LUI. OBSERVATION

Une femme, âgée de trente et un ans , d'une constitution délicate, d'une sensibilité très vive, ayant l'haleine courte depuis l'enfance, se plaignait d'éprouver de fréquentes indispositions depuis plusieurs années. Elle assurait ne pas être sujette au rhume; mais, en remontant aux premiers dérangements de sa santé , j'appris qu'elle crachait un peu tous les matins depuis sept ans, et qu'elle avait toussé d'une manière continue pendant les dix-huit premiers mois de cette époque. D'ailleurs , la toux avait été peu incommode, s'était dissipée spontanément , au milieu d'un voyage assez long et pendant un séjour de trois mois sur les bords de la mer, sans que la malade eût apporté le moindre changement à ses habitudes. Elle ne se rappelait pas avoir été enrhumée depuis ; mais les brouillards et les odeurs fortes rappelaient momentanément la toux. La dyspnée habituelle fut un peu plus considérable dans les trois dernières années. Au commencement de cette époque, les digestions devinrent lentes ; il y eut , par intervalles , de la pesanteur et des picotements dans l'hypochondre droit , la peau prit une teinte un peu jaunâtre ,on crut à une affection organique du foie, et, pendant quatre ou cinq mois, la malade prit du mercure doux , de fréquents purgatifs , observa une diète sévère, bien que l'appétit lut à peu près le même que dans l'état naturel. Ce traitement n'eut aucun succès. Dans la suite, les digestions devinrent plus lentes encore , l'appétit se déprima , et les règles, suspendues à différentes reprises trois ou quatre mois de suite , manquaient depuis sept mois, quand la malade fut admise à l'hôpital de la

PHTHISIi; LATKNTK. ÔO^

Charité, le 2 janvier 1823. Elle avait été sujette aux maux dégorge et aux palpitations, la soif avait été parfois considérable avant les trois dernières années; il n'y avait pas eu d'hémoptysie.

Le 2 janvier: couleur un peu jaunâtre de tout le corps, conjonctives dans l'état naturel, figure tachée, par intervalles, d'une légère teinte de bistre; sentiment de faiblesse assez considérable, fatigues dans les membres, picotements dans les jambes, le dos , ou sur les côtés de la poitrine ; parole un peu brève ; nulle oppression dans le repos, essoufflement dèsque la malade prend un peu d'exercice; ni toux ni crachats; la poitrine était sonore dans toute son étendue , le bruit respiratoire ne présentait rien de îemarquable, si ce n'est sous l'omoplate droite, où il paraissait plus dur que du côté gauche, dans le point correspondant; le pouls était un peu accéléré, la chaleur douce; la langue parfaitement nette, humide et d'un rose tendre; l'appétit déprimé, la soif nulle, la digestion facile, surtout celle des matières animales; on sentait une rénitence aplatie à la région de l'épigastre ; les hypochondres étaient souples , les selles rares , l'urine abondante et facile. La malade ne se plaignit que de faiblesse et d'un peu de douleur à la nuque. (7'is. de sapon. miellée; ext. degen. 4 grammes bis ; quart de portion.)

Elle resta neuf mois à l'hôpital, où elle mourut le 28 septembre. Durant cette période je l'observai tous les dix jours, beaucoup plus souvent le dernier mois, et je fis les remarques suivantes. Il y eut un peu de toux à la fin de février; puis, et jusqu'au mois de septembre, la malade m'assura fréquemment qu'elle ne toussait pas: sa respiration était fort accélérée au moindre mouvement, mais l'absence de la toux donnanlàcroire que la dyspnée n'était que le résultat de la faiblesse, j'y fis peu d'attention. Dans les quinze derniers jours de septembre la toux fut assez forte, et je. l'entendis pour la prtudere fois, Le 22, on observa quel-

5o8 MAKCHÏ.

ques cracliats pelotonnés qui firent soupçonner la phthisie ; mais l'auscultation, pratiquée d'une manière imparfaite le même jour, ne donna aucun résultat décisif.

Le pouls fut toujours petit et faible; peu accéléré clans les six premiers mois, il le devint ensuite tous les jours davantage. 11 y eut assez ordinairement un peu de chaleur dans la soirée, et, dans le dernier mois seulement, quelques frissons et des sueurs nocturnes à la poitrine et au cou.

L'appétit fut variable; dans les sept premiers mois la malade mangeait le quart ou le demi-quart de portion, puis l'anorexie devint complète Les digestions, presque constamment pénibles , le furent un peu moins pendant une partie des quatrième et cinquième mois , durant lesquels on ordonna des bols amers faits avec le fiel de bœuf. 11 y eut quelques nausées dans les quarante derniers jours. Au commencement et dans le cours de cette dernière époque, la malade se plaignit d'éprouver des douleurs le long du cou et d'avoir la déglutition gênée, surtout quand les liquides ou le bol alimentaire étaient sur le point de franchir le cardia. La soif fut toujours assez vive dans la soirée.

A partir du cinquième mois , le foie dépassa le rebord des côtes, et la malade sentait un poids tomber. à droite ou à gauche , suivant le côté sur lequel elle se couchait.

La langue fut constamment le siège d'ardeur et de picotements incommodes, et conserva sa couleur naturelle jusque dans les derniers jours d'août. Dès lors elle se couvrit de petites plaques blanches, arrondies, plus ou moins épaisses, qui persistaient un ou deux jours, et reparaissaient après le même temps, un peu plus tôt, un peu plus tard. Elle conserva encore sa couleur habituelle dans les premiers jours qui suivirent lapparition des plaques , puis elle devint rouge. Une semblable exsudation eut lieu sur le palais, à l'intérieur des joues et à la face postérieure des lèvres.

Les coliques furent fréquentes, et quelquefois très vives ; il

PHTHISIE LATF.NTF. 5ug

y eut , par intervalles , un peu de diarrhée dans les six derniers mois.

La nuance jaune de la peau persista , et , vers la mijuillet, les taches du visage étaient d'une couleur beaucoup plus foncée qu'à l'époque à laquelle j'observai la malade pour la première fois; sa figure semblait couverte d'un masque. Le bas des jambes fut œdémateux dans les derniers six mois; la faiblesse fit des progrès lents, et la malade ne garda le lit que dans les quinze derniers jours.

OuVERTUltE DU CADAVRE, TRENTE-QUATRE HEURES AI'IÙS

la mort. État extérieur. — Dernier degré de marasme ; infiltration légère au bas des jambes.

Tête. — Quelques glandes de Pacchioni le long de la scissure médiane; cerveau un peu jaunâtre à sa surface, d'un tissu ferme : le reste de l'encéphale parfaitement sain.

Cou. — La base de la langue était un peu rouge et couverte de fausses membranes pultacées; le larynx et l'épi— glotte dans l'état naturel; la trachée-artère était remplie de mucosités semblables à une écume blanchâtre, sa membrane muqueuse était dan* l'état naturel.

Poitrine. — Le poumon gauche était libre; le droit offrait de faibles adhérences h son sommet, vis-à-vis une excavation tuberculeuse considérable , tapissée par une fausse membrane mince et appliquée, dans presque toute sa surface, sur le tissu pulmonaire sain. Beaucoup de petites excavations, communiquant avec celle-ci, étaient environnées d'un tissu légèrement infdtré ou endurci. Les deux tiers inférieurs de ce poumon étaient engoués et d'un rouge pâle. L'engouement était moins considérable dans le poumon gauche, qui offrait, à son sommet, plusieurs cavités de peu d'étendue, enduites d'un détritus tuberculeux. De part et d'autre, les bronches qui communiquaient avec les excavations , étaient d'un rose très tendre et fort minces ; les autres étaient pâles; dans toutes, la membrane muqueuse

5lO MARCHE.

avait une épaisseur et une consistance normales. — II y avait environ 180 grammes de sérosité dans la plèvre gauche. — Le cœur était d'un médiocre volume; la membrane interne du ventricule gauche et celle de l'aorte étaient d'un rouge vif, et cette couleur pénétrait assez profondément la tunique moyenne de l'artère, qui n'offrait aucun changement d'épaisseur ou de densité.

Abdomen. — La membrane muqueuse de l'œsophage était pâle et tapissée, dans toute sa longueur, par une fausse membrane pultacée , qui semblait n'être que juxtaposée. — L'estomac avait un petit volume; sa membrane muqueuse et celle de l'intestin grêle étaient parfaitement saines dans toute leur étendue, sous le rapport de la couleur, de la consistance et de l'épaisseur. Celle du colon était grisâtre et molle comme du mucus dans ses deux derniers tiers. — Les glandes mésentériques étaient dans l'état naturel. — Le foie, sans avoir augmenté de volume, dépassait les côtes de trois doigts, était d'un jaune foncé, gomme-gutte, d'une consistance moyenne et gras. La bile de la vésicule était roussàtre et épaisse. — Les reins étaient pâles et un peu volumineux ; les autres viscères de l'abdomen parfaitement sains.

Ici, la marche latente de la maladie est d'une évidence telle que de longues réflexions à cet égard seraient tout-afait superflues. Pendant les neuf mois qu'elle passa à l'hôpital, la malade n'eut, en quelque sorte, point de toux, à part les quinze derniers jours de son existence ; et personne, assurément, ne voudra mettre en doute que les excavations tuberculeuses ne fussent de beaucoup antérieures à cette époque ; en sorte que la seule chose qui offre quelques difficultés, est la fixation du début delà maladie. — Si, à l'ouverture du cadavre, les poumons eussent étéles seuls viscères plus ou moins profondement altérés; si les autres organes eussent été sains , ou seulement le siège de quelque lésion

PHTlIISiE LATENTE. 5| 1

récente ; nul doute qu'on ne dût faire remonter le début de la phthisie à l'époque à laquelle la santé de la malade commença à être altérée. Mais le foie offrait une lésion évidente et probablement ancienne; on a longtemps pensé qu'il était le seul organe souffrant , et l'on sera peut-être porté à croire que la plupart des symptômes généraux qui ont eu lieu, plusieurs années avant la mort, doivent lui être rapportés. Si néanmoins on réfléchit que trois ans avant l'altération de la couleur de la peau, la malade avait eu un catarrhe pulmonaire chronique . fort léger il est vrai , mais continu pendant dixhuit mois; qu'après sa disparition, la toux se renouvelait par les moindres causes, les odeurs, les brouillards, etc.; que la lésion du fo e était une de celles qui paraissent propres à la phthisie, en dépendent et lui sont par conséquent postérieures en date , on sera porté à croire que l'existence des tubercules pulmonaires remontait à l'époque du catarrhe chronique , et on leur rapportera le malaise et tous les symptômes éprouvés par la malade depuis ce moment jusqu'il sa mort. Ajoutons qu'il serait impossible de concevoir la faiblesse , et , pour ainsi dire , la bénignité des accidents, si la cause à laquelle on doit les raporter n'eût agi avec lenteur, si le développement des tubercules n'eût été extrêmement chronique.

J'ai supposé que l'altération de la couleur de la peau était due au foie: mais la chose peut paraître douteuse, vu l'état de la conjonctive, et parce que, dans aucun des autres cas où la transformation graisseuse du foie existait, je n'ai observé de changement analogue dans la couleur de la peau. Remarquons toutefois'que la malade avait éprouvé des picotements et un sentiment de pesanteur dans l'hypochondre droit, ce dont les autres malades ne s'étaient jamais plaints, dans les mêmes circonstances.

Il existait , tout le long de l'oesophage, une fausse membrane de même nature que celle qui avait été observée sur la langue et les parois de la bouche; pendant un mois, la

déglutition œsophagienne fut plus ou moins pénible, il y eut des douleurs au cou; et, comme la trachée-artère était saine, on doit êire porté à croire que l'un et l'autre symptôme étaient dus à un état inflammatoire de la membrane muqueuse de l'œsophage, qui aura déterminé l'exsudation membraniforme indiquée. Cette opinion me semble très probable, bien que j'aie rencontré fréquemment une exsudation semblable à celle qui nous occupe , sans observer les symptômes qui viennent d'être rappelés.

Remarquons encore que malgré les variations fréquentes, la diminution , puis la perte complète de l'appétit , pendant un espace de temps assez considérable , la membrane muqueuse de l'estomac était parfaitement saine.

La structure des excavations pulmonaires mérite aussi quelque attention ; car la plus considérable d'entre elles était tapissée par une fausse membrane qui reposait sur le tissu pulmonaire , presque parfaitement sain ; les cas de cette espèce sont rares, et c'est seulement dans leurs analogues, quand il n'y a qu'un petit nombre de tubercules dans les poumons , qu'il est possible de concevoir la guérison de la phthisie par le rapprochement des parois des excavations. Enfin, à part une faible couleur rose dans la partie des bronches voisines des excavations, ces organes étaient parfaitement sains et repoussaient, avec l'histoire des symptômes , toute idée de catarrhe pulmonaire chronique, comme cause des tubercules.

LIVC OBSEBVATION.

Une fille, âgée de vingt et un ans, d'une santé délicate, d'une sensibilité très vive, avaitquilté, depuis deux mois, l'état de mercière, pour entrer dans une communauté religieuse : elle était parfaitement bien conformée, avait un médiocre embonpoint, se disait malade depuis six semaines , quand elle fut admise à l'hôpital de la Charité , le il[ septembre 1822. Elle attribuait sa maladie à une nourriture

PHTH1SÎU LATENTE. Ô I 3

grossière. L'évacuation mentruelle, établie à 1 âge de quinze ans, avait eu lieu tous les quinze jours, dans les trois premières années; puis un peu moins fréquemment, toujours d'une manière inégale et accompagnée de vives douleurs, dans les lombes surtout. Dès sa première apparition il y avait eu des flueurs blanches , et assez souvent des douleurs à l'épigastre : ces dernières étaient beaucoup plus considérables depuis six semaines , au point que la malade ne pouvait plus rien supporter sur le ventre ; elles étaient exaspérées par les légumes grossiers , comme les haricots, étaient très vives la nuit, et cédaient, en partie, pendant une heure environ, à un élixir qui déterminait beaucoup d'ardeur à l'épigastre. Des nausées s'y étaient jointes , l'anorexie était devenue presque complète ; la malade avait de fréquentes coliques, quelquefois un peu de dévoiement; et, depuis trois semaines, des frissons qui revenaient tous les jours, suivis de chaleur et d'un peu de sueur : il n'y avait point eu de toux , et la dyspnée , qui existait depuis l'enfance , ne semblait pas avoir sensiblement augmenté.

Le a5 septembre : figure pâle , chairs médiocrement fermes , embonpoint peu diminué, sommeil par intervalles ; céphalalgie rare , sentiment de faiblesse assez considérable; respiration un peu gênée, oppression rapportée à l'épigastre ; ni toux , ni crachats ; pouls à peine accéléré, chaleur naturelle ; langue humide , un peu blanchâtre , bouche mauvaise et pâteuse, anorexie sans soif; douleur au-dessous de l'appendice xiphoïde et à l'ombilic , sans élévation de la chaleur locale; légère augmentation du volume de l'abdomen, constipation depuis quelques jours. (Sol. d'oxy. s. bis; lav. émoi. , deux demi-cr. de riz.)

L'oxymel paraissant exciter du dégoût , on lui substitua une légère infusion de chicorée ; la malade s'en plaignit encore , et on ordonna , pour boisson , du thé faible , coupé avec une petite quantité de lait.

Le 4 octobre , il existait quelques douleurs de gorge ; la

5l4 MARCHF.

respiration était très gênée , parfois haletante , très variable; on entendait une pectoriloquie imparfaite du côté droit de la poitrine, en arrière et en haut, et quelquefois vis-à-vis l'angle de l'omoplate ; la voix semblait saccadée; ailleurs, la respiration paraissait se faire comme dans l'état naturel : il n'y avait ni toux, ni douleur de poitrine; la chaleur était un peu élevée , le pouls fréquent dans la soirée, la douleur épigastrique au même degré que les autres jours.

Le g , il y avait un peu de toux ; la respiration était trachéale, la pectoriloquie parfaite entre les épaules, plus à droite qu'à gauche. J'insistai auprès de la malade sur l'état de la respiration avant son arrivée à l'hôpital, et, pour toute réponse, elle me dit qu'elle était enrhumée chaque hiver pendant un mois ou deux, qu'elle ri avait pas toussé une seule fois depuis un an

A compter de ce jour, jusqu'à la mort, qui arriva le 17 novembre , l'état de la poitrine fut à peu près stationnaire ; les crachats furent peu abondants, tantôt légers et muqueux , tantôt entièrement opaques et comme déchiquetés; la toux généralement forte la nuit. Il y eut, par intervalles, desaccèsde dyspnée, la nuit principalement, et lafréqueuce du pouls n'augmenta que dans les trois dernières semaines. Le soir, la chaleur était élevée ; il n'y avait ni sueurs ni frissons.

On ordonna quelques bains qui ne soulagèrent que momentanément les douleurs épigastriques ; celles-ci furent bientôt très vives, étaient ordinairement accompagnées de chaleur locale, et cessèrent deux jours avant la mort. 11 y eut des vomissements de bile dès le 20 octobre, et ils persistèrent jusqu'au terme fatal, répétés une ou plusieurs fois dans la journée , d'autant plus fréquents qu'on s'éloignait davantage de leur début : la malade ne pouvait supporter trois jours de suite les mêmes boissons, tout lui répugnait. La langue finit par se sécher; il y eut des coliques et de la

PHTLUSIE LATENTE. 5l5

diarrhée. La dernière nuit fut fort agitée, mais la malade conserva sa connaissance jusqu'à la fin.

Ouverture du cadavre, vingt-sept heures après la mort. Etat, extérieur. — Deuxième degré de marasme; couleur livide de la joue droite sur laquelle la tête était inclinée.

Tête. — Légère infiltration sous-arachnoïdienne : le cerveau et ses dépendances parfaitement sains.

Poitrine. — Un peu de sérosité claire dans la cavité des plèvres. Poumons libres , mous , crépitants , sains à leur base, durs à leur sommet, où je trouvai un assez grand nombre de tubercules enkystés; les uns vidés ou seulement ramollis , la plupart encore à l'état de crudité. On séparait aisément les kystes du tissu pulmonaire au milieu desquels ils étaient développés, et,dansleur intervalleet audessous , on voyait beaucoup de granulations grises et jaunâtres au centre. Les bronches étaient minces et d'un rouge foncé ; — le cœur était petit , l'aorte d'une couleur amarante.

Abdomen. — Il y avait un peu de sérosité roussâlre dans les flancs , et un verre de pus bien lié , jaune-verdâtre, dans le petit bassin. — Des adhérences assez intimes unissaient l'épiploon avec l'intestin grêle, et quelques unes des circonvolutions de celui-ci entre elles, au niveau des ulcérations. — 11 existait beaucoup de granulations miliai res à la surface de l'intestin grêle , presque toutes demitransparentes , quelques unes seulement un peu opaques au centre , toutes développées à la face adhérente du péritoine. — La membrane muqueuse de l'estomac était rouge au niveau de son grand cul-de-sac, dans la largeur de 6 centimètres/parfaitement saine dans les environs du pylore et à sa face 'antérieure , molle comme du mucus dans le reste de son étendue. — On voyait un grand nombre d'ulcérations dans toute la longueur de l'intestin grêle, transversales, dis-

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tantes les unes des autres (le 6 à 10 centimètres : plusieurs d'entre elles formaient l'anneau complet. Dans leur intervalle, la membrane muqueuseétait saine ; à leur niveau, elle était entièrement détruite, et le tissu cellulaire sous-muqueux assez mince et grisâtre; dans quelques points la membrane musculaire était mise à nu, épaissie, et, par intervalles, ses faisceaux étaient séparés par des granulations tuberculeuses. — Les colons transverse et lombaire droit offraient deux ulcérations comme étoilées, de la largeur d'un écu de six francs et au-delà, ayant la même structure que celles de l'intestin grêle : entre elles s'en trouvait une plus petite, qui reposait immédiatement sur le péritoine. La membrane muqueuse était pâle et très ramollie dans le colon transverse. — Les glandes mésentériques étaient plus ou moins complètement tuberculeuses , et la partie de la glande qui n'avait pas subi cette transformation , d'un rouge plus ou moins vif. — Le foie était volumineux , pâle , fauve , piqué de rouge , facile à déchirer , gras : la vésicule un peu petite , remplie d'une bile noirâtre , visqueuse , semblable à delà mélasse. — Les autres viscères de l'abdomen, sains.

Que dans ce cas la phthisie ait été latente, c'est une chose hors de doute, par le seul fait de la pectoriloquie, constatée avant la toux. Mais à quelle époque faire remonter le début des tubercules? C'est ce qu'il me semble impossible de déterminer. Car si nous allons au-delà des six semaines qui ont précédé l'admission de la malade à l'hôpital , c'est-à-dire au-delà de l'époque assignée par elle au début desa maladie , il n'y a pas plus de raison de s'arrêter au dernier rhume qu'à ceux qui l'avaient précédé; puisque la santé était bonne dans leur intervalle. Toutefois, la grandeur, le nombre et la structure des ulcérations de l'intestin grêle, me semblent indiquer que les tubercules pulmonaires, dont ils dépendaient , existaient antérieurement à l'époque dont il s'agit.