S1ARC11I

la cavité de la plèvre , adhérait au diaphragme, au moyen d'une fausse membrane; était juxtaposé, dans le reste de son étendue , ferme et résistant partout , si ce n'est dans la largeur de 5 centimètres environ , à son bord tranchant. Il offrait, à son sommet, une cavité du volume d'une noix, incomplètement vidée , puis beaucoup de tubercules et quelques noyaux de tissu pulmonaire hép;itisé : le reste de ce lobe et tout l'inférieur étaient presque entièrement transformés en matière tuberculeuse, disposée par masses plus ou moins considérables , non ramollies , entre lesquelles la dixième partie du poumon, peut-être moins, était perméable à l'air. La plèvre, immédiatement appliquée sur la matière tuberculeuse , s'en séparait sans effort Le poumon droit était libre, offrait, à son sommet, un assez grand nombre de tubercules, parmi lesquels plusieurs étaient ramollis ou incomplètement vidés ; il n'y en avait point ailleurs. Le bord tranchant des lobes supérieur et moyen était hépatisé dans une largeur assez considérable. — Le ventricule gauche du cœur était un peu élargi ; l'aorte dans l'étal naturel.

Abdomen. — L'estomac avait un médiocre volume. Sa membrane muqueuse était rouge . un peu ramollie dans le grand cul-de-sac; et, au-dessous, dans un espace de 30 à 45 cent, carrés, elle était blanchâtre et bleuâtre, amincie et molle comme du mucus. Dans les mêmes points ses vaisseaux étaient très apparents. Ailleurs elle était mamelonnée , plus ou moins rouge , d'une bonne consistance , avait presque 1 millimètre d'épaisseur. — Dans l'intestin grêle , près du cœcum , se trouvaient des granulations cqnune semi-cartilagineuses, ulcérées ou non ulcérées, puis quelques petites ulcérations de 2 à 4 millimètres de diamètre , à bords plais, et sept autres plus considérables, de g centimètres carrés environ; les unes et les autres sur des plaques. A leur niveau, le tissu sous-muqueux était à découvert, plus ou moins inégal , épaissi , et manquait dans quelques points ; dans le

PHTHISIF. AIGUË. 443

reslede son étendue la membrane muqueuse était parfaitement saine — Celle du ccecum et du colon ascendant était cassante; partout ailleurs le gros intestin était dans l'état naturel. — Les glandes mésentériques correspondantes aux ulcérations étaient volumineuses, plus ou moins rouges et parsemées de points miliaircs tuberculeux. — Le foie était sain , la bile de la vésicule noirâtre et épaisse ; la rate volumineuse et ramollie ; les autres viscères dans l'état naturel.

Au moment où il fut pris de toux et de fièvre le malade jouissait de l'intégrité de toutes ses fonctions ; de manière que c'est a cette époque qu'il faut fixer le début de la phthisie, et que cette affection aura été mortelle en cinquante jours. Les poumons, il est vrai , n'étaient pas les seuls organes lésés; mais si l'on n'oublie pas que Je gauche était presque entièrement transformé en matière tuberculeuse, que le droit en renfermait une certaine quantité , on conviendra que si la mort du sujet a été accélérée par des complications , ce n'a pu être que de bien peu de temps : en sorte que nous pouvons, sans erreur sensible, considérer cette mort comme l'effet unique de l'affection tuberculeuse des poumons.

Quand je vis le malade pour la première fois , il y avait, vis-à-vis l'épaule gauche, un peu d egophonic ; au-dessous, la poitrine ne rendait aucun son , la voix ne produisait pas de retentissement, et je crus qu'il y avait, vi.s-à-vis l'épaule, un épanchement circonscrit par des adhérences; mais à l'ouverture du cadavre, je ne trouvai ni épanchement, ni fausses membranes, ni adhérences au niveau de l'épaule; de manière que, dans ce cas, il est impossible de concevoir l'égophonie, à moins d'admettre des épanchements circonscrits sans fausse membrane , ou bien encore une cause d 'égophonic différente de l'épanchement.

Quoi qu'il en soit , le défaut d'égophonic au-dessous de

/j/,/j m au cm;.

l'épaule, au vingtième jour do la maladie, dans un point où la poitrine ne rendait aucun son , là où je trouvai le poumon transforme en matière tuberculeuse, indique que cette transformation existait dès ce moment; en sorte qu'on ne saurait douter que la matière tuberculeuse n'ait envahi, presque au même instant, le poumon gauche dans toute son étendue: disposition fort rare et qu'on peut considérer comme propre à la phthisie aiguë.

Remarquons encore en passant que l'ulcération de l'épi glotte n'a donné lieu à aucun symptôme. Bien des fois j'ai demandé au malade s'il éprouvait quelque douleur au niveau du larynx ou de l'os hyoïde, et toujours il m'a répondu négativement.

XLle OBSEHVATION.

Une blanchisseuse, âgée de vingt- trois ans, d'une constitution médiocrement forte, née de parents sains, non sujette au rhume, vint à l'hôpital de la Charité le i i novembre 1821. Ses règles n'avaient pas reparu depuis onze mois; mais si l'on en excepte quelques malaises qui revenaient de loin en loin , et une légère diminution des forces, sa santé n'en avait pas été troublée. Elle accusait quinze jours de maladie. 1/affcction avait débuté par une oppression forte , a laquelle s'étaient joints, au huitième jour, une douleur vive au côté gauche de la poitrine , delà toux, des crachats, une chaleur intense, la nuit surtout, l'anorexie et la soif. La diarrhée les avait devancés de quelques jours.

Le 12 novembre : douleur assez vive au côté gauche, augmentant par la toux, l'inspiration, le décubitus sur celte partie; toux fréquente et souvent sèche; crachats mousseux , blanchâtres ; pouls médiocrement accéléré, chaleur forte la nuit ; langue humide, grisâtre au centre ; soif, anorexie, trois selles liquides sans coliques. ( Viol, édulc; viol., oxym,\ pot. gain.; douze sangsues à la vulve; aitap. loco dot. )

PIlTHrSIK AICUE. 445

Peu après la chute des sangsues , la malade éprouva une légère amélioration, la douleur diminua, puis disparut complètement , le décubitus devint également facile des deux côtés. Le 1 4 1 la chaleur était moins élevée, les crachats étaient muqueux , jaunâtres , assez visqueux; la toux, qui fut forte dans la soirée, continua de la même manière le lendemain ; la douleur de coté ne revint pas , il y eut un peu d'appétit.

Le 16: figure moins animée qu'à l'ordinaire, crachats plus liquides; le 17, respiration peu fréquente, pouls encore un peu accéléré, chaleur douce, presque naturelle, sueurs nocturnes, quatre selles liquides. [Saignée de 3oo grammes.)

Du 17 au 24, le mouvement fébrile fut très peu marqué, le pouls presque calme, la toux moins fréquente, les crachats rares, peu épais, les sueurs quotidiennes, la diarrhée moindre qu'à l'ordinaire ; l'appétit se prononça , les aliments furent portés successivement au quart de portion : la malade ne se plaignait que de ne pas recouvrer ses forces.

Dans la nuit du 26 au 27, elle vomit sa tisane ; dans la matinée du 27,5a bouche était amère, l'appétit déprimé, l'épigaslre indolent , le pouls accéléré, la chaleur médiocre : on supprima une partie des aliments.

Les mêmes symptômes persistèrent les jours suivants, et, dans la nuit du iw au 2 décembre, à la suite d'une sueur copieuse, il y eut un frisson violent, beaucoup de toux et de dyspnée, puis une douleur profonde à la région du sternum. Dans la matinée du 2 , les crachats étaient blancs et aérés, la figure bleuâtre, l'affaissement considérable. ( Vésicat. au stem.)

Les accidents firent de continuels progrès jusqu'au iodé, cembre, jour de la mort. Le 7, on entendait, sous la clavicule gauche , un râle muqueux , mêlé d'une espèce de gargouillement. Le 11. les mêmes bruits existaient encore, et

/j/JG MARCHE.

la poitrine ne rendait aucun son clans le point correspondant. L'aphonie survint tout-à-coup et persista dans la suite, sans qu'il y eût de sensation pénible au larynx. Une douleur sternale se fit quelquefois sentir pendant la toux. Le Zi, les crachats étaient grisâtres., arrondis, opaques, et ils conservèrent les mêmes caractères jusqu'à la mort.

La diarrhée fut plus ou moins forte les dix derniers jours.

La malade ne disait rien , ne se plaignait de rien , semblait absorbée par le sentiment de l'oppression . était habituellement couchée à gauche.

Ouverture nu cadavre, quarante heures après la mort. État extérieur. — Commencement du deuxième degré de marasme.

Le cerveau ne fut pas examiné.

(ou. — Larynx dans l'état naturel. Membrane muqueuse de la trachée-artère et des bronches d'un rouge plus ou moins vif.

Poitrine. — Le poumon droit était parfaitement libre, sans tubercules , engoué à sa base. Le gauche avait quelques adhérences celluleuses à son sommet , était libre ailleurs et sans la plus légère trace de fausse membrane. Son lobe supérieur était presque entièrement converti en matière tuberculeuse, et offrait trois excavations très incomplètement vidées. La matière tuberculeuse était presque uniformément ramollie partout , et se présentait sous forme de masses plus ou moins considérables , entre plusieurs desquelles se trouvait une certaine quantité de matière grise demi-transparente. Le lobe inférieur n'offrait qu'un petit nombre de tubercules , était. engoué à sa base. — Le cœur avait un volume convenable et des parois un peu plus épaisses que dans l'état ordinaire. L'aorte était parfaitement saine.

Abdomen. — La largeur de l'estomac étaiL à peu près la même que celle du colon ;sa membrane muqueuse était pâle. Il y avait douze ulcérations, de 2 à 4 millimètres de dia-

PHTHISlk AIGUË. 447

mètre, dans l'intestin grêle. — Le foie était volumineux et gras, d'une couleur fauvfc; les reins d'un rouge livide; l'utérus sain; les ovaires avaient le volume qui leur est ordinaire, et contenaient Une petite quantité de matière tuberculeuse.

Jetons maintenant un coup d'oeil sur les circonstances principales de cette observation. Au début de la maladie, Ifcs règles étaient suspendues depuis dix mois; il y avait eu de légers malaises pendant le même temps; mais, d'ailleurs, aucune apparence de fièvre, point d'amaigrissement, point d'oppression ni de toux; en un mot, aucun symptôme qu'on pût rapporter à une maladie quelconque des poiimons. Le développement des tubercules ne sauraitdonc remontera une époque antérieure au début de la dyspnée; en sorte que la malade aura succombéauquarante-huitièmejourdela phthisie, et, très probablement, à celte seule affection : car, malgré la description incomplète de la membrane muqueuse de l'estomac, on peut croire, à raison de sa pâleur, du défaut de nausées, de vomissements et de douleurs à l'épigastre, qu'elle était parfaitement saine. Toutefois , la promptitude de la mort a quelque chose de remarquable, en ce que le poumon droit était sans tubercules, et que du côté gauche ils étaient presque entièrement bornés au lobe supérieur.

Mais ce qui donne à cette observation beaucoup d'intérêt, et, pour ainsi dire, une physionomie particulière, c'est la marche rémittente de l'affection. En effet, après quelques jours d'oppression, la malade est prise de fièvre, de toux, de crachats, d'une douleur vive dans le côté gauche de la poitrine ; ces symptômes persistent avec plus ou moins d'intensité pendant huit à dix jours, et cèdent, en partie, à l'application de quelques sangsues à 1 1 vulve. L)u moins la douleur cesse, les autres accidents diminuent, et, après une sai"tiée de 3oo grammes, la fièvre disparaît presque complètement la toux est moins forte, les crachats sont moins nom-

breux , les fonctions digcstives se rétablissent. Cette amélioration dure onze jours, et,danslanuildu i"au2 décembre, la malade est prise d'un violent frisson , accompagné de beaucoup d'oppression et d'anxiété ; la toux est fréquente, et la mort arrive au treizième jour de l'exaspération subite et inattendue de tous ces symptômes. Ne dirait-on pas que la maladie est restée quelque temps stalionnaire? Mais il est à présumer qu'elle a toujours fait quelques progrès , et que la violence des accidents de la seconde époque est , en grande partie, le résultat du ramollissement rapide d'un certain nombre de tubercules, et de leur évacuation dans les bronches. Ce qu'il y a de certain, du moins, c'est que les crachats ont tout-à-fait changé d'aspect, du moment où les symptômes sont devenus formidables.

La douleur du côté gauche, éprouvée par la malade au début de l'affection , rapproche cette observation de la précédente, et montre que quand la matière tuberculeuse se développe rapidement , elle peut occasionner des souffrances plus ou moins vives. Dans l'un et l'autre cas, en effet, il n'y avait point de traces de pleurésie récente. Toutefois, il serait possible que la matière tuberculeuse venant à se développer sous la plèvre immédiatement , la douleur fût encore due à l'affection de cette membrane.

Les cinq faits qui viennent d'être rapportés ne sont pas, comme je l'ai déjà dit, les seuls exemples de phthisie aiguë dont jai recueilli l'histoire ; huit autres sont encore dans cette catégorie. Quatre de ces faits ont été observés avant 1820 ; les autres l'ont été depuis cette époque; et comme il ne saurait être indifférent de jeter un coup doeil sur leur ensemble, je vais le faire brièvement.

Les trois premiers faits, ceux dans lesquels la durée de la maladie a été la plus courte (vingt, vingt-neuf, trente-quatre jours), sont aussi les seuls dans lesquels l'affection ait eu, en quelque sorte, une physionomie particulière,

PHTHISIE AIGUË. 44g

Dans ces cas, en effet, le début a été brusque et violent, assez semblable à celui des maladies aiguës graves: les sujets tuberculeux ont été pris, au milieu d'un état de santé très satisfaisant, de frissons et de tremblements plus ou moins violents, qui se sont renouvelé? les jours suivants. La chaleur a remplacé le frisson et a persisté, ?ans interruption, dans la suite, ordinairement aussi intense que dans une affection typhoïde. Dès le début aussi, la soif a été vive, l'anorexie complète ou presque complète, la respiration fréquente, l'oppression considérable ; il y a eu de la toux, à une exception près, relative à la jeune fille qui mourut après trente-quatre jours de maladie et dont la toux ne commença qu'au dixième jour de l'affection ; l'expectoration a toujours été peu considérable; et, dès que les maiadesfurent soumis à l'observation, on leur a trouvé un mouvement fébrile plus ou moins violent.

Cependant, au début de ces symptômes formidables, il n'en existait pas qu'on dût attribuer à une affection étrangère aux organes thoraciques , ou à une pneumonie, à une pleurésie; il en était encore de même au moment où les malades furent admis à l'hôpital : en sorte qu'on doit être porté à conclure, malgré le petit nombre de faits dans lesquels la phthisie a eu la marche rapide dont il s'agit maintenant, que cette affection serait à redouter, que son existence serait presque démontrée, indépendamment de l'auscultation et de la percussion, dans les cas où des malades, jeunes encore, auraient été pris subitement, au milieu d'une bonne santé et sans cause connue, de toux, d<; dyspnée, (avec accélération plusou moins marquéedes mouvements respiratoires, avecousans douleurs de côté), d'un mouvement fébrile plus ou moins considérable, d'anorexie, de soif, quelquefois de délire , comme chez le sujet de la 39e observation, si, après quelques jours de durée, ces symptômes prenaient encorede l'accroissement, bien qu'on leur opposât lesmoyens les plus propres à combattre un mouvement fébrile

45ô MAKCMË.

intense, et qu'il n'y eût pas de signes de pneumonie, de pleurésie avec épanchemcnt, oudebronchite capillaire aiguë, intense. Plustard, l'auscultation et la percussion, convenablement pratiquées, dissiperaient ou pourraient dissiper tous les doutes, à moins, toutefois, que, par une bien rare exception , la maladie ne commençât par la base des poumons (Obs. 37). Toutefois, ici encore l'incertitude pourrait n'être que temporaire, puisque le caractère descrachals, rapproché des autres symptômes, pourrait conduire à un diagnostic positif.

Des symptômes cérébraux au début, ou tout au moins un peu de délire pendant la nuit, comme cela est arrivé chez un des sujets dont j'analyse l'histoire en ce moment (Obs. 3o), pourraient encore donner le change, et faire croire à une affection typhoïde. Mais l'affection typhoïde ne s'accompagne pas. à son début, de toux et de dyspnée, au moins d'une dyspnée considérable ; la prostration, qui est un de ses principaux caractères, est bien plus marquées, quand le mouvement fébrile esL fort, qu'elle ne l'était chez les trois sujets qui nous occupent ; à quelques jours du début de l'affection typhoïde, les sujets qui en sont atteints offrent une altération plus ou moins marquée des traits et des fonctions des organes des sens, puis des taches roses lenticulaires ; symptômes étrangers à la phlhisie : en sorte que si. dans le cas particulier dont il s'agit, il peut y avoir de l'incertitude pendant quelque temps , cette incertitude tend tous les jours à se dissiper, et finit par disparaître assez promptement. ( .es cas, toutefois, il faut en convenir, exigent une grande attention de la part du médecin, carie diagnosticen est difficile , et il importe cependant de ne pas se tromper sur ce point, puisque le traitement de la phthisie aiguë et celui de l'affection typhoïde ne sont pas les mêmes, que le pronostic de ces deux maladies ne se ressemble pas.

Quaut aux huit autres faits de phthisie aiguë , dans

PIITHISIF. AIGUË. 4^ '

lesquels la mort est survenue après un espace de temps qui a varié de quarante à quatre-vingts jours, le début de l'affection n'a rien offert de violent. Le mouvement fébrile , suivant toutes les apparences, n'a pas été considérable à cette époque; mais presque constamment la toux a été vive3 l'appétit très déprimé, les forces ont beaucoup diminué; la toux n'a été violente que dans un cas, et, une seule fois aussi, une hémoptysie a eu lieu au début de l'affection fait remarquable, eu ce sens que, sous l'empire des idées généralement reçues, les tubercules venant à se développer rapidement, les poumons devraient être le terme d'une congestion d'autant plus vive et plus favorable au développement de l'hémoptysie, fyjais ce fait est en complète harmonie avec l'expérience , qui montre que l'hémoptysie qui débute avec les tubercules ou les accompagne dans leur cours, ne peut être attribuée à une congestion , à proprement parler; qu'elle lient à une disposition inappréciable dans sa nature, dont les tubercules sont la circonstance la plus importante , la plus nécessaire , la condition pour ainsi dire indispensable.

Un autre symptôme mérite»encore de fixer l'attention du lecteur ; je veux parler des douleurs de côté qui ont eu lieu dans huit des treize cas dont il s'agit , bien qu'il n'y ait eu de pleurésie récente que dans trois d'entre eux. Si l'on ne peut pas rigoureusement conclure de ce fait que. dans les cinq cas où il n'y pas eu de pleurésie récente, la plèvre ait été toul-à-fait étrangère à la douleur dont il s'agit , on doit au moins reconnaître que les douleurs des phthisiques ne tiennent pas toujours à l'inflammation de cette membrane, et que le développement rapide des tubercules peut , indépendamment de l'inflammation des plèvres, y donner lieu.

Quant aux lésions trouvées chez les sujets qui ont été emportés si rapidement, par la même maladieà laquelle on ne succombe ordinairement qu'après un espace de temps considérable , voici ce qui a eu lieu.

/|5d MARCHF.

Outrelesgranulationsgrises demi-transparentes ou tuberleuses qui existaient dans les treize cas dont il s'agit, et ordinairement en très grand nombre, tous les sujets, à part trois, qui succombèrent après vingt-neuf, cinquante et soixante-dix jours de maladie , offraient des excavations au sommet des poumons ; en sorte qu'il en existait plusieurs, comme on l'a vu (Obs. 3g) chez le sujet qui succomba vingt jours après le début de l'affection; et , dans ce cas, chose remarquable, les excavations étaient placées au centre de quelques masses grises demi-transparentes.

Un fait non moins digne d'attention, c'est que chez neuf des treize sujets atteints de phthisie aiguë, les poumons étaient plus ou moins complètement hépatisés, dans une étendue ordinairement considérable ; ce qui montre, comme je l'ai déjà dit , que les tubercules sont une cause de pneumonie, quand ils se développent rapidement et en grand nombre ; conclusion à laquelle la considération des symptômes nous avait dtjà conduit.

Je ne dois pas oublier non plus que dans un cas où la mort arriva après vingt-neuf jours de maladie, il n'y avait de tubercules que dans l'un des poumons; que, dans un autre , les tubercules étaient principalement développés à la base de l'organe.

Les bronches étaient dans l'état naturel, si ce n'est dans un cas où l'une d'elles , celle qui communiquait avec une excavation , offrait quelques petites ulcérations.

La trachée-artère, le larynx et l'épiglotte offraient aussi quelques cas d'ulcération: la trachée-arlère, chez trois sujets emportés aux cinquante et soixante-quinzième jours de l'affection ; le larynx, chez deux malades morts aux mêmes époques ; l'épiglotte , chez trois autres qui furent emportés après vingl-neuf , cinquante et cinquante-cinq jours de toute maladie. — Ces ulcérations étaient, d'ailleurs, peu profondes et peu étendues ; ce dont la brièveté de la maladie rend facilement raison: mais la proportion des cas

PHTHIStE AIGUË. 4^3

dans lesquels on les rencontrait était considérable, et atteste, pour sa part, la profonde disposition du conduit aérien aux ulcérations, chez les phthisiques. 11 est encore digne de remarque que, dans tous les cas moins un, les poumons offraient quelque excavation; que le seul exemple d'ulcération des bronches a été fourni parle sujet dont le poumon offrait la plus grande excavation : en sorte qu'on ne sauçait douter que dans la phthisie aiguë comme dans la phthisie chronique, la matière de l'expectoration n'ait une part plus ou moins considérable au développement des ulcérations du conduit aérien.

Des traces de pleurésie récente eurent lieu chez cinq sujets. Les fausses membranes étaient plus ou moins épaisses chez trois d'entre eux , morts aux cinquantième et soixantième jour de la maladie; elles étaient tuberculeuses chez deux autres qui furent enlevés après vingt et quatre-vingts jours de souffrances : faits remarquables, et dont le premier pourrait faire croire que les fausses membranes tuberculeuses ne sont pas toujours une transformation, qu'elles ont primitivement ce caractère, dans quelques cas.

Il n'y avait de calotte semi-cartilagineuse au sommet des poumons chez aucun des sujets qui nous occupent : ce qui montre, avec beaucoup d'autres laits, que ces fausses membranes, si épaisses, si dures, si communes chez les phthisiques, ne se forment, chez eux, qu'avec lenteur.

L'œsophage offrait un cas d'ulcération, chez un sujet mort après vingt- neuf jours de maladie.

La membrane muqueuse de l'estomac était rose, mamelonnée, ramollie ou non ramollie, dans trois cas où la mort eut lieu après'trente-quatre, trente-neuf et cinquante jours de souffrances; elle offrait une petite ulcération chez un sujet qui fut emporté au cinquantième jour de la maladie; elle était perforée chez un autre; saine dans quatre cas seulement, ou la troisième partie.

L'intestin grêle offrait un seul exemple de tubercules, et

4M MifcCHfi.

six cas d'ulcérations, toujours très petites, chez des sujets

dont l'affection dura de cinquante à quatre-vingts jours.

Ces derniers faits sont la confirmation de ce qui a été dit plus haut de l'indépendance où sont, dans beaucoup de cas, les ulcérations intestinales des phthisiques, des tubercules.

Le gros intestin n'offrait que trois cas d'ulcérations, toujours très petites, chez des sujets emportés après cinquante, cinquante-cinq , soixante-quinze jours de maladie; et, dans un cas, la membrane muqueuse était détruite dans la hauteur d'un 1/2 mètre au-dessus de l'anus.

Le foie était volumineux et gras chez trois malades du sexe féminin, morts aux quarante-neuvième, cinquantième et quatre-vingtième jour de leur affection.

La rate était ramollie et augmentée de volume dans quatre cas.

Enfin , parmi les treize sujets qui nous occupent , se trouvait un cas de tubercules dans les méninges , iin autre dans le mésentère , un troisième dans les reins et deux dans les ovaires.

C'est-à-dire, en résumé , que , malgré le développement rapide de l'affection, malgré la promptitude avec laquelle elle a amené la mort, les lésions secondaires, à part le degré, étaient les mêmes, et à peu près dans la même proportion, dans les treize cas dont il s'agit et chez les sujets dont la maladie avait marché avec plus ou moins de lenteur.

Quelquefois, après avoir débuté avec une certaine violence, la phthisie s'arrête, en quelque sorte, dans sa marche. Les exemples n'en sont pas rares . et nous en verrons quelques uns dans le chapitre suivant.

Mais quelles sont les circonstances qui accélèrent ou ralentissent , dans de si grandes proportions, la marche de la phthisie? Le sexe, l'âge, la constitution, auraient-ils une influence plus ou moins marquée à cet égard? J'ai cherché k

THTHIS1F AIGUË. /J55

réponse à ces questions dans les faits ; et, comme on voit des individus qui ont dépassé l'âge de la jeunesse avoir une phthisie aiguë, et des jeunes gens avoir cette maladie à l'état chronique; comme les deux sexes et les constitutions faibles, fortes ou moyennes, comptent des exemples de cette marche rapide ou lente, j'ai dû étudier a ce sujet . non quelques faits, ce qui évidemment ne m'eût conduit à rien , mais rapprocher des faits nombreux et les comparer. En procédant de cette manière, voici les résultats auxquels je suis arrivé.

Pour connaître, s'il se pouvait , l'influence du sexe sur la durée moyenne de la maladie , j'ai comparé deux séries de faits, dont l'une comprend quatre-vingt-dix-sept femmes et l'autre cent treize hommes; et j'ai trouvé que la durée moyenne de l'affection avait été de vingt mois cliez les femmes, et de dix-sept chez les hommes: différence assez considérable, et opposée à celle à laquelle on devait s'attendre à priori ', puisque la phthisie étant plus commune chez la femme que chez l'homme , il était naturel dépenser que le sexe qui prédispose à celte maladie en accélérerait aussi la marche.

Toutefois , en faisant abstraction des cas dans lesquels la durée de l'affection a dépassé cent mois, et dont le début , parcelamème, peut offrir, au moins pour quelques sujets, un peu d'incertitude , le groupe de femmes est réduit à quatrevingt-quatorze cas, celui des hommes à cent onze , et la durée moyenne devient treize mois vingt-huit jours pour les premières, quatorze mois et un jour pour les seconds: moyenne qui est presque la même pour les deux sexes, et qui peut l'aire présumer, dès ce moment , que l'influence du sexe sur la marche de la phthisie n'est pas considérable.

Si , d'ailleurs , on procède d'une manière un peu différente , si l'on recherche la proportion des cas audessus et au - dessous de la moyenne dans les deux

/[56 JUAKCHK.

séries de faits, on trouve que sur les cent treize cas fournis par les hommes , soixanle-dix-huit sont au-dessous de la moyenne , que sur les quatre-vingt-onze appartenant aux femmes, foixante-cinq sont dans la même catégorie : proportions presque identiquement les mêmes. J'ajoute que parmi les deux cents faits analysés , on en compte onze qui sont relatifs à des sujets dont la maladie n'a pas duré au-delà de soixante-quinze jours ; que six de ces onze faits appartiennent aux hommes , cinq aux femmes , dont le nombre est un peu moins considérable. En sorte que, de quelque manière qu'on envisage les faits, on arrive toujours à ce résultat, que la marche de la phthisie n'est pas sensiblement influencée par le sexe.

L'âge a-t-il une influence plus marquée que le sexe sur la durée de l'affection tuberculeuse? Voici les faits.

Sur cent sujets âgés de 1 5 à 3o ans inclusivement , la durée moyenne de la maladie a été de douze mois et vingt jours.

Sur soixante-huit malades âgés de 34 à 45 ans , la durée moyenne de l'affection a été de vingt-trois mois et seize jours.

Sur vingt-six sujets qui avaient de 45 à 6o ans , cette durée a été de vingt-deux mois; et sur onze qui étaient âgés de 6i à 68 ans, lors du terme fatal , la durée moyenne de l'affection a été de quatorze mois seulement.

Mais les faits qui composent ce dernier groupe sont en trop petit nombre pour qu'on puisse considérer la moyenne qui en résulte comme l'expression rigoureuse d'un fait général; et en s'en tenant aux autres moyennes, on doit considérer comme très probable, comme presque démontré, que la jeunesse, qui favorise d'une manière si évidente le développement des tubercules, en accélère aussi la marche ; que celle-ci est plus rapide avant trente ans qu'au-delà : et cette proposition paraîtra d'autant plus digne de confiance, qu'on n'oubliera pas que sur les treize cas qui ont été réunis,

PIITUISIL AIGUË. 45y

sans choix , et dans lesquels la maladie a eu une marche si rapide , onze appartiennent à des individus âgés seulement de i5 à 3o ans. Des deux autres sujets, l'un avait 34, l'autre 46 ans.

Enfin, si, comme je l'ai fait quand il s'est agi de l'influence du sexe , je retranche des cas analysés ceux qui sont relatifs à des sujets dont la maladie a duré au-delà de cent mois, on aura , pour la durée moyenne de l'affection ,

Chez les sujets âgés de 15 à 30 ans. ... H mois 17 jours. 30 à 45 — .... 16 — 20 — 45 à 60 — .... 17 — 7 —

résultat qui , par sa conformité avec le premier, doit inspirer beaucoup de confiance.

Voyons maintenant si la constitution forte , faible ou médiocre, a une influence appréciable quelconque, sur la marche de l'affection.

Le caractère de la constitution a été noté avec soin, chez cent quatre-vingt-dix-sept sujets qui ont succombé ; la constitution était forte chez cinquante -six d'entre eux, médiocrement forte chez quatre-vingt-sept, plusou moins faible chez cinquante-trois ; et la durée moyenne de la maladie a été, dans l'ordre indiqué ,

14 mois 6 jours.

de manière que si les faits analysés étaient plus nombreux , on devrait en conclure , et la conclusion serait rigoureuse, que la marche de la phthisie , contre l'opinion dominante sans doute, est plus lente chez les personnes faibles que chez celles qui sont d'une constitution forte ; qu'il est assez peu important , sous le point de vue qui nous occupe , d'avoir une constitution forte ou moyenne.

J'ajoute qu'en retranchant des faits analysés ceux qui sont relatifs à des individus dont la maladie a duré cent

458 MAKCHK.

mois et plus , la moyenne ne change pas sensiblement ; que l'exemple de la plus longue durée de l'affection (27 ans) a été fourni par une femme d'une constitution délicate, âgée de 3^ ans; que quatre cas dans lesquels la mort n'est arrivée qu'après 10, 1 a et 1 3 ans , sont relatifs à des individus d'une constitution médiocrement forte : de manière que, la phthisie une fois développée , les chances défavorables sembleraient d'autant plus grandes que le malade serait d'une constitution plus vigoureuse.

Les faits de phthisie aiguë viennent encore à l'appui de cette proposition, puisque, chez les personnes faibles, la mort n'est arrivée, dans aucun cas, avant cinquante jours; tandis qu'elle a eu lieu après vingt-quatre jours, chez un individu d'une constitution moyenne, et après trente-cinq chez un homme d'une constitution forte.

Mais l'âge, qui précipite ou ralentit, suivant toutes les apparences, la marche de la phthisie, l'âge serait-il pour quelque chose dans la lenteur avec laquelle cette affection parcourt ses périodes, chez les personnes délicates ou d'une constitution faible ? Cette question ne peut être résolue affirmativement, au moins pour les faits qui nous occupent, vu que l'âge moyen des personnes faibles ou délicates dont il s'agit était 29 ans ; période de l'existence qui pouvait accélérer la marche de leur affection.

Loin donc que les constitutions délicates puissent être considérées, au moins dans ce moment, comme favorables à la marche rapide de l'affection tuberculeuse , c'est le contraire qui doit paraître Je plus vraisemblable. On peut aussi, par cela même, présumer que les constitutions faibles ne sont pas plus favorables au^/w/iz'e/développement de la phthisie que les autres ; ce qu'on ne pourra démontrer rigoureusement, toutefois , que quand on connaîtra la proportion des constitutions faibles et des constitutions fortes. Et l'avenir viendrait à confirmer l'induction que je hasarde, qu'il n'y aurait pas à s'en étonner beaucoup, puisque tous les jours

l'UTHISlK AiGlIK. 4^9

on voit les personnes de la plus belle apparence, de la meilleure santé, d'une constitution forte, devenir phthisiques, alors même qu'elles tirent leur origine de parents parfaitement sains.

Afinderendre moins imparfaite cette partie démon travail, j'ai encore étudié, sous le point de vue qui nous occupe, i44 phthisiques qui n'avaient pas succombé au moment où ils ont cessé d'être soumisàmon observation. Sur ce nombre, j'ai trouvé 45 cas d'une constitution forte ou très forte, 72 d'une constitution médiocrement forte, '27 d'une constitution faible, et l'exemple de chronicité le plus remarquable appartient encore à ce dernier groupe: c'était une femme de 32 ans, qui éprouvait, depuis igo mois, la plupart des symptômes de la phthisie ; tandis que le maximum de la durée de cette affection , chez les personnes d'une constitution forte ou moyenne, a été 180 et i44 mois.

La grossesse a-t-elle réellement sur la marche de la phthisie l'influence qu'on lui reconnaît généralement? En suspend-elle le développemnt? Quelques faits recueillis par M. Andral, il y a déjà quelques années, semblaient indiquer que la phthisie ne reçoit aucune influence de la grossesse; d'autres faits, recueillis un peu plus tard par le même observateur, ont paru conduire à d'autres conclusions ; de manière qu'on ne peut rien conclure, actuellement, de cet ensemble de faits, et qu'on ne saurait trop engager les observaturs à recueillir et à publier tous ceux qui pourraient servir à la solution du problème dont il s'agit : car ces faits doivent être nombreux, vu l'extrême variété que présente la phthisie dans sa .marche, et la nécessité d'avoir, pour chaque question à examiner, un grand nombre d'observations qui y répondent. En attendant que nous possédions cette longue série de faits , et pour y contribuer, je vais mettre sous les yeux du lecteur une observation qui est bien loin de confirmer l'opinion commune, et qui a été recueillie par M. Cossy.

460 JJAHCHE.

XLIW OBSERVATION.

Une couturière âgée de vingt-cinq ans , d'une taille moyenne, d'une constitution assez faible, à Paris depuis quatre ans, fut admise, le 26 avril 1841 , à l'hôpital Beaujon, où elle mourut le 6 mai suivant. Son père avait succombé, six ans auparavant, à une maladie de longue durée, pendant laquelle il avait eu de la toux , des palpitations et de l'enflure: sa mère vivait encore, assez bien portante. Quant à notre malade, elle n'avait pas été très bien soignée dans son enfance , et, depuis , elle avait souvent manqué du nécessaire. Elle avait eu deux enfants, l'un âgé de cinq ans, l'autre de huit mois. La première grossesse et ses suites avaient été heureuses ; il en avait été de même des trois premiers mois de la dernière grossesse: mais dès lors, il y a quatorze mois environ, la santé se détériora, la malade fut toujours plus ou moins souffrante. Au début : douleurs à l'épaule droite et dans la région lombaire correspondante, amaigrissement, perte des forces, fièvre, sueurs copieuses, inappétence, sans toux. Les questions les plus réitérées, les plus capables d'amener une réponse affirmative au sujet de ce dernier symptôme, furent faites à la malade, qui assura constamment n'avoir commencé à tousser qu'au cinquième mois de la grossesse; dès lors la toux fut sèche, à part quelques crachats sanglants, et, du moment où les premiers symptômes se manifestèrent, jusqu'à l'accouchement, c'est-à-dire pendant six mois , la malade fut obligée de garder le lit. Peu après ses couches, qui n'offrirent rien de remarquable, cette malade reprit ses travaux ordinaires, quoique faible, toussant, atteinte de diarrhée, mais ayant de l'appétit. Ces symptômes, auxquels étaient joints des frissons irréguliers, des sueurs copieuses pendant la nuit, quelquefois des efforts de vomissement, ne lui permirent pas de travailler au-delà de trois ou quatre mois, après lesquels elle

PHTHISI12 AIGCJE. l\Ç)\

fut forcée de garder le lit. 11 n'y eut de crachats que dans les deux mois qui précédèrent l'entrée de la malade à l'hôpital; ce fut aussi pendant ces deux mois que l'amaigrissement fit les progrès les plus rapides.

Le 27 avril, lendemain de l'admission de la malade a l'hôpital : maigreur assez considérable , intelligence développée , mémoire excellente, voix voilée, comme depuis quelque temps, dyspnée médiocre, toux assez fréquente, accompagnée de crachats abondants, verdàtres, opaques: du côté droit de la poitrine, douleur mal limitée, non continue, d'une médiocre intensité; sous la clavicule droite , dans la hauteur de 5 centimètres, son obscur, expiration prolongée: en arrière, dans la partie correspondante, son non moius obscur, respiration bronchique avec bronchophonie etquclques craquements. Mêmes phénomènes du côté gauche, à part l'obscurité du son ; soif médiocre, anorexie complète, languehumide, déglutitionfacile, ventre un peuplât, comme à l'ordinaire; le foie débordait les côtes de 5 centimètres, était indolent et sans saillie , le pouls médiocrement accéléré, régulier, la faiblesse considérable. 11 n'y avait pas eu de frissons dans les derniers quinze jours. (Riz. s. g. 2 soupes.)

Du 28 avril au b mai , jour de la mort, il y eut, tous les jours , des vomissements assez abondants , des selles nombreuses, et la malade s'éteignit, pour ainsi dire, sans accidents nouveaux.

L'autopsie ne put être faite.

Certes aucun doute ne peut s'élever , malgré ce contretemps, sur le caractère de l'affection à laquelle la malade a succombé; il serait même assez difficile de douter que le foie, qui était volumineux et indolent, ne fùtgras, etc., etc.; et il doit paraîtreévident, d'une part, que la grossesse n'a pas été un obstacle au développement des tubercules, qu'ils ont débuté dans son cours , et que la maladie a surtout affecté l'état

MAHCHE.

général pendant la gestation, puisque la malade a été obligée de garder le lit pendant les six derniers mois de la grossesse ; ce à quoi elle n'avait pas été obligée dans la précédente.

Parmi les circonstances dont il importerait le plus de connaître l'action sur la marche de la phthisie, il faut compter les maladies aiguës, surtout celles qui ont leur siège dans les poumons eux-mêmes. 11 est , assurément, peu de médecins qui ne soient persuadés, d'après les idées qu'on se fait généralement des causes delà phthisie, que la pneumonie, qui survient dans le cours de cette affection, n'en accélère la marche; et cependant rien n'est moins certain; car sans pouvoir donner ici l'analyse de faits nombreux de la complication dont il s'agit, et arriver, par ce moyen, à une sorte de démonstration, combien de malades n'ai je pas vus, atteints d'une pneumonie plus ou moins grave dans le, cours d'une affection tuberculeuse, sans que celle-ci ait marché plus vite après la guérison de la pneumonie qu'auparavant! Un des faits les plus remarquables que j'ai recueillis à ce sujet , est le suivant.

XLIIle OBSEBVATION.

Une jeune fille âgée de dix-huit ans , d'une constitution forte, ayant les cheveux et les sourcils châtains, bien fournis, la figure habituellement bien colorée , fut admise à l'hôpital Beaujon le 1 7 juin 1 84o. A Paris depuis l'âge de seize ans, réglée depuis cette dernière époque, bien portante jusque là, elle éprouvait souvent, depuis lors, de la céphalalgie, des bouffées de chaleur à la tête et des palpitations. Ces accidents avaient été plus fréquents dans les cinq dernières semaines, sans être continus, et, outre cela, la malade avait éprouvé, à peu près à la même époque, ou huit jours plus tard, des douleurs au bas du sternum, un peu de toux , et, peu après, une hémoptysie dans laquelle elle avait perdu un verre de sang en quelques heures. Dès lors la

PHlHlSIK AIGUI-. 4^3

toux avait cessé presque complètement , et c'est à raison du retour des palpitations et de la dyspnée que la malade vint à l'hôpital, le 16 juin.

Alors elle avait perdu un peu de son embonpoint . sans paraître malade cependant ; sa poitrine rendait un son clair, le bruit respiratoire était moins doux, moins moelleux, sous la clavicule droite que sous la gauche, et il en était de même en arrière, à la même hauteur : il n'y avait ni râle ni bronchophonie ; le pouls était à go, et la malade quitta l'hôpital le 29 juin , se trouvant assez bien , le bruit respiratoire ayant conservé, au sommet du poumon droit, le caractère qu'il avait le 16.

La malade reprit rapidement le peu d'embonpoint qu'elle avait perdu, se porta très bien jusqu'au mois de janvier 1841, prenant peu de soin de sa santé , ayant suivi la foule aux funérailles de Napoléon, sans s'en ressentir en aucune manière. Cependant , au milieu de janvier, elle s'enrhuma, maigrit un peu ; et, en sortant d un bal masqué où elle avait dansé toute la nuit du 1 7 février, se trouvant peu vêtue, elle se refroidit, et fut prise, le même jour, de douleurs au côté gauche de la poitrine, de frissons, avec crachats rouges et augmentation de la toux. Elle se fit conduire de nouveau a l'hôpital Beaujon.

Le 20 février, au moment de la visite : décubitus dorsal , malaise, anxiété, pommettes colorées, réponses souvent confuses; respiration haute et accélérée, douleur au sternum et dans tout le dos; toux assez fréquente, quelques crachats visqueux, demi-transparents, couleur peau de chamois; au sommet du poumon droit, percussion un peu moins sonore qu'à gauche, râle sous-crépitant abondant et très gros ; en arrière à gauche, dans les troisquarts inférieurs, son obscur, respiration bronchique et bronchophonie; pouls à 10S, plein, régulier, chaleur élevée. {Saignée de 4oo grammes, etc.)

Le 2 1 : oppression , malaise et douleur moindres ; crachats et pouls comme la veille ; à droite, en avant, de la cla-

/(6/j MAncur-:.

vicule à 6 centimètres au-dessous du sein, râle sous-crépitant, humide, volumineux, abondant; en arrière, du même côté, inférieurement , râle sous-crépitant moins gros , se changeant en râle crépitant à la partie moyenne, où il s'arrête, sans respiration bronchique ni bronchophonie. A gauche, toujours en arrière , au sommet, respiration bronchique, crépitation qui devient très superficielle à la partie moyenne. (3 décigr. de tartre stibié , dans in fus. de feuilles d'oranger 1 8o gr.)

Le 23 : dyspnée , anxiété , douleurs presque entièrement dissipées , crachats comme la veille , pouls à 88 , râle souscrépitant en arrière des deux côtés, dans toute la hauteur du thorax, borné, antérieurement, à droite. [Id. )

Il y eut, dans la journée, des vomissements amers , des selles liquides nombreuses Le 23, pouls à 8o, aucune trace de respiration bronchique à gauche, en arriére; à droite, dans le même sens , râle sous-crépitant moindre, un peu de bronchophonie au sommet. ( Tartre stib. 2 décigr.)

Le 24 : affaissement léger , crachats floconneux , blanchâtres, volumineux, déchiquetés, au milieu de beaucoup de salive ; râle sous-crépitant un peu moins abondant et moins humide, toujours aussi étendu en avant à droite, avec explosion de râle crépitant en arrière du même côté, au sommet; pouls à 80. {Tartre stib. 1 décigr.; quelques cuiller, de bouil. coupé.)

Le 26: sans cause apparente d'abord , visage affaissé, joues creuses , sans altération de l'intelligence; langue brune et sèche , lèvres et dents encroûtées , chaleur médiocre , pouls à 1 1 Q.On découvre, au niveau du coccyx, une escarre brunâtre , entourée d'une zone rouge tendre , et , au voisinage de la fourchette, à la partie interne des grandes lèvres, des ulcérations syphilitiques. {Viol, s g., t\ pots, pot. g.; 3 demi-bouil.)

Le 27, en arrière et à gauche du thorax, son presque naturel, un peu de râle sous-crépitant inférieurement. A droite, en avant, râle sous-crépitant dans toute lu hauteur. Diarrhée

PHTHlSIF. AIGUË. 465

abondante depuis la veille; le reste stationnaire. (Pot. g., op. 3 centigr. , id. )

Jusqu'au 2 mars l'affaissement persiste sans changement remarquable.

!j ; Le 2 mars , l'escarre du coccyx se détache , la zone rouge qui l'entourait, véritable érysipèle, couvre les deux fesses, s'étend jusqu'à la partie inférieure de la région lombaire , ayant des limites nettement circonscrites, avec dureté, épaississement notable de la peau. (Id.)

Le 4 > l' érysipèle a gagné la partie supérieure de la région dorsale, embrasse les parties latérales du bassin, les lombes , une partie du côté gauche du ventre; la langue est toujours sèche, la diarrhée persiste , la respiration est à 24, le pouls à 1 1 6 , la toux rare : il y a eu un peu de délire pendant la nuit. (Jd.)

Du 5 au 8 , extension progressive de l'érysipèle, qui finit par envahir les parties latérales de la face et le haut des cuisses , en abandonnant, dans la même mesure, les parties atteintes primitivement ; l'escarre se détache complètement et laisse une plaie d'une belle couleur, de 4 centimètres de diamètre : la langue est toujours sèche , des vomissements amers ont lieu par intervalles , la diarrhée persibtc , la toux est rare , l'affaissement toujours considérable , la face pâle et un peu terreuse; le pouls à 120. (Riz, s. g.; limon., pot. g. , diète.)

Le 12 mars, toute la figure est envahie par Térysipèle, qui , d'un autre côté, s'arrête, comme en mourant, 6 centimètres au-dessus des genoux.

Le 18 , il a complètement disparu , la faiblesse est moindre , la langue en partie nettoyée, l'appétit vif, bien qu'avec un peu de diarrhée; les crachats sont blanchâtres, médiocrement abondants, la toux rare; le râle sous-crcpitant humide est toujours abondant et étendu à droite, antérieurement; il n'en existe pas trace en arrière des deux

côtés, où, d'ailleurs, la respiration a complètement cessé d'être bronchique ; pouls et chaleur naturels.

A dater de cette époque , jusque dans les derniers jours d'avril , les symptômes s'améliorèrent graduellement, et il survint de quarante à cinquante petits abcès sous-cutanés aux membres inférieurs ou au tronc , plus nombreux au voisinage des seins que partout ailleurs , du volume d'un furoncle un peu gros; ils furent tous ouverts avec lalancette, contenaient un pus sanguinolent, et leur guérison avait lieu au bout de quatre ou cinq jours.

Le 29 avril , la malade se leva une partie de la journée , son embonpoint revenait , elle n'avait ni dyspnée ni douleur de poitrine, et elle toussait si peu qu'elleassurait d'abord ne pas tousser : le son n'était pas évidemment plus obscur sous la clavicule droite que sous la gauche : dans le premier point l'inspiration était un peu sèche, l'expiration prononcée. En arrière, des deux côtés, au sommet de la poitrine, le bruit respiratoire était un peu sec , il y avait un peu de bronchophonie et une bulle de râle muqueux à droite^par intervalles. La malade mangeait alors les trois quarts de portion , et elle quitta l'hôpital dans les premiers jours de mai, se trouvant très bien alors.

Trois mois après j'ai revu cette jeune fdle , qu'une légère indisposition avait engagée à venir me consulter : j'ai examiné de nouveau sa poitrine , et j'ai encore trouvé quelques bullesderàle muqueux ou sous-crépitantàson sommetdroit, avec une respiration sèche et une bronchophonie très légère. L'ex-malade avait, d'ailleurs, tous les dehors de la santé la plus parfaite et travaillait dans un magasin depuis sa sortie de l'hôpital. Après quinze autres mois , je l'ai encore revue. Dans ce dernier espace de temps , elle était accouchée d'un enfant assez fort; une bronchite capillaire peu intense l'avait conduite à l'hôpital, d'où elle sortit, après quelques jours , très bien portante , ayant la poitrine dans l'état indiqué.

PHTHISIK AIGVV.. 467

Ainsi, quand je vis la malade pour la première fois, quatre à cinq semaines environ après le début de la phthisie , il y avait déjà une légère altération du bruit respiratoire au sommet droit de la poitrine ; buit mois plus tard, les symptômes locaux étaient plus prononcés , en même temps qu'une pneumonie s'était développée du côté opposé. Celleci marcha avec rapidité; et, avant sa complète résolution, une escarre se manifesta au sacrum, accompagnée d'un commencement d'érysipèle à son pourtour, lequel gagna promptement et successivement presque toute la périphérie du corps ; des vomissements nombreux et des selles liquides eurent lieu, un mouvement fébrile considérable sejoignit à tous ces symptômes. Cependant les forces se rétablirentpromptement, la malade quitta l'hôpital en très bon état, deux mois et demi après y être entrée; et alors, et vingt mois plus tard , le désordre local était presque le même qu'avant le début de la pneumonie. Que d'enseignements précieux dans un même fait !

D'une part, en effet, une pneumonie se déclare à la suite d'un refroidissement, chez une phthisique , dont les tubercules, à la vérité, sont peu avancés et peu nombreux; et cette pneumonie marche rapidement à une terminaison heureuse. D'un autre côté, la phthisie, qui au premier abord semble très avancée dans les premiers jours de la pneumonie, est, dix-huit mois après la résolution de cette dernière maladie , à peu près ce qu'elle était avant son début ; en sorte que bien évidemment la pneumonie n'a pas accéléré la marche de l'affection tuberculeuse. Il en a été de même de l'érysipèle, qui a néanmoins parcouru presque toute la surface du corps, et a débuté au moment de la résolution commençantedela pneumonie : et ce fait, en montrant, enquelque sorte, la ténacité de la nature dans la marchèdes maladies, n'est pas,commeon le pense bien sans doute, du nombre de ceux qui peuvent faire espérer beaucoup de Tac-

468 HtAfiCHÊ.

lion fies agents thérapeutiques contre la phthisie. Un faitencoreplusimportantpçut-être que ceux qui viennent d'être signalés, c'est que le râle sous-crépitant, si large, si étendu, si abondant, semblable à du gargouillement , qui existait sous la clavicule droite, lors de la pneumonie du côté gauche , ne peut pas être considéré comme une mesure exacte delà grandeur du désordre chez les phlhisiques, puisque ce râle, qui a disparu assez rapidement, n'a pas été remplacé par d'autres symptômes capables de révéler une lésion de quelque importance clans la plupart des points où il avait été entendu : j'ajoute que les faits exposés au sujet du chlore ne laisseront aucun doute sur la vérité de ces dernières réflexions.

Je passe maintenant à l'exposition de quelques faits relatifs à des individus qui ont succombé d'une manière subite, inattendue. Mais avant de procéder à celle exposition, je dirai que l'ouverture des corps pouvait quelquefois rendre compte de cette espèce de mort; tandis que d'autres fois, au contraire, l'examen le plus scrupuleux des organes ne conduisait à aucun résultat positif : de là la nécessité de partager les faits dont il s'agit en deux séries bien distinctes.

ART. II. — Des morts subites.

§ I.— Morts inattendues, qu'on peut eipliquer d'une manière plus ou moins plausible par L'état des organes après la mort.

XHV' OBSERVATION.

Un orfèvre, âgé de vingt-deux ans, d'une petite taille, réformé pour cause de constitution faible, malade depuis quatre ans, fut admis à l'hôpital de la Charité le 10 avril 1823. Sa maladie avait débuté par une toux peu considérable, accompagnée de crachats; l'un et l'autre symptômes

MORTS SUBITKS. 4%

avaient continué sans interruption , étaient devenus très incommodes depuis sept mois', époque à laquelle avaient débuté l'oppression , des frissons quotidiens et des sueurs nocturnes. Dans les trois derniers jours du mois de mars , le malade avait éprouvé une douleur assez vive dans le côté gauche de la poitrine et une augmentation de dyspnée. Depuis un an, l'appétit était déprimé, souvent il y avait eu beaucoup de malaise et d'étouffemenl à l'épigastre, les forces avaient rapidement diminué; d'ailleurs, ni diarrhée ni hémoptysie.

Le 1 1 avril : figure naturelle, amaigrissement peu considérable, oppression légère, rapportée à l'épigastre; toux fréquente la nuit , crachats verdàlres , opaques , déchiquetés , au milieu d'une pituite abondante; son très obscur à la partie externe et supérieure du côté droit de la poitrine, clair dans le reste de iion étendue ; respiration naturelle à gauche, trachéale sous la clavicule droite, accompagnée d'une crépitation médiocrement fine à la partie moyenne de ce dernier côté, en avant et en arrière; pouls régulier, peu fréquent ; langue humide, un peu villeuse au centre , naturelle au pourtour; anorexie presque complète, selles rares , ventre indolent. Le malade ne se plaignait de rien , sinon d'un léger malaise à l'épigastre. [Lich. g.; pot. g.; julep; demi-quart de portion.)

Le 2 i , le son de la poitrine du côté droit était obscur , dans un espace un peu plus étendu que le 1 1 , l'appétit meilleur; le malade pouvait manger le quart de portion sans éprouver de pesanteur à l'épigastre ; les selles étaient régulières, il n'y avait pas eu de sueurs. {Véaic. à droite du thorax.)

Les jours suivants, il y eut quelques douleurs de gorge, l'appétit disparut, la chaleur augmenta , et, le 26, j'observai une légère éruption de taches rouges, sans saillies, sur toute la surface du corps; la desquamation commençait dans quelques points , la douleur de gorge avait cessé de-

puis deux jours , le pharynx et les amygdales étaient dans l'état naturel , le pouls plus accéléré et plus plein que d'ordinaire , la dyspnée un peu plus considérable ; l'anorexie persistait , la toux excitait des nausées.

Le 27, l'éruption était entièrement effacée, le pouls plein , à cent pulsations par minute , la respiration accélérée; le malade accusait , dans le côlé gauche , près du bord des côtes, une douleur qui existait déjà depuis trois jours; Ja poitrine rendait un son clair dans toute l'étendue de ce côté, la respiration s'y faisait comme dans l'état naturel : à droite , les résultats de l'auscultation et de la percussion étaient les mêmes que par le passé : les crachats n'avaient pas sensiblement changé, la langue était naturelle; il y avait eu une selle d'une médiocre consistance.

Le lendemain 28 , la respiration ne me paraissant pas plus gênée que la veille, je ne fis pas l'examen détaillé du malade. Le soir, au moment de la distribution du dîner, il était à son séant , demandait à manger ; et , quelques minutes après , il expira , sans agonie , sans que ses camarades s'aperçussent qu'il était plus mal qu'une demi-heure auparavant.

Ouverture nu cadavre , vingt heures après la mort. Etal extérieur. — Bon état des chairs; à peine le premier degré de marasme; quelques vergetures , aux membres principalement.

Tête. — Plusieurs éraillures de la dure- mère donnaient passage à des glandes de Paccliioni ; les veines cérébrales étaient distendues par le sang, le cerveau et le cervelet très injectés ; il y avait trois petites cuillerées de sérosité claire dans chacun des ventricules latéraux.

Cou. — Le larynx était dans l'état naturel. Au-dessous des cordes vocales , dans la hauteur de 4 centimètres , la membrane muqueuse de la trachée -artère était rouge et épaissie ; elle était saine au-delà , puis reprenait encore une

MORTS SDBITKS. 471

rougeur vive 6 centimètres au-dessus de sa bifurcation : cette rougeur se continuât dans les bronches, du côté droit surtout.

Poitrine. — Le poumon droit adhérait à la plèvre costale , au moyen de filaments celluleux à sa partie inférieure, et , à son sommet, par une fausse membrane semi-cartilagineuse , de 2 à 6 millimètres d'épaisseur, laquelle , en se repliant sur la plèvre interlobulaire, formait la plus grande partie des parois d'une vaste cavité, qui occupait le sommet du lobe supérieur du poumon , et communiquait avec d'autres cavités d'un petit volume. La texture de cette fausse membrane n'était pas la même partout; là, elle était grisâtre et bleuâtre, comme cartilagineuse ; ici , d'une couleur jaunâtre , et rappelait alors la structure des ligaments jaunes ; dans quelques points elle était transformée en matière grise demi-transparente. Le lobe inférieur était un peu engoué , contenait un assez grand nombre de granulations grises. — Le poumon gauche offrait des adhérences universelles, était volumineux, plus dur inferieu rement que supérieurement, où il y avait quelques petites excavations incomplètement vidées , et des granulations grises demitransparentes. Dans ses deux tiers inférieurs , son (issu était d'un gris bleuâtre, la surface des incisions qu'on y pratiquait, un peu grenue : la pression en faisait sortir une certaine quantité d'un liquide louche et grisâtre, presque sans air. — Le cœur était un peu volumineux, d'ailleurs sain.

Abdomen. — L'estomac contenait une assez grande quantité de liquide trouble : sa membrane muqueuse offrait des vergetures dans quelques points, était un peu ramollie dans le grand cnl-de-sac , et parfaitement saine ailleurs. — Le duodénum était dans l'état naturel. — Plusieurs des plaques elliptiques de l'intestin grêle étaient rouges et plus ou moins profondément ulcérées. — Le gros intestin contenait beaucoup de mucus , très peu de matières fécales , et offrait , dans le colon droit, des ulcérations peu étendues,

47^ MARCHH.

dont la plupart avaient des granulations tuberculeuses à leur centre : sa membrane muqueuse était épaissie, décollée à leur pourtour, et partout ailleurs dans l'état naturel. — Plusieurs glandes mésentériques étaient un peu rouges et volumineuses; le reste des viscères de l'abdomen parfaitement sain.

Le poumon droit , en grande partie , et le poumon gaucbe, en presque totalité, étaient impropres à la respiration: le poumon gauche était hépatisé , et la rapidité avec laquelle cette hépatisation a eu lieu , explique comment la mort est arrivée d'une manière si prompte et si peu prévue. En effet , trente-six heures avant le terme fatal , le côté gauche de la poitrine résonnait bien dans toute son étendue , la respiration semblait s'y faire comme dans l'état naturel; en sorte que c'est pendant ces trente-six heures que la totalité, ou la plus grande partie du poumon gauche, scia passée de l'état sain au deuxième degré de l'inflammation : fait qui , d'ailleurs, n'a rien de fort extraordinaire, et qu'on observe tous les jours dans d'autres circonstances. Qu'après cela on suppose , à raison de la douleur éprouvée par le malade quatre jours avant la moi t , qu'il existait dès lors quelque noyau d'inflammation dans le parenchyme pulmonaire, la chose est assez probable; mais cette supposition n'empêche pas que la plus grande partie de la masse hépatisée n'ait passé à cet état en fort peu de temps , peut-être en vingt-quatre heures.

Mais comment une lésion qui s'est opérée avec tant de promptitude a-t-elle donné lieu à des accidents si faibles ? Comment la mort est-elle arrivée sans qu'on ait pu la prévoir, subitement enfin? Il me semble difficile de répondre à ces questions d'une manière satisfaisante.

Parmi les autres circonstances de cette observation qui présentent quelque intérêt , je rappellerai l'espèce de calotte de tissu composé qui enveloppait le sommet du

poumon droit, et l'intégrité presque parfaite de la membrane muqueuse de l'estomac, bien que le dérangement des digestions fût déjà ancien à l'époque de la mort du sujet.

XLVe OBSEBVATION.

Un domestique, âgé de trente-deux ans , malade depuis seize mois, vint à l'hôpital de la Charité le i5 avril 1822. 11 était étroit, d'une petite taille, très sujet au rhume, avant et depuis une pleurésie qu'il avait eue à l'âge de vingt-cinq ans, attribuait sa maladie a des refroidissements auxquels il avait été exposé dans un voyage fait pendant l'hiver de 1820 à 182 1 .Depuis lors il toussait et avait la respiration gênée ; l'expectoration n'avait commencé que sept mois après le début de la toux, l'amaigrissement s'était montré à la même époque, et, quelque temps après, trois mois environ, des sueurs nocturnes s'étaient établies, pour revenir tous les jours ensuite : enfin, il y avait eu, dans les trois dernières semaines, des douleurs de gorge et de la diarrhée: d'ailleurs, jamais d'hémoptysie.

16 avril: physionomie assez naturelle, toux peu fréquente le jour, incommode pendant la nuit ; crachats verdàtres, opaques et sans stries; poitrine sonore dans toute son étendue, retentissement considérable de la voix sous les clavicules, pectoriloquie imparfaite entre la colonne vertébrale et l'omoplate du côté droit ; voix altérée, voilée, a peu près comme depuis deux mois, sans douleur au larynx; pouls fréquent, large et développé; chaleur peu considérable , nuls frissons depuis huit jours; anorexie, douleur de gorge, rougeur au bord libre du voile du palais et au pharynx, déglutition facile , épigastre indolent , quatre selles liquides dans les dernières vingt-quatre heures. (Lich. ; pot. g.; quart de portion.)

Le 26 ; aphonie complète, ardeur, picotements au larynx, rougeur au bord libre du voile du palais et au pharynx, déglutition gênée, trois selles très molles, sueur copieuse.

{Douze sangsues à l'anus ; vèsic. au cou ; viol, avec le sirop de g. ; pot. goinm.)

Le 10 mai, l'aphonie continuait, mais les douleurs du larynx étaient moindres qu'à l'ordinaire ; les boissons revenaient quelquefois par le nez. Il n'y avait point de douleur le long du cou; on entendait, sous la clavicule droite et en arrière dans le point correspondant, un gros râle sec, et, à chaque parole prononcée par le malade, l'air semblait entrer dans le stéthoscope ; il y avait quelques crachats rouilles ; le pouls était peu fréquent, la chaleur médiocre, la langue dans l'état naturel, l'appétit peu prononcé, le ventre indolent, la diarrhée peu considérable.

Le lendemain et le surlendemain, pas de changement, du moins sensible; il n'y en avait pas non plus le 3 1 , et, ce même jour, deux heures après la visite, le malade fut trouvé mort. On lui avait ordonné une potion gommeuse avec du sirop diacode et trois crèmes de riz.

Ouverture nu cadavre, vingt-thois heures après la mort. Etat extérieur. — Rien de remarquable.

Tête. — Un peu de sérosité bien claire dans la partie supérieure de l'arachnoïde ; une cuillerée du même liquide dans chaque ventricule latéral ; cerveau légèrement injecté.

Cou. — Œdème des bords de la glotte , un peu plus considérable à droite qu'à gauche, de 5 millimètres d'épaisseur dans ce dernier sens ; membrane muqueuse du larynx pâle et dans l'état naturel. Immédiatement au-dessous des cordes vocales , deux ulcérations de 6 millimètres de diamètre; et, 6 centimètres au-dessus de la bifurcation de la trachée-artère, sur sa portion charnue, autre ulcération de 8 millimètres de largeur, sur 16 de hauteur; la membrane muqueuse intermédiaire parfaitement saine.

Poitrine. — Adhérences celluleuses du poumon droit à la plèvre costale; excavation vaste à son sommet, tapissée par une double fausse membrane , dont l'externe reposait sur

le parenchyme pulmonaire sain ou sur'des granulations blanches, jaunâtres ou grisâtres, assez nombreuses dans lereste de l'organe. Adhérences partielles au sommet du poumon gauche, où se trouvaient aussi quelques excavations tuberculeuses : dans le reste de son étendue ce poumon offrait trois zones de matière grise, demi-transparente, de 3 millimètres d'épaisseur , séparées par des tranches de lissu pulmonaire de même dimension , un peu engoué. Cette matière grise était semée d'une très grande quantité de granulations miliaires blanchâtres ou jaunâtres. — Cœur et aorte sains.

Abdomen. — Membrane muqueuse de l'estomac un peu violacée dans le grand cul-de-sac , dans l'état naturel ailleurs.— Celle de l'intestin grêle offrait quelques taches rougeâtres et brunâtres, et, dans son dernier cinquième, plusieurs ulcérations qui reposaient, pour la plupart, sur la membrane musculaire. — La membrane muqueuse du gros intestin était rouge dans le colon descendant, offrait trois ulcérations peu considérables dans le colon droit et le transverse. — Le foie était un peu gorgé de sang ; le reste des viscères de l'abdomen dans l'état naturel.

Si nous parcourons les principaux viscères qui viennent d'être décrits, nous voyons, du côté du cerveau, un épanchement de sérosité dans les ventricules latéraux , bien moindre que dans nombre de cas où la mort n'a présenté aucune circonstance remarquable; en sorte que nous ne pouvons pas y chercher la cause de celle du sujet ; l'état des poumons n'était pas tel qu'ils ne pussent encore, suivant toutes les apparences, remplir leurs fonctions pendant un espace de temps considérable. On peut en dire autant des viscères de l'abdomen; de manière que jusqu'ici rien n'explique la mort subite. Reste l'œdème de la glotte. On croira peut-être que cet œdème n'était pas assez considérable pour produire la suffocation , et , en preuve de cette manière de voir , on dira que je n'ai

pas décrit les accès de dyspnée qui caractérisent cette affection. A cela je répondrai par un fait que j'ai observe il y a quelques mois; je veux parler d'un jeune homme atteint d'une affection typhoïde, qui mourut au milieu d'une suffocation effrayante, accompagnée d'inspiration sifflante ; ces symptômes avaient paru deux heures avant la mort seulement ; et, à l'ouverture du cadavre, je trouvai la glotte oedémateuse et l'œdème de la même épaisseur que dans le cas dont il s'agit. 11 se pourrait donc que dans les deux heures écoulées entre le moment de la visite et celui de la mort du sujet, il se fût passé quelque chose d'analogue ; ce qu'il ne m'a pas été possible de vérifier.

Sans plus insister sur une supposition fort contestable, je rappellerai, relativement au sujet qui nous occupe, que je n'ai recueilli que deux autres exemples de l'œdème de la glotte chez les phthisiques, encore moins prononcés que celui dont il vient d'être question, et que cela peut paraître assez singulier, vu la fréquence des ulcérations de l'épiglolte et du larynx chez ces malades. Toutefois, je remarquerai que l'œdème n'est pas une chose ordinaire autour des ulcérations qui ont lieu dans les intestins, l'estomac, ou ailleurs, chez les phthisiques, et que cela semble intliquerque le travail organique qui amène ces ulcérations est ordinairement tout-à-fait local et ne s'étend pas au-delà de leur pourtour.

Je remarquerai encore, comme fait anatomique assez rare, la disposition de la matière grise, par zones, dans le poumon gauche.

§ II. — Morts inattendues qu'on ne peut expliquer par l'état des organes après la mort.

XLVI" OBSEBVATION.

Une couturière, âgée de vingt-trois ans, d'une constitution assez forte, habituellement bien portante, non sujette au rhume et n'ayant jamais eu de maladie grave, vint à

Monts St/DltES. 477

l'hôpital de la Charité le a3 juin 1823. Elle toussait sans interruption depuis cinq mois; la toux avait été sèche pendant les deux premiers, après quoi les crachais s'étaient établis; l'oppression avait débuté en même temps, il n'y avait eu ni hémoptysie, ni douleur thoracique, ni frissons; mais la malade avait été très sensible au froid dès les premiers temps, et avait des sueurs nocturnes depuis deux mois. Depuis la même époque, son appétit était très déprimé; elle éprouvait du malaise à l'épigastre dès qu'elle mangeait autre chose que de la soupe ; il y avait de la diarrhée ; l'amaigrissement faisait des progrès rapides.

Le 24 : figure médiocrement animée , forces peu abattues , toux fréquente la nuit, crachats verdâtres , opaques, plus ou moins déchiquetés , couverts de salive et de mucosités claires; oppression médiocre, son obscur, gargouillement, respiration trachéale sous la clavicule gauche; en arrière, dans le point correspondant, pectoriloquie manifeste ; pouls médiocrement accéléré , sueurs la nuit; langue un peu villeuse et blanchâtre , bouche amère , anorexie presque complète , ventre souple et indolent , trois selles liquides et brûlantes.

Le 3 juillet, on entendait la pectoriloquie de chaque côté entre les deux épaules; le teint était frais, médiocrement animé , le pouls accéléré, petit et faible , les sueurs et les fonctions digestives dans le même état que le premier jour.

Le 5 , la malade se promena dans le jardin , où elle montra beaucoup de gaieté ; le lendemain , à quatre heures du soir, après avoir été à la selle et s'être remise au lit , elle mourut subitement , à la grande surprise de ses camarades, qui venaient de causer avec elle.

Ouverture du cadavre, trente-sept heures après la mort. Etat extérieur. — Commencement du deuxième degré de marasme, vergetures nombreuses sur toute la surface du corps.

Tête. — Infiltration sous-arachnoidienne très légère; cerveau un peu sablé de sang ; trois petites cuillerées de sérosité limpide dans les ventricules latéraux , à peu près autant à la base du crâne.

Cou. — Larynx dans l'état naturel ; rougeur vive à la partie inférieure de la trachée- artère. Plusieurs glandes cervicales tuberculeuses du côté gauche.

Poitrine. — Adhérences celluleuses au sommet des poumons ; quelques excavations tuberculeuses dans cette partie, un peuplus amples à gauche qu'adroite, du volume d'une petite noix environ, tapissées par une fausse membrane épaisse et ferme, environnées d'une matière grise demi-transparente, parsemée de tubercules plus ou moins jaunâtres; en sorte que le sommet des deux poumons était dur dans la hauteur de 8 centimètres. 11 y avait, dans le reste de son étendue, beaucoup de granulations grises demi- transparentes. Les bronches étaient dilatées, sans être épaissies, dans toute la moitié supérieure du poumon gauche. Les ganglions lymphatiques , placés au tour de leurs principales divisions et de la trachée-artère, étaient en partie tuberculeux. — Le coeur était un peu mou et vide de sang , l'aorte rouge dans toute son étendue.

Abdomen. — L'estomac était d'un médiocre volume, entièrement dépourvu de bile; sa membrane muqueuse, d'un rouge un peu livide autour du cardia et dans une grande partie du grand cul-de-sac , où elle était légèrement ramollie, était parfaitement saine ailleurs. — La membrane muqueuse de l'intestin grêle était rouge dans la portion placée dans le petit bassin , d'une épaisseur et d'une consistance convenables dans toute son étendue , sans ulcération. Près du cœcum , elle recouvrait quelques granulations tuberculeuses non ramollies , de la grosseur d'un grain de chènevis. — La membrane muqueuse du gros intestin était légèrement épaissie et ramollie, offrait quelques petites ulcérations dans le colon transverse. — Le foie était rouge et un peu gorgé de sang à

MOltîS SUBITES. 4^9

sa grosse extrémité; la Lile de la vésicule médiocrement visqueuse , d'une couleur rouge acajou : les autres viscères de l'abdomen sains.

Sans doute la lésion du parenchyme pulmonaire était gr.we; mais les poumons étaient encore perméables à l'air dans une grande partie de leur étendue, et, quelques minutes avant la mort, la respiration s'exerçait avec régularité. Entre ce moment et celui où la vie a été subitement éteinte , aucun changement, appréciable du moins, ne paraît s'être opéré dans ces organes; et alors comment se rendre compte de cette mort inattendue? Pourrait-on comparer les viscères aux muscles locomoteurs, et croire que, dans certaines circonstances, ils deviennent tout-à-coup inhabiles à remplir leurs fonctions, par l'effet d'une sorte de fatigue?

Les lésions des autres viscères étaient trop peu considérables pour qu'il soit nécessaire de s'y arrêter.

XLVIle OBSERVATION.

Une femme , âgée de soixante ans, fut admise à l'hôpital de la Charité, le 1 1\ juillet 1823. Eelle était d'une constitution forte, ordinairement bien portante, peu sujette au rhume, et malade depuis sept mois. Dans les premières six semaines : malaise, sentiment de faiblesse, diminution marquée de l'appétit; puis, toux, crachats plus ou moins copieux. Dans les trois derniers mois : oppression, et, peu après , bouffées de chaleur incommode par tout le corps, douleur du côté droit de la poitrine ; ces symptômes avaient persisté, l'appétit s'était un peu relevé dans les derniers temps; il n'y avait point eu d'hémoptysie, de diarrhée , de coliques ou de frissons.

Le i5 juillet: figure pâle et amaigrie, faiblesse assez considérable, sommeil tranquille; oppression rapportée à l'appendice xiphoïde , toux peu fréquente , crachats déchiquetés , verdàtres , opaques ; son mat , respiration trachéale,

4§0 MAHCttF..

pectoriloque sous la clavicule droite, et, en arrière du même côté, dans le point correspondant; pectoriloquie douteuse à gauche ; ailleurs , bruit respiratoire assez fort, accompagné d'un ronchus grave; douleur au côté droit de la poitrine par intervalles ; pouls très fréquent ; langue nette et humide , un peu rouge ; appétit déprimé , épigastre et tout le reste de l'abdomen indolents, à moins d'une forte pression; selles quotidiennes, urine brûlante. (Lich.; pot.gom.; (jiiart de port.; une tasse de vin.)

Les jours suivants l'appétit augmenta un peu; il n'y eut ni frissons ni diarrhée ; la malade se promenait la plus grande partie du temps.

Le 25, à l'heure de la visite, elle ne me parut pas plus mal qu'à l'ordinaire. Dans le jour, elle fit sa promenade accoutumée : le soir, sa figure devint une peu violette, elle s'endormit paisiblement néanmoins; à minuit elle se réveilla , se plaignit d'étouffer, et à une heure on la trouva morte.

Elle avait accusé, dans les deux derniers jours, du dégoût et quelques nausées.

Ouverture du cadavre , trente heures après la mort. État extérieur. — Léger œdème à la jambe et k la cuisse droites; quelques vergetures k leur pourtour; veines crurales parfaitement libres.

Tête. — La dure-mère était ossifiée dans une surface de 9 centimètres, en arrière et près de la faux; le tissu sousarachnoïdien très infiltré; les plexus choroïdes énient transformés en vésicules hydatiformes, qui contenaient un liquide séreux , dont il n'y avait pas de trace dans les ventricules : le cerveau un peu injecté.

Cou. — Le larynx , la trachée-artère et l'épigiotte étaient dans l'état naturel.

Thorax. — La moitié supérieure du poumon droit adhérait k la plèvre costale, offrait , dans sa partie la plus élevée, une large excavation qui communiquait avec d'autres

MORTS SUBITtS. /fi l

beaucoup moins considérables; toutes étaient enveloppées d'une matière grise demi-transparente, au milieu de laquelle se trouvait une infinité de tubercules ; il n'y avait pas une parcelle de tissu pulmonaire sain dans cette partie , et le reste du poumon offrait un assez grand nombre de granulations grises et jaunâtres, et un peu d'engouement. Le gauche n'avait que de légères adhérences et quelques excavations tuberculeuses à son sommet ; il était un peu engoué à sa base. — Le cœur était petit et sain; l'aorte large , offrant beaucoup de plaques jaunes à sa surface et dans l'épaisseur de ses parois.

Abdomen. — Des granulations miliaires nombreuses, demi transparentes , étaient développées au milieu d'une fausse membrane extrêmement fine , comme celluleuse, qui recouvrait l'intestin grêle et le mésentère: — l'estomac était un peu rétréci; sa membrane muqueuse était rouge et légèrement ramollie dans la moitié du grand cul-de-sac , grisâtre et d'une bonne consistance ailleurs. — Quelques ulcérations d'une médiocre étendue existaient dans les deux derniers mètres de l'intestin grêle ; leur surface , parsemée de tubercules, présentait, dans plusieurs points , la tunique musculaire à nu : dans le reste de sa longueur la membrane muqueuse était intacte. — Celle du gros intestin était ramollie dans le colon droit, parfaitement saine ailleurs, si ce n'est au-dessus de l'anus , où se trouvaient trois petites ulcérations. — Les glandes mésentériques étaient dans 1 état naturel. — Le foie avait un petit volume, une couleur rouge et un tissu friable. Douze petits calculs, hérissés de pointes, existaient au milieu d'une petite quantité de bile médiocrement foncée, qui remplissait la vésicule. — La rate était excessivement ramollie, d'un volume ordinaire, et se réduisait en un tissu réticulé blanc , par une légère pression. — Les reins étaient rouges ; la membrane muqueuse de la vessie injectée. — On trouva un petit corps fibreux au milieu du tissu de la matrice , qui était d'un rose tendre.

/fil MARCHE.

La cause de la mort subite ne me semble pas plus facile à déterminer dans ce cas que dans celui qui précède , et les mêmes réflexions peuvent , en grande partie, s'appliquer à l'un et à l'autre. Ici , en effet, l'un des poumons était encore perméable à l'air dans la plus grande partie de son étendue, la lésion de l'estomac peu profonde et d'une médiocre étendue, les ulcérations de l'intestin grêle peu considérables, et la membrane muqueuse du colon n'offrait qu'un ramollissement très borné : en un mot, le désordre était beaucoup moins étendu dans les poumons et dans les autres organes , que dans nombre de cas où la mort arrive lentement et est précédée d'une jongue agonie. Je ne parle pas du léger cngorgementdes poumons, des reins, du foie, de l'intestin, et de la membrane muqueuse de la vessie ; car ces lésions étaient probablement l'effet et non la cause du genre de mort qui nous occupe , et elles pouvaient être, jusqu'à un certain point , comparées aux vergetures de la peau. Je ne m'arrêterai pas davantage à la rougeur et au ramollissement léger d'une partie de la membrane muqueuse de l'estomac , lésions probablement récentes, qui correspondaient peut-être aux dégoûts éprouvés par la malade deux jours avant sa mort , et trop peu considérable pour jouer un grand rôle dans l'explication de la mort du sujet.

J'ai exposé plus haut un exemple de mort subite du même genre que ceux dont il est question dans cet article , chez un sujet dont presque tous les viscères étaient plus ou moins profondément altérés. (Obs. 7. ) Dans cette circonstance, on est à la fois surpris que le malade ait vécu si longtemps, et que la mort soit arrivée sans avoir été précédée des symptômes qui ont ordinairement lieu alors. Dans un quatrième cas semblable aux précédents , quant au genre de mort, et relatif à une femme de trente-six ans, dont la maladie avait marché rapidement et était arrivée au terme fatal dans l'espace de cinq mois , une grande partie des poumons était encore perméable à l'air, les lésions de l'estomac

MORTS SUINTES. 4^3

et des intestins peu considérables , le cerveau sain , l'amaigrissement plus prononcé que dans les c^s dont jl vient d'être question. 11 est remarquable, en effet, que, dans ces derniers, le marasme n'était qu'au deuxième degré.

Je dois encore signaler deux circonstances communes à la plupart des observations qui nous occupent , et qu'on ne retrouve pas cbez les phthisiques qui ont succombé après une longue agonie ; je veux parler des ecchymoses et de la médiocrité de l'épanchement observé dans les ventricules latéraux du cerveau. Ce double fait se retrouve encore dansd'autres cas de mort subite, quand elle a lieu dans la convalescence d'une maladie quelconque , ou dans d'autres circonstances , sans aucune lésion remarquable des viscères.

Je terminerai ce que j'avais à dire au sujet des morts subites , par {deux observations qui offrent , l'une et l'autre, l'exemple d'un ramollissement très marqué de toute la masse encéphalique.

XLVIÏI* OBSERVATION.

Un marchand fripier, âgé de cinquante-quatre ans, d'un tempérament lymphatique et sanguin , ayant la respiration gênée dès l'enfance , toussait et crachait depuis deux ans, quand il fut admis à l'hôpital de la Charité, le 9 avril 1823. Dès le début , l'oppression habituelle était devenue beaucoup plus considérable , le malade s'était plaint de douleurs entre les épaules , qui avaient continué d'être plus ou moins vives depuis; d'autres douleurs s'étaient manifestées à l'épigastre et sous les fausses côtes, la jaunisse s'y était jointe, huit à neuf fois , dans les premiers onze mois ; depuis , elle n'avait pas reparu , et le malade n'avait éprouvé de douleurs à l'épigastre que par intervalles : avec celles-ci , son appétit qvait diminué. 11 racontait encore qu'avant le début de la toux et des crachats, il était sujet , depuis trente ans, à des coups de sang, indiqués par une faiblesse subite dans les membres , des rougeurs à la face et des étourdissements qui

disparaissaient promptement. Jamais il n'avait perdu connaissance , et les accès qui , dans les premiers temps , ne se montraient que de loin en loin , s'étaient répétés plus fréquemment dans la suite, toutes les deux ou trois semaines , suivis, dans les six mois qui précédèrent le début de la phthisie, de faiblesse et d'engourdissement dans l'un ou l'autre des côtés du corps, pendant une demi-heure ou une heure; après quoi les mouvements reprenaient toute leur liberté.

Le 1 o avril : figure maigre et pâle ; ni céphalalgie, ni douleurs dans les membres; parole un peu brève, mouvements du thorax peu accélérés , toux rare , crachats aplatis , verts et opaques ; du côté gauche et antérieurement , la poitrine ne rendait aucun son, le bruit respiratoire était presque nul, il y avait un râle sec, ou une grosse crépitation sans pectoriloquie: adroite, la respiration semblait se faire commedans l'état naturel ; le pouls était petit et faible, battait quatrevingt-huit fois par minute; les frissons, qui, depuis trois semaines, revenaient régulièrement tous les jours à dix heures du matin , suivis de chaleur et de sueurs , avaient manqué la veille; la. langue était humide, sans rougeur; la bouche un peu pâteuse , l'anorexie presque complète, la soif nulle, tout le ventre indolent ; il n'y avait pas eu de diarrhée. {Riz; sir. deg.;vésic. à g. de lapoitrine; trois riz;deux ùouill.)

Lesjourssuivants, l'état de la circulation et celui de la respiration ne changèrent pas d'une manière sensible ; il y eut de la chaleur dans la soirée , sans frissons préalables , sans chaleur consécutive , et quelques selles liquides.

Dans la journée du 19 , le malade éprouva du malaise, sans pouvoir en déterminer la cause ; la nuit suivante, il y eut un peu de désordre dans l'exercice des facultés intellectuelles; le 20 , à l'heure de la visite, l'assoupissement était considérable, les facultés intellectuelles presque abolies , les pupilles très étroites, la parole extrêmement embarrassée, les mouvementslibres à droite et à gauche, la langue humide et non déviée; le pouls à cent trente pulsations par minute,

la respiration très lente. Les mêmes symptômes continuèrent jusqu'à dix heures du soir que le malade mourut.

Ouverture du cadavre , trente-quatre heures après la mort. Etat extérieur. — Rien de remarquable.

Tête. — Plusieurs éraillures de la dure-mère donnaient passage à des granulations nées dans l'écartement de ses feuillets. Le tissu sous-arachnoïdien était fort légèrement infiltré ; le cerveau pâle , humide , très mou dans toute sa masse, à peu près comme celui d'un enfant de six à huit mois; il y avait une cuillerée et demie de sérosité limpide dans chacun des ventricules latéraux , et beaucoup moins dans les fosses occipitales inférieures. La protubérance annulaire et le cervelet étaient presque aussi mous que le cerveau.

Cou. — Le larynx était dans l'état naturel ; la membrane muqueuse de la trachée-artère d'un rouge vif. dans sa portion membraneuse seulement.

Poitrine. — Des adhérences intimes existaient au sommet du poumon droit, au moyen d'une calotte semi-cartilagineuse de 2 à 4 millimètres d'épaisseur. 11 y avait une vaste excavation dans cette partie , entourée de tubercules et de matière grise demi-transparente; le reste du lobe supérieur était presque entièrement transformé en cette dernière. Entre les masses principales de substance grise se trouvait une matière homogène , assez ferme , semblable , en quelque sorte , pour la couleur et la demi-transparence , à une gelée de veau peu colorée, offrant, par intervalles, un aspect légèrement grenu. Le lobe inférieur n'offrait qu'un petit nombre de tubercules et un léger engouement. 11 y avait quelques adhérences au sommet du poumon gauche, dont le lobe supérieur était sans excavations, plus ou moins dur, et, d'ailleurs, semblable au lobe correspondant du côté gauche. — Les bronches étaient rouges et épaissies de ce der-

nier côté, supérieureriient ; minces et d'un rose tendre à droite.

Abdomen. — En enlevant la paroi antérieure de l'abdomen , je déchirai, en partie, le fond de la vésicule biliaire, qui y adhérait d'une manière très intime. Cette poche membraneuse dépassait le bord des côtes, de 5 centimètres, contenait deux cents calculs , dont les plus gros avaient le volume d'un pois et les plus petits celui d'un grain de millet. Sa membrane muqueuse était détruite dans une surface de g centimètres , vis-à-vis l'adhérence , et dans une étendue un peu moindre près du col. Ces ulcérations semblaient avoir été faites comme par un emporte-pièce. A leur pourtour et dans le reste de sa surface, la membrane muqueuse était ferme, épaisse d'un demi-millimètre environ , et semblait formée d'un lacis de fibres entrecroisées en mille directions, de manière àoffrir assez bien, sauf les dimensions, l'aspectdes vessies à colonnes : le tissu cellulaire sous-muqueux était épaissi, et celui qui faisait le fond des ulcérations, très cassant. Le canal cystique était fort étroit, près de sa réunion avecl'hépathique, et contenait plusieurs calculs ; le cholédoque était parfaitement sain. — Le foie , la rate , le pancréas et les reins étaient dans l'état naturel. — 11 y avait quelques granulations tuberculeuses dans les capsules surrénales. — La membrane muqueuse de l'estomac était d'un gris nuancé de rose , mamelonnée dans la plus grande partie de son étendue, un peu plus épaisse dans ces points que là où l'aspect mamelonné n'existait pas, incomplètement détruite près du pylore, dans une petite largeur. — Quelques unes des plaques elliptiques dei'intestin grêle étaient ulcérées. — Lamembrane muqueuse du colon était épaissie et ramollie, offrait un assez grand nombre de petites1 ulcérations qui diminuaient de nombre du cœcum au rectum. Les glandes mésentériques étaient saines.

Ici, comme dans les deux observations qui précèdent, la

MORTS SU Ul TES. 4^7

cause de la mort presque subite du sujet reste inconnue. Je n'essairai pas, en effet, de la rattacher au ramollissement de la masse encéphalique, car j'ignore à quel degré de mollesse le cerveau ne peut plus entretenir la vie ; mais j'observerai que les altérations de consistance sont des plus graves, et qu'on ne saurait y faire une trop grande attention. Les travaux de MM. Rostan et Lallemand ont jeté un grand jour sur les ramollissements partiels du cerveau ; reste à savoir maintenant quand un certain degré de ramollissement général de ce viscère , toujours facile à reconnaître par les personnes habituées aux recherches d'anatomie pathologique, devra être considéré comme une lésion ; et c'est , en grande partie , pour concourir à la solution de ce problème, que je vais encore rapporter une observation qui sera aussi un exemple de tubercules latents.

L'état du cerveau n'était pas la seule circonstance remarquable du fait qui nous occupe : celui de la membrane muqueuse de l'estomac, qui était mamelonnée dans la plus grande partie de sonétendue, épaissie dans les mêmes points, amincie près du pylore, est encore digne d'attention ; surtout si on le rapproche des symptômes gastriques éprouvés par le malade pendant les deux années qui ont précédé la mort ; c'est-à-dire, des douleurs à l'épigastre plus ou moins fortes et de la diminution de l'appétit. Ces symptômes conviennent, effectivement, à la gastrite chronique, et pourraient bien avoir été l'effet de celle qui a déterminé l'état mamelonné dont il s'agit ; encore que les complications doivent nécessairement laisser des doutes sur cette manière de voir. 11 faut aussi remarquer l'accord qui existe entre les calculs de la vésicule biliaire, l'epaississement, l'ulcération de ses parois, les douleurs éprouvées par le malade au niveau du bord des fausses côtes , et enfin la jaunisse plusieurs fois renouvelée dans le cours d'une même année.

XLIXe OBSEBVATION.

Une cuisinière, âgée de quarante-huit ans, d'une taille moyenne, d'un embonpoint médiocre, d'une sensibilité très vive, avait toujours été bien portante avant la maladie que je vais rappeler. Ses règles, établies à l'âge de dix-huit ans, avaient cessé à trente , n'avaient jamais paru que toutes les six semaines , peu abondantes , et pour quelques heures seulement. Trois années avant son admission à l'hôpital , à la suite de chagrins profonds , causés par la perte de ses économies, elle perdit tout-à-coup le sentiment et le mouvement ; mais ses facultés intellectuelles ne subirent aucune altération. Résolue à mourir, elle abandonna sa maladie à elle-même et fut à peu près dans la même situation pendant deux mois. Après cette époque, elle eut, pendant assez longtemps, des douleurs dans les membres , et bientôt les pieds et les mains commencèrent à opérer quelques mouvements. L'amélioration fut lente, de manière que la malade ne put reprendre ses occupations qu'au huitième mois de la maladie. Elle était assez bien portante depuis six mois , quand elle fut prise, sans cause connue, d'un érysipèle à la jambe gauche : un charlatan lui donna des inquiétudes sur les suites de cette affection , et aussitôt se supprimèrent les mucosités nasales, des flueurs blanches établies depuis l'enfance, et un crachement de sang , qui existait depuis la même époque, revenait soir et matin, et était attribué, par la malade, au mauvais état de ses gencives. L'épistaxis, à Jaquelleelle était fort sujette, ne revint plus ; elle éprouva de la pesanteur dans les sinus frontaux , perdit l'odorat et le goût , mais conserva l'appétit : les évacuations supprimées ne se rétablirent pas, et la malade ne recouvra plus sa gaieté.

Trois semaines avant son admission à l'hôpital, elle avait été prise d'une céphalalgie assez intense pour garder le lit cinq jours de suite, de chaleur et de soif, sans autres sym-

ptômes. Elle n'était point sujette au rhume, et ne toussait pas.

Le 16 février 182a, lendemain de son entrée à l'hôpital de la Charité , les facultés intellectuelles étaient dans un état parfait d'intégrité, la céphalalgie peu considérable, le goût et l'odorat entièrement abolis, le nez très élargi à sa base et surses parties latérales; élargissement quela malade attribuait à l'habitude prise, depuis qu'elle ne se monchait plus, d'extraire, avec ses doigts , le mucus desséché des fosses nasales : ses forces avaient peu diminué ; la langue était dans l'état naturel, la soif assez vive, l'appétit faible, les selles naturelles ; le pouls calme, la chaleur douce, la respiration libre, l'embonpoint médiocre. [Doucearrière; bains sulfur. ; vésicat. au bras ; demi-quart de portion .)

La céphalalgie se dissipa tout-à-fait, puis reparut, quoique à un faible degré, le 20 du même mois, à la suite de l'impression d'un air froid. Le 22 , elle avait sensiblement diminué, l'appétit se prononçait, et la soif était dans l'état naturel. Le 23, rien de remarquable. Le 24, à dix heures du soir, la malade se plaignit d'éprouver de la chaleur , du malaise , un sentiment de gonflement à la face , et à minuit elle était morte.

Ouverture du cadavre, trente-deux heures après la mort. État extérieur. — Quelques ecchymoses à la surface du corps, roideur cadavérique très prononcée.

Tête. — Cerveau pâle , sans la plus légère trace d'injection, d'une mollesse extrême, pareille à celle du cerveau d'un enfant nouveau-né, dans toute sa masse; les nerfs olfactifs dans l'état naturel. La membrane muqueuse des fosses nasales était saine ; celle des sinus frontaux et maxillaires avait 3 millimètres d'épaisseur, était comme infiltrée, demi-transparente, ferme, et d'une couleur de gelée de pomme. 11 n'y avait point de mucus desséché dans ces parties.

4gO MARCHE.

Cou. — La glotte , l'épiglotte et le larynx dans l'état naturel.

Poitrine. — Quelques adhérences celluleuses au haut du poumon gauche ; cinq tubercules, non ramollis, de la grosseur d'une noisette, à son sommet, entourés d'un peu de matière grise demi-transparente ; dans leurs interstices , quatre noyaux d'une matière osséo- terreuse. Un peu d'engouement au bord postérieur des deux poumons. Les bronches pâles et minces.

Abdomen. — La face convexe dri foie était inégale, sillonnée plus ou moins profondément en divers sens, de manière à rappeler les circonvolutions cérébrales : le tissu de ce viscère était sain et un peu gorgé de sang , vers sa grosse extrémité surtout. — La membrane muqueuse de l'estomac était d'un gris ardoisé, nuancé de rose dans quelques points. ■ — Celle de l'intestin grêle dans l'état naturel. — Les reins contenaient beaucoup de sang. — La rate était ferme, volumineuse et un peu pâle. — Le reste parfaitement sain.

Sans vouloir assigner la cause de la mort subite du sujet qui nous occupe, je remarquerai que si cette observation offre, avec la précédente, beaucoup d'analogie relativement à l'état du cerveau, elle n'en offre pas moins par rapport aux symptômes cérébraux observés. Les deux malades avaient à peu près le même âge, quarante-huit et cinquantequatre ans ; le cerveau, qui, à cette époque de la vie, est très consistant, était, chez eux, bien que morts d'une manière subite, chez, le dernier sujet surtout, extrêmement mou, comme celui d'un enfant nouveau-né, ou à peu près. Une consistance aussi éloignée de celle qui est naturelle me semble un véritable état pathologique, et les symptômes qui ont eu lieu à une certaine époque de la vie des malades , confirment cette assertion , puisqu'ils n'ont pu avoir d'autres causes qu'un état particulier du cerveau. Dans un cas c'étaient des éblouissements, delà chaleur à la

MOIITS SUBITES. 4g 1

face, une faiblesse subite dans les membres , qui duraient peu et s'étaient fréquemment renouvelés dans l'espace de trente ans; ces accès s'étaient rapprochés dans les six derniers mois de l'existence, et alors il s'y était joint un engourdissement des membres , qui durait une demi-heure , aprèsquoiles mouvements redevenaient libres: à aucune époque, les facultés intellectuelles n'avaient subi d'altération. Dans l'autre cas, il y avait eu, trois années avantla mort, paralysie complète du sentiment et du mouvement; cet état avait duré deux mois, n'avait disparu complètement qu'au huitième, et, comme dans le cas précédent, les facultés intellectuelles étaient demeurées dans un état d'intégrité parfait : chez l'un et l'autre sujet, les accidents cérébraux avaient cessé deux années avant la mort. S'il n'existe pas une ressemblance exacte entre les symptômes, du moins y a-t-il beaucoup d'analogie; et là où les symptômes cérébraux avaient eu le plus d'intensité, là aussi le ramollissement du cerveau était le plus considérable: en sorte qu'il est presque impossible de ne pas croire à une dépendance entre l'état pathologique de ce viscère et les symptômes dont il s'agit. — Si ce rapprochement ne suffit pas pour produire la conviction, il pourra du moins appeler l'attention des observateurs sur ce point, et c'a été , comme je l'ai dit, mon principal but.

Je n'insisterai pas sur la disparition subite des évacuations nasales , buccales , etc. ; mais je remarquerai qu'il y avait des tubercules dans le poumon gauche, qu'ils avaient été latents, n'avaient pas excité de toux; que la malade n'était pas sujette au catarrhe pulmonaire ; que les bronches, comme le lecteur a pu l'observer si souvent dans des cas analogues, étaient parfaitement saines; que par conséquent les tubercules ne pouvaient par être considérés, ici du moins, comme le résultat de leur inflammation chronique.

D'ailleurs, comme dans la plupart des observations de

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mort subite que j'ai rapportées, il y avait des vergelures aux membres.

Passons maintenant à l'étude des cas dans lesquels la marladie a eu une marche plus ou moins insidieuse et latente, marche plus fréquente qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord.

ART. II. — Fhthisie latente.