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maître^ et pour cela on se place à droite du malade, à moins qu’on ne soit ambidextre, puis on fait pénétrer l’instrument jusque dans le bulbe, la tige étant tenue horizontalement et tournée vers les pieds du malade. Si alors, le bec restant immobile, comme centre, on exécute un mouvement de circumduction par lequel le pavillon est porté vers l’aine gauche , puis vers le ventre, il ne reste plus qu’à achever l’opération comme dans la méthode ordinaire. J.-L. Petit a blâmé ce procédé, et depuis lui tous les auteurs ont renchéri sur les reproches qu’il lui a faits; cependant il n’est ni inutile, ni barbare, comme on l’a dit , et il ne présente aucune difficulté sérieuse. 11 donne toute liberté pour diriger le bec de la sonde en bas , et lui faire suivre la paroi inférieure du canal ; il est bon quand la disposition dont je m’occupe en ce moment est un peu prononcée; il est même parfois indispensable (juand quelque fausse route a été faite à la paroi supérieure par le procédé ordinaire.

Toutefois, il est assez souvent facile de s’en dispenser et d’éviter le dérangement de place qu’il nécessite ; il suffit pour cela de tourner le pavillon vers l’aine droite ; le bec alors s’incline presque spontanément vers la symphyse pubienne ou vers le périnée, suivant la direction du canal, et ricji n’est plus facile que de ramener la tige dans la direction ordinaire, sitôt qu’on en est au bulbe.

1)06 DU CATllÉTÉKIijME DA^S LES M YPERTKOPll.

3° Arrivé dans ce dernier endroit, de nouvelles difficultés peuvent s’offrir. J’ai dit qu’avant d’élever le pavillon, avant de chercher à engager le bec dans la portion périnéale profonde, il fallait retirer celui-ci de 3 ou 4 millim. Ce n’est pas qu’il existe là un cul de sac, ainsi qu’on l’a dit, mais voici ce qui a lieu : le tissu spongieux du bulbe jouissant d’une grande souplesse se laisse facilement déprimer par le bec de la sonde; celui-ci dépasse donc la terminaison de la portion périnéale profonde de l’urèthre qui est maintenue fixe par l’aponévrose moyenne qu’elle traverse. En conséquence, si Ton n’observait pas le précepte que j’ai indiqué, on pourrait ne pas pénétrer dans cette portion, faire une fausse route dans la paroi postérieure du bulbe et s’engager entre la portion membraneuse et le rectum. Cet accident n’est pas rare, et même on a vu des chirurgiens perforer cet intestin.

4° Quand on a, ainsi que je viens de le dire, retiré l’instrument de quelques millimètres , il est facile, avec un peu d’habitude, de sentir à la paroi supérieure de la région spongieuse une petite dépression qui correspond au point où la portion perinéale profonde du canal vient se rendre dans le bulbe. Quelquefois, même lorsque le canal est libre , on éprouve une certaine difficulté pour s engager dans cette portion ; alors voici ce que je conseille ; appliquez les doigts de la main gauche

au périnée, sur la convexité de la sonde, exercezy une douce pression en même temps que vous relèverez le pavillon , de manière à ne pas chercher à faire pénétrer rinstrument par un mouvement de bascule seulement, mais encore par une impulsion directe. Cette manœuvre réussit presque toujours, mais elle exige beaucoup de prudence et une certaine habitude, afin de ne pas dépasser le degré de pression qu’il est permis d’employer. Il vaudrait mieux tâtonner pendant quelque temps que de mettre en usage une force trop vive.

On a beaucoup parlé de spasmes de l’urèthre ; j’ai déjà dit dans un travail sur les rétrécissements de ce canal que je n’avais pas lieu de croire que des spasmes pussent exister dans la région spongieuse, et surtout qu’ils pussent opposer aux sondes une barrière invincible ; je pensais alors que ceux qui ont admis cette possibilité ne se sont pas suffisamment rendu compte des obstacles qu’ils ont éprouvés , et aujourd’hui ma conviction est encore plus profonde. J’ai également dit, tout en admettant que les faisceaux musculaires qui environnent la portion membraneuse pussent se contracter spasmodiquement , qu’il était rare qu’en introduisant la sonde avec méthode, on ne pût triompher de leur résistance , et depuis , l’expérience m’a de plus en plus confirmé dans cette opinion. J’ai, depuis un certain temps, pra-

308 DU CATllÉTliUlSMIi DAINS LEb 11V1>J;UTK()1MI.

tiqué le cathétérisme chez un certain nombre de jeunes gens dont plusieurs étaient étudiants en médecine ou médecins, et qui tous se trouvaient dans les conditions qui favorisent le plus le spasme de l’urèthre ; car ils étaient affectés d’inflammation chronique des régions prostatique et membraneuse et de ces dysuries qu’on n’a pu jusqu’à présent expliquer que par un rétrécissement spasmodique du canal : eh bien, aucun ne m’a offert de difficulté sérieuse. D’ailleurs, ces faits me semblent parfaitement d’accord avec ce que j’ai dit de la structure de la portion membraneuse qui ne lui permettrait pas de se resserrer circulairement {voyez p. 34). Les fibres inférieures des muscles pelviens ( muscles de Wilson ) ne peuvent que presser ses parois latérales l’une contre l’autre, et peut-être un peu la rapprocher de leurs attaches pubiennes, comme M. Leroy- d’Étioles en a déjà, je crois, exprimé l’idée. Ainsi, sans nier que le spasme en question ne puisse être quelquefois un obstacle fâcheux, je pense qu’une pression modérée avec une sonde d’une courbure suffisante ne tardera presque jamais à le vaincre sans danger pour le malade. Quoi qu’il en soit, des circonstances de ce genre ne se présentent que bien plus rarement qu’on ne pense, surtout à l’âge et dans les maladies dont nous nous occupons spécialement.

J’an ivc enfin au sujet principal de ce cha-

pitre, aux difFicultés produites par J’hypertrophie de la prostate.

Quand cette glande est uniformément hypertrophiée, il est rare qu’un chirurgien habile se trouve arrêté, puisque le canal n’est pas dévié, et que , loin d’être resserré, il est élargi ; mais aussi ces cas sont précisément ceux où le cathétérisme est le moins souvent nécessaire, puisqu’ils sont plus souvent accompagnés d’incontinence' que de rétention d’urine.

Les obstacles que la prostate peut présenter sont ou bien au centre de la portion de Turèthre qui la traverse, ou bien au col même de la vessie.

Les premiers ne peuvent être que le résultat du développement central d’un des lobes latéraux qui repousse le canal du côté opposé ( voyez p. 159}. Il faut donc, lorsqu’on est arrêté dans ce point, ce qu’on apprécie assez facilement avec un peu d’habitude ou bien en introduisant un doigt dans le rectum, il faut , dis-je, porter le bec soit à gauche, soit à droite, afin qu’il puisse suivre la déviation du canal quand il se trouvera dirigé de son côté. Mais ce procédé ne me semble pas le meilleur. J’aime mieux, me fondant sur ce que les parois antérieure et postérieure ne participent jamais à la déviation (voyez p. 238), suivre l’une ou l’autre de ces parois (voyez obs. XIV), mais surtout la première, parce qu’on n’est pas exposé a labourer le veru-monlanum et qu’on court moins

310 DU CATHÉTÉRISME DANS DES nYHERTROPfl.

(le risque d’aller heurter contre la portion susmontanale de la glande. Je conseille donc, après qu’on a contourné le bord inférieur de la symphyse pubienne, (ju’on l’a accrochée, pour ainsi dire, avec la concavité de la sonde, d’élever verticalement la tige de l’instrument pour attirer son bec contre la paroi antérieure ; ensuite, pendant qu’on rapproche doucement le pavillon des cuisses du malade, il faut presser avec la main gauche sur la convexité de la sonde, à travers les téguments du périnée, de manière à pousser son extrémité vers la vessie. Sans cette précaution, l’abaissement du pavillon pourrait n’avoir d’autre effet que de faire arc-bouter le bec contre la paroi antérieure de la région prostatique.

Mais c’est au col de la vessie que la prostate présente les plus fréquentes et les plus sérieuses difficultés. Presque toujours elles proviennent de la tuméfaction de la portion sus-montanale ; dans quelques cas rares, ce sont des tumeurs des lobes latéraux qui s’opposent à l’entrée de la sonde (i^o/-ez p. 158). Malgré le nombre considérable d’urèthres que j’ai ouverts, je n’ai jamais vu de tumeur au-devant du col de la vessie, ce qui s’explique par la raison bien simple qu’il n’y a jamais de granulations prostatiques en cet endroit (1).

( i) Dans une brochure inlilulce : Exposé, sommaire des oumages, mémoires , Iraonux .^cieniiÇtqiies c/ iiiceiKinns du doc-

C’est, on va le voir, un fait de la plus haute importance, et qu’on doit ne jamais oublier quand on pratique le cathétérisme.

En effet, il nous indique immédiatement qu’il faut, autant que possible, ne jamais abandonner la paroi antérieure du canal, puisqu’on a tout lieu de croire qu’on n’y rencontrera pas d’obstacle, tandis qu’il en existe si souvent en arriére : c’est pour cela que les sondes à courbure prononcée sont toujours préférables. Ensuite, comme ces tumeurs postérieures sont assez souvent un peu à droite ou un peu à gauche de la ligne médiane, et que dans les cas même où elles se trouvent précisément au milieu , elles doivent, en raison de leur forme arrondie, presser plus fortement sur la partie moyenne du bord antérieur du col que sur les côtés, il est bon, si on ne pénètre pas immédiatement, d’incliner légèrement le pavillon tantôt à droite, tantôt à gauche, afin de diriger le bec dans le même sens. C’est par cette manœuvre que j’ai réussi plusieurs fois dans des cas où toute autre avait échoué. D’ailleurs, elle est la seule véritablement utile quand la tumeur s’élève sur l’un

leur Leroy- Etioles, în-4, 1840, ce chirurgien a fait représenter deux exemples de tumeurs de ce genre (fig. 46 et 47)» Je le remercie d’anlant plus sincèrement de nous avoir donné ces deux figures, cjue les pièces originales seront, suivant toute probabilité, longtemps uniques dans leur genre : je viens d’en dire la raison.

rîr2 DU CVTHKTÉRISMR DA^NS LES HYPERTROPII,

des lobes latéraux, ce qu’il est impossible de prévoir, si l’on n’a pas encore pratiqué d’autré exploration.

Fabrice de Hilden (1) et presque tous les auteurs s’accordent à recommander l’usage de sondes volumineuses dans les engorgements du col de la vessie. Presque tous aussi conseillent de porter fortement le bec de la sonde vers la symphyse pubienne, quelques-uns même disent qu’il faut introduire l’index dans le rectum afin de pousser l’instrument directement en avant. Je ne connais qu’E. Home qui ait conseillé d’imprimer au bec une direction latérale, afin, dit-il, de le faire passer dans l’espace compris entre le lobe latéral et le lobe moyen de la prostate ( loc. cit. p. G5 ). Suivant Chopart, on peut, après s’être assuré que ce bec répond exactement à la direction de l’urè- ^hre, enfoncer la sonde avec force, sans trop crain- ^ Ire une fausse route {loc. cit., p. 41 3 et 41 6); mais c’est un précepte que dément l’expérience journalière, car rien n’est plus facile et plus fréquent que les fausses routes dans la région prostatique. Et d’ailleurs, comment s’assurer que la sonde est bien précisément dans la direction du canal? On peut même penser presque a coup sûr qu’elle n’y est pas, par cela même qu’elle rencontre une grande résistance. Le canal, ai-je dit, n’a pas

(i) Ohs. ined.-chir. cent. TT, ol>s. 65, Gonevæ, iHi 1.

éprouvé de resserrement , mais seulement une déviation ; qu’on songe combien il faudrait peu d’effort pour insinuer l’instrument entre ses parois juxta -posées, si l’on n’avait d’autre obstacle à vaincre que la pression qu’elles exercent l’une contre l’autre.

Enfin, j’ai vu des chirurgiens exécuter une manœuvre conseillée, mais dans des circonstances différentes, par l’auteur que je viens de citer (3., p. 41 1) : je les ai vu introduire jusqu’à l’obstacle une sonde élastique armée de son stylet, puis retirer celui-ci de 2 ou 3 centim. afin que le bec, devenu libre, puisse s’adapter à la courbure de rurètbre. Mais si fou ne réussit pas immédiatement, cette manœuvre a un grave inconvénient, c’est qu’on est obligé de retirer le tout, par la raison que si l’on tentait de faire rentrer le mandrin dans la sonde, on courrait risque, de le faire sortir par les yeux et de blesser le canal. Les sondes élastiques à courbure fixe, introduites sans mandrin, sont certainement préférables, et encore la chaleur leur fait perdre trop vite le peu de résistance qu’elles possèdent.

Quand les moyens précédents ont été employés sans succès et que les accidents sont pressants, les auteurs n’indiquent pas d’autres ressources que la ponction de la vessie ou bien le cathétérisme forcé à travers les parties qui obstruent l’orifice.

Cette dernière méthode a été ernplovée par Lafaye

314 DU CATfl^TÉRïSME DANS URS HYPRÏÏTROPn. ,

sur Astruc, célèbre médecin de Paris. Ne pouvant dépasser le col vésical, et pensant que l’obstacle provenait d’une tumeur située en cette partie, il résolut de passer à travers, au moyen d’une algalie légèrement courbe, ouverte à ses deux extrémités et contenant un mandrin terminé par un poinçon susceptible de dépasser la canule de 8 millim.(l). Quoique suivi de succès, ce procédé a des inconvénients qui ont frappé tous les yeux. « Les chirurgiens, dit Chopart, préfèrent avec raison l’algalie mousse, grêle et d’une telle épaisseur de parois qu’elle ne plie pas contre les obstacles. » Mais il convient qu’il peut s’ensuivre des accidents sinistres, et certes les observations qu’il rapporte ne sont pas propres à encourager. Dans ces cas la sonde conique de Boyer serait au moins aussi dangereuse. Ce chirurgien dit que, pour en faire usage, il faut une grande habitude et des notions anatomiques précises. Certes on ne pouvait lui contester la première qualité ; mais en est-il touià-fait de même de la seconde? Non, si l’on en juge par ce qu’il a écrit sur la longueur du canal, sur l’épaisseur de la prostate derrière lui, etc. D'ailleurs on n’emploie pas ces instruments lorsque l’iiréthre est sain, et s’il est malade, qui peut prévoir au juste les changements qu’il a éprouvés ?

Je regarde donc le cathétérisme forcé comme

'^t) Traité (les mal. clos voies iirin. de Chopart, l. II, p. 9.QO.

étant, dans les hypertrophies de la prostate, une méthode presque toujours infidèle, le plus souvent dangereuse , et dans bien des cas mortelle; je lui préférerais la ponction au-dessus des puhis ; mais je décrirai dans un instant une manière presque infaillible d’éviter l’emploi de ces moyens extrêmes.

Pour pratiquer le cathétérisme avec les instruments coudés^ on peut se placer à gauche ou à droite du malade, et, dans les deux cas, on peut se servir de la main droite. La position à droite est presque toujours préférable pour la dernière partie de l’opération qui est la plus délicate ; souvent même elle est impérieusement exigée par certaines manœuvres dont le cathétérisme n’est que le préliminaire.

Quand on introduit ces sondes à la manière ordinaire, c’est-à-dire par-dessus le ventre, on conçoit qu’il faut encore plus que quand on se sert des précédentes, avoir égard aux courbures que le canal éprouve dans le gland et prés de la symphyse, par la raison que le bec se porte bien plus encore contre la paroi supérieure : aussi je conseille de les introduire toujours de côté, c’est-àdire, de diriger le pavillon vers l’aine gauche quand on est à droite, et réciproquement ; puis, sitôt que le bec est engagé dans la verge, de ramener la lige à 25 degrés environ de la verticale et de pousser suivant une ligne qui, des doigts conducteurs,

ol6 DU CATHÉTÉRISMF, DANS LES HYPERTROPTI.

irait tomber sur le milieu de la portion recourbée. De cette manière, si on ne tient pas la tige trop fortement saisie, le bec se tournera de luimême dans la direction du canal, et on aura en outre l’avantage suivant : quand on introduit ces sondes, le bec tourné vers la paroi supérieure, c’est la paroi inférieure seule qui est obligée de se prêter à leur courbure, puisque la première est fixée dans toute sa longueur ; tandis que les parois latérales, étant libres toutes deux, obéissent, l’une à la pression du bec, l’autre à la saillie de l’angle, de sorte que le canal forme une espèce de zig-zag, et que la pression, se trouvant partagée , devient moins sensible. Lorsqu’on est arrivé au bulbe, il suffit d’incliner légèrement le pavillon vers l’abdomen pour tourner le bec vers la vessie, et de presser doucement au niveau du périnée pour l’engager dans la portion membraneuse : alors commence le temps le plus délicat de l’opération.

En effet, si l’on se contentait d’abaisser le pavillon, le bec, qui est très court, irait immédiatement arc-bouter contre la paroi pubienne de la portion membraneuse; si, au contraire, on se contentait de | ousser suivant l’axe de la tige, le talon se trouverait arrêté par la paroi postérieure. C’est donc d’une babile combinaison du mouvement d’abaissement avec celui d'iropulsion que dépend le succès, cl cette combinaison, il est plus

Tacile de la concevoir et même de s’y habituer que de la décrire. Dans quelques cas, au lieu de combiner CCS mouvements, je me suis bien trouvé de les exécuter alternativement. Une fois le col franchi, l’instrument entre brusquement, et à une grande profondeur, si la vessie est pleine; on peut le tourner, l’incliner dans tous les sens, etc.

Je ne diraf pas, comme on l’a fait pour les sondes droites, que le cathétérisme avec les sondes coudées est plus facile qu’avec les courbes ; mais il est beaucoup plus sûr dans les affections prostatiques.

D’abord les sondes coudées n’auraient-elles d’autre avantage que d’avoir une courbure diffélente des sondes ordinaires, que ce serait déjà beaucoup dans les cas où des fausses routes auraient été faites avec ces dernières, parce que ce serait le meilleur moyen de les éviter ; mais ce n’est pas tout.

Supposons que le centre de la portion prostatique de l’uréthre soit dévié à droite ou à gauche par l’hypertrophie d’un des lobes latéraux, et que les sondes ordinaires ne puissent passer au-delà , voici comment je procède : fondé sur ce que les parois aniérieure et postérieure de cette région n’ont pas abandonné la ligne médiane, et sur ce que son diamètre recto-pubien a augmenté, selon toute probabilité (voyez p. 235 et 238), je prends une sonde coudée comme je l’ai dit, et je l’intro-

318 DU CA.THÉÏEIUSME DANS LES HYPERÏllOPH.

diiis jusqu’à l’obstacle. Alors je rapproche la tige de l’axe du tronc et je pousse non pas dans le sens du bec, mais de manière que le dos de la portion recourbée marche en avant. On conçoit que de la sorte il est impossible àQÎ'AivQxxivQ fausse route, et qu’on peut toujours sans danger employer une force suffisante pour triompher de l’obstacle.

Même procédé lorsque c’est au col de la vessie que les sondes ordinaires se trouvent arrêtées. Je commence par me rappeler que je n^ai jamais rencontré de saillie au-devant de l’orifice vësicouréthral et qu’il est par conséquent de toute probabilité qu’il ne s’en présentera pas au bec de l’instrument. J’introduis celui-ci jusqu’à l’opercule, et la tige alors se trouvera très rappro(ihée de l’axe du tronc; puis, sans m’inquiéter si c’est en arriére ou sur les côtés que l’opercule a son point d’origine, je pousse directement, en portant tant soit peu le le bec en avant, et j’arrive infailliblement dans la vessie, parce qu’il est impossible qu’avec le dos de mon instrument je ne parvienne pas à soulever la tumeur ou valvule qui ferme le canal. On sent qu’avec une courbure moins prononcée on perdrait ces avantages, parce qu’alors ce serait le bec qui marcherait en avant comme cela a lieu avec les sondes ordinaires.

Ainsi je pratique le cathétérisme forcé, mais d après des principes tout autres qu’on ne l’a fait jusqu’à [)i'ésent. On cherchait à soulever et luêine

à traverser l’opercule avec le bec quelquefois pointu d une sonde ; moi, j’oppose à l’obstacle une surface de 15 ou 16 millim.de longueur. Le bec est toujours tourné du côté où l’on a le moins de parties à ménager et le moins d’obstacles à vaincre ; car sur la paroi postérieure on rencontre le veru-montanum, les orifices des conduits spermatiques, ceux de la prostate, et la portion sus-montanale qui est plus ou moins saillante, tandis qu’on ne trouve rien de tout cela en avant.

Résumons en peu de mots ce qui, dans ce chapitre, concerne spécialement les tuméfactions de la prostate.

1° Sauf les cas où l’on a lieu de soupçonner quelque fausse route, on doit toujours commencer par une sonde courbe, parce qu’elle est plus facile à manier et qu’elle fatigue moins le patient que toute autre ; mais on ne doit jamais user de force avec elle.

2° Si elle est arrêtée au centre de la portion prostatique, on dirige son bec alternativement à droite et à gauche, ou bien on lui fait suivre la paroi postérieure ou plutôt encore la paroi antérieure, en même temps qu’on le pousse directement vers la vessie.

3° Si ces manœuvres exécutées avec douceur ne réussissent pas, on introduit une sonde coudée jusqu’à l’obstacle, on rapproche lu lige de l’axe du

320 DU CATllÉTlüilS3IK DAJNS LUS llVl'KUTKOl’Il. tronc f puis on l<i pousse directement et ^l^ec une certaine force, si cela est nécessaire.

4° Lorsque c’est au col de la vessie que la sonde courbe est arrêtée, il faut toujours, autant que possible, porter son bec en avant ; il est même souvent utile de le diriger en même temps un peu de côté et d’autre.

5“ Si l’on ne réussit pas de la sorte, on doit encore avoir recours à la sonde coudée. On l’introduit jusqu’à l’obstacle, et comme sa tige se trouve alors très rapprochée de l’axe du tronc, il suffît, pour pénétrer dans le réservoir urinaire, de la pousser directement avec une force suffisante, en même temps qu’on porte doucement son bec vers la symphyse en abaissant de plus en plus le pavillon.

Avec ces principes et quelque habitude, car, sans habitude, il survient presque nécessairement une certaine émotion qui fait oublier les principes, on ne rencontrera, je pourrais presque dire jamais, de cas réfractaires, et on n’aura moins souvent encore à déplorer ces accidents graves qui peuvent compromettre la vie des malades. Qu’on se souvienne bien qu’avec les sondes ordinaires, c’est toujours, quoi qu’on fasse, le bec qui marche en avant, et l’on ne s’étonnera pas que Deschamps ait fait une fausse route à la paroi antérieure de la portion membraneuse (1), et qu’il

(i) Irailc de la laillc, t. 1, p. a/|i; Paris, 1796.

DK LA. l'IlO STATE.

soit arrivé à Desaiilt , dont tous les contemporains admiraient la dextérité , de ne pénétrer dans la vessie qu’à travers le rectum , c’est-à-dire après avoir perforé deux fois cet intestin (1).

(i) Meme ouv. p. 23b.

DK LA MAUCnii KT DES SIGNES