DU CATHÉTÉRISME DANS LES HYPERTROPHIES DE LA

Le cathétérisme, comme on le verra bientôt, n’est pas seulement nn moyen de traitement, mais .un moyen de diagnostic dont il est souvent impossible de se dispenser lorsqu’on veut obtenir des notions tant soit peu précises sur une affection quelconque des voies urinaires. Ajoutons qu’il est peu d’opérations d’une aussi haute importance en chirurgie, peu qui soient plus utiles lorsqu’elle est bien faite, et qui puissent entraîner des accidents plus prompts, plus funestes, quand elle est pratiquée par une main inhabile ou non guidée par la connaissance positive des obstacles qui peuvent se rencontrer. Lorsque l’urèthre est parfai- Icinent libre, que les tissus sont sains, doués de h'ur souplesse et de leur résistance normales, rien n’est plus facile ; il suffit souvent de pousser la sonde : ce n’est pas elle qui suit la direction du canal , c’est le canal qui la guide, qui s’assujettit,

pour ainsi dire, à la direction qu’on lui imprime. Dans les cas de rétrécissement, souvent les difficultés de l’opération ne dépendent que de l’étroitesse du passage , et alors il n’est pas au pouvoir de la science de les éluder ; parfois, il est vrai, ces difficultés proviennent du siège de la coarctation, de sa forme, de sa position par rapport à l’axe du canal, de sa longueur, de sa multiplicité; mais par cela même que toutes ces circonstances peuvent offrir des variétés à l’infini , il est impossible de les prévoir ; et ce qui le prouve, c’est qu’alors le chirurgien le plus expérimenté est réduit à des tâtonnements; c’est que souvent c’est au hasard, et sans qu’il puisse dire pourquoi, qu’il doit ses succès, et que souvent il échoue là où un ignorant, plus heureux ou plus audacieux, réussit d’emblée. Mais dans les hypertrophies de la prostate, il n’en est pas de même. Comme Turèthre n’est jamais rétréci, mais seulement dévié, il suffit de s’accommoder à ses déviations pour pénétrer dans la vessie ; et comme ces déviations se réduisent à un très petit nombre de variétés, il suffit de les connaître, de les prévoir, pour être assuré du succès. Or, c’est précisément ce que nous venons d’apprendre dans le chapitre précédent. Je vais donc profiter de ce que ces notions sont encore fraîches à l’esprit pour exposer immédiatement quelques-unes des conséquences pratiques qui en découlent. On va voir que si beaucoup de chirur-

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giens ont donné les règles qui doivent servir à diriger la sonde dans les cas où le canal est libre, c’est-à-dire dans les cas où l’on en a le moins souvent besoin, où elles sont le moins nécessaires, on s’est à peine occupé de ceux qui présentent les plus sérieuses difficultés.

' Pour toutes raisons, ce chapitre ne pourra donc être considéré comme hors de place : d’ailleurs ce que je vais dire de fart d’introduire les sondes pourra s’appliquer à l’introduction d’un instrument de même forme, quel que soit le but qu’on se propose dans son emploi (1).

Les sondes sont rigides aM flexibles. Je n’ai aucune observation à faire ici relativement à ces

dernières : je m’en occuperai longuement lorsqu’il s’agira du traitement.

Quelle que soit la substance des'sondes rigides^ qu’elles soient faites de métal, ou bien que ce

(i) Les chirurgiens français ont établi entre les mois sojide, algalie^ cathéter, des distinctions qui ne me paraissent bonnes qu’à embrouiller le langage. En ne consultant que l’étjmologie et la raison, il me semble que les mots cathéter et sonde devraient être regardés comme synonymes , seulement on y ajoulerait, au besoin, quelques épithètes qui indiqueraient le but spécial, les propriéte's particulières de ces instruments, telles que conducteur, éoacuateur, explorateur, rigide, Jlexi~ hle, etc. Toutefois je ne vois pas d’inconvénients à conserver le mot algalie pour désigner brièvement les sondes métalliques dont on se sert ordinairement pour évacuer l’urine.

soit des sondes flexibles rendues rigides par Tintroduction d’une tige métallique nommée mandrin, j’en distinguerai de trois sortes : les unes droites, d’autre courbes, d’autres enfin que je désignerai sous le nom de coudées.

Les sondes droites, connues depuis longtemps déjà et remises de nos jours en honneur par M. Amussat , ne conviennent que dans quelques cas spéciaux qui ne sont pas de mon sujet. Elles pénètrent assez aisément dans un canal sain, surtout lorsqu’on opère sur un cadavre, parce que les tissus se laissent déprimer; mais il n’en est pas de même dans les cas dont nous nous occupons. L’hypertrophie générale de la prostate augmente la longueur de la partie périnéale profonde de l’urè» thre, et la tuméfaction de la portion sus-montanale de la glande en rend la courbure bien plus prononcée (v. p. 242); l’extrémité d’une sonde droite irait donc nécessairement heurter contre la saillie qui s’élève du bord postérieur du col vésical, au-dessus du canal, et s’y enfoncer. Je ne parle pas de la pression douloureuse qu’on est obligé de faire subir à la paroi inférieure du canal, au niveau du ligament suspenseiir de la verge, et des difficultés qu’on éprouve pour s’engager dans la portion périnéale profonde.

Les sondes suivant Boyer, doivent l’ê-

tre dans le tiers de leur longueur et droites dans le reste de leur étendue ; leur courbure doit s’é-

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tendre jusqu’au bec inclusivement; elle doit être légère et égale partout, et représenter celle d’un cercle de six pouces (1 5 centim. environ) de diamètre. Certainement une sonde courbe de ce genre vaudrait mieux qu’une droite, mais elle exposerait encore beaucoup à l’accident dont je parlais tout à l’heure : sa courbure me paraît beaucoup trop allongée. Pour moi, voici le conseil qu’une expérience comparative, bien des fois répétée, me porte à donner ; Que votre sonde, à partir de 8 centim. de son extrémité vésicale, soit courbée à peu prés régulièrement, de manière que la tangente à la dernière partie de sa courbure fasse, avee le prolongement idéal de sa portion droite, un angle de 100 à 110 degrés, c’est-à-dire, un peu plus ouvert que l’angle droit. Un tel instrument pourra servir dans presque tous les cas, et, dans ceux en question, il mettra, bien plus que les précédents, à l’abri des fausses routes qu’on a tant à craindre.

J’appelle sondes coudées, celles dont la courbure est brusque et très prononcée. Celles dont je me sers le plus, et dont on verra plus bas un modèle (fig. I et II), sont droites dans presque toute leur longueur ; seulement, à 12 ou 16 millim. de leur extrémité vésicale, elles se recourbent de maniéré a former un angle un peu plus grand que le droit (100 a 110 degrés). Leur portion coudée serait un peu plus longue, comme l’est, par exein-

pie, celle du lilhotriteur de M. Heurleloiip, que ce que je vais dire sur le cathétérisme leur serait encore applicable. Celles qui sont deslinées à évacuer l’urine ne doivent avoir qu’un seul œil, à 4 ou 5 millim. de leur extrémité, sur la face qui correspond à leur concavité : sur toute autre, il en résulterait des frottements fâcheux.

Dans tous les cas, les sondes doivent être bien arrondies par le bout; en outre, comme le canal, loin d’être rétréci, a au contraire presque toujours augmenté de largeur, il est bon de les employer d’un fort calibre, 6 et même 8 millim. de diamètre. Ces précautions ont pour but et pour effet d’éviter les fausses routes : plus un instrument est grêle et pointu, plus facilement il pénétre dans les chairs. Lorsqu’on est pour s’en servir, il est bon de les échauffer en les plongeant dans de l’eau chaude ou plutôt en les frottant avec un linge ; puis on les enduit de cérat de consistance molle. L’huile doit être préférée quand la sonde a des yeux, parce qu’elle ne l’obslrue pas et ne l’encrasse pas comme le cérat.

Après ce que je viens de dire sur les sondes droites, on doit prévoir que je ne parlerai pas du procédé à suivre pour les introduire.

Quant aux sondes courbes, on décrit deux manières de les faire pénétrer. Pour pratiquer celle qui est la plus ordinaire, faites coucher le malade horizontalement sur le bord gauche de son lit, la

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tête un peu relevée, Jes cuisses demi -fléchies, et placez-vous de ce côté. Alors saisissez Tinstrument de la main droite, entre le pouce d’une part, l’index et le médius de l’autre, de manière que sa tige soit horizontale, que son bec soit tourné en bas, et que les doigts ne soient pas trop distants de ce dernier, ce qui diminuerait la précision des mouvements. Prenez la verge de la main gauche; sans la tirailler, sans la presser trop fort, tenez-la dans une position verticale, non pas entre le pouce et l’index, comme le disent la plupart des auteurs, mais entre le médius et l’annulaire appliqués audessous de la couronne du gland, afin que le pouce et l’index restent libres pour abaisser le prépuce et écarter les bords de l’orifice uréthral. Présentez à cet orifice le bec de la sonde et enfoncez-le en le faisant glisser contre la paroi supérieure du canal, sans relever le pavillon, jusqu’à ce qu’il soit arrivé dans la partie la plus reculée du bulbe, ce que vous reconnaîtrez : 1 ° par la résistance que vous éprouverez, 2° par la profondeur à laquelle vous aurez pénétré, 3“ en portant les doigts de la main gauche au-dessous du scrotum et en sentant, à travers les téguments du périnée, à quelle distance vous serez de l’anus.

Alors, mais seulement alors, après avoir retiré la sonde de 3 ou 4 millim., relevez son pavillon, faites-lui décrire un arc de cercle en le rapprocha ut peu à peu de rintervalle des cuisses, et de la sorte,

elle s’engagera presque spontanément jusque dans la vessie, à la fois par un léger mouvement de bascule et en glissant par sa convexité sur la paroi postérieure des régions membraneuse et prostaf tique.

Quand on est forcé de se mettre à droite du malade et qu’on n’a pas l’habitude de sonder de la main gauche, on se sert de la droite, en suivant le procédé que je décrirai sous le nom de tour de maître^ ou mieux encore celui qui lui fait suite.

Toutes ces manœuvres doivent être faites avec une extrême lenteur; c’est là plus que jamais le cas de tout sacrifier à la siireté. On est averti du

succès de l’opération par la sensation d’un défaut de résistance, par le jet de l’urine, si la forme de l’instrument le permet, enfin par la possibilité d’imprimer des mouvements à celui-ci, et même de sentir son bec au-dessus des pubis.

Mais très souvent ces préceptes généraux ne suffiront pas, et c’est alors qu’il faudra se rappeler dans leurs moindres détails les notions que j’ai données sur la forme et la direction de l’uréthre. Quoique je ne doive spécialement m’occuper que des obstacles causés par l’hypertrophie de la prostate, je vais cependant dire quelques mots sur certaines causes d’embarras qu’on peut rencontrer chez tous les sujets, par la raison que les auteurs n’en disent rien ou presque rien.

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1® On peut être arrêté à l’entrée même du canal, si l’on ne se rappelle pas ce que j’ai dit de la direction ascendante de sa portion balanienne ( Voyez p. 38). Cela provient de ce que, si la sonde est introduite parallèlement à l’axe de la verge, son bec arc-boute contre la paroi supérieure. Il faut , pour éviter ce désagrément qui survient plus fréquemment qu’on ne pense, et surtout pour ne pas faire souffrir le malade, diriger le bec vers la face intérieure du pénis, en inclinant le pavillon vers l’abdomen.

2® Lorsqu’on est arrivé au-devant de la symphyse pubienne, on est très souvent arrêté, si l’on ne connaît pas le changement de direction que le canal éprouve en ce point p. 36 et 40);

on ai'c-boute contre la paroi supérieure, et si, ce cjui arrive souvent, on croit être dans le bulbe, et qu’on éloigne le pavillon de l’abdomen, alors il n’y a plus moyen d’aller plus avant, à moins qu’on ne fasse une fausse route, ce dont j’ai vu un certain nombre d’exemples. Je suis persuadé que cet obstacle a été souvent attribué à un spasme de la portionspongieuse.il faut, dans ces circonstances, après avoir reconnu la position du bec de la sonde, abaisser son pavillon vers le ventre, au lieu de le relever; mais parfois cette manœuvre n’est pas possible, à cause de l’embonpoint du malade ; alors voici ce qu’il faut faire :

On peut sonder par le procédé dit le tour de