LVII' OBSERVATION

Un relieur , âgé de seize ans , d'une taille élevée, habituellement maigre, fut admis à l'hôpital de la Charité le 23 mars 1825. Il avait les cheveux noirs, la peau d'une bonne couleur, était ordinairement bien portant , très rarement enrhumé, accusait quinze jours de maladie. Au début et sans cause connue, sentiment de faiblesse, frissons assez violents, toux accompagnée de crachats clairs. Ces symptômes avaient continué, la toux avait excité des douleurs à la région précordiale, et, au huitième jour de l'affection, le malade avait craché un peu de sang. Les selles avaient été rares, la soif peu considérable, l'appétit presque nul; la faiblesse avait fait beaucoup de progrès.

Le 20 mars : figure médiocrement animée, un peu moins toutefois que dans l'état naturel; affaiblissement assez considérable (le malade était venu avec peine, à pied, à l'hôpital) ; toux ordinairement sèche , rarement accompagnée de crachats clairs, muqueux, aérés; n'excitant plus de douleur à la région précordiale: la poitrine était parfaitement sonore à gauche , rendait un son obscur sous la clavicule droite , dans la hauteur de 6 centimètres , et , dans le même point, il y avait un léger râle sous-crépitant ; la respiration, un

peu confuse en arrière, dans la partie correspondante, était naturelle ailleurs; il n'y avait point d'oppression , mais la parole devenait brève , pour peu que l'exercice en fût prolongé ; le pouls était à cent six par minute , régulier, la chaleur douce le matin, forte dans le milieu du jour, accompagnée de moiteur la nuit; la langue était bien humide, d'une couleur naturelle au pourtour , un peu jaunâtre au centre; l'appétit presque nul , la soif peu considérable, le ventre indolent. Il y avait eu trois selles liquides la veille , sans coliques ; le malade était parfaitement calme, son attitude naturelle. {Viol. édul. ; pot. gom.; saignée de s5o grammes ; diète.)

La" maladie marcha régulièrement , et, jusqu'au 3i mai . jour de la mort, voici ce que j'observai. La toux fut rare dans le premier mois et plus ou moins fréquente dans la suite ; les crachats n'offrirent' aucun caractère particulier et furent si peu abondants qu'ils étaient presque toujours desséchés sur le crachoir. 11 y eut, par intervalles, des douleurs à gauche ou à droite de la poitrine, mais pour peu de temps. L'oppression fut tous les jours plus considérable dans la dernière moitié du mois de mai. — Le 29 mars, il v avait un retentissement marqué de la voix sous la clavicule droite. Le 8 avril , la respiration y était presque trachéale, comme en arrière dans le point correspondant, et accompagnée d'un gargouillement qui se changeait en râle crépitant, 6 centimètres au-dessous de la clavicule. Ce dernier râle ne s'étendait qu'à une petite distance. Du côté gauche, la respiration semblait naturelle, si ce n'est en arrière et en haut, oùily avait quelques craquements. Le i,3, le retentissement de la voix était considérable sous les deux clavicules; le 28, la pectorjloquie était évidente du côté droit de la poitrine, à son sommet et dans tout son po.urtour ; elle était douteuse à gauche. Depuis lors jusqu'au terme fatal, l'auscultation fut pratiquée plusieurs fois, sans rien offrir de nouveau. — A partir du 29 mars , le son de la poitrine au-dessous de la

clavicule droite devint chaque jour plus obscur, et l'espace dans lequel il avait ce caractère plus étendu.

La chaleur fut considérable dans la soirée , il y eul des sueurs nocturnes fréquentes, presque quotidiennes, sans frisson préalable. — Le 26 mars , le pouls battait quatrevingt-quinze fois par minute; peu après et clans la suite il ne fut jamais au-dessous de cent ; et , à dater du 1 5 mai , on comptait cent vingt pulsations par minute.

La soif fut très médiocre, l'appétit toujours faible. Les aliments consistaient en quelques crèmes de riz auxquelles on joignit parfois un œuf frais. Plusieurs vomissements de bile eurent lieu du 1 1 au 1 2 mai, et ne se renouvelèrent pas dans la suite. L'épigastre fut toujours indolent , les selles rares et ordinairement un peu liquides.

Le 26 mai, la joue gauche , la main et l'avant-bras correspondants, étaient plus ou moins œdémateux. Cet œdème persista, en augmentant, jusqu'à la mort. Le 3o au matin, les traits étaient légèrement altérés , la figure exprimait l'effroi ; ce qui provenait sans doute de la dyspnée , qui était extrême. Le malade mourut le lendemain à trois heures , après un peu de délire.

Ouverture du cadavre , vingt-neuf heures après la mort. État extérieur. — Léger œdème des membres inférieurs , de l'avant-bras et de la figure, du côté gauche. Flaccidité des membres.

La tète ne put être examinée.

Cou. — Membrane muqueuse de l'épiglotte légèrement rosée, saine d'ailleurs. — Ulcération à bords pâles, peu profonde,à la réunion des cordes vocales du larynx. — Trachéeartère d'un rouge vif dans toute son étendue , parsemée de petites ulcérations ovalaircs, de 4 millimètres de surface environ , faites comme par un emporte-pièce , aux dépens de la membrane muqueuse, qui avait partout une consistance et une épaisseur convenables.

Poitrine. — Quelques adhérences longues et épaisses au sommet des deux poumons, plus rares à gauche qu'à droite. Environ un demi-litre de sérosité claire dans chacune des plèvres. — Le lobe supérieur droit tout entier était plus ou moins ferme, offrait, à son sommet, plusieurs excavations tuberculeuses qui communiquaient avec les bronches , et dont la plus considérable ne dépassait pas le volume d'une petite noix. Leurs parois étaient dépourvues de fausse membrane , et formées par un tissu incomplètement opaque, homogène, d'un aspect grisâtre et verdâtre, médiocrement ferme, non grenu, cédant par la pression un liquide de même couleur, terne et trouble. Au milieu de ce tissu, qui existait dans toute l'étendue du lobe supérieur, étaient plusieurs petites excavations et beaucoup de tubercules irrégulièrement circonscrits. 11 y avait quelques tubercules pareils, sans excavation , au sommet du lobe inférieur, dont la base était un peu gorgée de sang et offrait quelques granulations demi-transparentes. — Mêmes lésions , mais beaucoup moins considérables dans le poumon gauche. — Les bronches du côté droit étaient plus rouges que celles du côté gauche, et offraient quelques petites ulcérations. — Le cœur était d'un bon volume, et l'aorte parfaitement saine.

Abdomen. — 11 y avait un litre et demi de sérosité rousse et claire dans l'abdomen. — L'œsophage était sain, si ce n'est à son extrémité cardiaque, dans la hauteur de 3 centimètres : là ses parois étaient fort minces et très faciles à rompre ; il offrait , à l'intérieur , un coup d'œil bleuâtre, et sa membrane muqueuse amincie, manquait entièrement dans la largeur de 3o millimètres. — L'estomac était un peu volumineux, contenait une petite quantité d'un liquide trouble; avait, comme la partie inférieure de l'œsophage, un coup d'œil blanc-bleuâtre, savoir : supérieurement et dans son grand cul-de-sac, dans une surface non interrompue, égale à celle de la paume de la main,

PiiF.MiiuiE PiîmoDr. 5^5

puis, jusqu'à G centimètres du pylore, dans toute l'étendue de quelques bandes de 6 à 8 millimètres de largeur, sur g à 1 2 centimètres de long. Dans tous ces points , sa membrane muqueuse était extrêmement mince , molle comme du mucus un peu visqueux et demi-transparent , et elle manquait complètement par places. Dans les intervalles de cette lésion elle était un peu ramollie, sans changement de coloration. — Le duodénum était parfaitement sain. — La membrane muqueuse de l'intestin grêle avait la couleur et l'épaisseur qui lui sont naturelles , était un peu ramollie, et présentait , dans ses deux derniers tiers, une quarantaine de pi tites ulcérations de S h 1 1 millimètres de surface, presque toutes sur des plaques. Leur fond et leur pourtour, dans une largeur de l\ millimètres, étaient grisâtres et formés par la tunique sous-muqueuse très légèrement épaissie. — La membrane muqueuse du gros intestin était en contact avec des matières fécales pultacées, jaunâtres. Ramollie dans toute son étendue , surtout dans le cœcum , où elle n'avait que la consistance du mucus, elle offrait plusieurs ulcérations de i5o millimètres ou un peu plus de surface, dans le cœcum, le colon ascendant et le transverse. Les bords en étaient un peu saillants, le fond noirâtre et formé par la tunique sous-muqueuse peu épaissie. Contre la valvule iléo-cœcale se trouvait une plaque grisâtre, partiellement ulcérée , offrant un assez grand nombre de granulations tuberculeuses, comme incrustées dans la tunique sous-muqueuse. Celle-ci était plus ou moins épaissie dans toute la longueur de l'intestin. — Plusieurs glandes mésentériques , à peu près uniformément distribuées dans le mésentère, étaient inégales , plus ou moins volumineuses , rougeàtres et en partie transformées en matière tuberculeuse non ramollie. — Les autres viscères de l'abdomen étaient dans l'état naturel. La bile de la vésicule était noirâtre et très visqueuse.

Cette observation est une de celles qui parlent le plus

hautement en faveur de l'auscultation et delà percussion. Quand j'examinai le malade pour la première fois, il était au dix-septième jour d'une affection qui, au premier examen, pouvait être considérée comme un simple catarrhe pulmonaire aigu ; mais l'absence de cause appréciable et la légère hémoptysie qui avait eu lieu au huitième jour de la maladie m'ayant engagé à pratiquer la percussion et l'auscultation avec soin, je trouvai que le bruit respiratoire était altéré, faible et mêlé de râle sous-crépitant au-dessous de la clavicule droite, dans la hauteur de 6 centimètres, et dans ce point seulement; que la percussion y était moins sonore que partout ailleurs; et dès lors je n'hésitai pas à considérer le malade comme phthisique , bien que l'état général et le peu de temps écoulé depuis le début de l'affection , parussent peu favorables k ce diagnostic. Bientôt il fut confirmé par la progression des symptômes , le retentissement de la voix, la pectoriloquie au-dessous de la clavicule droite ; et si l'on réfléchit à la marche que suit la nature dans le développement des tubercules pulmonaires, on conviendra que le diagnostic porté n'était pas moins facile que rationuel ; aussi n'insisterai-je pas davantage sur ce point.

Le diagnostic de la phthisie peut encore être assez facile à une époque voisine de son début, bien qu'elle ne marche pas avec autant de rapidité que dans le cas précédent. Le fait suivant , recueilli par M. Cossy dans ma division , en est la preuve.

LVIII" 0BSEHVATI0P1.

Un ouvrier du port , âgé de trente-neuf ans , robuste , d'une constitution forte, ordinairement bien portant, fut admis à l'hôpital de Beaujon le 5 mars 1841. Né à Paris, qu'il a toujours habité , prenant une bonne nourriture et ne faisant que de rares excès, le malade accusait trois semaines de maladie, et avait cessé de travailler depuis huit

jours seulement. Au début , sans cause connue , toux et crachats blanchâtres, conservation de l'appétit et des forces. Quinze jours après, toux et expectoration augmentées , chaleur, sueur abondante sans frissons, douleur obtuse du côté droi t du thorax, avec sensation d'un mouvement de va-ct vient, ou circulaire; soif, inappétence, obligation de se mcltre au lit. Les selles avaient toujours été régulières, et le malade, qui habitait dans le voisinage de l'hôpital . y vint à pied.

Le 6 au matin : décubitus varié , figure médiocrement colorée et sereine, intelligence intacte, mémoire bonne, sens dans l'état naturel; respiration facile, toux rare, crachats muqueux , poitrine bien conformée ; douleur du côté droit, médiocre, augmentant par les grands mouvements respiratoires; percussion également sonore sous les deux clavicules, avec un peu moins d'élasticité sous la droite que sous la gauche ; respiration vésiculaire universelle , expiration un peu prolongée sous la clavicule droite et en arrière du même côté, dans le point correspondant, où il y avait aussi un peu de bronchophonie , aucun râle d'ailleurs et rien que de parfaitement naturel à gauche : la chaleur était médiocre, un peu humide, le pouls à 68, mé. diocrement plein, régulier, la langue humide, l'appétit presque nid. (l\]ain>. s. g,, pot. g.; i boudl.)

Aucun changement dans les trois jours qui suivirent.

Le 10 , la douleur était déplacée et avait son siège , depuis la veille, à droite, à 3 centimètres au-dessus du mamelon ; dans le point correspondant, et dans la longueur de 3 centimètres, on entendait, par intervalles, de petits craquements ; l'expiration persistait sous la clavicule correspondante ; les crachats étaient un peu rosés, peu aérés , quelques uns opaques, et ils s'élevaient au tiers du crachoir. ( Limon., saignée de i5o grammes; diète.)

Le î î mars, la douleur avait diminué depuis la saignée, le pouls était à 6o , le reste comme la veille. ( Ici. moins lu saignée.)

Le ia , le sang tiré la veille était couvert d'une couenne résistante, non infiltrée, entourée d'une assez grande quantité de sérosité ; la douleur avait presque complètement disparu, on n'entendait aucun craquement, même après la toux; les .crachats étaient peu abondants.

Le 20 : état général meilleur, quelques petites bulles de ràlemuqueux sous la clavicule droite, respiration pure au voisinage du mamelon, apyrexie complète. (Ici. i soupes.)

Le 27, toux rare, crachats peu abondants, sans caractères particuliers, nulle douleur; son un peu obscur sous la clavicule droite , avec un peu de ràlc sous-crépitant obscur, à la fin de l'expiration, jusqu'au mamelon.

Le 3 avril , la même obscurité du son persistait sous la clavicule droite , où l'expiration était bronchique et sans râle. Au niveau du mamelon du même côté, la percussion était bien sonore, la respiration faible, accompagnée de quelques craquements, et, par intervalles , d'un peu debruit de frottement. La maigreur diminuait , la toux était rare.

Le malade quitta l'hôpital le surlendemain 5 avril, ayant assez de force pour reprendre ses occupations.

J'ignore ce qu'il est devenu depuis; mais cela n'est heureusement pas d'une grande importance pour le sujet qui nous occupe. Il faut reconnaître, malgré l'exiguïté des symptômes généraux, s'il est possible de s'exprimer ainsi, et les caractères peu tranchés des symptômes locaux, que le malade était phthisique, à sa sortie de l'hôpital et au moment où il s'est présenté à l'observation. En effet, après quinze jours d'une toux médiocre, qui ne l'empêchait pas de travailler, ce malade a un peu de fièvre , une douleur médiocre du côté droit de la poitrine , perd l'appétit et les forces, est obligé de garder le lit; puis, après huit autres jours , il vient à l'hôpital , où je le trouve sans fièvre , ayant la poitrine également sonore dans les points correspondants, mais moins élastique sous la clavicule droite que sous la

PUBMlÈjtlï PÉIUODK. 549

gauche ; sous la clavicule droite , et en arrière à la même hauteur, l'expiration est prolongée; la voix est un peu plus retentissante en arrière que dans l'état normal , la douleur persiste. Quatre jours après, cette douleur se déplace et est limitée au voisinage du mamelon droit, où l'on entend , par intervalles, de petits craquements. Une saignée est pratiquée le même jour et suivie d'un amendement dans la douleur, qui disparaît bientôt. Dix-sept jours plus tard , le son est un peu obscur sous la clavicule droite, où l'on entend un peu de râle sous-crépitant, et, huit jours plus tard encore, à la sortie du malade de l'hôpital, un mois après qu'il jetait entré, cinquante jours après le début, la même obscurité du son persistait , l'expiration sous la clavicule droite était bronchique; il y avait, par intervalles, quelques craquements et comme un bruit de frottement au niveau du mamelon droit. Le malade, qui avait toujours été sans fièvre depuis son entrée à l'hôpital, commençait à reprendre son embonpoint. Evidemment cet ensemble de symptômes ne convient qu'à la phthisie.

Remarquons d'ailleurs, comme je l'ai déjà fait plus d'une fois, que la toux a débuté sans cause connue, qu'elJe n'a été ni précédée ni accompagnée de coryza , a l'inverse de ce qui a ordinairement lieu dans le catarrhe pulmonaire essentiel ; que la fièvre , au lieu de se montrer avec les premiers symptômes , comme on l'observe dans cette dernière affection , n'a commencé que quinze jours plus tard ; et nous reconnaîtronsque l'examen des symptômes généraux, aussi bien que leur marche, devait conduire à la même conclusion que celui des symptômes locaux.

Parmi ces derniers, la douleur mérite assurément d'être remarquée. Obtuse , donnant lieu, à son début , à une sensation de va-et-vient , elle fut plus vive ensuite, accompagnée de craquements et d'un bruit de frottement peu marqué, exaspérée par les mouvcmenls de la respiration comme les douleurs pleurétiques. La sensation de va-et-vient ac-

5ÔO DIAGNOSTIC.

cusée par le malade à son entr<:c à l'hôpital, était sans doute le résultat du frottement des fausses membranes développées du côté droit, les unes sur les autres; etlebruitde frottement entendu lors de la dernière exploration, confirme cette manière de voir. Il est môme probable que les craquements qui existaient dans le même point, reconnaissaient la même cause ; car il suffit que des fausses membranes réticulées frottent les unes sur les autres, pour que le bruit qui en résultera soit, non un bruit de frottement manifeste, mais quelque chose de plus ou moins semblable à des craquements , dont la largeur ou l'étroitesse seront proportionnées à celles du réseau.

Il est bien évident d'ailleurs que la cessation de la fièvre, le rétablissement de toutes les fonctions, des fonctions digestives en particulier, le retour des forces, ne peuvent exciter le moindre doute sur l'exactitude du diagnostic porté; il faut seulement en conclure qu'ici comme dans un certain nombre de cas, malheureusement trop rares, la phthisie s'est arrêtée dans sa marche , ou du moins n'a plus été accompagnée de symptômes généraux ; circonstance bien faite, il faut en convenir, pour tromper la sagacité du médecin, ou du moins pour faire naître des doutes dans son esprit, sur les résultats si positifs de l'auscultation et de la percussion. Mais les symptômes persisteraient tels qu'ils ont été décrits à la sortie du malade de l'hôpital , pendant des années, que le diagnostic devrait être maintenu : car, comme il a été dit, d'une part les symptômes indiqués ne conviennent qu'aux tubercules; de l'autre, cette affection peut s'arrêter dans sa marche. Ainsi, je voyais encore, il y a quelques mois . un général de l'empire qui avait été pris, il v a vingt ans, de toux, d'oppression, d'hémoptysie, etc., etc.; depuis lors sa santé avait toujours été chancelante , il avait eu de légers crachements de sang par intervalles , une toux constante et de fréquentes douleurs du côt<! droit; sous la clavicule correspondante le son était mat

PItEMlËR£ PÉRIODE. 55 1

dans la hauteur de 3 centimètres , cl le bruit respiratoire obscur, accompagné de quelques craquements Qui pourrait douter que ce malade , toujours resté maigre depuis sa première hémoptysie, ne fut, dès lors, tuberculeux; qu'ainsi le désordre local, constaté par la percussion et l'auscultation, ne soit resté stationnaire , du moins en apparence , pendant vingt ans? Une autre raison de maintenir le diagnostic porté , c'est qu'on voit encore des malades qui après avoir éprouvé des symptômes analogues à celui que je viens de citer, après avoir eu une santé délicate, de la toux, et, par intervalles , de légères hémoptysies, pendant huit et dix années , sont pris des symptômeslesplus graves d'une phthisiedont le siège principal est le côté primitivement affecté, et qui les emporte très rapidement.

Les éléments du diagnostic pourraient encore être moins nombreux que dans les faits cités jusqu'ici, sans qu'il cessât d'être moins sûr ; l'observation suivante ne me semble laisser aucun doute à cet égard.

MX" OBSERVATION.

Un enfant de quatorze ans et demi, vif et intelligent, d'une constitution médiocrement forte, fut pris de toux et de fièvre, sans cause connue, au mois de juin dernier. La fièvre, la toux et l'anorexie qui s'y était jointe, persistèrent , et, au dixième jour de l'affection, je fus appelé près du petit malade. La fièvre et la toux, qui était sèche, continuaient ; l'enfant avait maigri et accusait , depuis quelques jours, une douleur sous la clavicule gauche; douleur viye, augmentant par le mouvement , la percussion et la pression les plus légères. Le bruit respiratoire était faible dans le môme point, parfaitement pur d'ailleurs, et la percussion, pratiquée plusieurs fois et plusieurs jours de suite avec un grand soin, était un peu moins sonore , accompagnée d'un peu moins d'élasticité sous la clavicule gauche que sous la droite. La différence de sonoréité et d'élasticité était très

55'2 UI\GNOSTIC.

peu considérable 5 et cependant, à raison delà partie de la poitrine où elle existait, de la douleur qui avait le même siège, de la sécheresse de la toux, de la fièvre, du manque de cause appréciable, je pensai que le sujet était plitbisiquc. Des sangsues appliquées sur le point douloureux furent suivies d'un amendement dans la douleur, sans que la toux et la fièvre fussent sensiblement moindres Après trois semaines, la toux et la fièvre persistaient, quoique diminuées, l'état indiqué du poumon gauche restait à peu près le même, il y avait une dyspnée très marquée, l'amaigrissement était considérable. Cependant le malade commençait h manger et à reprendre des forces , et on put alors le conduire à la campagne , à quelques lieues de Paris. 11 y prit bientôt un peu d'exercice, son appétit s'améliora promptement ; mais après deux semaines de séjour à cette campagne, où il n'avait jamais cessé de tousser et d'avoir une oppression très sensible pour tout le monde, il fut pris d'une douleur vive au côté droit de la poitrine, avec un mouvement fébrile considérable, et, trois jours après, je pus constater l'existence d'un épanchement considérable du même côté. Cet épanebement , qui ne fut résorbé qu'après plus de trois mois, fut accompagné, à sa naissance, des symptômes locaux d'une affection tuberculeuse du sommet du poumon correspondant; ces symptômes prirent assez promptement beaucoup de développement, de manière qu'après moins de six semaines il y avait, avec une fièvre hectique des plus prononcées, un amaigrissement vraiment squeleltique.un gargouillement très considérable au sommet du poumon droit, etc., etc.

Je n'insisterai pas davantage sur ce fait, qui n'exige pas, ce me semble, de plus amples commentaires; et je me bornerai à cette remarque, que la chose importante, dans le diagnostic d'une affection aussi bien connue que la pbthisie, clans ses symptômes et dans leur marche, c'est la connaissance exacte de l'état des malades, de la manière

l'iiij.Mii'.nii pniuoDR. 653

dont les symptômes se sont succédé; après cela, si peu graves ou légers que soient les symptômes, s'ils ont suivi la marche de ceux qui appartiennent à la phthisie, s'ils ne conviennent à aucune autre affection , s'ils n'ont pas été précédés par les causes qui amènenld'autres maladies et leur sont propres , en quelque sorte , il faut en conclure l'existence des tubercules.

Mais le diagnostic de la première période de la phthisie n'est pas seulement fonde sur l'existence de la toux sèche , de l'hémoptysie , de la fièvre; sur les résultats comparés de l'auscultation et de la percussion, etc.; on n'y arrive pas toujours d'une manière directe en quelque sorte: dans certains cas, c'est seulement d'une manière indirecte, et par la connaissance de quelques lois de pathologie et d'anatomie pathologique, dont l'expérience montre tous les jours l'importance et la réalité.

Ainsi, la pleurésie douhle, celle qui atteint simultanément les deux côtés de la poitrine , n'est pas, comme je l'ai déj i dit, simple ou essentielle: elle tient à une affection grave du parenchyme pulmonaire, quelquefois à la gangrène de cet organe, bien plus ordinairement k l'affection tuberculeuse; et comme cette dernière est incomparablement plus fréquente que l'autre, il en résulte que la pleurésie double indique, d'une manière presque certaine, l'existence d'une affection tuberculeuse , dont le diagnostic échapperait quelquefois complètement à la sagacité du médecin le plus exercé, sans la connaissance de cette loi.

Ce qui est vrai de la pleurésie double, l'est aussi des ulcérations du larynx, qu'on observe presque exclusivement, à part les cas de syphilis, chez les tuberculeux: de manière qu'aussitôt ces ulcérations bien constatées, on peut et l'on doit, dans l'absence des symptômes locaux des tubercules pulmonaires et de la syphilis, annoncer l'existence de la phthisie.

D'un autre côté, comme les tubercules peuvent se dé-

vclopper, et se développent en effet très souvent, dans une multitude d'organes à la fois; comme ils déterminent pour certains d'entre eux des symptômes spéciaux qui n'appartiennent qu'aux tubercules ; comme enfin il n'y a pas de tubercules dans ces organes, passé quinze ans, sansqu'ily en ait aussi dans les poumons ; il s'ensuit qu'aussitôt l'apparition de ces symptômes spéciaux , on peut en conclure l'existence des tubercules pulmonaires. Ainsi, du moment où la péritonite chronique , cette forme que, dans les vingt dernières années, je n'ai jamais rencontrée que chez les tuberculeux , du moment où cette péritonite se manifeste et, sans qu'on puisse l'attribuer a quelque cancer des organes placés dans l'abdomen , il faut en conclure l'existence d'une affection tuberculeuse du poumon, alors même qu'il n'y aurait ni toux ni expectoration , que l'auscultation et la percussion de la poitrine n'offriraient rien d'anormal. Plus d'une fois , dans ces circonstances , j'ai conclu de la même manière , et le diagnostic, qui avait paru un peu hasardé à des amis éclairés, a été vérifié par l'autopsie , lors de mes leçons cliniques à la Pitié.

Ce que je viens de dire au sujet de la péritonite chronique, est parfaitement applicable à cette forme peu aiguë de la méningite qui accompagne le développement des tubercules ou des granulations grises demi-transparentes des méninges. Celte forme est, en effet, comme on l'a vu plus haut, propre aux phthisiques; en sorte que si l'on venait à en observer les symptômes chez un sujet bien portant, au moins en apparence, et chez lequel l'auscultation et la percussion de la poitrine ne présenteraient rien d'anormal , on devrait néanmoins en conclure l'existence d'une affection tuberculeuse des poumons. La 28e observation justifierait au besoin cette proposition. Avant le début de la méningite, rien , chez la malade qui en est l'objet , ne pouvait déceler l'existence d'une affection tuberculeuse des poumons, qui , à la vérité, ne pouvait pas être bien ancienne ; l'auscultation

pratiquée après le début de l'affection cérébrale ne conduisit qu'à des résultats négatifs sur ce point, et les seuls symptômes de la méningite permirent de porter un diagnostic qui fut vérifié par l'autopsie.

Une diarrhée non interrompue, de longue durée, de cinq à dix mois et plus , accompagnée d'un amaigrissement plus ou moins considérable, résistant à la diète, aux opiacés, aux vésicatoires appliqués sur l'abdomen, est presque exclusivement propre aux phthisiques, et doit encore, dans un certain nombre de cas , conduire au diagnostic de tubercules pulmonaires que n'annonceraient ni la toux ni l'expectoration, ni l'hémoptysie, ni les douleurs de côté.

Cependant , et malgré toutes les ressources que la pathologie de nos jours fournit au médecin pour arriver au diagnostic de la phthisie , ce diagnostic peut , dans quelques cas rares sans doute, être ou impossible ou très incertain pendant longtemps; peut-être même jusque dans les derniers moments de l'existence. L'observation suivante justifiera cette dernière assertion.

LX« OBSEEVATION.

Une jeune fille âgée de vingt ans, ordinairement bien portante, réglée depuis cinq années, fut admise à l'hôpital Beaujon le 19 novembre i83g, accusant dix-huit mois et demi de maladie. L'affection avait débuté par des coliques assez violentes, accompagnées de météorisme du ventre et de gargouillement ; ces symptômes avaient promptement disparu , pour se reproduire après un espace de quinze jours ou de trois semaines. Il en avait été ainsi pendant les dix premiers mois , el même , si l'on en croit le récit de la malade , elle aurait été quelquefois quatre semaines sans douleurs, sans ballonnement du ventre; après quoi les accidents se seraient rapprochés tous les jours davantage , au point de finir par être, en quelque sorte , continus. Cependant, l'appétit s'était bien conservé, il avait mêmeélé plus

considérable que dans l'état de santé parfaite, dans les quinze premiers mois, par conséquent à une époque où les douleurs et le ballonnement du ventre étaient déjà continus ou à peu près, et il n'y avait pas eu de diarrhée. Mais dans les trois dernières semaines, l'appétit avait beaucoup diminué; l'anorexie était devenue presque complète , au moment où la malade fut admise à l'hôpital, et, alors, les accidents abdominaux prenaient une nouvelle intensité après le repas. Ces accidents, qui paraissaient iudiquer un obstacle à la circulation des matières fécales dans la longueur de l'intestin, engagèrent à prescrire, tout d'abord , de l'eau de Vichy et des bains alcalins , mais sans aucune amélioration.

Le 10 janvier 1840, cinquante jours après l'entrée de la malade à l'hôpital, les symptômes indiqués étaient continus, s'exaspéraient de demi- heure en demi-heure, ou environ; et alors les douleurs de ventre, qui étaient très vives, étaient comparées à des crampes, l'abdomen devenait tendu et bosselé, la pression, en déplaçant les gaz , excitait un bruit de glou-glou qui s'entendait à distance. Cependant la figure était naturelle, le teint frais, les pommettes convenablement colorées, l'amaigrissement peu considérable , l'intelligence bien développée, les sens dans l'état normal , le pouls et la chaleur parfaitement naturels ; la malade n'avait ni frissons ni sueurs, assurait ne pas tousser , ne pas avoir de douleurs de poitrine, n'avoir que de rares garde-robes. L'eau de Yicliy ayant été donnée sans succès, fut remplacée par l'infusion de menthe, à laquelle on joignit un quart de lavement d'eau de chaux tous les jours.

Jusqu'au commencement du mois de mars, l'état de la malade n'offrit pas de changements remarquables : les coliques et le ballonnement du ventre furent les mêmes qu'auparavant , ou à peu près ; il y eut, parfois , des vomissements ; l'inappétence fut complète , l'amaigrissement médiocre, et la toux si rare que les voisines de la malade assuraient qu'elle ne toussait pas ; il n'y avait que deux ou

PREMIÈRE période. 557

trois garde-robes par semaine. L'eau de chaux, administrée d'abord en lavements , le fut bientôt à l'intérieur, sans plus d'avantage.

Le 4 mars, les douleurs de ventre prirent une nouvelle intensité : le 5 , elles étaient très violentes, et la moindre pression sur l'abdomen était insupportable; les traits étaient profondément altérés, le pouls très fréquent , l'intelligence parfaite. (4o sangsues sur le ventre.)

Le 6 , les symptômes avaient encore acquis plus de gravité ; le ventre était excessivement douloureux, les vomissements répétés, le pouls misérable, a i4o. {Nouvelles sangsues.)

La malade mourut le lendemain, trois heures après midi.