CHAPITRE VIII

DU DIAGNOSTIC DES HYPERTROPHIES DE LA PROSTATE

Nous avons vu , en traitant des considérations générales, avec combien de maladies, soit réelles, soit imaginaires, les tuméfactions de la prostate ont été confondues ; mais celles qui le plus souvent ont donné le change sont les affections calculeuses. Suivant Diogène Laêrce, ce serait la gravelle qui aurait causé les souffrances d’Epicure; mais il est bien rare que la gravelle, sans complication, détermine une rétention d’urine aussi rebelle (voj-ez\). 104). D’ailleurs, nous avons vu, p. 118, qu’A. Lacuna reprochait à ses contemporains de confondre habituellement les caroncules du col de la vessie avec des calculs, et, malgré cet avertissement, bien des malades furent encore, même de nos jours, victimes de cette funeste erreur. C’est qu’en effet rien ne se ressemble plus que les symptômes par lesquelles ces deux maladies, si différentes, se trahissent. Ce qui a le plus souvent trompé,

DE JA PKOSTATE.

c’est la suspension brusque et souvent momentanée de récoulement urinaire qu'on observe quel* quefois dans les deux cas. Aucun des symptômes que j’ai étudiés dans le chapitre précédent n’est assez tranché pour devenir pathognomonique; et si vous joignez à cela que le bec des sondes , en heurtant contre les tumeurs du col de la vessie, donne quelquefois la sensation d’un corps arrondi et dur, on reconnaîtra que dans certains cas l’erreur doit être bien excusable. Cependant je ne m’arrêterai pas plus longtemps sur ce sujet, par la raison que ce que je dois en dire sera mieux placé lorsque je traiterai des calculs, et que les moyens de diagnostic que je vais exposer ne permettent plus guère de tomber dans cette fatale confusion.

Une autre maladie à laquelle on a cru bien souvent, c’est le rétrécissement de rurèthre. Il y a dix-huit mois environ, j’ai donné des soins à un homme dont on avait cautérisé en vain \h ou 15 fois la région bulbeuse, et qui n’avait autre chose qu’une hypertrophie de la prostate. La facilité avec laquelle les sondes arrivaient jusque dans la vessie aurait bien dû ouvrir les yeux ; mais dans quelques cas même on a tiré de ce fait une autre conclusion, c’est que l’on avait affaire à un rétrécissement spasmodique. Je ne ferai cependant qu’une remarque, c’est que, dans les maladies dont nous nous occupons, un instrument conduit avec un peu d’adresse arrive presque

340 DU DlAGiNOSTlC UES 11 Vl'ERTKÜl'lIlES

toujours sans peine clans la région prostatique^ et qu’il est excessivement rare d’y rencontrer des rétrécissements.

En définitive, les signes qui nous sont fournis par l’excrétion urinaire, joints à l’âge du sujet, peuvent nous donner de grandes présomptions , mais jamais de certitude sur l’existence d’un engorgement prostatique, et à plus forte raison sur son siège, sa forme et son volume.

L^expulsion des matières fécales peut aussi fournir quelques signes bons à noter, mais presque tous infidèles ou insuffisants. Ainsi la prostate, étant placée derrière la symphyse pubienne, ne peut acquérir un volume un peu considérable sans se porter en arriére et sans exercer sur le rectum un pression plus ou moins forte : il résulte de là un obstacle au passage des matières, de sorte que cette tuméfaction devient elle-mème l’une des causes de cette constipation qui, d’après ce que nous avons vu, p. 329, peut en accélérer les effets. J’ajouterai avec J.-L. Petit, que lorsque ceux qui en sont affectés vont à la selle , il leur semble, quoique l’évacuation ait été complète, qu’ils n’ont pas tout rendu et qu’il leur reste dans le rectum un gros tampon de matières fécales, ce qui ne peut provenir que de la saillie que fait la prostate de ce côté. Mais cet auteur se trompe en disant que, par l’effet de cette saillie, le boudin d’excréments que rendent les malades est creusé d’un sil-

DR LA PROSTATR.

Ion sur sa face antérieure (loc. cit., p. 757). Desault a déjà fait la remarque que si la tuméfaction de la prostate creusait une gouttière sur les excréments, cette gouttière devrait disparaître au passage de l’anus ( loc. cit., p. 221). J’ajouterai que cette glande étant alors plus large que le boudin, il serait impossible qu’elle y creusât une gouttière ; je dirai plus encore : si celui-ci conservait quelque empreinte de la prostate, ce serait plutôt une saillie longitudinale correspondant au sillon de sa face postérieure p. 24). La gouttière dont parle J.-L. Petit était bien certainement due à des tumeurs hémorrhoïdales, et, malgré l’avertissement qu’il donne aux autres pour éviter la méprise, il y a été trompé le premier.

E. Home dit que si la prostate se développe du côté du rectum au lieu de se tuméfier du côté du canal, il en résulte, lorsque le malade vient à pousser une selle, un sentiment de malaise causé par la pression qu’éprouve la membrane interne du rectum entre les matières et le point engorgé. Le meme effet, ajoute-t-il, est produit par la marche, par le mouvement ou par tout autre exercice corporel ; ce résultat de la fatigue ne se manifeste pas immédiatement , mais il survient plusieurs heures après; souvent on ne le ressent que dans la nuit suivante. Que les symptômes proviennent delà compression exercée sur celte partie, c’est ce

342 DU DIAGNOSTIC DIS HYPIÎR'illOPHIES

que prouve évidemment une douleur semblable causée par la pression du doigt sur l’endroit, siège du mal ; et même encore on la rapporte à l’inlestin et non à la glande (loc. cit.^ p. 145 et seq.). » Pour moi, je n’ai jamais rencontré ce phénomène dans de simples engorgements séniles de la prostate, tandis que je l’ai souvent observé chez des jeunes gens, dans des cas d’inflammation chronique de cette glande et quelquefois en même temps des vésicules séminales. Les malades qui font le sujet des deux observations d’E. Home n’avaient tous deux que 36 ans, d’où je suis porté à croire que cet auteur s’est trompé et qu’il n’avait également affaire qu’à des cas de prostatite ; et ce qui confirme mon opinion, c’est la résolution qu’il obtint en très peu de temps, au moyen de suppositoires calmants et de lavements administrés deux fois par jour. Aux yeux du chirurgien anglais, ces faits démontrent que l’engorgement prostatique peut diminuer; mais, comme. on le voit , il resterait encore à démontrer leur véritable nature , avant d’admettre une telle conséquence.

Les fonctions génitales ne m’ont fourni aucun signe de quelque valeur ; la première raison, c’est qu’elles sont peu actives à l’âge des engorgements prosiatiques ,* cependant j'ai connu des vieillards qui, malgré qu’ils en fussent atteints, se livraient, et même assez souvent, à la copulation et ont même

DE L.\ PROSTATK.

eu des enfants. L’un d’eux, qui avait une hypertrophie de la portion sus-montanale avec rétention d’urine incomplète, me dit, un matin, tout effrayé, qu’il était sûr d’avoir eu pendant la nuit une éjaculation, qu’il s’était réveillé à l’instant même où il venait d’en éprouver toutes les sensations, et qu’il avait été très surpris de n’en trouver aucune trace ; il était persuadé que la liqueur séminale avait passé dans la vessie. Je n’ai pas pu m’assurer si ce fait s’est renouvelé; mais j’ai tout lieu de croire qu’il n’en a pas été ainsi, au moins d’une manière constante. En y réfléchissant, je me suis demandé à cette occasion, s’il ne se pourrait pas que l’écartement de la partie supérieure des lobes latéraux produit par le développement de la portion sus-montanale favorisât l’évacuation du sperme et son passage dans la vessie, et si la tuméfaction de l’un des lobes latéraux du côté de l’urèthre ne pourrait pas, en comprimant le veru-montanum, rendre l’issue de ce liquide plus dilïicile; mais de nouvelles observations pourront seules résoudre cette question (1 ).

(i) A. Lacuiia, dans son ouvrage Sur les caroncules du col de la vessie, dit : « Gclcbrantibiis hyjnenæum in niedio cursn gcriilale semen cocrcelur, coercilumque adeô langiiidè, frigide ac cilra voluplatcin distillât, ut vcrè dicere infeliees possint, diim incu.nibunt generationi, ludere se prorsus oleuni cl operain. Fieri siipiidcm nccpiii ni gignant, qui cjns luodi carunotdis inCestantur (fol. i3). )) Mais j’ai déjà fait observer,

W\Â DU DIAGNOSTIC DES HYPERTROPHIES

Én 1 835, j’ai vu, à Bicétre, dans le service de mon honorable maître’, M. Prus, un vieillard qui se plaignit souvent à moi de pollutions fréquentes et rouges, comme s’il y avait un mélange de sang ; son linge qu'il me montra semblait effectivement l’indiquer. Mais cet homme ne se plaignait pas du côté des urines, et, lors même qu’il aurait eu la prostate hypertrophiée, on ne pourrait supposer qu’une coïncidence, puisque chez les vieillards qui sont dans ce cas, comme chez les autres, on trouve habituellement le liquide des vésicules séminales presque entièrement limpide, semblable à une solution très chargée de gomme. Ce dernier fait prouve encore qu’il n’y avait que coïncidence dans deux cas où je trouvai les vésicules indurées et réduites à un noyau dépourvu de cellules. Je suis persuadé que cet état dépendait d’une ancienne inflammation; mais, dans run,je n’avais aucun renseignement ; dans l’autre , je n’ai aucune raison de supposer que le sujet ait été atteint de blennorrhagie, car il me l’a toujours nié ; puis, après m’avoir raconté ses prouesses de jeune homme et m’avoir dit que depuis longtemps il n’avait plus d’érections; a Ah ! faites, me disaitil , faites que je puisse seulement une fois encore me souvenir de mon bel âge. » Il me serait difli-

p. ï If), c)uc cet auteur tie paraît pas avoir clisliugiié les rétréeisscnieiits de l’iirellire dos tmuéraclions du cf)l vésiral.

cile de croire qu’avec tant de bonhomie apparente il m’eût trompé sur un point qu’il paraissait regarder comme de bien peu d’importance; cependant n’affirmons rien et attendons que d’autres faits viennent nous éclairer. C’est, comme on le voit, dans cette espérance que j’ai pu me résoudre à donner cet alinéa.

J’en pourrais presque dire autant des signes fournis par la sécrétion de la protate : le liquide qu’elle produit paraît à la dissection plus abondant que chez l’adulte ; mais cette abondance n’est pas telle , que le canal en soit continuellement humecté de manière à constituer ce qu’onaappelé gonorrhée de vieillards. J’ai vu deux malades qui ne parvenaient à uriner qu’aprés avoir rendu deux ou trois gouttes d’un liquide blanc et assez épais; mon observation XXVI en est un exemple. Je vais rapporter l’autre qui est fort intéressant.

Obs. XXX. — Dfsiirie ; écoulement d\in liquide blanc et visqueux avant V urine ^ tuméfaction siis-montanale et inflammation de la portion prostatique de h urèthre. — F. Chrétien , âgé de 55 ans , de Fromainville ( Seine-et-Oise ) , entra en 1838 à la Charité, pour une rétention d’urine.

Cet homme, depuis l’âge de 20 ans, a toujours travaillé au jardin et à la grange ; il n’a jamais eu d’affection vénérienne , n’a jamais fait excès de vin ou de liqueurs ; il s’est marié â 28 ans et a eu quatre enfants â dix-huit mois ou deux ans d’in-

346 DU DIAGNOSTIC DES IIYPRIITROPIIIKS

tervalle; il n’allait jamais à cheval et a toujours eu le ventre libre.

Dans sa jeunesse il urinait librement ^ ce n’est que vers l’âge de 37 ans environ que le jet commença à diminuer, à se bifurquer , à s’entortiller; mais il ne sortait pas une seule goutte de liquide involontairement. Les besoins devinrent alors très fréquents, et , comme on se moquait de lui, il se retenait le plus longtemps possible , ce qui augmentait encore la dysurie , puis il urinait deux ou trois fois de suite , et avec plus de facilité. Cet homme, qui était très intelligent et de la meilleure foi possible, médit avoir remarqué que toutes les fois qu’il avait des rapports avec sa femme, il uri* nait plus librement; mais que la difficulté première revenait deux ou trois heures après. L’éjaculation n’était point douloureuse.

A 49 ans, le coït ne facilitait plus l’émission urinaire , et le malade cessa tout rapprochement sexuel; alors aussi il commença à uriner involontairement, surtout pendant la nuit, au point qu’il était obligé de se garnir. L’écoulement n’était pas continuel ; mais une ou deux fois par heure ; le malade en était averti par de la chaleur dans le canal, et pouvait encore se retenir un peu. Huit mois avant son entrée à l’hospice, il commença à éprouver continuellement le besoin d’uriner, même ajirès ces évacuations involontaires ; et bientôt, sans que celles ci eussent disparu positi-

DK LA PROSTATE.

vement, la rétention devint presque complète^ Pour rendre une très petite quantité de liquide, il lui fallait de très grands efforts , puis il sortait . trois ou quatre gouttes de matière blanche comme du lait; l’urine sortait ensuite. S’il urinait une demi-heure après , cette matière ne venait pas. D’abord elle était liquide et tombait goutte à goutte ; mais depuis peu elle est devenue visqueuse et filante , sans changer de couleur : cela a lieu surtout le matin. Lorsqu’il vint à Paris, il fit deux lieues à âne pour se rendre à Meulan, et lorsqu’il y arriva, il ne put uriner une seule goutte; ce n’est qu’aprés une demi-heure de repos qu’il rendit un demi-verre de liquide, puis deux autres fois il en rendit un verre et demi. La même chose eut lieu lorsqu’il arriva à Paris par la voiture.

Voici ce que je constatai le 18 avril ; Chrétien n’urinait point ou extrêmement peu involontairement ; avec de très grands efforts , il ne parvenait à expulser que quelques gouttes. Ténesmes fréquents , et alors la vessie était très douloureuse, surtout à la moindre pression. Quand on introduisait la sonde, le liquide jaillissait d’abord, puis se ralentissait , et enfin la vessie ne se serait pas vidée complètement si l’on n’eût pas pressé sur l’hypogaslre. Urine médiocrement trouble, foncée en couleur, d'une odeur forte et très désagréable, rougissant fortement le papier de tournesol ; douleurs dans la région lombaire : jamais il

DU DIAGNOSTIC DES HYPERTROPHIES

n’a existé de douleur dans le fondement, môme en allant à selle ; urèthre parfaitement libre, seulement la courbure sous-pubienne était très marquée.

5 mai. Depuis quelque temps il ne sortait pas une goutte d’urine sans sonde ; cependant ce matin, le malade, étant descendu au jardin, en rendit quelques gouttes avec efforts , après avoir fait une certaine quantité de matière blanche et filante; douleurs plus vives dans l’hypogastre et la région des reins; fièvre le soir.

Vers le milieu de ce mois survinrent des vomissements très fréquents , une diarrhée abondante, et enfin la mort.

Cet homme ne se trouvant pas dans mon service, je ne pus que jeter rapidement un coup d’œil sur ses organes urinaires.

La portion prostatique de l’urèthre était enflammée et rouge; le veru-montanum était gonflé, presque sphérique, et à 22 millimètres dedistance du col vésical ; il y avait tuméfaction de la portion transversale; la valvule pylorique était saillante, un peu creusée par les sondes sur le milieu de son bord antérieur ; les lobes latéraux n’étaient que médiocrement augmentés , sans différence entre eux.

Si j’eusse fait moi-même cette autopsie, j’aurais recherché s’il n’y avait pas de cette matière blanche dans l’urèthre, ou si, en comprimant la prostate.

il n’en aurait pas suinté par ses conduits. Le fait d’E. Home que j’ai cité p. 152, était peut-être de ce genre. Je n’ai également pu m’en procurer pendant la vie, pour m’assurerai ce n’était pas du sperme ; cependant je ne suis pas porté à le croire, d’abord parce que c’est plutôt vers la fin de l’excrétion urinaire que ce liquide s’échappe (voyez p. 97), et ensuite parce que je ne comprends pas comment la sortie du sperme favoriserait celle de l’urine. U est vrai que le malade urinait mieux après le coït ; mais pendant cet acte il y a aussi évacuation du fluide de la prostate. On concevrait que celte glande se trouvât comme exprimée par les efforts d’expulsion, et qu’elle diminuât de volume en laissant échapper le produit de sa sécrétion. Dans le cas où de nouvelles observations viendraient à démontrer que telle est en effet l’origine de cette matière, je serais porté à croire qu’elle tient plutôt à l’inflammation de la portion la plus reculée de l’urètlire qu’à la tuméfaction de la prostate ; de même que l’inflammation de la bouche active la sécrétion salivaire ou celle des amygdales, la duodénîte celle du foie, etc. Ma dernière observation vient à l’appui de cette présomption, et la XXVD ne lui est pas contraire, car le malade éprouvait une douleur assez vive derrière le pubis. Toutefois je conviendrai que plus je réfléchis sur ce sujet, plus je le trouve obscur, îNous avons vu, J). 148, que parfois les prostates

350 DU DIAGNOSTIC DES H YPEUTKOPlilES

liyperli'ophiées contiennent un liquide brun jaunâtre; ne se pourrait-il pas que, si le malade fut affecté de pollutions , elles eussent cette couleur ? L’homme dont j’ai parlé, p. 344 , ne se serait-il pas trouvé dans ce cas? Voilà des questions auxquelles il m’est impossible de répondre : on sent combien surgissent de difficultés de toutes sortes quand on veut porter son examen sur un sujet aussi délicat. Je crois que le microscope nous donnera un jour sur ce point des résultats, sinon très utiles, du moins fort curieux.

En résumé, les signes fonctionnels ne nous fournissent aucun indice précis ; ils peuvent nous donner lieu de croire que la prostate est engorgée; mais ce ne sont que des présomptions. Voyons si les moyens directs pour constater l’état de cette glande nous procureront des notions beaucoup plus complètes. Elle peut être explorée de deux manières : par le rectum et par l’urèthre.

L’exploration au moyen du doigt indicateur dans le rectum doit être une méthode bien ancienne, tant elle devait se présenter naturellement à l’esprit ; cependant personne, que je sache, n’a donné les règles à suivre lorsqu’on la pratique.

Je dois avant tout faire observer qu’une grande distension de la vessie entraînant la prostate en haut et en avant, il est quelquefois difficile, je ne dis })as d explorer, mais de sentir cette glande, si on ne prend préalablement la précaution d’évacuer

Dli LA PROSTATE.

l’urine; j’ai même vu des cas où, la distension existant depuis longtemps, les parties ne revinrent pas à leur place immédiatement après le cathétérisme. Parfois encore, malgré cette précaution, on n’atteindra qu’avec peine la portion sus-montanale, et il sera bon de faire faire au malade quelques efforts de défécation pendant qu’on pratiquera les manœuvres que je vais indiquer.

On tourne d’abord la pulpe du doigt en avant , et on lui fait parcourir dans tous les sens la face postérieure de la glande. De cette manière, on reconnaît d’abord son engorgement général ; on peut même constater les tumeurs variables en siège et volume, qu’un engorgement partiel produit quelquefois, mais rarement, à sa périphérie ; puis, prenant le sillon médian pour point de départ, on recherche à droite et à gauche laquelle des deux portions latérales paraît la plus hypertrophiée ; mais , pour cela , il est bon de toucher alternativement avec les deux indicateurs ; car, avec un seul, il est presque impossible de toucher également bien les deux moitiés , et, comme ce doigt parcourt dans une plus grande étendue la portion qui correspond au côté où l’on est, celleci pourrait paraître plus volumineuse que l’autre. Malgré cette précaution, la différence qui pourrait exister entre ces lobes sera eneore difïicile à saisir, j)arce qu’on ne peut apprécier que la différence de dévelo[)pernent périphérique. Ceux qui se font du

o52 ÜU DIAGNOSTIC DliS H Y l’C IH RUlMIllilS

côté de rurélhre ne seront que difficilement sentis, puisqu’ils ne dévient pas d’une manière sensible la paroi postérieure du canal à laquelle correspond le sillon médian qui nous sert de ligne de démarcation entre les deux côtés. J’en dirai autant de la portion sus-montanale : le doigt même le plus exercé ne permet pas de reconnaître les hypertrophies partielles qui se font si souvent du côté de la vessie. De soi’te qu’en définitive , ce moyen d’exploration peut nous faire reconnaître un engorgement général de la prostate; mais, comme avec cet engorgement l’excrétion urinaire peut présenter tous les états possibles, il s’ensuit que cette méthode n’a pas une valeur bien grande. Toutefois , elle peut devenir un auxiliaire très utile de celle que je vais exposer incessamment.

C’est donc surtout du côté de Turèthre que l’exploration doit se faire, puisque ce sont les déformations de ce canal qui occasionnent les dérangements les plus graves. On avait bien déjà cherché à le faire avec les sondes ordinaires ; niais si ces sondes indiquent ,dans certains cas, l’existence d’un obstacle au col de la vessie, c’est tout ce qu’elles peuvent; elles ne donnent aucune idée de sa forme , de ses dimensions ; elles n’indiquent pas même son siège précis. De quelle utilité, je le demande, pourraient être, pour le traitement, de pareilles indications ? Irait-on, sur des notions aussi incertaines, porter le fer ou le caustique

Dlî LA. PROSTATE.

jusque dans ces régions? Non certainement; ce serait se rendre coupable de la plus grande témérité. Et d’ailleurs , combien de fois n’arrive-t-il pas que la sonde pénètre dans la vessie sans la moindre résistance? Cette circonstance se présente même si souvent, qu’elle n’est peut-être pas de celles qui ont le moins contribué à répandre parmi les praticiens cette idée d’affaiblissement, de paralysie de la vessie , qui fut si funeste à l’humanité, moins encore par les moyens dangereux auxquels elle donna naissance , que par l’inaction où elle plongea les esprits.

Cependant il faut savoir tirer parti de tout. Dans quelques cas., ce n’est qu’en dirigeant la sonde dans un certain sens qu’elle franchit l’obstacle ; parfois même c’est elle qui change spontanément de direction au moment du passage (oôs. XX). Nous pouvons en conclure immédiatement de quel côté se trouve l’éminence. Dans d’autres circonstances, il faut enfoncer profondément l’instrument , il faut abaisser fortement son pavillon pour que l’urine s’écoule. Dans un cas de ce genre , j’ai présumé qu’il passait à travers des tissus qui coiffaient ses yeux jusqu’à une certaine hauteur, et l’autopsie vérifia mes présomptions (oâs. X). J. Hunter rapporte un fait tout à fait semblable ( /oc. cit., p. 371) , et je crois bien qu’il en fut de même dans ceux où, suivant Deschamps , il fallait une sonde de 14 pouces pour

354 DU DIAGNOSTIC DES IIYPEIITUOPHIHS

évacuer l’urine (/oc. cii., p. 222). Ainsi, je le répète, à l’aide de tous les signes et des méthodes connus , on pouvait bien quelquefois soupçonner les déformations de la prostate ; mais rarement on arrivait à la connaissance certaine de leur existence, et, à plus forte raison , de leurs variétés. C’est ce besoin qui m’a conduit , au commencement de 1836, à la découverte d’un procédé qui non-seulement donne cette certitude , mais , en outre, fait reconnaître le nombre, le siège, le volume, la forme , et jusqu’à la consistance des développements de cette glande : c’était la condition primordiale de leur thérapeutique.

Cependant cette nécessité s’était déjà fait sentir à M. Leroy d’Éiioles qui, au mois de septembre précédent, avait présenté à Tune des séances de l’Académie de médecine un instrument qu’il nomma sonde à inclinaison, La portion recourbée de cette sonde est un peu moins allongée que celle des algalies ordinaires; en deçà de sa courbure est une articulation au moyen de laquelle l’extrémité vésicale peut se renverser en arrière jusqu’à faire un angle droit. Ce renversement lui est imprimé par une lige qui traverse la portion droite de l’instrument, et qu’une vis de rappel, adaptée à son extrémité externe, pousse ou tire à volonté. On voit que cette sonde a une grande analogie avec le redresseur uréthral de MM. Meyrieux et l’ancboii; mais sa destination était entièrement non-

Dlî LA PROSTATE.

velle. Ou conçoit, en effet, qu’après avoir pénétré dans la vessie, sa portion mobile peut être renversée vers le bas-fond , et que , si alors on lui fait éprouver des mouvements de rotation d’un côté à Tautre, elle peut donner la connaissance de tumeurs qui s’élèveraient de la base de la prostate, et feraient saillie dans la vessie. Cet instrument était donc un progrès, mais un progrès très imparfait et accompagné de grands inconvénients.

11 est assez compliqué, et, par cela même, il ne pouvait être d’un usage universel, journalier, puisqu’il ne pouvait jamais être entre les mains de ceux qui ne s’occupent pas d’une manière toute spéciale des maladies des voies urinaires.

2“ Il faut qu’il ait un bec suffisamment recourbé; autrement il éprouverait, pour entrer dans la vessie, les mêmes difficultés qu’une sonde droite QU presque droite ; et que M. Leroy ne dise pas que ce n’est qu’une difficulté imaginaire, puisque c’est précisément lui qui a imaginé de déprimer la portion moyenne de la prostate, dans les cas où elle est tuméfiée, pour favoriser l’introduction des litbotriteurs droits. Eh bien, lorsqu’on a renversé la portion mobile , ce bec devient au moins inutile; je dis plus, il nuit * et en effet, qu’on ait affaire à une vessie petite, contractée; que le bec aille heurter contre quelques colonnes charnues qu’on rencontré si souvent alors ; que dans le basfond se trouve un calcul qui l’occupe en entier, il

356 pu DIAGNOSTIC DES HYPERTROPHIES

arrivera que l’instrument ne pourra décrire les arcs de cercle nécessaires , ou du moins qu’il donnera de fausses sensations.

3° Son articulation se trouvant nécessairement à une certaine distance de son extrémité vésicale, il ne fournira que des notions fort imparfaites sur les tumeurs qui avoisinent le bord antérieur de l’orifice {pbs, XX ), .parce que la face postérieure du pubis se trouvant à peu de distance de cet orifice, il lui sera difficile d’exécuter ses mouvements de rotation sans s’éloigner de ce point. -Et d’ailleurs, pour apprécier la saillie proportionnelle des diverses parties du col de la vessie , il nous faut un point de départ auquel nous puissions comparer J’élévation des autres, sans quoi rien de précis. Or, son bord antérieur n’étant sujet à aucun changement appréciable, (voyez p. 1 59 et 31 0), c’est lui que j’ai choisi pour point de comparaison ; et de quelle utilité nous sera-t-il si l’instrument ne peut descendre sans peine jusqu’à lui?

4® Pour sortir de la vessie, cette sonde a besoin de reprendre sa forme, et ne peut, par conséquent, mieux qu’une algalie ordinaire, indiquer l’étatde la portion prostatique de l’uréthre dont les changements sont si importants à connaître.

5° Enfin, l’articulation elle-même pourra avoir quelques inconvénients : que, par exemple, il existe au col de la vessie une tumeur ulcérée et molle à sa surface , comme il n’est pas rare d’en

rencontrer, les inégalités inséparables d’une charnière dont les pièces ne se trouveront plus en rapport exact quand on aura opéré Y inclinaison ou renversement nécessaire, pourront déterminer des écoulements de sang pendant les mouvements de rotation ; ensuite , ne se pourrait-il pas que des graviers ne vinssent à s’introduire entre les pièces et à en empêcher le jeu, de manière à ce qu’on ne pût plus retirer cette sonde sans blesser le malade?

L’instrument dont je me sers, et qui me semble avoir bien plus d’avantages que le précédent, sans en avoir les inconvénients, est simplement une tige droite dans presque toute sa longueur; seulement, à 12 ou 16 millim. de son extrémité vésicale, cette tige se recourbe presque à angle droit (100 à 110 degrés au plus). L’extrémité externe est munie d’une plaque polygonale, perpendiculaire au plan de la portion recourbée ; un signe se trouve sur la face qui correspond au bec. Il est bon que la tige soit graduée du côté de ce dernier et sur la face opposée. Le diamètre de cet instrument est celui d’une algalie un peu volumineuse; son bec doit être bien arrondi : il serait même bon de le renfler un peu en olive. Je pense qu’il ne doit pas avoir d’yeux, parce que, n’importe où on les pratique, que ce soit en avant ou sur les côtés , ils seraient exposés, dans les manœuvres , à frotter contre les tissus et à produire des éooulements

358 DU DIAGNOSTIC DES HYPERTROPHIES

dfi sang. La fig. [ donne la forme générale de celte sonde , et les fig. 11 représentent son bec et sa plaque, de la grandeur et de la forme qui me conviennent le mieux.

Mon cathéter explorateur est, comme on le voit, de la plus grande simplicité ; il pénétre facilement et avec plus desûreté que les sondes ordinaires, en suivant les principes que j’ai établis dans le chapitre VI; la brièveté de sa portion recourbée lui permet de circuler tout autour du col, sans la moindre difficulté, lors même que la vessie est vide ou racornie ou qu’un calcul remplit entièrement son bas-fond. Enfin, il peut fournir des données qu’on rechercherait vainement avec tout autre. C’est la manière de les obtenir que je vais exposer.

Nous avons vu dans les chapitres précédents que l’hypertrophie de la prostate se fait, tantôt du côté de la vessie , tantôt au col de cet organe , et

tantôt du coté de l’urèthre. Examinons les moyens de la reconnaitre dans ces divers sièges. ,

1 ® Moyens de reconnaître les tumeurs qui s^ élèvent dans la vessie. — On commence par introduire l’instrument jusque dans le réservoir urinaire, et il faut bien prendre garde à cela, car si le tissu glanduleux était très mou, et sien même temps la région prostatique était très élargie, le bec pourrait y exécuter des mouvements de rotation avec presque autant de facilité que s’il était dans la vessie. Alors on a soin de tenir la portion droite à peu prés parallèle à l’axe du tronc, puis on attire le bec contre le bord antérieur du col vésical, et de là, le dirigeant tantôt à droite, (antôt à gauche, on lui fait parcourir toute la circonférence de cet orifice, en exerçant constamment sur le pavillon une traction légère.

Quand la prostate est tout-à-fait à l’état normal de ce côté , le bec parcourt tout ce trajet sans éprouver d’ascension (1 ) ; bien plus, quelquefois il descend un peu quand il se trouve directement en arriére. Le bord postérieur de l’orifice ne se trouve donc pas à 8 millim. au-dessus de l’antérieur, comme le pense un praticien que je ne nommerai pas , parce que je ne sais s’il a livré cette opinion à la publicité.

(i) Je dis que l’instrument monte quand il se rapproche de la lêfe du malade, et njice versa^ quelle que soit la position du corps par rapport à la verticale.

3G0 DU DIAGNOSTIC DES II Y UEllTROPII [ES

Maintenant supposons qu’il existe une tumeur en un point quelconque du col vésical , l’instrument se trouvera arrêté, et, pour passer par-dessus l’obstacle , il faudra lui imprimer un mouvement d’ascension proportionné à la hauteur de l’éminence; puis, si I on continue la rotation et une traction très modérée , il redescendra au degré d’élévation où il se trouvait d’abord. La plaque adaptée à l’extrémité externe indique de quel côté le bec est arrêté; l’arc de cercle parcouru depuis le moment où la sonde a commencé à monter et celui où elle est revenue à son premier état, donne approximativement la largeur de la tumeur, et sa hauteur se juge en voyant, à l’extrémité du gland, de combien de millimètres l’instrument a monté. On pourrait croire que cette mesure est infidèle, à cause de la facilité avec laquelle le pénis change de dimensions ; mais cette crainte n’est point fondée, parce que Ja tige de l’instrument ne remplit pas le canal , et qu’elle monte et descend sans que celui-ci participe à ces mouvements d’une manière notable. On réitère plusieurs fois cette exploration, tantôt de gauche a droite, tantôt de droite à gauche, et, de la sorte, on peut connaitre : 1" le siège précis de la tumeur , ou des tumeurs , s’il y en a plusieurs; 2° leur hauteur; 3° leur largeur; 4" leur épaisseur approximativement; car je ne l’ai jamais vue dépasser leur largeur; 5° enfin, a la manière plus ou moins brusque dont rinstrument

ÜR LA niOSTATIÎ. 361

moule et tlescend, on juge si la saillie est pédiculée ou à large base.

A l’aide de ces manœuvres, j’ai pu bien des fois reconnaître des émitiences qui n’avaient que le volume d’un pois; cependant il ne faudrait pas espérer obtenir, dans tous les cas, un diagnostic aussi précis. Cette impossibilité existe surtout quand le tissu hypertrophié est sans consistance , parce qu’il s’incline ou s’affaisse sous l’instrument. On reconnaît bien alors l’existence d’une saillie; mais il est difficile de dire au juste quel est son volume. Cette méthode ne peut également pas indiquer si la tumeur qu’on sent est ou non inclinée au-dessus de l’uréthre ; car, le fût-elle, que la sonde la relèverait en pénétrant dans la vessie ; mais cette lacune n’est pas de grande importance , parce que là manière dont se fait l’excrétion des urines indique suffisamment la direction de la tumeur, du moment qu’on en a constaté l’existence, le siège, etc.

Quelquefois , avant que le bec ait abandonné les lobes latéraux, il commence à monter insensi-

blement pour arrivera une élévation de plusieurs millimètres quand il se trouve en arrière. Qu’on y prenne garde alors, car on pourrait croire à l’existence d’une tumeur et ne rencontrer aucune éminence apparente , si l’on a occasion de faire l’autopsie. Mais, dans ce cas, on trouvera une hypertrophie uniforme et considérable de la portion

3G2 DU DlAGiN'OSTiC DES H YEEKTI50P1I1ES

siis-montanalc se confondant par degrés avec les lobes laiéraux ; le col de la vessie sera bien plus éloigné du veru-inontanum qu’il ne l’est ordinairement (voyez p. 1 56), ce qni indique un accroissement de la portion de prostate qui les sépare. Ici l’instrument explorateur est peut-être un meilleur juge que les yeux ; cependant il doit concourir lui-même à produire cette illusion en soulevant la valvule que la portion sus-montanale

forme ordinairement alors au-dessus de l’iirêthre.

Dans ces recherches, on doit encore bien se souvenir qu’il y a presque toujours un certain accroissement de toutes les granulations sus-monianales quand il existe une tumeur formée par l’ac<:roissement disproportionné de quelques-unes d’entre elles. Si donc on pensait que celle-ci a précisément en hauteur la différence indiquée par l’instrument, suivant que son bec correspond au bord antérieur de l’orifice uréthral ou bien au sommet de la tumeur, on courrait risque de supposer à celte dernière Un peu plus de hauteur qu^elle n’en a réellement.

2“ Moyens de reconnaître les valvules du col de la vessie. — Nous venons de voir que les sail-' lies valvulaires de la portion sus-montanale ont assez souvent, avec les tumeurs de cette même partie, ce caractère commun que l’instrument monte pour passer au-delà : la différence c’est que l’ascension est peu marquée cl se fait gra-

cilieilement lorsqu’il n’y a qu’une valvule, tandis qu’elle a lieu plus ou moins brusquement lorsqu’il existe une tumeur. Dans les deux cas, au moment où le talon de l’explorateur franchit le col de la vessie, on sent qu’il se rapproche brusquement de la symphyse ; mais ce mouvement est plus constant et plus prononcé quand c’est une valvule que quand c’est une simple tumeur. La courbure insensible des sondes ordinaires et de celle à inclinaison ne donnent pas cette sensation; mon cathéter lui-même pourra ne pas la transmettre quand la valvule est peu saillante; mais alors qu’on tourne son bec vers le bas-fond, que dans cette position on l’attire doucement hors du col vésical : dans l’état sain, il le franchira facilement, si facilement même qu’il est ordinairement nécessaire, pendant les explorations, de presser doucement sur lui au niveau de la racine de la verge, afin de l’empêcher d’obéir aux légères tractions qu’il faut nécessairement exercer ; tandis que s’il existe une valvule tant soit peu saillante, il ne sortira qu’avec plus ou moins de peine, et souvent même cela ne se pourrait sans faire souffrir beaucoup le malade.

Plusieurs fois j’ai pu diagnostiquer le sillon dont les sondes , par leur séjour prolongé , creusent assez souvent le milieu de ces valvuleS' (obs. XXV).

3° Moyens de reconnaître les hypertrophies de

DGi DU DIAGNOSTIC DKS 11 Y l’iavrp.opij 1 i:s

la prostate cia côté de ï urèthre. — Si l’on se rappelle les formes que la tuméfaction des lobes latéraux imprime au canal {voyez p. 235 et 238), on concevra ce qui doit arriver lorsqu’on introduit une sonde ordinaire dans la vessie. S’il y a tuméfaction égale de ces deux lobes , la sonde n’indiquera rien, puisqu’elle n’éprouvera aucune déviation ; si la tuméfaction est inégale et que le canal soit repoussé du côté opposé, le bec s’inclinera dé ce côté s'il passe au niveau de la saillie j mais sa déviation sera nulle ou très peu sensible s’il suit l’iine ou l’autre des parois antérieure et postérieure du canal , c’est-à-dire s’il passe devant ou derrière la tumeur. Pour: plus de certitude, voici comment je procède avec mon cathéter ; après avoir exploré la vessie, je le retire avec lenteur dans la région prostatique, appuyant légèrement sur lui au niveau la racine de la verge, au-dessous de la symphyse pubienne , de manière à presser son talon contre la paroi postérieure de cette région ; puis, j’attire l’instrument, sans relever »sa tige vers l’ahdomen comme dans le cathétérisme ordinaire, et sans trop l’éloigner de l’axe du tronc (1 5 à 25 degrés). Dans le cas où il y a simple augmentation de la région prostatique dans le sens recto-puhien , le hec la parcourt facilement sans s’incliner ni à droite ni à gauche. Si, au contraire, il y a saillie d’un des lohes latéraux , le bec , en passant à son niveau, s’incline du côté opposé;

la plaque extérieure indique ce mouvement et le sens dans lequel il se fait.

Cette manœuvre est bien simple, et cependant je dois dire que quand ces hypertrophies sont peu .^prononcées , le diagnostic en est quelquefois très difficile. D’ailleurs, on ne réussit pas toujours dés la première tentative, même dans les cas où la tumeur est déjà très saillante, et la raison en est facile à comprendre. Si, le talon de la sonde restant appuyé contre la paroi ou plutôt la gouttière postérieure, le bec ne s’éloigne point ou ne s’éloigne que très peu de l’antérieure , il n’y aura pas de changement de direction possible, puisque ni d’une ni l’autre de ces parois n’abandonne la ligne médiane. Il faut, pour le succès de l’exploration, que, le talon restant appliqué contre la paroi postérieure, le bec passe au niveau, ou à peu près, de la tumeur ; car alors il ne pourra manquer de s’incliner du côté opposé. En conséquence, il faut, si U ne première tentative n’a pas réussi, en faire une seconde, puis une troisième, en donnant à la tige du cathéter des degrés différents d’inclinaison. Supposons en effet le bec et le talon de l’instrument compris entre deux lignes parallèles à l’axe du canal, celles-ci seront d’autant plus rapprochées que la portion recourbée sera plus oblique par rapport à cet axe.

Quelques-unes de ces manœuvres sont assez difficiles à décrire; mais toutes sont très faciles à

ÜU DIAGNOSTIC DES HYPERTROPHIES

comprendre quand on les voit exécuter. Depuis que j’ai imaginé celte méthode» je l’ai expérimentée, un très grand nombre de fois dans des circonstances très variées; je l’ai fait essayer par plusieurs de mes collègues des hôpitaux, et nous n’avons eu que trop souvent occasion de constater par les yeux l’exactitude des résultats. Ajouterai-je que mon explorateur est aussi simple que sûr, et qu’avec un mandrin de fil de fer et une sonde élastique; on peut en construire un qui, s’il n’a pas le poli et la précision de ceux de métal, vaut cependant mieux que les sondes ordinaires (i).

(i) Il paraît que M. Leroj d’Etioles a compris les avantages de mon instrument ; car i! a voulu dernièrement s’en attribuer l’invention dans un travail lu à l’Academie de médecine, le 7 avril tS/jo {V. Bullet. p i52),e1, pour cela, il a trouvé suffisant de ne pas parler de moi. Cependant il n’ignorait pas nies titres à cet égard , et, s’il en avait de meilleurs que je ne connusse pas, le moins qu’il dût faire, c’était de les exposer. En attendant qu’il lui plaise de rompre ce silence que j’aime à ne pas croire calculé, je vais établir mes droits.

J’ai employé ma sonde exploratiice, dès le commencement de i836, à rHôlol-Dieu, en présence de M. Roux, mon maître, de M. Datiyau et de la jiluparl des internes de cet hôjiital. Le 20 juin de la même année , j’en ai parlé , dans une lettre cachetée adressée à l’Académie des sciences A la fin de celte meme année encore, j’ai présenté un travail sur son enrploi au coïK'ours pour le prix des hôpitaux. Au mois de mai i838, j’ai inséré une note dans la thèse de IM. Mauviez. Enfin, j’ai publié les résultats d’une série non interrompue d’essais dans les u4rchices générales deincdccine, au mois de juin i83j).

3GT

Les notions que nous venons d’acquérir sullisent presque toujours; cependant on peut en obtenir de plus rigoureuses encore^ et dans les cas précisé-

Or, en i836, personne ne connaissait deM. Leroy, pour le diagnostic des luméfaclions de la prostate, qnela sonde à iticlinaison dont j’ai de'niontré les vices radicaux. Lorsque, dans le mois de mai ou de juin de la même année, j’ai fait voir mon calbéter à la Société anatomique, il fit présenter sa sonde à inclinaison par M. Maslîeurat, interne des hôpitaux ; et chacun conviendra que, voulant faire une réclamation de priorité , il devait montrer celui de ses instruments qui avait le plus d’analogie avec le mien; mais alors il ne connaissait pas les avantages de ce dernier.

M. Leroy paraît foncier ses prétentions sur ce que, à la page 34 du Traité de litholripsie, qu’il publia en i836, il avait décrit line sonde qu’il avait nommée à courbure courte et brusque', mais alors il n’était question que de calculs et nullement des maladies de la prostate. Et d’ailleurs, veut-on savoir quelle était celte sonde? « Pour remplir convenablement le but qu’on se propose, dit M. Leroy, une sonde exploratrice doit être courbée .suivant un angle de 45 degrés (moitié d’un angle droit) au moins. La longueur delà portion courbe ne dépassera pas iq ou 18 lignes. >* Qu’on compare maintenant celte sonde à la mienne qui est coudée presque à angle droit, et dont la portion recourbée n’a que 6 ou 8 lignes de longueur, et l’on verra que celle de M. Leroy ressemble bien plus aux algalies ordinaires cjue la mienne ne ressemble à la sienne.

Serait-il seulement possible de tirer parti de la sonde en question pour le diagnostic des tuméfactions de la prostate? nullement. La longueur du bee ne lui permet pas de descendre jusqu’au bord antéiieur du col de la vessie, ce qui cependant est nécessaire pour obtenir des données un peu précises ( T.

DU DIAGNOSTIC DES HYPERTROPHIES

ment où la méthode précédente laisse le plus à désirer. Mais c’est toujours elle qui nous met sur la voie , les autres ne sont (jiie complémentaires et

p. 356). Pourra-t-on même toujours lui faire parcourir toute la circonférence de cet orifice sans être arrête par la paroi postérieure de la vessie? pourra-t-on, mieux qu’avec les algalles ordinaires, reconnaître les saillies formées par la prostate du côté de l’urèlhre? M. Leroy a si bien senti lui-même l’impossibilité de diagnostiquer les déformations prostatiques avec son in.-trument, qu’il vient de le modifier complètement fig. III, p. 21 de \ Exposé de ses titres dont j’ai déjà eu occasion de parler), et, pour le démontrer, il m’a suffi de faire calquer les deux dessins. Ma figure III représente la sonde de i83ô, et la fig. IV celle de 1840. On voit immédiatement que ces deux figures ne représentent pas le même instrument; car si l’on suppose que le bec de la dernière a i 7 ou 18 lignes, il faut en conclure que sa lige, non compris le renflement pour le robinet^ a au moins 18 pouces ( i[2 mètre). Si donc la première était parfaite, pourquoi l’avoir changée?

D ailleurs la précision de ma méthode repose sur des données anatomirpics non connues juscju’à la publication de n)c$

DE L.i lUlüSTATE.

varient suivant les circonstances. Je puis même ajouter que ce sont mes moyens de traitement qui , avec de simples modifications , me fournissent cette précision presque mathématique : aussi n’en parlerai-je que dans ma quatrième partie. Cependant je dois dire ici quelques mots d’une sonde à doublé rotation, communiquée par M. Leroy d’Etioles , le 7 avril dernier, à l’Académie de médecine, et représentée, fig. 42, p.21 de V Exposé déjà cité plusieurs fois. Elle a une ressemblance presque parfaite avec un instrument que j’ai décrit dans une lettre cachetée adressée le 20 juin 1836 à l’Académie des sciences, et dont, depuis ce temps, je n’ai fait mystère à personne. « C’est, dit-il, deux tubes à petite courbure, dont l’un renferme l’autre , et pouvant décrire des cercles en sens inverses : lorsqu’on les meut ainsi autour du col de la vessie, ils embrassent en se croisant la base de la tumeur, et ils en montrent l’épais-^ seur.» ( Bull, de V Acad., p. 1 53, 1 840.) Eb bien, je déclare que, si c’était là la seule indication qu’on put obtenir avec cet instrument, il serait

recherches; pour y arriver, il m'a fallu de nombreuses observations et la comparaison souvent répétée de ce que je voyais après la mort avec ce que j’avais senti pendant la vie. M. Leroy avait appelé sonde à courbure courte et brusque un instrument que chacun peut varier à sa manière ; mais ce nom seul donne-t-il le droit de in’eulcvcr le fruit de mes travaux, sans même daigner me citer?

3T0 DU DIAGNOSTIC DES II YPERTIIOUHIES

complètement inutile ; ses deux branches embrassent la tumeur comme celles des ciseaux embrassent l’objet qu’on veut couper, et c’est par l’écartement de ces branches qu’on prétend connaître le volume du corps saisi; mais ne Sait-on pas que le même corps peut déterminer des degrés d’écartement très differents , suivant qu’il se trouve prés de l’extrémité des branches ou prés de leur jonclion , et que des corps très différents, placés près de ce dernier point, peuvent déterminer un écartement extrême? La moindre réflexion fera comprendre la justesse de cette remarque. Les deux branches de ma sonde double sont coudées au même degré que ma sonde exploratrice simple ; sa branche male, c’est-à-dire, celle qui entre et tourne dans l’autre , dépasse celle-ci extérieurement de plusieurs centimètres, et rien ne l’empêche de monter et de descendre isolément. Voici les indications qu’elle me fournit.

Nous avons vu qu’avec la sonde exploratrice simple , il est difficile de savoir si une tumeur est pédiculée, parce que celle-ci, si elle est tant soit peu molle , se couche sous la pression de l’instrument. Il n’en est pas de même avec la sonde double: si l’on tâche de rapprocher les branches, la tumeur qui se trouve entre elles ne se couchera pas ; mais ces branches monteront graduellement et finiront par se croiser, si la tumeur est à large base, tandis qu’elles ne le pourront pas si

la base est moins large que le sommet. J’ai eu la précaution, pour empêcher autant que possible que la tumeur ne fuie et ne s’échappe vers leur extrémité, de les faire un peu concaves sur les bords qui doivent se regarder pendant la manœuvre que je viens de décrire.

2“ J’ai dit que les tumeurs reposent sur des parties qui ordinairement sont elles-mêmes hypertrophiées et dont le niveau dépasse celui du bord antérieur de l’orifice vésico-uréthral. Aussi, règle ordinaire, il ne faut pas tourner les deux, branches en sens inverses , comme le fait M. Leroy ; il faut, sans les écarter, les abaisser jusqu’au bord en question; puis les porter, toujours réunies , jusqu’à la base de la tumeur, comme unè sonde exploratrice simple ; on voit alors s’il y a une différence de niveau. Enfin, laissant le bec de la branche femelle en place , on pousse l’autre jusqu’à ce qu’elle puisse passer par-dessus la tumeur , et on juge d’une manière précise quelle est l’élévation de celle-ci , par la différence de niveau des deux branches.

J’indiquerai plus tard les cas où ces explorations sont utiles.

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