CHAPITRE III

Plus les maladies sont graves, plus il importe de ne pas les confondre, plus cette partie de leur histoire qu'on ap pelle le diagnostic, doit être étudiée avec soin. Je lâcherai , par cela même , de ne rien oublier d'essentiel dans cette portion toute pratique de mes recherches, et je la diviserai en deux sections qui comprendront : l'une, la première période des tubercules, celle qui s'étend depuis leur début jusqu'à leur ramollissement ; l'autre , la seconde , celle qui va de ce ramollissement jusqu'à la mort, ou jusqu'à la guérison des malades, ou du moins jusqu'à la cessation des principaux symptômes et le retour plus ou moins complet des malades à la santé.

ART. I. — Première période.

Dans cette période comme dans celle qui lui correspond dans les autres maladies chroniques, le diagnostic peut être assez longtemps incertain ; mais aussi, le rapprochement des faits conduit ordinairement, de très bonne heure, à un assez

haut degré de certitude. Je vais rappeler les principaux d'entre eux.

Chez la plupart des sujets , la toux débute sans cause appréciable, au milieu d'un état de santé parfait, et il se passe assez souvent une, deux, trois, quatre, cinq semaines et plus, sans qu'elle soit accompagnée de crachats. La sécheresse de la toux et l'absence d'une cause appréciable, si rares dans le catarrhe pulmonaire essentiel , peuvent déjà donner à penser.

Que les crachats se montrent au début de la toux, ou à une époque plus ou moins avancée de la maladie ; ils sont d'abord clairs, mousseux, blancs, et conservent plus ou moins longtemps ce caractère ; ce qui n'a pas ordinairement lieu dans le catarrhe pulmonaire simple.

On peut en dire autant des douleurs de poitrine, si communes chez les phthisiques. Elles n'existent guère , en effet, dans le catarrhe pulmonaire, qu'en arrière du sternum ; tandis que dans l'affection tuberculeuse elles ont leur siège sur les parties latérales du thorax, aux épaules ou dans leur intervalle, et ont d'ailleurs des caractères qui les distinguent des premières; étant pareilles aux douleurs pleurétiques , avec lesquelles elles se confondent réellement; tandis que les autres donnent une sensation de chaleur ou d'arrachement.

Réunies aux symptômes précédents, et abstraction faite de ceux dont il va être bientôt question , même des résultats de la percussion et de l'auscultation , ces douleurs établissent une forte présomption en faveur de l'existence des tubercules pulmonaires : car s'il n'existe pas, simultanément, une dyspnée considérable , on ne peut guère les attribuer qu'à un rhumatisme qui compliquerait un catarrhe pulmonaire aigu; et rien n'est plus rare qu'une semblable complication , surtout dans l'absence de toute cause appréciable

L' hémoptysie un peu forte est surtout un symptôme

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précieux pour le diagnostic des tubercules, dans leur première période ; car sur plus de deux mille quatre cents malades interrogés attentivement sur ce point, et qui n'avaient éprouvé ni commotions de poitrine , ni suppression de règles ; chez lesquels il n'y avait ni gangrène ni affection cancéreuse des poumons; aucun n'avait eu d'hémoptysie un peu grave, s'il n'était phthisique, à une exception près. De telle sorte que ce symptôme réuni aux précédents, et cette réunion est assez fréquente, ne peut guère laisser de doute sur l'existence de la phthisie; qu'on peut, dans un assez grand nombre de cas, et à l'aide de symptômes peu nombreux, faciles à constater, reconnaître l'existence des tubercules à une époque très rapprochée de leur début.

Un autre fait qu'il importe beaucoup de signaler sous le point de vue qui nous occupe en ce moment , c'est que le catarrhe pulmonaire aigu est presque constamment précédé de coryza, ce qui n'a pas lieu pour la phthisie; de manière que la toux peut, à son début, et dans la plus rigoureuse acception du mot , écarter , en quelque sorte , tout soupçou d'une affection tuberculeuse, ou en faire naître de légitimes, suivant qu'elle est ou non accompagnée de coryza.

ha fièvre qu'il est si ordinaire d'observer au début ou très peu après le début de la phthisie, surtout dans la soirée; qu'on trouve au contraire si rarement dans le cours d'un catarrhe pulmonaire qui n'est pas intense; la fièvre, quand elle existe, vient confirmer le diagnostic; et Wimaigrissement qu'on ne peut attribuer ni à des évacuations abondantes, ni à une lésion manifeste des organes digestifs , ne permet plus le doute.

A la vérité, on observe par intervalles, et les auteurs en font mention , des cas de suppuration profonde, avec fièvre hectique , amaigrissement et quelquefois toux ; qui ont été considérés, pendant la vie , comme des faits de phthisie, et dans lesquels, cependant, on n'a pas trouvé de tubercules dans les poumons après la mort. Mais dans ces

5'j8 diagnostic.

cas on n'observe pas les symptômes passés en revue jusqu'ici, et sans lesquels la fièvre hectique et l'amaigrissement ne peuvent que faire soupçonner une affection tuberculeuse , à raison de sa fréquence : c'est alors à la percussion et à l'auscultation à lever les doutes.

L'importance des résultats obtenus par la percussion et l'auscultation, dans le diagnostic des tubercules, tient surtout à la marche de ces productions, qui se développent à peu près constamment, comme on l'a vu plus haut, du sommet à la base des poumons, et dont les diverses métamorphoses doivent , de toute nécessité, produire des variations dans la sonoréité de la poitrine et dans le caractère du bruit respiratoire.

La. percussion de la poitrine reste souvent naturelle dans une partie de la période qui nous occupe. Quelque attention qu'on mette dans ce mode d'exploration, et il en faut toujours beaucoup, on trouve fréquemment le thorax parfaitement et également sonore sous les deux clavicules; et cette parfaite intégrité du son peut durer longtemps , sans qu'on puisse en rien conclure contre l'existence des tubercules; puisque si ceux-ci se développent lentement , s'ils sont disséminés dans une grande étendue et à peu près au même degré à droite et à gauche , la percussion restera nécessairement sonore pendant un espace de temps considérable et au même degré sous les deux clavicules. Mais un peu plus tôt ou un peu plus tard, la sonoréité sous les clavicules diminue. Dans le cas où la diminution est la même à droite et à gauche, ce qui est rare, on peut encore s'assurer qu'elle existe réellement, si la percussion pratiquée 4 ou 5 centimètres au-dessous de la clavicule, donne un son beaucoup plus clair qu'immédiatement au-dessus. Mais, comme je viens de le dire, ce cas est le plus rare de beaucoup ; ordinairement la sonoréité n'est pas la même sous les deux clavicules, et cette différence, quel qu'en soit le degré , indique tout d'abord , indépendamment des symptômes dont il a été question, un état

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pathologique quelconque du sommet de l'un des poumons; et comme c'est par là que commencent les tubercules , c'est aussi sur la phthisie que les premiers soupçons doivent s'arrêter.

Cependant l'inégale sonoréité des régions sous-claviculaires peut être le résultatd'une pleurésie ancienne, qui aurait amené le rétrécissement de l'un des côtés de la poitrine, ou d'un emphysème vésiculaire de l'un des poumons. Mais alors les résultats comparés de la percussion et de l'auscultation lèvent tous les doutes ; car s'il y a emphysème , le bruit respiratoire est faible du côté le plus sonore ; tandis que si la diminution de la sonoréité dépend d'une pleurésie ancienne avec rétrécissement des parois thoraciques, c'est du côté où la sonoréité est moindre qu'a lieu l'affaiblissement du bruit respiratoire ; affaiblissement uniforme ou à peu près, ce qui n'a pas lieu dans le cas où l'obscurité du son tient au développement des tubercules.

Mais, et j'insiste beaucoup sur ce point, quand la différence de sonoréité entre les deux côtés de la poitrine est peu considérable , on ne doit l'admettre comme démontrée qu'autant que l'exploration a été répétée plusieurs fois, en se plaçant tantôt à gauche, tantôt à droite du malade; qu'autant qu'on l'a examiné assis , debout ou couché , et que le résultat de l'exploration est toujours le même : car la pratique ordinaire, celle des hommes les plus versés clans la percussion, montre, en effet, que pour le même malade et dans les cas dont il s'agit , les résultats de la percussion pratiquée sous la clavicule, peuvent varier d'un moment à l'autre; ce qui ne saurait provenir que de la manière imparfaite dont la percussion est quelquefois pratiquée par les mains les plus exercées.

La présence d'un certain nombre de tubercules dans les poumons, n'a pas seulement pour effet la diminution de la sonoréité de la poitrine clans le point correspondant; alors même que cette diminution est peu considérable, on sent,

au moment où la percussion est pratiquée , moins d'élasticité clans le point dont la sonoréitéest diminuée, que dans celui qui l'a conservée intacte. Cette différence, déjà indiquée par M. Grisolle dans ses recherches sur la pneumonie, est quelquefois plus sensible que celle qui existe dans la sonoréité , et mérite , par cela même, beaucoup d'attention.

A mesure que la maladie fait des progrès , que les tubercules se multiplient , les résultats de la percussion sont plus tranchés , plus décisifs. Mais quand la marche de l'affection est très chronique , ces résultats peuvent rester incertains pendant un espace de temps considérable, sans néanmoins que l'utilité de la percussion puisse être mise en doute, puisqu'elle montre que le désordre dont on lui demande la démonstration est au moins peu considérable. La percussion est encore utile dans les cas où elle n'est pas nécessaire pour l'établissement du diagnostic, en mesurant avec plus ou moins d'exactitude l'étendue du désordre ; et dans les cas où les symptômes rationnels laissent beaucoup à désirer , elle acquiert une nouvelle importance ; car alors elle est , avec l'auscultation, un des moyens les plus sûrs, ou plutôt le seul moyen d'arriver au diagnostic , de lui donner quelque précision.

L auscultation peut , comme la percussion , ne conduire à aucun résultat positif, alors même que les symptômes généraux et tous ceux qui ont été rappelés jusqu'ici , laissent peu de doute sur l'existence d'une affection tuberculeuse. Mais le plus ordinairement , même avant que la sonoréité de la poitrine soit altérée , le caractère du bruit respiratoire subit des changements appréciables. Ce bruit est faible, sans développement , obscur, sous l'une des clavicules; et , quand il n'y a eu de douleurs que d'un côté du thorax , de ce côté seulement , sous la clavicule correspondante. Ce caractère de la respiration devient surtout irès tranché si l'on ausculte comparativement, ce qu'il ne faut jamais négliger, les deux côtés du thorax. Ou bien, au

lieu d'un bruit respiratoire faible , incomplet dans l'inspiration, celle-ci est dure, forte, soufflante, et l'expiration est prolongée, dure, comme bronchique; ce qui n'a pas lieu dans l'état normal. Toutefois, si ce dernier phénomène était borné à la région sousclaviculaire droite, il faudrait en apprécier avec soin le degré , avant de le considérer comme pathologique; vu que dans l'état normal il existe, au moins ordinairement , une différence dans la manière dont se fait la respiration sous les deux clavicules ; différence déjà signalée par le docteur Gerhard de Philadelphie , cl reconnue par d'autres médecins (1).

Pour connaître avec exactitude cette différence , j'ai étudié en 1 84 1 , avec M. le docteur Picard, alors interne de ma division , la manière dont se fait la respiration au sommet des deux poumons, et le retentissement de la voix dans les mêmes points, chez vingt-deux jeunes femmes âgées de quinze à vingt-deux ans, qui n'éprouvaient aucun symptôme d'une affection quelconque du côté des organes placés dans la cavité thoiacique. J'ai fait et répété cet examen avec beaucoup de soin , et voici ce que j'ai trouvé.

A deux exceptions près , le bruit de l'inspiration était doux, fin, moelleux, en quelque sorte , sous les deux clavicules, dans les vingt-deux cas dont il s'agit, et au

(i) M. Gerhard, dans son ouvrage sur le diagnostic des maladies de poitrine, s'exprime à peu près ainsi : ■ Le fait remarquable que la respiration est toujours un peu soufflante au sommet du poumon droit , et non à celui du côté gauche, m'était connu depuis quelques années, quand j'ai disséqué récemment nombre de poumons pour savoir si ce fait pouvait s'expliquer par quelque disposition anatomique; et j'ai trouvé que les bronches qui se distribuent au lobe supérieur du poumon droit , sortent de la trachée presque en ligne droite; que celles qui se dirigent au poumon gauche font un trajet bien plus long , à raison de la courbure de la bronche gauche en passant sous l'aorte: de manière que le trajet de la bronche primitive du côté gauche est de deux pouces et demi , celui de la bronche droite d'un pouce et demi. D'un autre côté, le calibre ries bronches qui vont au poumon droit est presque le double de celui des bronches du côté gauche ; d'où il suit que trois circonstances rendent la respiration plus soufflante du côté droit que du côté gauche : 1° le voisinage des bronches de la trachée; 2° leur direction droite ; 3» leur plus grande largeur.»

même degré. L'un des cas exceptés était relatif à une jeune fdle de vingt ans, habituellement maigre, chez laquelle l'inspiration était moins douce , plus forte que dans l'état normal , sous la clavicule droite : l'autre a été fourni par une femme non moins jeune , d'un embonpoint médiocre, chez laquelle le bruit de l'inspiration était plus fort, plus développé sous la clavicule gauche que sous la droite. — Le bruitde l'expiration était presque insensible sous la clavicule gauche clans la majorité des cas, ou treize fois sur vingtdeux ; tandis que le contraire avait lieu du côté droit , où le bruit de l'expiration n'était insensible que dans cinq cas. Dans les autres , l'expiration était manifeste et quelquefois très prolongé. Le même bruit , étudié en arrière, était nul à gauche clans quatorze cas; il manquait seulement cinq fois à droite ; et dans les cas où l'expiration était sensible des deux côtés , elle était plus marquée, plus prolongée et quelquefois de beaucoup, du côté droit que du côté gauche. Chez une jeune fille, outre que l'expiration était prolongée sous la clavicule droite , elle y était dure , comme bronchique.

Bien que les faits qui viennent d'être analysés soient peu nombreux, on peut en conclure, ce me semble, que l'expiration un peu prolongée au sommet droit de la poitrine, considérée en elle-même, a peu de valeur comme signe diagnostic des tubercules ; qu'elle en a beaucoup plus à gauche.

Lu même temps que le bruit respiratoire est modifié parla présence d'un certain nombre de tubercules dans le parenchyme pulmonaire, le retentissement de la voix l'est aussi ; d'abord à un faible degré, puis à un degré successivement plus considérable ; en sorte qu'après un espace de temps plus ou moins long, une véritable bronchophonie a lieu.

Mais connue le caractère du bruit respiratoire n'est pas toujours le même au sommet des deux poumons dans l'état

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normal , il en est de même du retentissement de la voix. Ainsi , sur les vingt-deux sujets dont il était question tout-àl'hcurc, j'ai trouvé dix fois un retentissement marqué de la voix sous la clavicule dioitc, et il était considérable dans quatre cas; tandis que sous la clavicule gauche , il n'avait lieu que dans un cas, et à un faible degré , chez une femme maigre , âgée de vingt-quatre ans. En arrière, du même côté gauche, chez cette même femme uniquement, le retentissement de la voix avait lieu à un très léger degré , au sommet du poumon ; tandis qu'il existait à droite dans le point correspondant, et à un degré beaucoup marqué, chez huit sujets dont l'expiration était prolongée. D'où il suit que Je retentissement de la voix, quand il est peu considérable, n'a pas la même valeur à droite et à gauche de la poitrine , à son sommet ; qu'il a toujours une certaine importance à gauche , surtout s'il n'existe pas à droite; tandis que c'est l'inverse pour ce dernier côté (t ).

Yésiculaire ou bronchique , le bruit respiratoire peut rester pur , sans râle , pendant un espace de temps plus ou moins considérable, suivant la marche de la maladie. Mais un peu plus tôt ou un peu plus tard , quelquefois même avant l'époque à laquelle le retentissement de la voix commence, on entend des craquements secs ou humides, ou quelques bulles de râlesous-crépitant, au sommet de la poitrine; indices de la présence d'une certaine quantité de mucus qui peut être sécrété bien avant le ramollissement des tubercules, quand il n'existe encore que des granulations grises demi-transparentes.

L'existence simultanée, au sommet du poumon gauche, d'une expiration un peu prolongée et un peu dure , d'un peu de bronchophonie et de quelques craquements, dans un cas où les symptômes rationnels laissent encore beaucoup

(i)M.le docteur Walsh, professeur d'analomie pathologique à l'Université de Londres, a constaté les mêmes faits dans un ouvrage intéressant qu'il vient de publier sur le diagnostic des maladies de poitrine.

d'incertitude, lèverait à peu près tous les doutes ; et une altération légère de la sonoréité de la poitrine dans le point correspondant, les dissiperait complètement.

Cependant, le râle sous-crépitant, dont les bulles peuvent offrir tant de variétés de grandeur et de nombre, a lieu dans des affections très différentes de la phtbisie, et en particulier dans la broncbite capillaire : mais alors on l'observe constamment à droite et à gauche en arrière, il commence par la base des poumons; ce qui est l'inverse de ce qu'on observe pour le râle sous- crépitant qui accompagne le premier développement des tubercules : eu sorte que ce râle borné à la base et à l'un des côlés de la poitrine, au moins pendant un certain temps , indiquerait, non une bronchite capillaire simple , mais une bronchite symptomatique , peut-être tuberculeuse.

Bornés au sommet des poumons pendant un certain temps , les craquements et le râle sous-crépitant ont donc une grande importance comme signes diagnostiques des tubercules pulmonaires , même dans l'absence d'une altération profonde du bruit respiratoire, quand il s'y joint un certain nombre de symptômes rationnels. Mais le râle souscrépitant, ainsi localisé au sommet des poumons, suffit-il, à défaut de tout autre symptôme local , chez des malades qui ne paraissent atteints que d'une affection catarrhale simple et plus ou moins aiguë , suffit-il pour déceler la présence d'un certain nombre de tubercules au sommet des poumons ? Le fait suivant montrera toute l'importance du sujet.

LVIe OBSERVATION.

Un jeune homme de vingt ans, dune taille élevée, d'un embonpoint médiocre , ayant la peau bien colorée , les cheveux châtain foncé, la poitrine parfaitement bien conformée , tomba malade le 6 décembre i838 , ayant été parfaitement bien portant jusque là.

Après avoir pris ce même jour une leçon d'escrime et quitte la salle d'armes ayant un peu chaud , ce jeune homme eut un léger mal de gorge , sans néanmoins s'être refroidi ; ce mal de gorge persistait à un faible degré le lendemain, et alors un peu de toux s'y joignit. Le 8, à ma première visite , le malade avait la figure rouge et animée , le pouls accéléré et un peu large, la peau chaude et humide ; il toussait médiocrement , rendait quelques crachats verdâtres , n'avait pas de douleurs de côté ; et , à raison de la sueur qui était considérable , je ne pratiquai ni la percussion ni l'auscultation , croyant d'ailleurs qu'il ne s'agissait que d'un simple rhume.

Dans les deux jours qui suivirent , le malade resta presque constamment au lit, eut un mouvement fébrile assez fort et mangea peu. Le 1 1 au matin, sa figure était couverte de sueur , la chaleur assez élevée, la moiteur universelle , le pouls assez large, régulier , à 110, l'oppression marquée, les crachats verdâtres, sans air, médiocrement abondants , la percussion de la poitrine bien sonore , bien qu'un peu moins, mais à un faible degré, sous la clavicule gauche que sous la droite. Sous la clavicule gauche aussi et jusqu'à la mamelle, on entendait un râle sous-crépitant humide , a grosses bulles, qui masquait ordinairement le bruit respiratoire d'une manière complète : ce râle n'était pas mêlé de crépitation, même après la toux ; quand il permettait d'entendre le bruit respiratoire, celui-ci était naturel, vésiculaire , et, pendant l'exercice de la parole, il n'y avait pas de bronchopbonie. En arrière, du même côté, toujours au sommet, et dans la hauteur de g centimètres, le même râle , le même bruit respiratoire, avaient lieu ; tandis que du côté droit tout se passait comme dans l'état naturel. (Sol. s.Jramb.,looch, saignée de 3oo grammes.)

A midi et dans la soirée, l'état du malade n'avait pas sensiblement changé , et une nouvelle saignée fut ordonnée. Le sang de la saignée du malin était environné d'une

530 niAGNusnc.

grande quantité de sérosité et couvert seulement d'une

pellicule mince. 11 en fut de même de celui du soir.

Le 12, les symptômes locaux étaient les mêmes , à part quelques stries de sang dans les crachats ; l'état de la circulation etde la digestion n'avait pas changé ; et j'ordonnai un morceau de sparadrap de diachylon pour couvrir le sommet gauche delà poitrine, un looeh additionné de to grammes de sirop de pavot, et une ou deux pilules d'extrait gommeux d'opium, d'un peu plus d'un centigramme, à prendre pendant la nuit.

Le i3 au matin, après une nuit assez tranquille, le malade éprouvait une légère moiteur, semblableà celle de la veillek la même heure; sou pouls était assez large, à ioo, la chaleur douce , la poitrine indolente dans toute son étendue , même après la toux ; deux crachats étaient couverts d'un sang rouge en nappe, et il n'y avait pas eu d'épistaxis : les résultats de l'auscultation étaient toujours les mêmes , il n'y avait pas eu d'évacuation d'urines. (Ici. Eau de Sedlitz.)

L'eau de Sedlitz fut suivie de quelques selles, et, le i/i, la chaleur était un peu moins élevée que la veille ; la nuit avait été calme, le sommeil assez prolongé; les crachats étaient verdàlres , épais, sans air, sans stries de sang, sans teinte livide. {Id. sans eau de Sedlitz.)

Le i5, la chaleur et l'accélération du pouls étaient un peu moindres; les résultats de l'auscultation , les mêmes en avant et à gauche que les joursprécédents ; mais en arrière, du même côté, le râle sous-crépitant existait du sommet à la base, et on entendait quelques craquements au sommet droit. (Id.)

Le 16, ces derniers résultats de l'auscultation persistaient. Il en était de même de l'anorexie et de la rougeur de l'urine; tandis que la chaleur était beaucoup moindre, la sueur nulle, le pouls à 72. (Id. liaisin.)

Le 17, le mouvement fébrile avait complètement cessé, le pouls était à C5 , l'amaigrissement notable , l'ausculta-

lion toujours la même ; le malade ne prenait plus qu'une pilule d'opium pendant la nuit , un looch simple , et îôo à aoo grammes de raisin.

Le 21 , les crachats étaient plus clairs que les jours précédents, un peu aérés; il n'y avait aucun râle à droite, et on en entendait à peine, à gauche, dans quelques points ; la faiblesse était considérable. (Bouillon , raisin.)

Le 23 , on entendait des craquements très gros et beaucoup plus nombreux que la veille, sous la clavicule gauche, bien que beaucoup moins abondants qu'au début; en arrière, du même côté, à 6 centimètres du sommet, il y avait une légère bronchophonie, et la percussion, pratiquée avec soin, paraissait également sonore à droite et à gauche dans le point correspondant ; la langue offrait toujours une couleur blanchâtre et verdâtre; le malade, après être resté deux heures sur son fauteuil, se trouvait bien; il mangeait du potage et des pruneaux.

Le mieux continua à faire des progrès les jours suivants. Le 29, l'appétit était vif, le malade mangeait comme en bonne santé, ne parlait pas d'autre chose, toussait un peu le matin , rendait quelques crachats verdâtres seulement. La percussion était bien sonore, la respiration pure à droite; elle était mêlée de craquements sous la clavicule gauche et en arrière du même côté, dans la hauteur de 9 centimètres.

Les craquements diminuèrent rapidement , pour disparaître tout-à-fait quelques jours plus tard , et alors la respiration parut complètement normale. Six mois après, le malade jouissait d'une parfaite santé. Depuis je n'ai pas eu de ses nouvelles (il était étranger), et j'ignore si sa santé s'est maintenue intacte.

Ainsi, un jeune homme de vingt ans, d'une excellente constitution, d'une bonne santé habituelle, dont les parents eux-mêmes sont bien rarement malades, est pris d'un peu de douleur de gorge , de toux et de fièvre , au mois de décembre, et cela sans s'être refroidi ; la fièvre est assez

considérable : au cinquième jour de l'affection , la percussion paraît un peu obscure sous la clavicule gauche ; l'auscultation fait entendre dan? le même point et en arrière au sommet du poumon, un râle sous-crépitant humide, à grosses bulles ; ce râle persiste au même degré les jours suivants, puis s'étend en arrière et en bas, de manière que le neuvième jour de l'affection on l'entendait jusqu'à la base du poumon. Ce symptôme s'amoindrit assez promptement ; le râle était peu étendu et surtout peu abondant au vingt-troisième jour de l'affection , et il cessa bientôt ensuite. La sonoréité de la poitrine ne parut un peu altérée que Je premier jour de son exploration ; à aucune époque le râle sou?-crépitant ne fut mêlé de râle crépitant ; la respiration , quand elle n'était pas masquée par les râles, fut toujours vésiculaire ; à aucune époque il n'y eut de bronchophonie sous la clavicule gauche ; on entendit momentanément quelques craquements au sommet droit de la poitrine et en arrière ; les crachats furent striés ou souillés de sang deux jours de suite seulement , les sixième et huitième de l'affection , au moment où la fièvre était encore assez intense ; dès le surlendemain le pouls se rapprochait de l'état normal, la chaleur diminuait, et, comme on l'a vu, la convalescence a été rapide.

De quelle affection a été atteint le malade qui nous occupe? À-l-il eu une pneumonie profonde et limitée, une bronchite capillaire aiguë simple, ou une affection tuberculeuse promptement arrêtée dans sa marche? car on ne peut guère choisir, ce me semble, qu'entre ces trois maladies ; voyons. La très légère obscurité du son, trouvée sous la clavicule gauche lors du premier examen, aurait pu faire soupçonner l'existence d'une pneumonie qui aurait amené, secondairement, une bronchite capillaire, si elle eût été constatée une seconde fois, et surtout si à cette seconde exploration l'obscurité du son eût été mani-

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festement plus considérable qu'à la première ; mais il n'en a pas été ainsi. En outre, le malade n'a jamais eu de douleur de côté; les crachats n'ont jamais offert les caractères, ou même une partie des caractères qu'ils offrent dans la pneumonie; à aucune époque le râle sous-crépitant a grosses bulles n'a été mêlé de râle crépitant, même après la toux; il n'y a jamais eu de respiration bronchique ou de bronchophonie en avant; la bronchophonie entendue en arrière une seule fois, était circonscrite, à 6 centimètres du sommet ; en sorte qu'il n'est pas possible d'admettre que le malade ait eu une inflammation même très limitée et profonde du parenchyme du poumon gauche.

Le râle sous-crépitant à bulles plus ou moins grosses ou petites est un des symptômes de la bronchite capillaire, et indique l'existence de cette maladie dans le cas actuel, d'abord au sommet du poumon gauche, d'où elle a promptement pris beaucoup d'extension en arrière, vers la base; tandis qu'elle ne s'est montrée à droite que dans un espace très circonscrit et pour peu de temps. Mais cette bronchite était-elle simple, ou la suite d'une lésion organique du sommet des poumons? C'est là, en réalité, toute la question. Si le râle sous-crépitant eût existé en arrière et inférieurement, des deux côtés de la poitrine; s'il se fût étendu ensuite progressivement, de la base au sommet des poumons, aucun doute ne pourrait s'élever; il faudrait admettre que le malade qui nous occupe a été atteint d'une bronchite capillaire aiguë, simple puisque c'est ainsi que les choses se passent dans cette maladie; à tel point que j'ai constamment vu alors le râle sous-crépitant commencer par la base des poumons, simultanément ou presque simultanément. D'un autre côté , quand j'ai vu la bronchite capillaire bornée à un seul poumon j c'était dans les cas de maladie organique de ce viscère; et quand du râle sous-crépitant avait lieu primitivement, au sommet des deux poumons, c'était dans le cours d'Une affection tuberculeuse manifeste.

Ô4o DIAGNOSTIC.

En sorte qu'admettre, dans le cas actuel, une bronchite capillaire simple, c'est admettre une exception à l'une des lois les plus générales de la pathologie, et à laquelle, jusqu'ici, je ne connais pas d'exception; ce qu'on ne saurait faire , on en conviendra, légèrement. Aussi, sans considérer cette manière de voir comme incontestablement démontrée, je crois plus naturel , plus conforme au raisonnement et à l'expérience, de regarder le cas actuel comme un exemple de phthisie aiguë ayant amené le développement d'une bronchite capillaire, que comme un fait de bronchite capillaire simple. Plus les lois bien constatées sont rares en pathologie, plus il faut soumettre les faits qui semblent faire exception à ces lois à une critique sévère , et ne les admettre comme tels qu'autant qu'aucune objection ne peut s'élever à leur sujet. Cette réserve est d'autant plus nécessaire que l'esprit a généralement une tendance opposée , que nous sommes plus enclins à détruire qu'à consolider.

Je n'invoquerai pas à l'appui de ma manière de voir l'hémoptysie qui eut lieu deux jours de suite, car elle était trop peu considérable pour former un argument de quelque importance. Les quelques craquements entendus à l'épaule droite ont plus de valeur , puisque c'est ainsi que ce râle ou le sous-crépitant marchent dans la phthisie. La marchcrapide de l'affection , la prompte et complète disparition des symptômes généraux et locaux, ne sont pas un argument bien fort contre l'existenced'uneaffection tuberculeuse; car on voit quelquefois la phthisie marcher tout d'abord avec une certaine violence, et les symptômes qui l'accompagnaient cesser promptement, pour revenir après un certain temps, plus graves et plus tenaces : en sorte que tout indique , sinon la nécessité de reconnaître, dans le fait qui nous occupe, l'exemple d'une phthisie aiguë promptement arrêtée dans sa marche, au moins le besoin de suspendre son jugement , et de ne pas considérer trop prématurément le cas actuel

comme un exemple de bronchite capillaire aiguë simple, bornée au sommet des poumons. Enfin, ce fait doit rappeler très nettement au lecteur que les résultats de l'auscultation et de la percussion, chez les phthisiques, tirent presque toute leur valeur du point de la poitrine où on les observe : en sorte que les mêmes symptômes conviennent à des affections très différentes, suivant le point de la poitrine où on peut en constater la présence.

Les modifications du bruit respiratoire et de la sonoréité de la poitrine peuvent d'ailleurs se montrer très rapidement chez des phthisiques dont l'affection ne marche pas avec une extrême rapidité : le fait suivant en est la preuve.