CHAPITRE IX

SUR UNE SAILLIE PARTICULIERE DE LA. VALVULE VÉSICO-URÉTHRALE (v. PYLORIQUE).

Sous le titre On the bar at the neck of the bladdeTf M. Guthrie a décrit deux états du col de la vessie différents l’un de l’autre , et dont je vais donner une idée en rapportant en peu de mots les deux faits sur lesquels il se base; nous en apprécierons en même temps la valeur.

Dans l’un , le lobe de la prostate avait doublé de volume , le gauche avait un peu augmenté; le premier s’avançait dans Turèthre et le poussait à gauche , tandis qu’il faisait saillir la muqueuse de la vessie, de manière à former une barre transversale au bord postérieur de son col. Cette barre était tout-à-fait membraneuse et ne comprenait dans son épaisseur ni substance élastique (v. p. 50) ni ce qu’on a nommé troisième lobe delà prostate, La vessie était (rês large et un j)eu épaissie; leir

DF. L.V VALVlü.r. VFSICO-URÉTnnAI.F.

faisceaux transverses de la paroi postérieure étaient surtout distincts et forts. Dans un enfoncement ovalaire situé derrière le trigone se trouvaient cinquante petits calculs. Le sujet était mort à 80 ans, après avoir été longtemps tourmenté par de ladysurie (pp. cit.^ p. 24).

J’ai vu un certain nombre de faits pareils, et mon observation XIV nous en donnera facilement une idée. Quand un lobe latéral forme une tumeur volumineuse du côté de Turétlire, non-seulement elle déjette le canal du côté opposé, mais encore elle presse contre sa paroi postérieure, de telle sorte que si le bord postérieur du col paraît saillant, ce n’est pas parce qu’il a été poussé en avant, mais parce que la paroi postérieure du canal a été refoulée en arriére. Ce n’est donc pas une affection particulière du col de la vessie ; sans l’hypertrophie du lobe latéral, l’urine s’écoulerait sans obstacle. '

Dans l’autre cas, le malade avait également succombé à une dysurie très prononcée et à de grandes souffrances. La vessie était enflammée et présentait cinq poches , une de chaque côté très grandes, et trois plus petites à la paroi postérieure. On trouva, dit l’auteur, au col de la vessie, la substance élastique malade et dépourvue de sa propriété spéciale, sans affection de la prostate et particuliérement de son troisième lobe {pp, cit,y p. 23); mais cette dernière assertion ne me

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paraît pas suffisamment démontrée. D’abord le lobe droit était un peu engorgé et proéminait dans le canal, comme on le voit dans la fig. 1 jointe au texte, et dans l’explication , p. 33; ensuite la barre formée par la saillie du bord postérieur du col était élevée de 7 ou 8 millim. au-dessus du bord antérieur, ce qui n’aurait pas dû être si elle eût été seulement produite par le défaut d’élasticité du tissu qui entoure cet orifice ; de plus, elle était distante de 28 millim. au moins du sommet du veru-montanum, il fallait donc que quelque substance en s’bypertropbiant l’eût élevée à cette hauteur (v. p. 21). Suivant l’auteur, cette barre se trouvait au-dessus de la partie supérieure de la prostate; mais ce qu’il représente dans sa fig. 2, comme la partie supérieure de la prostate vue par derrière, ce sont les insertions de la couche musculaire longitudinale postérieure; la portion susmontanale peut s’élever beaucoup plus haut du côté de la vessie, sans aucun changement par derrière. Enfin on voit dans la fig. 1, et il est dit dans l’explication, que cette barre était divisée en trois petites éminences (1). Eh bien, cela seul suffirait pour me faire douter que l’auteur eût eu une juste idée de sa formation. Supposez qu’un

(1) Tlic ni|)j)lc-llko prnooss ni tlie nock of tlie Idadcler di- ^'idod inio llivee siuall proiiiiiu'iH-cs, and forming- a har, cfo. {op. ait,,

anneau fibreux ou musculaire, entourant un orifice, se resserre, cet orifice se rétrécira ; mais il n’y aura pas de raison pour que l’un de ses bords s’élève pins que l’autre, et surtout pour que ce bord se hérisse de mamelons. Je pense donc que M. Guthrie n’avait sous les yeux qu’une hypertrophie de la portion sus-montanale de la prostate, du genre de celles que j’ai valvulaires^ et que

les mamelons étaient déterminés par l’accroissement d’autant de granulations superficiellement placées. L’examen de leur intérieur aurait pu seul me démentir ; or, il n’a pas été fait.

Il est probable que l’auteur a observé d’autres faits dont il ne parle pas, a moins que , ayant entrevu la possibilité d’une rétraction de son tissu élastique , le désir d’attacber une certaine importance à ce qu’il regardait comme une découverte l’eût rendu peu sévère sur la preuve. Quoi qu’il en soit, son idée ne manque pas d’une certaine justesse, ainsi que nous allons le voir.

On rencontre parfois au col de la vessie une saillie semi-annulaire, que je ne puis mieux comparer qu’à la valvule pylorique de l’estomac, si ce n’est qu’elle n’existe qu’à la moitié postérieure de l’orifice. Cette valvule, dont le bord antérieur est à vive arête, n’offre pas d’inégalités comme il y en a presque toujours dans les hypertrophies valvulaires de la prostate ; elle ne s’élève pas non plus par degrés, comme dans le premier cas, à par-

oTO SUR inVE âVlLLlR PARTICUURnF.

lir du veru-montanum Jusqu a l’orifice même du réservoir urinaire ; mais elle saille brusquement, formant un angle droit avec la paroi postérieure du Oanal. Le veru-montanum reste à peu prés à la même distance de la vessie. L orifice vésico-uréthral n’est pas évasé comme dans les hypertrophies valvulaires ; la valvule offre même parfois une telle résistance, qu’il est difficile d’écarter les lobes latéraux de la prostate lorsque furèthre a été fendu sur sa paroi pubienne. Lorsqu’on pratique une ou plusieurs incisions sur cette valvule, d’avant en arriére, de son bord libre vers sa base, on la trouve formée d’un tissu blanc- grisâtre , quelquefois bleuâtre, et ce n’est qu’à 7 ou 8 millim. de profondeur qu’on rencontre le tissu prostatique. Celui-ci est ordinairement jaunâtre, dur, et rarement alors les lobes latéraux sont très volumineux.

Quel est le siège de cette maladie? Quel est \e tissu qu’on rencontre entre la prostate et . la membrane muqueuse? C’est le tissu musculaire, qu’on peut suivre dans toute l'étendue du trigone, si l’on prolonge l’incision de ce côté ; et qu on reconnaît à la direction de ses fibres, si l’on se contente d’enlever avec des pinces la muqueuse et la couche mince formée par le muscle urélhro-vésical. Ici la pathologie et l’anatomie s’éclairent mutuellement; car si le tissu musculaire formait, comme on l’a dit, un sphincter or-

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biculaîre tout autour de l’orifice uréthral, sa rétraction déterminerait une saillie véritablement annulaire ; mais cette saillie n’a jamais lieu qu’en arriére, ce qui confirme ce que j’ai dit de la disposition des fibres qu’on rencontre en cet endroit (zofez p. 57).

Mais si le siège de cette affection est facile à reconnaître, il n’en est pas lout-à-fait de même de sa cause.

En examinant des urèthres d’enfants et d’adultes, j’ai remarqué que la valvule pylorique proéminait beaucoup plus chez certains sujets que chez d'autres, et je me suis demandé si cette saillie ne serait pas quelquefois assez prononcée pour mettre obstacle au cours de l’urine, s’il ne pourrait pas se présenter naturellement un défaut de rapport entre l’orifice de l’urèthre et son canal. Mais aucun de ceux chez lesquels j’ai rencontré l’affection dont je m’occupe ne faisait remonter jusqu’à son enfance les accidents qui le portèrent à demander des secours à la médecine : je crois donc qu’il est nécessaire de rechercher, pour la majorité des cas, une cause accidentelle. Cette cause je suis porté à croire que c’est une irritation et quelquefois même une véritable inflammation ; mais je ne pourrais en donner une preuve directe.

Étant depuis longtemps à la recherche des maladies uréthrales, même dans des services auxquels

l]79t -SUR UNF, SAILLIR P ARTICULIK RR

jYlais tout-à-fait élraiiger, on conçoit que beaucoup de mes observations doivent être incomplètes. Bien souvent mes collègues me donnaient ou me montraient des pièces anatomiques sur lesquelles ils ne possédaient que très peu de renseignements. Or, celles à l’aide desquelles je pourrais démontrer de la manière la plus évidente la disposition dont je parle, se trouvent précisément dans ce cas.

Mais il est un état particulier que j’ai déjà eu occasion d’observer bien des fois, et qui, s’il était, comme je le pense, le premier degré de TalTection précédente, nous éclairerait sur sa nature.

On sait qu’un muscle qui se trouve en contact avec une partie enflammée devient souvent le siège de contraction irrégulière , et que cette contraction devient permanente si le muscle est lui-méme atteint du travail inflammatoire. Ne se pourrait-il pas que, chez certaines personnes affectées d’uréthrite prostatique, les fibres musculaires qui environnent en sautoir le col de la vessie et déterminent la saillie de la valvule pylorique, ne devinssent le siège de contractions spasmodiques Les rapports de ces fibres avec la muqueuse, d’une part, et de l’autre avec les granulations susmontanales delà prostate auxquelles l’inflammation se transmet avec tant de facilité, rendent cette supposition très probable. Mais cette idée n’est pas dans mon esprit seulement à l’élat d’hypothèse ; j’en

DE LA VALVULE VÉSICO-UnÉTIIRALE.

ai constaté plusieurs fois la réalité à l’aide de mes moyens d’exploration. J’ai en effet observé que lorsqu’une inflammation chronique de l’urèthre s’accompagne de dysurie, sans qu’il y ait rétrécissement du canal , on rencontre une saillie très marquée de la valvule pylorique ; il semble que ses fibres musculaires, dont les extrémités vont se jeter dans la paroi antérieure de la vessie , rapprochent avec force, en se contractant , le bord postérieur de l’orifice de l’uréthre de son bord antérieur, et qu’elles peuvent même détruire le parallélisme entre cet orifice et le canal. C’est là sans doute ce que beaucoup de chirurgiens ont rencontré quand ils croyaient avoir affaire à Un rétrécissement spasmodique de Turèthre : ils ne se méprenaient que sur le siège. J’ai depuis quelque temps obtenu plusieurs succès remarquables en dirigeant le traitement d’après cette idée; d’ailleurs c’est peut-être ici la place de mon observation XXX qui malheureusement n’est pas assez complète sous le rapport anatomique.

Sans doute, habitué que l’on est à considérer toute inflammation de l’urèthre comme résultant d’un coït impur, on me dira que cet homme paraît ne s’ètre jamais trouvé dans le cas de contracter une uréthrite ; mais il est bien démontré actuellement que cette affection peut se produire sous l’influence de causes très différentes : nombre d’auteurs en ont donné des preuves multi-