CHAPITRE IV

CA.USES DE l’hypertrophie DE LA PROSTATE.

Bien que l’âge adulte et même l’enfance puissent être affectés d’hypertrophie de la prostate (voyez p.209), les exemples en sont si rares, qu’on doit regarder cette maladie comme appartenant presque exclusivement à la vieillesse (1). Mais pourquoi cette glande prend-elle de l’accroissement, lorsque presque tous les autres organes diminuent? voilà un problème bien difficile à résoudre. Essayons cependant si , malgré la difficulté du sujet, nous ne pourrions pas parvenir à dévoiller quelque peu ce mystère.

Depuis longtemps on a observé la prédominance du système veineux chez les personnes âgées ; cela est surtout évident dans les parties déclives : ce qui tient sans doute à ce que ces vaisseaux, per-

(i) Je rappellerai même qu’il faut éviter de prendre pour des hypertrophies les gonflements scrofuleux de la prostate qui ne sont pas raves dans les premières périodes de la vie.

dant de leur élasticité avec l’âge, se laissent distendre par le sang qui est obligé de remonter contre son propre poids. J’ai noté le développement considérable des plexus veineux du bassin (voyez p.1 65), et en cela je n’ai fait que confirmer ce qui avait été observé par tous ceux qui, avant moi, avaient fait des recherches cadavériques avec quelque soin : E. Home, en particulier, a insisté sur ce point (loc. cil.^ p. 81).

Si maintenant nous recherchons quelles sont les conslitutions individuelles et les circonstances sous rinfluenee desquelles la prostate semble s’hypertropbier le plus souvent et le plus vite, nous trouverons que ce sont celles qui favorisent le plus cette stagnation du sang.

Les personnes molles et lymphatiques, à systèmes cellulaire et graisseux très développés, ont en général le tissu veineux très lâche et peu résistant : or, l’observation prouve que ce sont elles qui sont le plus sujettes aux engorgements prostatiques. Combien de fois ne rencontre-t-on pas des maladies de l’appareil urinaire chez les vieillards obèses, chez ceux qui ont des varices , des varicocèles ? et ces hydrocèles indolentes dont elles sont si souvent accompagnées, n’annoncentelles pas une lenteur de la circulation veineuse? Je pourrais ajouter que la plupart de ceux qui réclament nos soins pour des maladies de la prostate, ou plutôt pour les accidents qui en résultent,

220 CAUSES DE l/llYPEUTROPIIIE

ont des liémorrhoïdes (1 ). Chez les uns, cette dernière affection a manifestement précédé celle des voies urinaires; mais, il faut le dire, chez d’autres la succession ne paraît pas aussi claire, et même quelques malades attribuent le développement de leurs hémorrhoïdes aux efforts qu’ils sont obligés de faire depuis plusieurs années pour expulser l’urine. Malgré cela, je crois pouvoir établir un certain rapport entre la faiblesse naturelle des veines inférieures et l’hypertrophie de la prostate j ce qui nous explique pourquoi cette affection paraît quelquefois héréditaire, et pourquoi on voit presque tous les membres de certaines familles en devenir victimes.

Ici je dois prémunir contre une circonstance qui pourrait entraîner dans l’erreur : il arrivera souvent de rencontrer des vieillards qui, affectés de dysurie par tuméfaction prostatique , ne se trouveront pas dans les conditions que je viens d’exposer, et d’autres qui, bien que les présentant au plus haut degré, urineront cependant avec facilité. C’est qu’il s’en faut de beaucoup que la miction soit en rapport exact avec le gonflement de la prostate. Il suffit souvent qu’un point très

(i) J.-L. Petit a etc jusqu’à dire que les hémorrhoïdes étaler t souvent cause de rétention d’urine, en comprimant l’urèthre [loc. cit., p. 7G4). Il n’j a pas de doute que la véritable cause 1 û a échappé; mais cela prouve au moins que la coïncidence est fréquente.

DE IMIOSTATE.

circonscrit de cette glande se soit tant soit peu développé, pour amener de la dysurie, tandis que Turine peut sortir avec une grande facilité à travers une prostate énorme , singularités que j’expliquerai incessamment. Il faudra donc, pour juger si le rapport que je viens d’établir est exact dans la majorité des cas, ne pas se contenter cl’une observation aussi superücielle, et, en outre, se rappeler que certaines cireonstances extrinsèques peuvent amener chez quelques-uns ce que la constitution produit chez d’autres.

Ainsi tous ceux qui ont écrit sur les maladies des voies urinaires chez les personnes âgées , ont dit que ee sont les hommes sédentaires , les gens de bureau ou adonnés fortement aux travaux de cabinet, qui y sont le plus exposés. Cette assertion est de la plus grande justesse, et si elle n’était pas aussi bien étayée , je ne serais pas embarrassé pour en fournir de nouvelles preuves, et même des preuves vivantes. Eh bien, on conviendra que la position àssise longtemps prolongée, que. la chaleur d’un siège, que l’inclinaison de la partie supérieure du tronc en avant, et l’immobilité résultant d’une trop grande application doivent singulièrement favoriser la stase du sang veineux dans le bassin. J.-L. Petit a beaucoup parlé des amis de la bonne chère (/oc. cit.^ p. 770) : ne se trouvent-ils pas à peu près dans les mêmes conditions, et n’ont-ils pas, en outre, pour gêner

222 CAUSES DE l/llYl*EKTROPmE

le retour du sang vers le cœur, cette rëplétion habituelle de l’eslomac et l’amas de graisse épiploïque qui coïncide ordinairement avec une nourriture trop abondante et le défaut d’exercice ? E. Home a insisté beaucoup sur l’équitation et en produit de nombreux exemples : cette habitude n’agit-elle pas encore de la même manière?

Considérons la population de nos hôpitaux, nous verrons que la plupart de ceux qui s’y présentent avec des engorgements de la prostate faisaient des états sédentaires. Les cordonniers forment plus que le tiers de mes observations, et ce sont eux qui généralement m’ont paru atteints de cette affection à l’âge le moins avancé : l’un d’eux n’avait que 45 ans lorsqu’il en mourut. Après les cordonniers viennent les portiers, les tisseurs ; les tailleurs y sont aussi très exposés ; cependant, à en juger par mes notes , ils le seraient bien moins que les cordonniers, quoique leur position habituelle les place à peu près dans les mêmes conditions ; cela vient peut-être de ce qu’ils acquièrent une aisance plus grande qui leur permet de ne pas recourir aussi souvent aux secours de la charité publique, ou d’une autre cause que je ne puis saisir. J’ai fait , avec M. Vigla, à l’Hotel-Dieu, en 1836, l’autopsie d’un tailleur cul-de-jalte qui avait succombé aux effets d’une tuméfaction prostatique ; mais il faut dire que cet homme avait 70 ans. Je dois ajouter aussi que j’ai rencontré des

malades qui ne restaient pas habituellement assis; quelques-uns mêmes étaient continuellement debout tels que serruriers , menuisiers , charrons, sabotiers, etc.; mais ils sont peu nombreux, eu égard à ceux de la première catégorie. Il se pourrait même qu’une position verticale trop longtems prolongée produisît les mêmes effets que la position assise, surtout si elle se joint à une disposition constitutionnelle.

Ainsi , abstraction faite des opinions des auteurs, il résulte de leurs observations et des miennes qu’on rencontre constamment avec l’hypertrophie de la prostate un développement considérable des veines du bassin et que cette hypertrophie paraît ordinairement se développer sous l’influence des causes qui favorisent la stagnation du sang veineux dans cette région ; ce qui me semble devoir faire reconnaître entre ces deux circonstances un rapport de causalité. Or, maintenant il nous resterait à démontrer d’une manière directe ou par analogie, que ce rapport existe bien réellement; mais le premier moyen est impossible, et le second ne pourrait reposer que sur des faits très imparfaitement étudiés et susceptibles peutêtre d’une autre interprétation. Souvent une maladie dont la nature est difficile à saisir a de l’analogie avec une autre dont les causes bien connues nous éclairent sur celles de la première; mais ici cette lumière nous manque ; point de fil qui nous

224 CAUSES UE l’iivpekxuophie

conduise dans ce dédale. Cependant, après avoir prévenu le lecteur de ne lire ce qui suit qu’avec circonspection, je ne négligerai aucun moyen de corroborer mon opinion : voyons donc s’il n’existe pas d’autres hypertrophies qu’on puisse rapporter à la stagnation du sang dans l’organe qui en devient le siège.

11 est une altération particulière du foie dans laquelle ce viscère, quelquefois plus volumineux que dans l’état naturel, mais ordinairement plus petit, inégal , comme ratatiné, est formé d’une multitude de masses arrondies, variables, pour le volume, depuis celui d’un grain de millet jusqu’à celui d’une noisette. Ces petites masses ont une couleur plus ou moins verte ou jaune ; elles sont ordinairement isolées les unes des autres par des cloisons celluleuses ; on peut facilement les énucléer et elles ne tiennent au reste que par un pédicule très fin. Leur tissu, examiné à la loupe, paraît spongieux comme de la moelle de jone, et ses aréoles sont remplies de hile, qu’on peut en exprimer par la pression. Laennec a désigné cet état sous le nom de cirrhose ( xippoç , jaune) ; il regardait ces petites masses arrondies comme formées d’un tissu accidentel (1) ; mais MM. Boulland (2) et Andral (3) démontrèrent qu’il s’était trompé.

(1) J’ai lieu de croire qu’il n’a rien fait imprimer sur ce sujet.

(2) Mém. delà Soc.mcd. d’émulation, t. IX, 1826.

(3) Précis d’anal, patholog., t. TT, p. 585. i83ü.

DK L.V PllÜSlATK. 225

Toutefois personne ne me parait avoir émis sur ce point des idées aussi exactes que M. Cruveilhier, qui regarde ces granulations comme une sirn^ pie hypertrophie des grains glanduleux dont le foie est naturellement composé (1). Toutes mes recherches sur ce point, et elles sont nombreuses, confirment celte manière de voir.

Eh bien, s’il est une maladie avec laquelle l’hypertrophie de la prostate ait quelque analogie, c’est, ce me semble, celle que je viens de décrire. 11 suffit, pour s’en convaincre, de se rappeler les bosselures de celte glande, ses granulations arrondies et séparées par des cloisons, leur pédicule, leur tissu aréolaire et rempli du produit de leur sécrétion. Si Laennec regardait la cirrhose comme un tissu accidentel, E. Home et M. Velpeau en ont fait autant pour les tumeurs de la prostate. Une seule différence existe , qui paraît capitale au premier abord, c’est que de l’hypertrophie des granulations de la prostate résulte une augmentation de son volume , tandis que l’hyperlrophie de celles du foie coïncide presque toujours avec une diminution de la masse totale ; mais cette différence est peut-être bien moins importante qu’elle ne le paraît, et pourrait bien ne dépendre que de la manière dont ces organes retçoivent le fluide nourricier. Les granulations pé-

(i) Anal, pathol.p ;nt’c i)l. coloriées, iu-fol., ta* Uv., pl.

CAUSES UE l’hvpertiiüphie

riphériques du foie ne reçoivent le sang que de vaisseaux qui, provenant du sillon transverse, ont traversé toute la masse de cet organe. Une granulation ne peut donc guère prendre d’accroissement sans exercer une pression sur quelques-uns de ces vaisseaux (1 ), et sans déterminer, par conséquent, l’atrophie des granulations auxquelles ces vaisseaux vont se rendre. Or, celte atrophie de quelques granulations, coïncidant avec l’hypertrophie des autres, résulte précisément des recherches de M. Cruveilhier ; seulement il pense que la seconde succède à la première, c’est-à-dire que certaines granulations augmentent de volume pour suppléer aux fonctions de celles qui sont atrophiées, tandis que, pour moi, c’est le contraire, c’est l’hypertrophie des unes qui cause l’atrophie des autres. Si l’opinion de M. Cruveilhier était vraie, le foie devrait reprendre son volume à mesure que la cirrhose deviendrait plus ancienne, et c’est précisément le contraire que nous observons, ce qui s’accorde avec ma manière de voir. Quoi qu’il en soit, on conçoit que si la diminution provenant de l’atrophie des unes l’emporte sur l’augmentation résultant de l’hypertrophie des autres, il y aura

(i) M. Boulland a remarqué, ainsi que presque tous ceux qui se sont occupés après lui du même sujet, que ces vaisseaux deviennent moins perméables aux injections. D’ailleurs n’cstce pas à la compression des divisions de la veine porte qu’est due l’ascite qui se produit presque toujours alors?

(diminution de la masse totale^ et, en effet, s’il est (des foies granuleux dont le volume est augmenté, (ce sont ceux où l’altération est la moins prononcée. Plus, au contraire, les granulations sont distinctes, volumineuses, plus l’organe est ratatiné.

Considérons maintenant la prostate, nous verirons que cette cause d’atrophie n’existe pas pour relie. Comme elle reçoit des vaisseaux par ses faces linterne et périphérique, mais surtout par la derrnière, ceux-ci ne sont pas exposés à être compriimés, comme s’ils parcouraient un long trajet dans U épaisseur de la glande. Si donc il n’y a pas de rraison pour que quelques-unes de ses granulattions s’atrophient par suite de l’hypertrophie des àiutres , il doit nécessairement en résulter une aiugmentation de la masse totale.

Si le rapprochement que je viens de faire est pien fondé, on doit en conclure que les deux états morbides en question dépendent de circonstances nnalogues ; or , les causes de la cirrhose du foie ;,ont-elle bien connues ? Malheureusement non; lusque dans ces derniers temps les auteurs s’en i ont à peine occupés ; ils n’ont étudié cette altéra- ' iion qu’anatomiquement.

^ Il y a déjà plus d’un an que, dans mon cours de I ”École pratique , j’ai énoncé publiquement tout im que je viens de dire, c’était au mois de ma^ 839. Alors aussi je rapportai ces deux affections : des congestions sanguines prolongées ou sou-

228 C.VLblià DE L Ii\l*EKTKOl»IllE

vent répétées. Dernièrement M. A. Beequerel, dans des reeherches sur la cirrhose du foie (1;, a insisté beaucoup sur l’iirifluencc que les maladies du cœur et des poumons exercent dans la production de cette affection, par la gêne qu’elles amènent dans la circulation hépatique. Les raisonnements et les faits qui abondent dans son mémoire en font un travail fort remarquable; toutefois il est une autre cause que j’ai signalée et dont il n’a pas parlé, ce sont les fièvres intermittentes prolongées, ce dont j’ai présenté un bel exemple à la société anatomique, pendant l’année 1838 (2), Dans l’une des deux observations de cirrhose que Laennec a consignées dans son ouvrage (3), le sujet a succombé à une pleurésie chronique; mais il avait eu, 20 ans avant sa mort, une fièvre tierce qui avait duré 9 mois, et l’état granuleux du foie était des mieux caractérisé.

Chacun sait combien les ascites sont fréquentes à la suite des fièvres intermittentes prolongées ; on sait aussi que la plupart des auteurs les attribuent la tuméfaction de la rate, que la congestion sanguine produit si souvent alors. Je doute que cette assertion soit bien fondée, car j’ai vu plusieurs

(1) Arch. gén. de méd.; niai et juin, i84o.

(2) Vojez les bull, de celte année, p. loa.

(3) Traité de l’auscullalion, t. II, p. 3üi , et t. III, p. 22<;, 3'' édiliuii.

maladies dilFérentes de cet organe, jusqu’à sa réduction en un simple noyau calcaire, sans qu’il y eût la moindre quantité de liquide dans le péritoine.Nous comprenons très bien qu’une altération, même légère du tissu du foie, pourvu qu’elle soit générale, détermine l’hydropisie abdominale , en gênant la circulation dans les divisions hépatiques de la veine porte, tandis que nous comprendrions bien moins comment la tuméfaction de la rate pourrait la produire. Cette raison, je l’avoue, n’est pas péremptoire ; mais jointe à d’autres, elle acquiert un certain poids. Qu’on remarque bien que je ne suis pas le premier à signaler une altération du foie dans cette sorte de fièvre. Spigel dit qu’il n’y avait aucun de ceux qu’il a ouverts en pareil cas, qui n’eût les poumons et le foie en mauvais état (1 ). Il est vrai qu’il parle de sphacéle, de gangrène ; mais il se pourrait bien qu’il n’eût eu sous les yeux que les caractères anatomiques de fortes congestions, et cela est d’autant plus probable, qu’il signale la même altération dans tous les viscères splanchniques. D’ail leurs quelques auteurs ont désigné la cirrhose d’une manière assez claire pour qu’on ne puisse la méconnaître. «Dans des circonstances, dit J. Frank, on trouve le foie blanc, comme exsangue et macéré, quelquefois augmenté de volume, induré, parsemé de glandes jaunes y

(t) De semi-!ortinna lü).

‘230 CAUSES DE i/hyperthopfiik

engorgé d’un sang très noir (1).» Je reconnais là précisément la marche de la cirrhose ; seulement ses diverses périodes n’ont pas été décrites suivant leur ordre de succession, parce que l’auteur ne comprenait pas la liaison des différents phénomènes qu’il avait observés.

Maintenant, si l’on admet ce que je viens d’exposer, il ne me reste plus qu’à rechercher comment la fièvre intermittente produit l’hypertrophie des granulations hépatiques.

Les phénomènes les plus saillants de cette affection sont le ralentissement de la force du cœur, l’anhémie de toutes les parties périphériques et la stase du sang à l’intérieur, pendant le froid de l’accès. Sous cette influence, il s’opère une tuméfaction des viscères splanchniques, particulièrement du foie et de la rate, tuméfaction qu’il est facile d’apprécier, surtout par la percussion ; la bile est sécrétée très abondamment ( Frank, loc. cit.y p. 1 1 0) et souvent même elle est vomie {Ibid,^ p. 103). Que conclure de ceci ? C’est que la stase du sang dans le foie rend sa sécrétion plus abondante. C’est probablement aussi pour la même raison que l’urine est alors si copieuse et si claire ; peut-être en est-il de même du pancréas, qu’on a aussi trouvé hypertrophié et induré (squirrheux,

(5) Praxeos mecl. univ. præcepta. ~ Traduction française, t. I, p. I lo. Paris, t83^.

suivant des auteurs; Ibid., p. 110). Serait-il donc étonnant que, la sécrétion du foie étant activée par la congestion, il survînt une hypertrophie des granulations qui en sont les agents, lorsque nous voyons cette même congestion produire, je ne dis pas seulement des gonflements , mais des hypertrophies considérables de la rate.'^

En résumé, voici comment je conçois la production de la cirrhose du foie : 1 “ congestion veineuse de l’organe; 2° augmentation de sa secrétion ; 3“ hypertrophie de ses granulations et tuméfaction générale ; 4° atrophie d'un grand nombre d’entre elles consécutivement à la compression de leurs vaisseaux nourriciers par les autres, diminution du volume total, ratatinement.

Ainsi, du rapprochement que je viens de faire, de même que l’étude des circonstances sous l’influence desquelles la prostate s’hypertrophie, je suis amené à conclure que c’est à la stase du sang veineux qu’est dû cet accroissement exagéré.

Si ce n’était m’éloigner trop longtemps de moi sujet, j’aurais encore pu rapprocher de ces affections certaines formes de l’altération granuleuse des reins découverte par M. Bright(1)en Angleterre, et si bien étudiée en France par M Rayer (2) et par d’autres observateurs ; j’aurais pu faire voir que cette

(i) Reports of medical cases, London, 1827.

(n) Traité des maladies des reins, t. TT; Paris, 18/I0.

032 C.VL'SF.S m l.’llYPP.UTROPHIF.

dernière suit la même marche et succède souvent aux mêmes causes. M. Rayer avait déjà reconnu l’influence qu’ont sur sa production les maladies du cœur et des poumons (/oc. c//., p. 234 et 282), et même les fièvres intermittentes ( p.468-; mais le nom de néphrite albumineuse qu’il lui donne fait voir qu’il la regarde comme étant constamment le résultat d’une congestion active et jamais d’une congestion passive, comme je serais porté à croire que cela a lieu quelquefois (1).

J’aurais encore à démontrer pourquoi la portion sus-montanale est plus souvent et plus tôt que toute autre affectée d’hypertrophie ; mais si celte différence ne tient pas à ce que rien ne gêne son développement, à ce que les fibres musculaires qui l’avoisinent ne produisent pas sur elle une pression semblable à celle que les muscles pelviens exercent sur les portions latérales, je me déclare impuissant à l’expliquer (nous avons déjà

(i) On m’objectera peut-être qu’il résulte des observations des auteurs, et en particulier de celles de mon ex-collégue et ami le docteur Landouzy, de Reims { Du varicocèle, etc., Paris, 1 838), que le varicocèle s’accompagne souvent d’atropbie du testicule; mais je ferai observer, lo qu’il n’y a point de comparaison à établir entre le tissu du testicule et celui des glandes dont il vient d’élrc question; a” que l’atropbie du testicule n’est pas rare à la suite de son indammalion, et que celle-ci survient fréquemment quand il existe un varicocèle. Ce sujet rue paraît exiger de noiivelles recherches.

VU, p. 206, quels sont les eftets d’une ])ression continue).

Enfin il me resterait à dire comment agit la stagnation du sang veineux^ dont l’influence au moins me paraît indubitable : augmenterait-elle l’action de l’organe de manière que sa nutrition fût plus active, comme un membre qu'on exerce beaucoup acquiert un plus grand développement; ou bien ralentirait-elle le travail de décomposition, en rendant moins facile la séparation de matériaux qui sans cela seraient éliminés? Voilà des questions qui, comme toutes les hautes questions d’étiologie , échapperont probablement encore longtemps à nos recherches. Je ne m’engagerai donc pas dans ce dédale; je suis déjà las, je l’avoue, de m’être aventuré dans des régions aussi inexplorées. Déjà peut-être quelques-uns me crieront-ils que je m’égare ; mais je les prie de me tenir compte de ma bonne volonté. D’ailleurs, je ne raconte qu’avec une sorte d’hésitation ce que je crois entrevoir , et je suis tout prêt à rentrer dans une meilleure voie sitôt qu'on me la montrera : je me bâte même de reprendre le fil plus sûr de l’observation.

DÉFORMATIONS DE l’urÈTHRE ;