OUVERTURE DU CADAVRE , QU AKANTE-DEUX HEURES APRÈS

la mort. Habitude extérieure. — Amaigrissement peu considérable, infdlration légère des membres inférieurs, ventre volumineux.

Tête. — Tout l'encéphale dans l'étal normal.

Poitrine. — Poumons adhérents aux côtes dans toute leur étendue, au moyen d'un tissu cellulaire bien organisé, mince et transparent , beaucoup plus serré au sommet du poumon droit que partout ailleurs. Au sommet du poumon gauche, quelques masses tuberculeuses dont la plus considérable ne dépassait pas le volume de l'extrémité du petit doigt, et quatre petites cavités qui n'étaient pas plus considérables. A droite, quelques granulations grisâtres demitransparentes au sommet, et, dans toute son étendue, ce poumon était un peu plus ferme que le gauche. — Le cœur n'offrait rien de remarquable.

Abdomen. — Lne médiocre quantité de liquide séropurulent, sans odeur, s'échappa, à l'ouverture de l'abdomen. Les circonvolutions de l'intestin grêle étaient très volumineuses, refoulaient le diaphragme jusqu'à la quatrième côte, contenaient un gaz d'une odeur très fétide, et étaient

unies entre elles par des fausses membranes jaunâtres, molles, faciles à déchirer, laissant le péritoine à découvert, sans injection. A l\ ou 5 centimètres du cœcum , elles offraient une plaque noirâtre, de la largeur d'une pièce d'un franc, sans perforation. Au niveau de cette escarre, l'intestin avait 12 millimètres seulement de diamètre, et, audessus de ce rétrécissement, on trouva, dans la hautenrde io à 12 centimètres, un grand nombre d'ulcérations plus ou moins profondes, dont une paraissait occuper toute l'épaisseur de l'intestin et pénétrer entre les lames du mésentère. L'intestin contenait d'ailleurs une grande quantité de matière jaunâtre , d'une bonne consistance dans sa partie inférieure, et, dans toute son étendue, ses parois étaient très épaisses , surtout aux dépens de la tunique musculaire. — Le colon était réduit à un très petit volume et contenait fort peu d'excréments. — Le foie, la rate et les reins n'offraient rien de remarquable.

Malgré les nombreux et importants détails qui manquent à cette observation, elle offre encore beaucoup d'intérêt. Les premiers symptômes de la maladie étaient peu faits, on en conviendra , pour diriger l'attention de l'observateur sur les organes llioraciques; ceux qui suivirent n'y invitaient pas davantage; car la toux fut toujours excessivement rare: après vingt mois de maladie il n'y avait qu'un peu d'amaigrissement , dont les vomissements et les vives douleurs de ventre rendaient bien suffisamment compte; la malade était sans fièvre , son teint excellent , et en se bornant à la connaissance des symptômes locaux , à ceux qui se rattachaient aux fonctions des organes digestifs, on ne pouvait réellement penser qu'à un obstacle plus ou moins considérable à la marche des matières fécales dans l'intestin. Je doute même , à raison de l'absence des symptômes généraux qui accompagnent ordinairement la phthisie, qu'on fût arrivé plus près de la vérité , en pratiquant avec soin

PREMIERE PÉRIODE. 55gj

l'auscultation et la percussion, à l'entrée de la malade à l'hôpital. Car si, à celte époque, les petites excavations trouvées dans le poumon droit n'eussent pas existé , le nombre des tubercules n'était pas assez considérable, au moins tout porte à le croire, pour altérer, d'une manière bien évidente, le son de la poitrine sous la clavicule correspondante. D'un autre côté, à raison de l'extrême lenteur avec laquelle les tubercules se sont développés, il est douteux qu'à la même époque le bruit respiratoire eût été sensiblement modifié. Et si les petites excavations eussent existé en novembre, si alors on eût constaté une respiration bronchique et un certain degré de bronchophonie au sommet du poumon droit, on aurait pu croire que ces phénomènes tenaient à une dilatation des bronches, plutôt qu'au développement de quelqu'excavation tuberculeuse, a raison du manque de fièvre et des symptômes généraux de l'affection tuberculeuse. Voilà donc un cas de phthisie dont l'existence devait être méconnue , dans la première période et même dans la seconde. Toutefois, je rappellerai au lecteur que le rétrécissement de l'intestin grêle, à un degré très variable il est vrai, et le plus souvent peu considérable, n'est pas très rare chez les phthisiques, au niveau des ulcérations du jéjunum et de l'iléum ; que ce rétrécissement doit amener et amène en effet quelquefois , du côté de l'abdomen , des symptômes analogues à ceux qu'a éprouvés la malade qui nous occupe; que c'était une raison suffisante, surtout dans l'absence des symptômes généraux du cancer, qui amène aussi de semblables rétrécissements, pour tourner son attention vers l'existence d'une affection tuberculeuse. Je ne veux pas dire que ces considérations, réunies aux résultats de l'auscultation et de la percussion convenablement pratiquées, pouvaient conduire à un diagnostic net et assuré ; je dis seulement qu'elles auraient pu mettre sur la voie, tout en laissant beaucoup d'incertitude.

Ce fait est d'ailleurs un de ceux qui montrent de la manière la plus frappante la gravité et la variété presque infi-

5Ho DIAGNOSTIC.

nie des accidents que peuvent produire les tubercules, loin des organes qui en sont le siège principal ou primitif, et il doit concourir, avec tant d'autres, à soutenir le zèle des médecins dans l'étude d'une affection si commune, si grave, et dont la connaissance approfondie réclame encore tant de travaux. Passons maintenant à l'étude du diagnostic de la seconde période de la maladie.

ART. II. — Deuxième période.

Dans cette seconde période , les lésions sont aggravées, plus étendues que dans la première ; les symptômes locaux et généraux prennent plus de développement, des caractères plus prononcés, et le diagnostic est rarement difficile: les symptômes locaux, les résultats de l'auscultation et de la percussion méritent surtout de fixer l'attention , sous le point de vue qui nous occupe.

Les crachats, plus ou moins épais et jaunâtres à la fin de la première époque, sont verdàtres et striés de lignes blanchâtres au commencement de h seconde; ils deviennent chaque jour plus épais, et bientôt ils sont arrondis à leur circonférence, nummulaires, comme on dit ; caractères qui sont, comme on l'a vu plus haut, presque exclusivement propres aux crachats des phlhisiques. Les douleurs de poitrine débutent ou continuent, accompagnées ou non d'épanchemenl pleurétique, sont généralement plus considérables que dans la première période , et ont la même valeur. Vhèmoptjsie a lieu assez fréquemment , n'est accompagnée d'aucune circonstance particulière; en sorte que parmi les symptômes, locaux les crachats sont jusqu'ici les seuls qui aient un caractère différent aux deux périodes de la phthisie.

Dans celle qui nous occupe, les résultats de l'auscultation et delà percussion offrent des modifications plus ou moins profondes et rapides , et deviennent chaque jour plus décisifs. Le son de la poitrine devient progressivement plus obscur. Sous les clavicules, ou sous l'une d'elles, jusqu'à

SIXONDIÎ PÉRIODE. 50 l

Ce que la percussion soit tout-à-fait mate, dans une hauteur variable, et qui comprend assez souvent toute celle du lobe supérieur dans sa partie antérieure ; ce dont il n'est pas difficile de se rendre compte , puisque chez la troisième partie des malades dont j'analyse l'histoire, le lobe supérieur de l'un des poumons était transformé, dans toute son étendue, en tubercules, en matière grise demi-transparente, et en excavations successivement plus petites du sommet à la base. La malité ainsi limitée et arrivée à ce degré, suffit, chez des sujets peu amaigrisetdont l'affection a marchéavec lenteur, indépendamment de tout autre renseignement , de l'inspection des crachats , etc., pour reconnaître l'existence d'une affection tuberculeuse.

lin même temps que les changements qui viennent d'être indiqués s'opèrent dans le caractère des crachats et dans la sonoréité de la poitrine, on en observe d'autres dans la manière dont se fait la respiration. Celle ci n'est pas seulement âpre, dure et prolongée dans l'expiration, elle devient toutà-fait bronchique , ou même trachéale sous les clavicules, là où la matité existe; et elle est ordinairement accompagnée d'un râle crépitant à bulles grosses et plusou moins humides, quelquefois semblable au bruit de l'osier sec quand on le tord , ou à celui que fait une semelle de cuir bien desséchée quand on la plie, ou à un véritable gargouillement. Le retentissement de la voix est beaucoup plus considérable que dans la première époque; la bronchophonie est forte, quelquefois très éclatante, au point d'être très désagréable; et bientôt le phénomène désigné sous le nom de pectoriloquie a lieu , accompagné alors de la respiration dite caverneuse. L'espace dans lequel sont limités ces différents symptômes, est d'abord peu considérable ; mais il s'étend tous les jours davantage, et, dans les cas où il existe de nombreuses excavations dans tout un lobe supérieur, la respiration est bronchique et plus ou moins trachéale dans tous les points qui lui correspondent. Le gargouillement et

les diverses espèces de râle dont il vient d'être question existent dans le même espace; mais leur caractère et celui de la respiration trachéale se dégradent à mesure qu'on s'éloigne de la clavicule ; c'est-à-dire dans l'ordre que suivent les tubercules dans leur développement et dans leurs diverses transformations; et chaque jour la pectoriloquie devint plus manifeste, sans avoir lieu néanmoins dans toute la partie du thorax qui répond au lobe supérieur. A peine s'il est nécessaire de rappeler que les mêmes phénomènes ont lieu du même côté en arrière, au sommet, dans une hauteur ordinairement un peu moindre, et à divers degrés; car il est rare que les modifications de la percussion et de l'auscultation soient exactement les mêmes à la partie antérieure et à la partie postérieure du thorax.

Toutefois, si la pectoriloquie et la respiration trachéale, bronchique ou caverneuse, indiquent l'existence d'une caverne, elles n'en déterminent pas l'origine; et, dans les cas où les symptômes généraux venant à manquer, on conclurait l'existence de la phthisie de celle de ce symptôme , on serait très exposé à se tromper. L'observation suivante en est la preuve. ,