IV. des i iké ratio us , excisions ^ elc

des parties hypertrophiées .

Nous avons vu qu’ordinairement la disposition à

I’incontinence d’urine survient quand , la pros- ,ate s’éiant hypertrophiée dans toutes ses parties, a portion sus-montanale n’est pas apte, soit par ;a situation, soit par sa forme, ou par^ son volume, I fermer hermétiquement l’orifice uréthral, et |[ue cette disposition disparaît, et est souvent I meme remplacée par la rétention, quand la

UlÎFüRiMATlüINS Dli r/uKETHUK ;

portion dont il s’agit continue de s’accroître.

Supposons maintenant que, chez un homme affecté de rétention , on arrive, au moyen de certaines manœuvres , soit involontaires, soit préméditées, à ramener les parties à un état qui favorise l’incontinence : eh bien ! l’incontinence reparaîtra, ce qui confirme amplement ce que j’ai dit de la manière dont elle se produit.

Obs. XXV. — Ischurie, sondes à demeure \ incontinence , mort. Hypertrophie valvulaire du la portion sus-montanale ulcérée par les sondes. — Cousin, âgé de 77 ans, entra le 16 avril 1836 à l’Hôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, pour une rétention d’urine. Il était ployeur de laines , d'un tempérament sec; il restait habituellement assis, ne buvait que très pende vin, n’avait jamais eu de maladie vénérienne, pas le moindre écoulement blennorrhagique. Marié à 21 ans, il était veuf depuis l’âge de 57.

11 me dit qu’il y a six semaines, il urinait encore très bien, et avec jet; mais que depuis cette époque, la dysurie augmenta graduellement. Souvent il commençait à uriner sans efforts , puis le liquide s’arrêtait subitement pour reparaître ensuite ; parfois, lorsqu’il croyait avoir fini, de nouveaux efforts en faisaient encore sortir. Enfin, le 12 avril, la rétention devint complète. Il n’avait jamais uriné involontairement. 11 allait cbacpie jour à la selle, mais {)cu à la fois, cl avec douleur, ce ipii

mcui\TiiM;\(',i', i;r ui.riiiN now d uhim:.

tlcjH,*ndail pr()i)al)K'm(‘ut ü»; lumeiirs lu:’nionl\'>idaiCvS qu'il avait dans 1^* lecluiii.

A 8011 iUTivéc il lie soulïrait iiulleiiMjüt dans la région dos reins et très peu dans la vessie, <}uoi” que celle-ci fût distendue ; seulement il sentait le besoin d’uriner et biisait des efforls pour y satisfaire. On le sonda, et Turine sortit avec force jusqu’à la fin. — L’impossibilité où il était d’uriner à volonté lui ayant fait éprouver des douleurs très vives le 18, on lui mit, le lendemain, une sonde à demeure.

Vers le commencement de mai , il survint une cystite intense et une inflammation gangréneuse du scrotum qui obligèrent d’ôter la soude : alors l’urine s’écoula sans cesse et involontairement; cependant il en restait toujours un peu dans la vessie. Les moyens mis en usage ayant été inutiles, cet homme mourut le 1 1 mai , après une agonie très longue.

Autopsie. — Reins sains à rextéricur; mais leur tissu est plus rouge, hyperhémiéet plus mou. Muqueuse des calices et des bassinets très enflammée, surtout à droite; elle est rouge-pointillée , molle, comme fongueuse; elle oflVc des ulcéra- I lions assez larges et d un rouge noirâtre. Les uretères sont élaigis, leur muqueuse rouge-, et ils se déchirent avec une exti éme facilité.

La vessie est [)clite, sa miupuMise d un rouge 'violet , ardois(’: ; on y l'emarqui^ uii grand noiubre

276 DÉFORMATIONS DF l’urÈTHIIE;

d’alvéoles larges de 3 ou 4 millim., et assez profondes. L’une d’elles , située un peu au-dessus de l’orifice urétéral gauche, un peu plus large dans son fond qu’à son ouverture, et profonde de 22 millim., contient un liquide purulent ; cependant la muqueuse y paraît moins enflammée que dans le reste de la vessie. 11 y a en outre une cellule peu profonde, de 6 millim. à son orifice, de 20 à 22 dans sa partie la plus large, et dont le fond est encore séparé du péritoine par une couche mince de tissu musculaire,

La prostate n’est pas très volumineuse ; mais son tissu est très dur et résiste au scalpel comme une masse fibreuse. H est jaunâtre , dense, et ses granulations sont peu apparentes. Les lohes latéraux sont égaux en volume. La portion sus-montanale forme une valvule aplatie de haut en bas , de sorte qu’elle ne dépasse que de 4 millim. la partie la plus élevée des lobes latéraux avec lesquels elle se confond insensiblement. Cette valvule paraît très prononcée en avant; cependanton ne peut savoir précisément quelle saillie elle faisait, parce qu’elle a été idccrée, creusée en gouttière sur son milieu par la sonde. Elle forme avec la paroi postérieure de Turéthre un angle presque droit, et dans cet angle commence une petite fausse roule à parois noirâtres cl contenant un pelit noyau de matière noire et dure qui n’est probablenieiil (pie du sang. ( J’avais, peiidaul la

INCONTINENCE ET EETENTION d’uRINE, ‘277

vie, diagnostiqué avec une grande exactitude l’état de la prostate et même la fausse route.)

Le véru-montanum n’est qu’à 5 ou 6 millim. de la valvule. La portion prostatique de Turéthre n’a pas plus de 11 à 12 millim. dans son diamètre recto-pubien. Ce canal est enflammé dans toute son étendue ; seulement, au niveau du ligament suspenseur, dans une longueur de 5 centim., la paroi inférieure est détruite, et, au-dessous, sc trouve un énorme foyer qui a disséqué la cloison des dartos, et est rempli de pus fétide. Toutes les tuniques du scrotum sont gangrenées, infiltrées de sérosité roussàtre ; les vaginales sont enflammées et unies aux testicules par des adhérences rougeâtres et récentes. ( Voyez 4^ part. )

Personne ne doutera que l’incontinence n’ait été l’effet delTilcérationdubord postérieur du col; mais comment cette incontinence a-t-elle pu survenir après la rétention, ne s’étant pas manifestée auparavant ? En voici, je pense , la raison : Il peut se faire , lorsque la maladie marche graduellement, que la portion sus-montanale , à mesure qu’elle se développe sur les côtés et écarte les lobes latéraux , s’accroisse en avant, de manière à remplir constamment l’écartement (pi’elle détermine et à tenir le canal fermé ; mais si l’on vient à agir sur sa face antérieure , à détruire en totalité ou en partie la proéminence obturatrice, sa basenVn conserve pas moins la meme largeur et

Dia^’on MATIONS DE l/u liKTfl R E ;

maintient les lobes latéraux à la même distance. Heureusement, lorsque le travail de la cicatrisation a le temps de se faire, il amène presque toujours un retrait qui finit par rapprocher ces lobes et meUre un terme au flux involontaire. Voici une observation qui, incomplète sous le rapport du ti alternent, ne pourrait être mieux placée ailleurs qu’ici.

Obs. XXVI. — Hypertrophie de la partie susmontanale ; incontinence ^ puis rétention ; cautérisation^ incontinence ; celle-ci disparaît ensuite. — EüeGiroard, âgé de 55 ans, sabotier, était depuis quelque temps dans la salle St-Antoine, à l’Hotel- Hieu, lorsque âl. Nonat, alors médecin de ce service, m’engagea à le voii’, ce que je fis , vers le milieu d’avril 1839.

Il avait été militaire pendant dix ans, et avait été afl'ecté pendant les campagnes d’Espagne et de Portiipal de rhumatismes articulaires et musculaires qui l’ont tourmenté jusqu’à ce jour. Alors aussi il eut une blennorrbagie qui dura cinq ou six mois, et deux orcliiles successives, mais très légères toutes deux. Depuis lors, il s’est abstenu com[)létement de femmes, bien que ses facultés fussent les mêmes. Rentré dans son pays, il travaillait 10 ou 1 7 heures par jour, constamment debout. Pendant un tenqis il eut des varices, et il V a (‘iiHjans nu Ilux dysi'uli’ricpie dont il gm^rit

INCONTINF.NCR FT RFTKNTION d’uUINF. 270

bientôt ; il n’a jamais fait abus ni de vin, ni de ' liqueurs.

Il y a six ans, il commença à éprouver un dé»* rangement dans les fonctions urinaires, La nuit, il était obligé de se lever trois ou quatre fois, mais il ne perdait pas ses urines; le jour, il urinait toutes les heures et aussitôt qu’il en avait besoin, car sans cela il urinait dans son pantalon. Il y a deux ans que ce dernier accident ne lui est plus arrivé; mais il a commencé, il y a un an, à s’apercevoir qu’il lui fallait plus d’efforts pour vider sa vessie. Il y a cinq mois, il eut une rétention complète pour laquelle on le sonda deux fois; mais le cours de rurine se rétablit, seulement avec difficulté. Il y a six semaines, le jet du liquide était devenu presque capillaire et ne sortait qu’avec les plus grands efforts. Alors aussi un dépôt catarrhal se manifesta, et on administra de la térébenthine à d’assez fortes doses ; mais de la constipation et des coliques vives forcèrent de les diminuer.

Quand le malade faisait des efforts pour uriner, il sortait d’abord deux ou trois gouttes d’un liquide blanc, épais, qui fut filant a une certaine époque, et ce n’était qu’alors que l’urine commençait à jaillir. Pendant ces efforts, des douleurs se faisaient sentir à l’hypogastre, mais surtout derrière les pubis et â l’extrémité de la verge. Quand le besoin cessait, les douleurs étaient bien

moins vives.

280 DÉFORMATIONS DF t/urÈTIIRK;

A rcxamen que je fis avec mon explorateur, je trouvai une valvule pylorique assez saillante, surmontée, un peu à gauche, d’une éminence à très large base, et haute de 8 à 10 millim. seulement. A la suite de ces manœuvres, la miction se fit un peu plus librement, et les douleurs diminuèrent.

Le 23 avril, après que le malade eut uriné, je le sondai et retirai encore trois quarts de verre d’urine trouble , mais ayant le degré d’acidité normal. Puis, au moyen de mon porte-caustique, j’appliquai le nitrate d’argent sur la partie moyenne de la valvule. — Le soir point de douleur. Celle-ci avait même été moins forte qu’hier dans les eflbrts pour uriner, bien que le jet eût été un peu moindre, ce qui provenait sans doute de la légère inflammation provoquée par le caustique. J’introduisis la sonde, et il en sortit un verre d’urine. — Le 24, le malade urinait mieux qu’avanl la cautérisation, et surtout il éprouvait moins de douleurs. (Bains.)

Le 27, nouvelle cautérisation un peu plus forte que la première, et à la suite de laquelle survint dans le gland une douleur assez vive, qui cessa presque aussitôt. — Le soir, il ne restait plus qu’un peu de douleur derrière les pubis, semblable à celle qui existait avant la cautérisation.

Le 28, quelques pellicules noirâtres sont sorties avec l’iirine. Testicule droit un peu plus gros, plus dur et plus sensible c|ue le gauche.

INCONTINENCE ET RÉTENTION o’uRlNE. 281

Le 30, l’urine s’échappait bien plus librement et avec des efforts beaucoup moindres.

Le 9 mai et les jours suivants, Giroard laissa échapper une partie de ses urines pendant la nuit, involontairement et sans le sentir. Le testicule était encore un peu douloureux et le cordon lé-

gèrement engorgé.

Le 18, le malade ne mouillait plus son lit; seulement il était obligé d’uriner aussitôt qu’il en éprouvait le besoin. Le jet était bien plus gros et plus continu qu’avant la cautérisation. Je me proposais de réitérer celle-ci , lorsque tous les signes d’une gastro-entérite intense qu’il avait déjà eue plusieurs fois , se manifestèrent ; puis, les démolitions de rHôtel-Dieu ayant fait évacuer la salle, je n’ai plus entendu parler de cet homme.

Les agents dont nous venons de parler peuvent encore produire l’incontinence , lorsqu’il existe une tumeur sur la partie moyenne de la prostate; mais alors, ce n’est ordinairement pas en exerçant leur action sur la face antérieure, mais sur la base de cette éminence. Ainsi qu’on mette une sonde à demeure , celle-ci , quelque souplesse qu’on lui suppose, tendra toujours à se redresser; elle ne restera donc pas sur la partie la plus saillante de la tumeur, mais elle glissera sur l’un de ses côtés, et c’est là qu’elle produira une ulcération , si on la laisse un temps sulbsant.

Ors. XXVlI.=Un vieillard était aff<‘Cté d’une ré-

DKFORM ETIONS DF. T.’URKTrmF ;

tention d’urine complète, pour laquelle on lui mil des sondes à demeure. Au bout d’un certain temps, il survint une incontinence, et à la fin une cystite amena la mort. Je trouvai une tumeur du volume d’une noix sur le milieu de la portion sus-mon^ tanale. La base de cette tumeur était échancrée à gaucbe par une ulcération que la sonde avait produite au fond de la gouttière qui la séparait du lobe correspondant.

Voilà les seuls renseignements que je puisse fournir sur ce fait , que j’ai observé en '1834, et dont il m’a été impossible de retrouver rhistorique; mais, à cette époque, il m’a beaucoup frappé , et j’en ai toujours eu les principaux détails présents à la mémoire.

Obs. XXVIII. sondes à demeure ;incontinence. Tumeur de la portion sus-montannïe presque détachée; perforation spontanée de la vessie.— Cudrax, âgé de 75 ans, portier depuis 50, entra à la Charité (salle St-Jean) le 3 décembre 1 838, pour une rétention d’urine complète. Sa constitution et sa santé habituelles étaient bonnes. Marié dejmis 40 ans , il n’a jamais fait d’excès de coït ni de liqueurs ; il n’a jamais eu la moindre blennorrhagie : point d hémorrboïdes , point de hernies, selles réglées; il ne restait pas ordinairement assis.

Depuis quelque temps le jet de ses urines était faible, lent à venir; ce pourcpioi , depuis deux

IXG()i\TlNKi\Cl' RT lilh'RNTION d’üRINR.

ans, il prenait soir et matin de l’absinthe qui lui paraissait rendre l’écoulement plus facile.

Au moment de son entrée, plusieurs personnes essayèrent en vain de le sonder; on était arrêté au col de la vessie.

Soupçonnant qu’il existait une tumeur sur la partie moyenne , je portai le bec de l’instrument de côté, et il pénétra immédiatement. Le len^ demain le chirurgien mit une sonde à demeure, qu’on fut obligé délaisser jusqu’à la fin de janvier, parce que sans cela le malade ne rendait pas une goutte d’urine. Mais, à celte époque, le liquide

Commença à sortir entre le canal et l’instrument;

puis il survint une véritable incontinence , qui dura jusqu’à la mort (6 février), Cudrax s’étaitbeaucoup plaint de la vessie, mais peu de la ré^ gion des reins.

yhuopsie. — Reins présentant de petites plaques blanchâtres à leur surface. Je crovais d’abord

qu’elles correspondaient à de petits foyers purulents; mais ce n’était que des marbrures blan-r châtres lépandues çà et là dans l’épaisseur de ces organes ; elles étaient variables, quant à la largeur , assez semblables, par la couleur et la consistance, au degré anliémique de la maladie de Bright, et ne donnaient pas de pus, quand on les raclait avec le scalpel. Elles étaient séparées par d’autres plaques d’un rose assez vif. — Les bassinets élaieiU enflammés, eonvei'is de petits |)oints

284 DÉFOr.MATIONS DE l’ URETHRE ;

rouges , cfui se touchaient presque. — Uretères

dilatés.

La vessie était très enflammée , et sa muqueuse d’une teinte brune uniforme. Il y existait une foule d’alvéoles : Tune d’elles , quoique tapissée par la muqueuse, conduisait dans un abcès souspéritonéal capable de contenir un œuf de poule, et rempli de pus. — Péritoine ronge partout et revêtu de fausses membranes albumineuses.

Les lobes latéraux de la prostate étaient peu tuméfiés ; sa portion moyenne était surmontée d’une tumeur du volume d’une noix , et dont le pédicule avait été presque entièrement détruit par les sondes, du côté gauche; elle ne tenait plus que du côté droit par quelques lambeaux de muqueuse; de sorte qu’elle flottait , pour ainsi dire. L’urèthre était libre; on y avait fait deux fausses routes : l’une peu profonde, à la paroi inférieure du bulbe ; l’autre, de 19 millimètres, occupait la région membraneuse, et était en voie de cicatrisation. — (Je conserve cette pièce que je dois à l’obligeance de M. Malgaigne. )

On trouve dans l’ouvrage déjà cité de M. Leroyd Étioles, p. 212, une observation fort intéressante que je vais analyser, et nous verrons ensuite, a 1 aide des notions que nous venons d’acquerir, s il auteur en a compris toute la valeur.

Un homme, âgé de 45 ans, commença à uriner lentement vers sa 20® année, mais à des inter-

irSCÜISTlMîNCE El IlÉTEJNT10^" u’uilINE. 285

valles de plus en plus courLs ; à 30 ans , l’émission de Turine était devenue impossible en présence de témoins. Le jet alla encore en diminuant graduellement, jusqu’à ce que le liquide finit par tomber perpendiculairement, sans projection. — En 1832, survint une incontinence pendant le sommeil. Une exploration avec la sonde ne fit rien rencontrer dans la vessie, et fut suivie d’un catarrhe rebelle. En 1835, on crut trouver un rétrécissement vers le bulbe,* on cautérisa, on dilata, on introduisit les sondes du plus gros calibre; mais la facilité d’uriner n’en fut pas accrue, et bientôt même la rétention fut complète, tandis que pendant la nuit il y avait incontinence. M. Leroy, consulté alors, trouva un calcul de phosphate triple, volumineux et paraissant se rapprocher de la forme d’un croissant. La lithotritie fut pratiquée avec succès ; malgré cela l’ischurie persista. C’est alors que le chirurgien reconnut une tumeur de 12 millim. derrière le col de la vessie, et, la compression et la ligature ayant été inefficaces, il en pratiqua l’arrachement avec un brise-pierre de Jacobson. A la suite de celte opération l’incontinence se rc[.>roduisit et alterna avec la rétention. La suite n’a pas été publiée.

M. Leroy attribue cette incontinence à ce (|ue le calcul s’engageait dansTorilicc vésico-urétbral par l'une de scs cornes et le tenait cnir’ouverl ;

DliFOliiM A l'lO.N» Dli 1. uiu: I Hiai. ;

iivais pourquoi s’y ou/pujuail-il ulKupie miil ,

(Jaiit plus de o ans ? Pourquoi ne loinbait-il pas plutôt sur la paroi vésicale postérieure (jui , loi’squ’on est au lit, devient ordinairement la partie la plus déclive? D’ailleurs, la nature chimique et la forme de cette pierre indiquent qu’elle était consécutive à' la présence de la tumeur. ( V oyez p. 211 et Obs. X. ) Pourquoi celle-ci ne Pempêchait-elle pas de tomber sur le col? Il serait dilTicile, je pense, de répondre à ces questions d’une manière satisfaisante. Voici, si je ne m’abuse, une explication beaucoup plus probable ; Dans le principe, la portion sus-montanale se développa seule et causa de la dysurie ( voyez p. 243j ; au bout de quelque temps, les lobes latéraux s’accrurent à leur tour, et alors survinrent des alternatives de rétention et d’incontinence ( voyez p. 273 ). Remarquez que cette dernière n’avait lieu que pendant le décubitus sur le dos, pendant le sommeil, à une époque par conséquent où la tumeur était moins pressée contre le col de la vessie, où elle était même entraînée en arriére par la pression de l’urine sur la paroi postérieure de cet organe. Enfin, on arracha la tumeur ; mais ce ne fut sans doute que sa partie la plus saillante; car il aurait fallu qu elle eut été pédiculée, et c’est ce qui est rare : aussi ne put-on la saisir avec une ligature. L;i base resta donc surmontée de i|uel({ucs lambeaux, et la reteiili(;u et riuce)ntiueucc pcj'sis-

KNCOiNTliVENCli; ET IIÉTI'ISTIUA u'ulîIlN’E. 287

tèreiit, peut-être même celte dernière fut-elle plus marquée. Il faut pour ces ca^un autre mode de traitement.

Quant aux lésions produites sur les portions latérales, on conçoitqu’elles seront beaucoup plus rares que les précédentes, et qu’elles n’auront plus la même influence sur l’excrétion urinaire ; cependant on conçoit aussi que, si elles étaient portées très loin , l’incontinence pourrait également en être l’effet.

Ob3. XXIX. — Incontinence ; désorganisation de la prostate ; inflammation et perforation de la vessie, — N. Marie, âgé de 71 ans, entrale 20nov. 1835 à l’infirmei’ie de Bicêtre. — Depuis 10 mois au moins, il était affecté d’une incontinence telle^ qu’il était obligé de porter constamment dans son pantalon une pocbe destinée à recevoir ses urines, qui étaient devenues troubles et purulentes : cette infirmité persista à l’infirmerie, et la mort survint le 18 décembre.

Avant d’ouvrir la vessie, nous vimes, M. Florimond et moi, plusieurs pocbes saillantes à sa face postérieure ; une surtout existai! au bas de cette paroi, et une autre occupait la paroi latérale gauche. La première, qui aurait pu contenir une pomme de moyenne grosseur et n’était formée que par le péritoine, était remplie de pus et communicpiait avec la vessie par une ouverture trê.s étroite et pourvue d’une inii(|ueuse : j’en dirai

288 l)£l'OlU\lATlüi\S DE LUllÈlllHE;

autant de la seconde, riiisieurs autres ouvertures semblables conduisaient dans de petits foyers purulents dont quelques-uns semblaient encore avoir le fond renforcé par une couche mince de tissu musculaire. D’autres étaient tapissées par la muqueuse qui paraissait être le siège d’une sécrétion puri forme; ces lésions me portent à croire que cet homme avait éprouvé delà dysurie avant son incontinence.

La portion prostatique de l’iirèthre était entièrement désorganisée et en suppuration. Un abcès avait disséqué en arrière la membrane propre de la prostate, s’ouvrait dans le canal , et remontait jusqu’entre les tuniques de la vessie; mais il ne communiquait pas avec ceux de cet organe : la glande était évidemment son point d’origine.