sa surface, une multitude d'inégalités, dues à des granulations tuberculeuses du volume d un grain de chènevis, placées sous la plèvre immédiatement, A i i centimètres de son sommet, existe, bornée de toutes parts par des adhérences une ouverture ovalaire, de i centimètre de large, qui répond à une cavité d'un diamètre double, placée touUà-fait à la superficie du poumon, remplie d'une matière tuberculeuse, jaunâtre, demi-liquide, dont on ne trouve pas la communication avec les bronches, Tout-à-fait à son sommet, on trouve une cavité du volume d'une petite noix, et, dans les lobes supérieur et moven, une innombrable quantité de tubercules de 2 à 5 millimètres de large, blanchâtres, friables, opaques; tandis que le lobe inférieur n'offre que des granulations
grises demi'transparentes. — Le péricarde contient encore 60 grammes de sérosité claire. Le cœur est dans l'état normal.
Jbdomen, — Le péritoine est dans l'état normal. L'es* tomac a un médiocre volume, contient encore une certaine quantité de purée de pois, facilement reconnaissable, et sa membrane muqueuse, partout mamelonnée, n'offre rien de remarquable. — Le reste du canal intestinal et des autres viscères n'offre rien qui s'éloigne de l'état normal.
Cette observation, qui est remarquable à tant de titres , l'est surtout à raison de l'époque à laquelle la perforation a eu lieu. 11 y avait, en effet, à peine quinze jours que les premiers symptômes de la pbthisie avaient paru , que ceux de la perforation du poumon gauclie éclatèrent avec violence, par conséquent à une époque bien éloignée de celle où l'on peut s'attendre, d'après l'expérience la plus ordinaire, à voir survenir un pareil accident. Les faits de cette espèce sont heureusement bien rares, et celui-ci est le seul qui se soit présenté à mon observation dans l'espace de vingt ans, sur plus de six cents pbthisiques que j'ai ouverts.
Une autre circonstance presque aussi remarquable, c est que vingt-quatre heures après le début des premières dour leurs du côté gauche, des douleurs pareilles eurent lieu à droite, dans un point où existait une cavité avec perforation; perforation sans gravité, en quelque sorte, à raison des adhérences universelles qui avaient lieu de ce eôté; de manière que sans ces adhérences , les symptômes de la perforation eussent été doubles, et la mort du sujet aurait probablement eu lieu en quelques heures; bien qu'à cette époque les lésions des deux poumons fussent très bornées, les tubercules peu nombreux et peu développés.
Les adhérences du poumongauche, bien moins étendues que celles du poumon droit, n'en ont pas moins exerçd,
suivant toutes les probabilités, une influence très réelle sur plusieurs des phénomènes observés pendant le séjour de la malade à l'hôpital. Ainsi , à plusieurs reprises différentes, on a constaté . dans un même point, en arrière, à peu de distance de la colonne vertébrale , une respiration vésiculairc et une respiration amphorique ; ce qui avait fait supposer que le poumon n'était séparé de la plèvre costale que par une couche d'air peu épaisse: et cela avait lieu , en effet, au moyen des adhérences constatées par l'autopsie.
Le râle sous-crépitant, entendu dans le voisinage delà colonne verléhrale , s'explique aussi par les adhérences, sans lesquelles il se fût sans doute transformé en tintement métallique, suivant la remarque de M. de Castelnau.
i\ul doute, d'ailleurs, que la maladie n'eût marché plus rapidement encore, à partir de la perforation, sans les brides qui unissaient le poumon gauche à la plèvre costale, d'abord d une manière assez étroite, puis plus lâche, à la suite d'une sorte de lutte établie entre ces brides et la force comprimante de l'air répandu clans la cavité de la plèvre ; lutte attestée par ces brides elles-mêmes, dont l'une offrait, à sa base, un prolongement du parenchyme pulmonaire de l'étendue de a centimètres, lequel prolongement supposait un tiraillement plus ou moins considérable sur la bride elle-même.
Les variations offertes par la respiration amphorique et la résonnance métallique de la voix, n'ont rien qui doive surprendre, rien qn'on ne retrouve ordinairement dans tous les phénomènes qui sont constatés par l'auscultation. Mais le fait de la respiration amphorique, entendue à distance, n'a peut-être pas encore été signalé à l'attention des observateurs ; et je me demande s'il n'en est pas ainsi de la fluctuation, déterminée par les succussions, qui n'a jamais été entendue, dans le cas actuel, qu'à la partie antérieure du thorax.
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Sous le point de vue anatomique , les observations qui précèdent méritent encore quelques remarques. Ainsi , la perforation a eu lieu dans les cinq sixièmes des cas, vers l'angle des troisième ou quatrième côtes, c'est-à-dire dans le point correspondant à celui où la douleur s'était fait sentir, là où les adhérences, quand elles ne sont pas universelles, finissent ordinairement. Dans les autres cas, le siège de la perforation était plus ou moins éloigné du sommet des poumons. Une seule fois , il y a deux ans . j'ai observé un cas de perforation au sommet de ces organes ; et la fréquence extrême de leurs adhérences à la plèvre costale, dans ce point, explique, de reste, la rareté des perforations dans ce point. Un autre fait mérite encore quelque attention ; c'est que sur huit cas de perforation observés par moi. lors de la première édition de cet ouvrage, sept avaient lieu à gauche, où, d'après ce qui a été dit plus haut, l'affection tuberculeuse est un peu plus fréquente et assez souvent plus avancée que du côté droit. La proportion plus considérable des perforations du poumon, à gauche qu'à droite, a été confirmée par des observations ultérieures; seulement, comme on devait bien s'y attendre, à raison du petit nombre de faits observés par moi , cette proportion a été modifiée. Ainsi , M. le docteur Reynaud a trouvé que sur quarante cas de perforation du parenchyme pulmonaire , observés chez des phthisiques qui ont été ouverts, cette perforation aeulieu vingt-sept fois à gauche et treize fois à droite;que sur dix cas semblables, dans lesquels l'autopsie n'a pas été faite , la perforation a eu lieu six fois à gauche et quatre fois à droite. En somme, sur cinquante cas de perforation des poumons chez les phthisiques , cette lésion a eu lieu trente-trois fois à gauche, et dix-sept fois à droite ; proportion de 2 à 1 .
Le lecteur a peut-être remarqué avec surprise que la perforation avait été unique, dans les cas cités plus haut. 11 ne faut pas oublier toutefois que dans plusieurs d'entre
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eux, il y avait, à la face externe du même poumon, un grand nombre de taclirs jaunes et blanches, qui répondaient à autant de tubercules fondus ; que ces tubercules , séparés de la plèvre par une épaisseur de moins de 1 millimètre, étaient en quelque sorte sur le point de faire irruption dans sa cavité; et les adhérences des plèvres entre elles , surtout celles du sommet des poumons , qui sont presque constantes chez les phtbisiques, indiquent suffisamment pourquoi la perforation qui nous occupe n'est pas plus fréquente. J'ajoute que les perforations multiples d'un même poumon ne sont pas très rares, et que leur forme peut différer beaucoup de celle qui existait dans les cas précédents. L'observation suivante , encore recueillie par M. Cossy , justifiera cette double assertion.
XXXVI' OBBEHVATION.
Une couturière âgée de vingt-trois ans, d'une taille assez élevée, d'une constitution délicate. habituellement maigre, ayant les cheveux blonds et la peau fine, fut admise à l'hôpital Beaujon , le 7 octobre 1840. Ordinairement bien portante, elle avait été prise, après un accouchement heureux et à terme, au milieu du mois de juin, sans cause appréciable, d'une toux légère, avec douleur au-dessous et en dehors du sein gauche, d'abord peu forte , puis progressivement plus considérable. A ces symptômes s'était jointe une diminution considérable des forces, de manière que moins d'un mois après le début , qui a été fixé avec précision , la malade avait été obligée de se mettre au lit. Elle le gardait depuis trois mois , quand on la transporta a l'hôpital. L'amaigrissement avait commencé avec l'affaiblissement, malgré la conservation de l'appétit ; il y avait eu des allernatives de constipation et de diarrhée , des sueurs copieuses la nuit, sans excès de chaleur. Les règles n'avaient pas reparu ; il n'y avait eu d'hémoptysie à aucune époque. Un
large vésicatoire avait été appliqué au bras gauche, peu après le début.
Le 8 octobre au matin : décubitus dorsal un peu élevé, figure décolorée , à part une rougeur circonscrite aux pommettes ; air de fatigue et d'abattement, faiblesse extrême, au point que la malade ne peut ni se mettre à son séant ni s'aider pour y être mise, afin d'explorer sa poitrine; intelligence développée, mémoire sûre, oppression, persistance de la douleur qui est très médiocre, au côté gauche. Du même côté, antérieurement, saillie, et dépression des espaces intercostaux moindre que dans l'état normal ; sonoréité tympa nique, de la clavicule au rebord des fausses côtes, sans respiration vésiculaire ou autre. En arrière, poitrine saillante et sonore comme en avant , avec sifflement à chaque inspiration , sans bruit respiratoire. A droite, sous la clavicule , la respiration est bronchique , ac compagnée de quelques craquements ; les crachats sont blanchâtres, opaques, médiocrement épais; la chaleur et la moiteur légères ; le pouls est à i 24, régulier , petit; la langue jaunâtre, l'appétit vif; peu de soif, une selle liquide, ventre indolent , bien conformé. [Solut. de sir. d'ctorce d'orange, pot. g. opium 5 ceniigr. , demi-vermic.)
Du 10 octobre au ig novembre, voici ce qui eut lieu i
La sonoréité et la saillie du côté gauche furent toujours très marquées, dans tout le pourtour de la poitrine jusqu'au 7 novembre ; et même, le as octobre , la sonoréité était tympanique à droite de la ligne médiane , dans la largeur de 5 à 6 centimètres Le 7 novembre, la percussion était obscure dans la moitié inférieure, en arrière, et même toutà-fait nulle dans les g centimètres les plus inférieurs.
Le 10 octobre, toujours du même côté, le bruit respi ratoire était amphorique, et d'un timbre si clair qu'il rappelait les sons de l'harmonica. Le lendemain, on entendait seulement, en arrière, quelques bulles de râle amphorique. Du 1 2 au i'i , il n'y eut aucune espèce de bruit respira-
4lt) 8YMPTÔMKS.
toire en avant , tandis qu'en arrière on percevait un bruit respira toirevésiculaire, faible, pies de Ja colonne vertébrale, avec ou sans quelques bulles de râle sous-crépitant , inférieurement. Le 28, le bruit de l'inspiration était nul en avant, où l'expiration était prolongée, et le retentissement de la voix métallique. Les 3o et 3 1 , l'exercice de la parole était suivi d'un bruit amphorique argentin , très marqué. Les 2 et 4 novembre, la respiration était amphorique, a la suite de la toux seulement , et la résonnance de la voix , universelle et métallique. Le 7, le bruit respiratoire était amphorique en arrière , après l'exercice de la parole; vésiculaire , très faible au sommet; et, quand la malade passait du décubitus assis à la position horizontale , on entendait, pendant quelques secondes, en avant , sous la clavicule gauche , quelques bulles qui crevaient avec un timbre métallique, sans aucun bruit respiratoire. Le même silence avait lieu antérieurement, le g; tandis que, le 1/4, on y entendait un murmure ou une respiration ampboriques, dans les grandes inspirations. Le 17, l'avant-veille delà mort, le bruit respiratoire était amphorique en avant , où l'on entendait une sorte de pectoriloquie métallique. En arrière, la respiration amphorique était très marquée pendant la toux ou l'exercice de la parole ; et , par intervalles, aussi , pendant la toux, on entendait , à distance , un bouillonnement marqué.
L'oppression qui avait été très médiocre jusqu'au 7 novembre , fut plus ou moins considérable à partir de cette époque.
Les crachats furent plus ou moins abondants, verdàtres, blanchâtres, sans odeur , jusqu'au 16 novembre. Le 17 , quelques uns de ceux qui avaient été rendus la veille, étaient d'un beau rouge spumeux.
Du i5 octobre au 17 novembre , le pouls varia de 1 1G à 88 pulsations , toujours régulier , ordinairement faible et petit, rarement un peu développé. La chaleur fut toujours
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médiocrement élevée et ordinairement un peu humide. La faiblesse fut un peu moins marquée dans les jours qui suivirent l'entrée de la malade à l'hôpital, qu'à cette époque ; et , quoique très considérable le 7 novembre , elle ne l'était pas assez pour empêcher la malade de se mettre seule k son séant , ce même jour.
La douleur, qui était restée peu considérable jusqu'au i" novembre , fut assez forte dans les trois jours qui suivirent , pendant lesquels les sueurs furent plus copieuses que dans ceux qui avaient précédé ou dans ceux qui suivirent. Elle diminua ensuite , pour redevenir encore très considérable le 1 7 , la veille de la mort.
Le 11 octobre , la langue , la face interne des lèvres et des joues , qui étaient douloureuses depuis vingt-quatre heurps , offraient une exsudation pultacée, sous forme (!c petits points blancs, entre lesquels la membrane muqueuse était d'un rouge plus ou moins vif. Le 28, la langue, tout en offrant le même aspect , était un peu moins douloureuse; du 7 au 14 novembre , elle était humide et nette. — L'appétit fut assez bon jusqu'au 8 ou 10 novembre , et, jusqu'à cette époque, la malade mangea presque tous les jours deux potages avec un œuf frais et un peu de pain. La diarrhée qui existait, lors de l'entrée de la malade k l'hôpital, fut toujours peu considérable.
Le grand trochanter droit, sur lequel la malade était habituellement couchée , offrait une escarre de 2 centimètres de diamètre, le i4 novembre, et, le même jour, on observait une vive rougeur au sacrum.
Les préparations opiacées furent continuées jusqu'à la mort, et, le 4 novembre, on leur adjoignit l'acétate de plomb cristallisé, pour combattre les sueurs nocturnes, devenues beaucoup plus considérables qu'auparavant.
OuVF.RTLRE DU riADAVRE , TRF.NTF ET UNE HEURES APRES
i.a mokt. ÉUU extérieur. — Amaigrissement considérable, ventre plat et verdâtre ; roideur cadavérique nulle.
Cou. — Le larynx et la trachée-artère dans l'état normal.
Thorax. — Côté gauche saillant, élargi dans toute sa hauteur, sans dépression des espaces intercostaux , donnant un son tympanique. Une petite ouverture, pratiquée à l'un de ces espaces, laissa échapper , avec un léger bruit , un gaz d'une odeur d'œufs pourris Un tiers de la cavité correspondante était rempli par un liquide de même odeur, opaque , floconneux, d'un jaune verdâtre ; le reste , par des gaz et le poumon , qui était aplati de dehors en dedans et adhérait à la gouttière vertébrale dans toute sa hauteur. Une fausse membrane molle , sans trace d'organisation , tapissait l'intérieur de la cavité, le poumon comme tout le reste , et les deux brides dont il va être question. Ces brides étaient celluleuses et aplaties, de 1 à i millimètres d'épaisseur, de 1 à i centimètres de largeur. L'une s'étendait, de l'extrémité sternale de la première côte, au bord antérieur et au sommet du poumon ; l'autre , un peu moins longue , placée en arrière, allait, delà partie moyenne de la deuxième côte, à la partie correspondantedela face externe du poumon. Cet organe, qui n'avait pas au-delà de 4 à 5 centimètres d'épaisseur à sa base, se précipitait, sans oscillation, au fond de l'eau , et offrait, à sa partie inférieure et externe, 12a i5 crevasses ou fissures irrégulières, qui étaient remplies de matière tuberculeuse, ou vides, et laissaient échapper l'air qu'on insufflait dans le poumon par les bronches, sans distendre le parenchyme pulmonaire. Trois autres crevasses ovalaires , de 5 à 8 millimètres dans leur grand diamètre, encore remplies de matière tuberculeuse , existaient à la face postérieure du poumon, et, dans les points correspondants, la plèvre costale était également détruite. Des coupes multipliées, faites dans le parenchyme pulmonaire, offraient une couleur blanchâtre et jaunâtre, poin-
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tillée de noir, due à la matière tuberculeuse devenue friable, séparée en compartiments irréguliers par des cloisons noirâtres qui étaient constituées par le tissu pulmonaire. Un jet d'eau un peu fort, dirigé sur ces coupes, entraînait la matière tuberculeuse , et ne laissait , à sa place , qu'une vaste cavitéanfractueuse, irrégulière, divisée en plusieurs loges, par des cloisons incomplètes qui étaient formées par un tissu noirâtre , friable en quelques points, plus résistant dansd'autres, n'offrant nulle part la disposition vésiculaire du parenchyme pulmonaire. Les mêmes altérations existaient dans le lobe inférieur, a un degré un peu moins avancé. — Le poumon droit était complètement libre d'adhérences et très léger. Les vésicules , plus ou moins dilatées dans toute sa superficie, avaient, à son sommet et dans les scissures, jusqu'à 2 millimètres de diamètre , un peu plus ou un peu moins de i millimètre ailleurs , au bord tranchant , comme dans le reste de la superficie de l'organe. Le lobe supérieur offrait, à son sommet, une excavation large de 3 centimètres, remplie d'une matière verdâtre et opaque, et, dans le reste de son étendue, des tubercules arrondis , d'un blanc jaunâtre, friables, disséminés ou réunis en masse, et une dernière agglomération plus superficielle et plus considérable, entourée d'un tissu rouge, friable, grenu , hépatisé. Il n'y avait, dans les deux autres lobes, que des granulations grises demi-transparentes , isolées ou réunies au nombre de trois, quatre, ou même plus. — Le cœur était dans l'état normal; le péricarde contenait à peine i5 grammes de sérosité citrine , et dépassait la ligne médiane , du côté droit, de 8 centimètres.
Jbdomen. — 3oo grammes de sérosité citrine, bien claire, dans le petit bassin ; péritoine dans l'état normal. Estomac un peu volumiueux; sa membrane muqueuse en contact avec un mucus filant et grisâtre, très ramollie et amincie dans le grand cul-de-sac , au point de n'y pas donner de lambeaux; dans l'état normal ailleurs. —Ulcérations irré-
gulièrcs, nombreuses, à fond blanchâtre et formé par le tissu cellulaire sous-muqueux, dans les 79. derniers centimètres de l'intestin grêle. La valvule de Bauhin est transformée en une vaste ulcération, du fond de laquelle s'élèvent des végétations molles et rougeâtres. — Le gros intestin n'offre rien de remarquable, à part quelques saillies dues à des cryptes. — Les autres viscères de l'abdomen dans l'état naturel.
Ainsi , comme cela avait été dit, les perforations étaient multipliées, au nombre de quinze, et elles avaient, en outre, la forme d'un sillon allongé; forme bien différente de celle qui est ordinaire, et qui tenait peut-être uniquement à ce que, chez le sujet qui nous occupe, la matière tuberculeuse était infiltrée, et non déposée sous forme de petites tumeurs plus ou moins distantes ou rapprochées les unes des autres. 11 est bien probable, d'ailleurs, que ces nombreuses perforations ont eu lieu successivement, sans quoi les symptômes que nous devons leur rapporter eussent été plus graves , et la mort en eût été plus promptement la suite.
Du reste, ici comme dans l'observation précédente, il y avait des adhérences anciennes à la partie postérieure du poumon perforé ; adhérences qui empêchèrent, sans doute, pendant un certain temps , la compression du parenchyme pulmonaire d'être complète à leur niveau , et permirent de percevoir, dans ce point, la respiration vésiculaire.
Quant aux bulles qui semblaient éclater à la surface d'un liquide, quand le malade passait de la position assise à la position horizontale, il semble qu'on doive en conclure que le tintement métallique, toujours dû à des bulles éclatant avec plus ou moins de force , peut bien avoir un siège varié.
Dans ce cas comme clans le précédent, la matière épanchée dans la plèvre était un véritable pus, d'une odeur très fétide: mais ici, l'expectoration et l'haleine du malade n'en furent pas atteints, très probablement à raison delà
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difficulté de la communication de la plèvre avec les bronches, communication qui ne put être démontrée sur le cadavre qu'à l'aide de l'insufflation.
La marche de l'épanchement n'a pas été rapide dans ces deux derniers cas ; mais il n'en est pas toujours de même, à beaucoup près. Ainsi, l'épanchement était considérable chez la femme qui fait l'objet de la 3 Ie observation, et qui succomba vingt-quatre heures après la perforation , bien que douze heures avant sa mort la percussion de la poitrine rendît un son fort clair dans tout le côté affecté ; en sorte qu'ici, l'épanchement se sera formé en moins de douze heures. 11 en a encore été de même pour une autre malade (Obs. 32), chez laquelle l'exhalation de sérosité, pour s'être faite (en quantité appréciable du moins) longtemps après la perforation, n'en a pas été moins rapide. Toutefois, ces faits n'ont rien d'extraordinaire; ils rappellent seulement la promptitude avec laquelle se fait l'épanchementdans beaucoup de cas de pleurésie simple ; ils en sont une preuve plus nette encore que celle qu'on peut acquérir pendant la vie au moyen de l'auscultation et de la percussion; ils sont parfaitement d'accord avec ce qui a lieu dans la cure radicale de l'hydrocèle par injection, après laquelle se forme, dans l'espace de quelques heures, un épanchement considérable de sérosité purulente, dans la tunique vaginale du testicule.
Remarquons encore que dans les cas où la mort csl arrivée vingt-quatre heures après la perforation, une faussa membrane molle, et peut-être déjà organisée , recouvrait le poumon et la plèvre dans toute leur étendue.
Je ne m'arrêterai pas sur d'autres particularités relatives aux observations exposées dans cet article, et qui sont dignes de quelque attention ; je dirai seulement que dans ces cas, comme dans ceux de mort subite , l'épHnchemcnt de sérosité dans les ventricules cérébraux a été fort peu consi-
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dérable ; que malgré la gêne apportée subitement, et quelquefois plusieurs jours de suite, dans la circulation, les membranes muqueuses n'ont pas été plus rouges que dans les cas où la circulation était beaucoup moins gênée ; ce qui semble indiquer que les obstacles à la circulation doivent avoir existé longtemps , pour produire l'engorgement des vaisseaux mésenlériques et de la membrane muqueuse, qu'on leur attribue dans beaucoup de cas.
